腦血管病案例分析課件

腦血管病案例分析腦血管病案例分析第一節(jié)概述（相關(guān)知識復(fù)習(xí)）腦血管病案例分析第一節(jié)概述（一）腦血管病的概念指由各種急、慢性腦血管病變所引起的腦部疾病。腦卒中（Stroke）則是指急性局限性或彌漫性腦功能缺損的腦血管性臨床事件。腦血管病案例分析第一節(jié)概述腦卒中高致殘率高死亡率高復(fù)發(fā)率高發(fā)病率腦血管病案例分析第一節(jié)概述（二）急性腦血管病的分類（臨床）出血性:(1)腦出血

(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性:(1)腦梗死:腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死

(2)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦血管病案例分析第一節(jié)概述（三）腦的血液供應(yīng)腦的血液供應(yīng)來自：兩條頸內(nèi)動脈（前循環(huán)）兩條椎動脈（后循環(huán)）

腦血管病案例分析腦血管病案例分析腦血管病案例分析第一節(jié)概述（四）腦血管病的危險因素1.年齡與性別2.家族史3.血壓的改變4.心臟疾患5.動脈硬化6.糖尿病7.高血脂8.血液學(xué)改變8.高同型半胱氨酸血癥10.其他（吸煙、過量飲酒、肥胖、某些藥物等）腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病TIA腦梗死腦栓塞腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管?。ㄒ唬㏕IA(短暫性腦缺血發(fā)作)TIA是腦動脈一過性供血不足，導(dǎo)致短暫發(fā)生的局灶性腦功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征，一般持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)十分鐘，在24小時之內(nèi)可完全恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。TIA是腦卒中的危險信號（約1/3—2/3的病人發(fā)展為腦梗死）。腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病1.病因和發(fā)病機(jī)制：微栓塞：動脈粥樣硬化斑塊及附壁血栓碎屑脫落造成微栓塞。血流動力學(xué)改變：血壓降低或心衰時，原代償不能維持。腦血管狹窄、痙攣或受壓：如椎A(chǔ)硬化，頸椎骨質(zhì)增生，轉(zhuǎn)頸時椎A(chǔ)受壓。其它：盜血、血液成分改變等。腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病2.臨床表現(xiàn)頸內(nèi)A系統(tǒng)TIA：發(fā)作性偏癱、單癱，偏身感覺障礙，失語。可有一過性的失明。椎－基底A系統(tǒng)：常見發(fā)作性眩暈、嘔吐。可出現(xiàn)復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱瘓及皮質(zhì)性視野缺損。

臨床少見：1）跌倒發(fā)作

2）短暫性全面遺忘癥腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病3.輔助檢查：CT、MRI：腦內(nèi)多無異常TCD、B超：腦動脈血流速度改變；頸部大血管狹窄，心臟附壁血栓DSA、MRA：明確血管狹窄情況腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病4.診斷和鑒別診斷TIA的診斷主要根據(jù)病史。鑒別診斷

1)局限性癲癇

2)內(nèi)耳眩暈癥（美尼耳氏?。?/p>

3)低血糖腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病患者男性,64歲。12小時前回家途中行走時突發(fā)右下肢無力,約5分鐘后自行緩解,步行回家?；丶液笥窒群蟀l(fā)作上述癥狀3次。案例(一)腦血管病案例分析

第二節(jié)缺血性腦血管病應(yīng)想到的疾病病史已給我們的信息：老年男性突然反復(fù)發(fā)作性右下肢無力，3-5分鐘可自行緩解。TIA？腦梗死？癲癇？低血糖？腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病應(yīng)了解哪些相關(guān)病史？1）發(fā)作時神志是否清楚？有無肢體抽搐？2）既往有無高血壓、糖尿病、高脂血癥病史？3)每次發(fā)作后肢體是否能完全恢復(fù)？4）發(fā)作時有無頭痛、頭暈、心悸、出汗？

……腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病體檢的重點(diǎn)：血壓2)心臟聽診3)頸部血管有無雜音4)神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病需要給患者做那些輔助檢查?1）心電圖2）血糖測定

……?腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病5.處理原則：未經(jīng)治療的患者約1/3以后發(fā)展成腦梗死。病因治療：血壓、心臟、血液異常等藥物治療：

抗凝治療抗血小板聚集劑其他：擴(kuò)張血管、鈣離子拮抗劑、中藥外科治療腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管?。ǘ┠X梗死指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。占全部腦卒中的80％。其中腦血栓形成約占45%。

腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病1.病因和發(fā)病機(jī)制（1）動脈管壁病變動脈粥樣硬化致管腔狹窄、血栓形成動脈壁炎癥，血管畸形，外傷（2）血液成分改變及血液流變學(xué)異常血液粘稠度增高、凝血機(jī)制異常、高凝狀態(tài)。（3）血管痙攣及其他原因腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病2.臨床表現(xiàn)：一般特點(diǎn)：患者以中老年為主，多有高血壓、動脈硬化病史；靜態(tài)起病，病前可有TIA；癥狀在數(shù)小時至數(shù)天逐漸加重；多數(shù)患者有偏癱、偏身感覺障礙、失語等神經(jīng)系統(tǒng)體征，而全腦癥狀輕。腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病個體的癥狀、體征依受累血管而定，如：（１）頸內(nèi)動脈血栓：臨床可無癥狀。進(jìn)展型或完全型卒中：常見對側(cè)偏癱，優(yōu)勢半球有失語。出現(xiàn)一過性同側(cè)視力障礙，Horner征。腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病（2）大腦中動脈血栓：主干：對側(cè)三偏征，優(yōu)勢半球失語。大面積梗塞病情危重。皮層支：對側(cè)偏癱及感覺障礙以面部和上肢為重。優(yōu)勢半球出現(xiàn)失語。深穿支：內(nèi)囊受累，出現(xiàn)對側(cè)偏癱和感覺障礙。

腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病（3）大腦前動脈：近端：可無癥狀遠(yuǎn)端皮質(zhì)支：對側(cè)下肢運(yùn)動、感覺障礙，排尿障礙。深穿支：對側(cè)中樞性面、舌及上肢輕癱（4）椎基底動脈（主干或分支）可出現(xiàn)以下癥狀：眩暈、眼震、復(fù)視、眼球運(yùn)動障礙、皮層盲、吞咽困難、構(gòu)音不清、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱瘓、四肢癱瘓、意識障礙等。腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病后循環(huán)梗死完全前循環(huán)梗死腔隙性梗死部分前循環(huán)梗死腦梗死的臨床分型（OCSP分型)腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病3.輔助檢查：CT：邊界模糊的低密度病灶（多24h）。MRI：早期可缺血病灶，6～12小時后，T1低信號、T2高信號梗死灶。MRA、CTA、DSA（顯示病變血管情況）TCD、B超腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病（三）腦栓塞指各種栓子隨血循環(huán)進(jìn)入腦動脈，造成相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。1.病因：心源性：最常見。非心源性：大動脈粥樣硬化斑塊和附著物脫落，其它原因有空氣栓塞，脂肪栓塞，膿栓，癌栓，寄生蟲卵栓塞等。腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病腦栓塞多見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)。病理改變與動脈粥樣硬化性腦梗塞相似。

2.臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡不一，起病急驟。可有癲癇發(fā)作?？捎谐潭炔煌囊庾R障礙。出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀。腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病患者，男性,66歲。2小時前乘涼時感右側(cè)肢體麻木、無力，一小時前家人發(fā)現(xiàn)其講話吐字不清，立即來社區(qū)醫(yī)療中心就診。案例（二）腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病應(yīng)了解哪些相關(guān)病史？1）發(fā)作時有無頭痛、嘔吐？2）既往病史詢問：高血壓、心臟病病史糖尿病、高脂血癥病史吸煙、飲酒史心腦血管病家族史

……腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病設(shè)：查體：血壓150/90mmHg，肥胖體形。神志清楚，語言含混不清。心肺腹檢查未見異常。伸舌向右偏斜。還應(yīng)做哪些必要的檢查？腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病頸部血管情況：有無雜音？神經(jīng)系統(tǒng)檢查：患者癱瘓情況有無感覺障礙腦膜刺激征腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病初步診斷？急性腦血管病腦梗死可能性大高血壓病2級高脂血癥腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病請：

提出初步處理意見并根據(jù)結(jié)果提出治療建議（1）評估：有無低血糖、心臟情況（2）立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院（3）檢查：頭CT腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管?。ㄋ模┤毖阅X血管病的治療：內(nèi)科綜合治療：抗腦水腫改善腦循環(huán)（1）溶栓治療：超早期（發(fā)病3小時之內(nèi)），首選r-tPA。發(fā)病3-6小時之內(nèi)，可行溶栓，但病人選擇應(yīng)更嚴(yán)格。腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管病（2）降纖治療早期選用，高纖維蛋白元血癥者嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌證（3）抗凝治療用于心源性栓塞預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞易栓癥患者腦血管病案例分析第二節(jié)缺血性腦血管?。?）抗血小板聚集藥（5）擴(kuò)容（6）中藥腦保護(hù)劑（缺乏確切證據(jù)）外科治療介入治療康復(fù)治療腦血管病案例分析第三節(jié)腦出血腦實(shí)質(zhì)出血腦室出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管病案例分析第三節(jié)腦出血（一）病因高血壓、動脈硬化顱內(nèi)動脈瘤破裂（先天性、動脈硬化性）腦動靜脈畸形出血腦淀粉樣變性藥物瘤卒中腦血管病案例分析第三節(jié)腦出血(二）出血性腦血管病的臨床表現(xiàn)共同點(diǎn)：（1）多數(shù)病人有高血壓病史（2）動態(tài)起病，部分病人有誘因（3）發(fā)病突然，頭痛、嘔吐、血壓高，意識障礙多見。腦血管病案例分析出血部位:80%位于大腦半球常見部位：基底節(jié)附近腦血管病案例分析第三節(jié)腦出血

