抗菌藥物的選擇

抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇第1頁2

概述抗菌藥物的選擇第2頁3一、常見抗菌藥品?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類?內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥品抗菌藥物的選擇第3頁4

二、影響?內(nèi)酰胺類抗生素原因抗生素血藥濃度和組織濃度。對細(xì)菌外膜滲透性或穿透力。對?內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性。對細(xì)菌靶酶PBP親和力?？咕幬锏倪x擇第4頁5抗生素藥效學(xué)特點(diǎn)抗生素藥效學(xué)特點(diǎn)預(yù)測抗生素療效原因?內(nèi)酰胺類時間依賴性，無抗生素后效應(yīng)>MIC連續(xù)時間氨基糖甙類氟喹諾酮類濃度依賴性，抗生素后效應(yīng)CMAX/MICAUC/MIC糖肽類時間依賴性，抗生素后效應(yīng)>MIC連續(xù)時間抗菌藥物的選擇第5頁6三、合理應(yīng)用抗生素1.合理選取—類別、品種 重癥細(xì)菌感染，應(yīng)猛擊。首先取對應(yīng)部位標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，并依據(jù)感染部位，推測可能致病菌，選取抗生素。2.合理使用—給藥方案 劑量，給藥路徑，給藥間隔，療程，注意毒副反應(yīng)，并結(jié)合機(jī)體肝腎功效調(diào)整劑量?？咕幬锏倪x擇第6頁73.合理聯(lián)合應(yīng)用。4.去除原發(fā)感染灶，如膿腫形成，必須切開引流，支持治療，包含營養(yǎng)支持，5.原發(fā)病治療。

抗菌藥物的選擇第7頁8常見抗菌藥品特點(diǎn)抗菌藥物的選擇第8頁9一、青霉素類

青霉素G類氨基青霉素類耐酶青霉素廣譜青霉素（指綠膿桿菌青霉素）青霉素G氨芐青霉素甲氧苯青霉素羧芐青霉素青霉素V羥氫芐青霉素苯唑青霉素替卡西林

氧哌嗪青霉素抗菌藥物的選擇第9頁10二.頭孢菌素類抗菌作用強(qiáng)，耐青霉素酶臨床療效高，毒性低過敏反應(yīng)較青霉素類少抗菌藥物的選擇第10頁11（一）分類第1代頭孢菌素

對青霉素酶穩(wěn)定，對許多革蘭陰性菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定主要用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌和一些革蘭陰性菌感染?？咕幬锏倪x擇第11頁12第2代頭孢菌素

對多數(shù)青霉素酶穩(wěn)定抗菌譜較第1代為廣對革蘭陰性菌作用較第1代強(qiáng)對一些腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌抗菌活性差。抗菌藥物的選擇第12頁13第3代頭孢菌素對各種青霉素酶穩(wěn)對革蘭陰性菌抗菌作用強(qiáng)一些品種對綠膿桿菌有效一些品種血清半衰期較長抗菌藥物的選擇第13頁14第1代頭孢菌素：頭孢氨芐（4號）頭孢唑啉（5號）頭孢拉定（6號）頭孢羥氨芐抗菌藥物的選擇第14頁15第2代頭孢菌素：頭孢呋辛：對多數(shù)G+菌有較強(qiáng)抗菌作用，對G-菌作用較頭孢唑啉強(qiáng)。能經(jīng)過血腦屏障，為治療化膿性腦膜炎選取藥品。頭孢克羅：對G+菌抗菌活性較頭孢氨芐強(qiáng)，對大腸、肺炎桿菌，奇異變形桿菌與頭孢羥氨芐相仿抗菌藥物的選擇第15頁16第3代頭孢菌素：頭孢噻肟：對腸桿菌科有極強(qiáng)抗菌活性，對不動桿菌，綠膿桿菌，厭氧菌無效，對陰溝桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌較差。頭孢三嗪：半衰期較長；易透過血腦屏障。頭孢他啶：對綠膿桿菌有高度活性為其特點(diǎn)。對腸桿菌科高敏。對金葡菌作用低于頭孢唑啉；對MRSA，腸球菌耐藥。頭孢哌酮：對綠膿桿菌有很好作用，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定差，經(jīng)膽道排泄。頭孢哌酮-舒巴坦：β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，增強(qiáng)對綠膿桿菌?？咕幬锏倪x擇第16頁17第4代頭孢菌素1、對細(xì)菌通透性及組織滲透能力增加。2、抗菌機(jī)制獨(dú)特，除與大腸桿菌PBP1結(jié)合外，與PBP3親和力強(qiáng)，抗菌活性增強(qiáng)。3、對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加，對產(chǎn)ESBL細(xì)菌抗菌活性較頭孢他啶強(qiáng)。4、增強(qiáng)對革蘭陽性抗菌作用。5、有較強(qiáng)抗銅綠假單胞菌活性?？咕幬锏倪x擇第17頁181、頭孢吡肟：第一個用于臨床第4代頭孢菌素2、頭孢吡羅：抗菌藥物的選擇第18頁19三、頭霉素類