不同點(diǎn)：臨床表現(xiàn)依出血部位、出血量大小而定。1.腦出血：▲內(nèi)囊出血（典型）：雙眼向病灶側(cè)凝視，“三偏征”；嚴(yán)重者有意識障礙，高熱。▲丘腦出血：意識障礙明顯，病灶對側(cè)運(yùn)動、感覺障礙，高熱、應(yīng)激性潰瘍。腦血管病案例分析第三節(jié)腦出血▲腦橋出血(大量)：意識障礙，四肢癱，雙瞳孔縮小，雙眼向癱瘓側(cè)凝視，呼吸衰竭，高熱其他：顱神經(jīng)損害，肢體癱瘓，共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音障礙等?！∧X出血：頭痛、眩暈、共濟(jì)失調(diào)。腦血管病案例分析第三節(jié)腦出血2.蛛網(wǎng)膜下腔出血1）臨床表現(xiàn)突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙，出現(xiàn)腦膜刺激征；少數(shù)病人可有精神癥狀、癲癇發(fā)作，出現(xiàn)一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，自主神經(jīng)障礙，病理反射。多無肢體癱瘓。腦血管病案例分析第三節(jié)腦出血（三）輔助檢查CT（首選）MRI/MRA或DSA（明確病因）腰穿檢查（用于少量蛛網(wǎng)膜下腔出血）腦血管病案例分析第三節(jié)腦出血腦血管病案例分析第三節(jié)腦出血（四）診斷及鑒別診斷

腦實(shí)質(zhì)出血須與腦血栓或腦栓塞鑒別蛛網(wǎng)膜下腔出血須與其他原因的頭痛鑒別腦血管病案例分析第三節(jié)腦出血女性，61歲，外出掃雪時突發(fā)頭痛，左側(cè)肢體活動不靈，立即被同伴送到社區(qū)醫(yī)療中心就診。案例（三）腦血管病案例分析第三節(jié)腦出血應(yīng)了解哪些相關(guān)病史？1）發(fā)病以來有無惡心、嘔吐？（嘔吐物顏色？）2）既往病史詢問：有無高血壓病史吸煙、飲酒史有無腦卒中病史；心腦血管病家族史

……腦血管病案例分析第三節(jié)腦出血設(shè)：查體：血壓180/100mmHg。神志清楚，言語流利。痛苦表情。雙肺聽診未見異常。左上下肢肌力3級。

還應(yīng)做哪些必要的體檢？腦血管病案例分析第三節(jié)腦出血心臟情況：有無雜音？雙下肢有無水腫？神經(jīng)系統(tǒng)檢查：患者顱神經(jīng)有無損害？有無感覺障礙腦膜刺激征腦血管病案例分析第三節(jié)腦出血初步診斷？急性腦血管病腦出血可能性大高血壓病3級腦血管病案例分析第三節(jié)腦出血請：提出初步處理意見。并根據(jù)結(jié)果提出治療建議。

（1）立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，交待轉(zhuǎn)院風(fēng)險（2）檢查：頭CT腦血管病案例分析第三節(jié)腦出血男性，23歲，2小時前看電視時突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐，神志清楚。家人送診。案例（四）腦血管病案例分析第三節(jié)腦出血病史方面還應(yīng)關(guān)注哪些？1）頭痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，有無誘因2）伴隨癥狀（嘔吐，發(fā)熱…)3）既往病史詢問：有無類似發(fā)作，癲癇病史有無高血壓病史，外傷史，血液病…吸煙、飲酒史，長期服用某些藥物史有無腦卒中家族史

……腦血管病案例分析第三節(jié)腦出血體格檢查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些？1）生命體征（血壓、呼吸）2）意識情況3）神經(jīng)體統(tǒng)檢查：顱神經(jīng)、四肢肌力、病理反射、腦膜刺激征……腦血管病案例分析第三節(jié)腦出血初步診斷？蛛網(wǎng)膜下腔出血？血管畸形？初步處理和建議安靜臥床，監(jiān)測生命體征聯(lián)系轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，交待轉(zhuǎn)院風(fēng)險檢查：頭CT

處理：脫水、降顱壓腦血管病案例分析第三節(jié)腦出血（五）治療

1.基礎(chǔ)治療：保持安靜，防止再出血；降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)血壓，改善循環(huán)；加強(qiáng)護(hù)理，防治并