1.抗菌譜似第2代頭孢菌素2.對產(chǎn)ESBL菌有效3.對一些厭氧菌有效頭孢美唑：頭孢西丁：

抗菌藥物的選擇第19頁20四、碳青霉烯類抗生素亞胺培南：抗菌譜廣，對多數(shù)葡萄球菌屬，各種鏈球菌均敏感對沙雷，不動，假單胞菌屬作用較頭孢噻肟強(qiáng)對脆弱類桿菌活性最強(qiáng)對嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥?？咕幬锏倪x擇第20頁21美洛培南：抗菌作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)較亞胺培南小在腦膜炎病人腦脊液中可到達(dá)有效濃度。用于細(xì)菌性腦膜炎療效優(yōu)于頭孢噻肟?？咕幬锏倪x擇第21頁22帕尼培南：抗菌作用與亞胺培南相同，對窄嗜假單胞菌耐藥。對各種細(xì)菌有1~2h抗生素后效應(yīng)。抗菌藥物的選擇第22頁23氨曲南：對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定對G-菌作用強(qiáng)對各種G+菌、厭氧菌耐藥不良反應(yīng)少五、單環(huán)類抗生素抗菌藥物的選擇第23頁24六、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

主要作用于G+球菌，軍團(tuán)菌、支原體、衣原體細(xì)菌對不一樣品種有不完全交叉耐藥性藥品不易透過血腦屏障血藥濃度低，在組織中濃度較高主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行腸肝循環(huán)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引發(fā)血栓性靜脈炎抗菌藥物的選擇第24頁25新大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素：半衰期長。羅紅霉素：克拉霉素：抗菌藥物的選擇第25頁26七、氨基糖苷類抗生素

抗菌譜廣，對葡萄球菌屬、需氧G-桿菌均含有良好抗菌活性一些品種對結(jié)核桿菌有作用細(xì)菌對不一樣品種之間有交叉耐藥胃腸道吸收差有耳、腎毒性抗菌藥物的選擇第26頁27前庭功效失調(diào)毒性次序?yàn)椋簯c大霉素>妥布霉素>奈替米星>阿米卡星>卡那霉素。耳蝸神經(jīng)損害程度次序?yàn)椋簯c大霉素>妥布霉素>阿米卡星>卡那霉素>奈替米星。氨基糖苷類抗生素耳毒性抗菌藥物的選擇第27頁28八、喹諾酮類抗菌藥品第一代(1962年)奈啶酸僅用于尿路感染。第二代(1970年)吡哌酸可用于尿路、腸道感染。第三代(1980年)氟喹諾酮類可用于各系統(tǒng)感染治療。新氟喹諾酮類，可用于厭氧菌治療?？咕幬锏倪x擇第28頁29臨床怎樣選擇抗菌藥品主要依據(jù)1、病變部位2、病原菌藥敏3、病情輕重抗菌藥物的選擇第29頁30一、依據(jù)部位：（一)橫隔以上感染：主要為G+球菌，首選青霉素G，嚴(yán)重感染加氨基糖苷類抗生素。金葡菌首選苯唑青霉素，頭孢唑啉、頭孢美唑MRSA：首選萬古霉素抗菌藥物的選擇第30頁31小區(qū)取得性肺炎初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療1、青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：

常見病原體：肺炎鏈球菌，肺炎支原體，肺炎衣原體，流感嗜血桿菌等。

抗菌藥品選擇：大環(huán)內(nèi)酯類，青霉素，第1或2代頭孢菌素，新喹諾酮類(如左氧氟沙星，司帕沙星等)抗菌藥物的選擇第31頁322、老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。

抗菌藥品選擇：第2代頭孢菌素β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。抗菌藥物的選擇第32頁333、需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，復(fù)合菌(包含厭氧菌)，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，肺炎衣原體，呼吸道病毒等?？咕幤愤x擇：(1)第2代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)頭孢噻肟或頭孢曲松，單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。(3)新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；(4)

青霉素或第1代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類?？咕幬锏倪x擇第33頁344、重癥患者：常見病原體：肺炎鏈球菌，需氧G-桿菌，軍團(tuán)菌，肺炎支原體，呼吸道病毒，流感嗜血桿菌等?？咕幤愤x擇：(1)大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；(2)含有抗假單胞菌活性廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。

(3)碳青霉烯類。

(4)

青霉素過敏者選取新喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類?？咕幬锏倪x擇第34頁35說明：(1)支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥品選擇應(yīng)兼顧及此。亦有提倡喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。(2)疑有吸入原因時應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸?？咕幬锏倪x擇第35頁36醫(yī)院取得性肺炎(HAP)初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療輕中癥HAP：常見病原體：腸桿菌科細(xì)菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，MSSA等。

抗菌藥品選擇：(1)第2，3代頭孢菌素(無須包含含有抗假單胞菌活性者)(2)β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(3)青霉素過敏者選取氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的選擇第36頁37重癥HAP：

常見病原體：銅綠假單胞菌，MRSA，不動桿菌，腸桿菌科細(xì)菌，厭氧菌等。抗菌藥物的選擇第37頁38抗菌藥品選擇：氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合以下藥品之一(1)抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類頭孢他啶，頭孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。(2)

廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。(3)碳青霉烯類(如亞胺培南)(4)必要時聯(lián)合萬古霉素(針對MRSA)(5)當(dāng)預(yù)計(jì)真菌感染可能時應(yīng)選取有效抗真菌藥品?？咕幬锏倪x擇第38頁39

(二）橫隔以下感染：可選哌拉西林，第3代頭孢菌素，喹諾酮類抗菌藥品，可加用氨基糖苷類抗生素腹腔感染：要考慮厭氧菌感染，加用甲硝唑膽道感染：可選哌拉西林，頭孢哌酮；泌尿道感染：喹諾酮類抗菌藥品消化道感染：喹諾酮類抗菌藥品抗菌藥物的選擇第39頁40二、依據(jù)病原菌1、腦膜炎雙球菌：青霉素頭孢三嗪抗菌藥物的選擇第40頁412、肺炎鏈球菌：首選：青霉素G替換：頭孢呋辛 頭孢克羅 頭孢羥氨芐 頭孢氨芐抗菌藥物的選擇第41頁

表、肺炎球菌肺炎治療

肺炎球菌等級 首選抗生素 替換抗生素

青霉素敏感 青霉素G或V，阿莫西林 頭孢唑林、頭孢噻肟 頭孢曲松、大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西林、多西環(huán)素青霉素低耐MIC0.12~1ug/ml 青霉素G200~300MUIVQ4H，頭孢噻肟、頭孢曲松、阿莫西林，氟喹諾酮類 克林霉素，多西環(huán)素 青霉素高耐MIC>1ug/ml

萬古霉素，氟喹諾酮類 抗菌藥物的選擇第42頁433、金葡菌：MSSA

首選：苯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素

替換：頭孢唑林或頭孢呋辛，克林霉素，復(fù)方磺胺甲惡唑，氟喹諾酮類?？咕幬锏倪x擇第43頁44MRSA首選：萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星替換(需經(jīng)體外藥敏試驗(yàn))：氟喹諾酮類碳青霉烯類壁霉素抗菌藥物的選擇第44頁454、流感嗜血桿菌：首選：第2，3代頭孢菌素，新大環(huán)內(nèi)酯類復(fù)方磺胺甲惡唑，氟喹諾酮類。替換：

β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

抗菌藥物的選擇第45頁465、腸球菌：(1)尿道感染:首選—氨芐西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷類抗生素。替換---萬古霉素、氟喹諾酮類。(2）傷口感染，腹腔感染：首選—氨芐西林/青霉素+/-氨基糖苷類抗生素。替換---萬古霉素、亞胺培南（糞腸球菌感染）?？咕幬锏倪x擇第46頁47(3）心內(nèi)膜炎：首選—青霉素G或氨芐西林+慶大霉素或鏈霉素。替換---萬古霉素+慶大霉素或鏈霉素。(4）萬古霉素耐藥株治療：首選：奎奴普丁-達(dá)福普丁一些菌株對氯霉素，四環(huán)素或氟喹諾酮 類敏感，但臨床結(jié)果不定。替換：替考拉寧（大多數(shù)耐藥）新生霉素+環(huán)丙沙星或多西環(huán)素呋喃妥因（尿道感染）氨芐西林+環(huán)丙沙星+/-慶大霉素抗菌藥物的選擇第47頁486、肺炎克雷伯菌（敗血癥，肺炎，腹腔感染）首選：亞胺培南

3代頭孢菌素

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥氟喹諾酮氨曲南替換：氨基糖苷類磺胺甲惡唑-甲氧芐啶哌拉西林頭孢吡肟抗菌藥物的選擇第48頁497、大腸桿菌（敗血癥，腹腔感染，傷口感染）首選：3代頭孢菌素磺胺甲惡唑-甲氧芐啶替換：亞胺培南氨基糖苷類氟喹諾酮（耐藥株多）第1代或2代頭孢菌素氨曲南哌拉西林

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥抗菌藥物的選擇第49頁50大腸桿菌（泌尿道感染）首選：氨芐西林（只限敏感株）磺胺甲惡唑-甲氧芐啶氨基糖苷類頭孢菌素類抗假單胞青霉素類替換：亞胺培南氨曲南氟喹諾酮（耐藥株增多）抗菌藥物的選擇第50頁518、產(chǎn)ESBL大腸桿菌、肺炎可雷伯菌碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥頭霉素類4代頭孢菌素，如頭孢吡肟抗菌藥物的選擇第51頁529、鮑曼不動桿菌（肺炎，全身感染）

首選：亞胺培南氟喹諾酮+/-阿米卡星氟喹諾酮+/-頭孢他啶或頭孢哌酮-舒巴坦

替換：頭孢吡肟哌拉西林抗菌藥物的選擇第52頁5310、銅綠假單胞菌（敗血癥，肺炎，腹腔感染）首選：哌拉西林+氨基糖苷類替換：氨基糖苷類+/-碳青霉烯類或-頭孢他啶或氨曲南或頭孢吡肟或環(huán)丙沙星抗菌藥物的選擇第53頁54銅綠假單胞菌（尿道感染）首選：氨基糖苷類哌拉西林氟喹諾酮類替換：碳青霉烯類或頭孢他啶或氨曲南或頭孢吡肟抗菌藥物的選擇第54頁5511、陰溝腸桿菌（菌血癥和肺炎）首選：

碳青霉烯類氨基糖苷類氟喹諾酮類抗假單胞青霉素類替換：3代頭孢菌素類或氨曲南或頭孢吡肟抗菌藥物的選擇第55頁56陰溝腸桿菌（尿道感染）首選：3代頭孢菌素類替換：抗假單胞青霉素類氨基糖苷類氟喹諾酮類碳青霉烯類抗菌藥物的選擇第56頁57