凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義張弘專家講座

一、凝血基本原理

二、檢測(cè)項(xiàng)目及臨床意義內(nèi)容凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義張弘專家講座第1頁(yè)正常止血過程血管壁損傷血小板收縮組織因子血小板激活膠原暴露PF3首先開啟內(nèi)源性凝血系統(tǒng)共同凝血路徑繼而開啟外源性凝血系統(tǒng)血流變慢止血血塊收縮交聯(lián)纖維蛋白血小板收縮蛋白凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義張弘專家講座第2頁(yè)凝血因子是參加血液凝固過程各種蛋白質(zhì)組分。它生理作用是，在血管出血時(shí)被激活，和血小板粘連在一起而且補(bǔ)塞血管上漏口。這個(gè)過程被稱為凝血。它們部分由肝生成。能夠?yàn)橄愣顾厮种啤榻y(tǒng)一命名，世界衛(wèi)生組織按其被發(fā)覺先后次序用羅馬數(shù)字編號(hào)，有凝血因子Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ，XIII等。什么是凝血因子？凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義張弘專家講座第3頁(yè)凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義張弘專家講座第4頁(yè)凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義張弘專家講座第5頁(yè)內(nèi)源性凝血路徑(intrinsicpathway):

是指參加凝血因子全部來自血液，從因子Ⅻ激活到因子X被激活過程，包含因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+、PK、HMWK之間相互作用。外源性凝血路徑(extrinsicpathway):

是指參加凝血因子不完全來自血液，從因子Ⅲ（TF）釋放到因子Ⅹ被激活過程，包含因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+之間相互作用。共同凝血路徑(commonpathway):

是指因子Ⅹ激活到纖維蛋白形成過程，包含因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、ⅩⅢ、Ca2+之間相互作用。

血液凝固可分為三條路徑：

凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義張弘專家講座第6頁(yè)

凝血過程是一系列酶促反應(yīng)，每個(gè)凝血因子都被其前一個(gè)相關(guān)因子所激活，最終生成凝血酶和纖維蛋白。凝血機(jī)理(瀑布學(xué)說)凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義張弘專家講座第7頁(yè)瀑布學(xué)說模型內(nèi)源系統(tǒng)KPKⅪⅫaHK膠原ⅪaⅨⅧⅨaPL+Ca2+ⅨHKⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原（Ⅱ）凝血酶（Ⅱa）纖維蛋白原（Ⅰ）纖維蛋白（Ⅰa）穩(wěn)定纖維蛋白Ca2ⅩⅢaⅩⅢⅩⅦaCa2TFTF血管損傷、血液中細(xì)胞釋放表示等Ⅶ注：TF：7因子受體HK：高分子量激肽原，PK激肽釋放酶原，K:激肽釋放酶，PL:血小板磷脂外源系統(tǒng)Ⅻ內(nèi)源路徑負(fù)電啟，次序激活有規(guī)律，外途簡(jiǎn)短最神奇，三子當(dāng)先出內(nèi)皮，磷脂連起X和鈣，內(nèi)外同途共相濟(jì)，共同路徑交叉口，十、五板三共鈣齊，二、一結(jié)合纖絲成，十三終堅(jiān)血栓壁。量少，在內(nèi)皮細(xì)胞處生理凝血中作用不大血管內(nèi)皮損傷共同路徑凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義張弘專家講座第8頁(yè)全自動(dòng)凝血儀測(cè)定方法：凝固法（PT，APTT，F(xiàn)bg，TT）免疫比濁法（D-Dimer）檢測(cè)項(xiàng)目及臨床意義凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義張弘專家講座第9頁(yè)APTTPTTT延長(zhǎng)因子VIII、IX、XI活性減低因子II、V、VII、X、Fg活性減低Fg異常、循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多縮短高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)少見監(jiān)測(cè)指標(biāo)口服肝素抗凝藥品監(jiān)測(cè)口服雙香豆素類抗凝藥品監(jiān)測(cè)鏈激酶、尿激酶作溶栓治療時(shí)監(jiān)測(cè)凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義張弘專家講座第10頁(yè)【一】凝血酶時(shí)間測(cè)定（prothrombintimePT）（一）方法學(xué)溯源：在受檢血漿中加入過量組織凝血活酶（人腦、兔腦、胎盤及肺組織等制品浸出液）和鈣離子，使凝血酶原變?yōu)槟?，凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。觀察血漿凝固所需時(shí)間即凝血酶原時(shí)間。該試驗(yàn)是反應(yīng)外源凝血系統(tǒng)最慣用篩選試驗(yàn)。

CA7000方法學(xué)原理：在定量血漿樣本經(jīng)過一定時(shí)間加溫后，加入試劑（ThromborelS）試劑（成份：凍干人胎盤促凝血酶原激酶、氯化鈣、防腐劑）然后，采取波長(zhǎng)為660nm光照射樣本。凝血過程（纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白）中血渾濁度能夠經(jīng)過測(cè)量散射光強(qiáng)度改變來反應(yīng)。從散射光光強(qiáng)度測(cè)定，經(jīng)過凝血標(biāo)準(zhǔn)曲線求得凝血時(shí)間。凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義張弘專家講座第11頁(yè)凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義張弘專家講座第12頁(yè)（二）參考值及匯報(bào)方式：PT：直接匯報(bào)患者及正常對(duì)照PT秒數(shù)。參考值為10～15s，超出正常3s為異常。INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。INR值主要用于口服抗凝劑監(jiān)測(cè)。濃度或者活性百分比（對(duì)數(shù)）凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義張弘專家講座第13頁(yè)（三）PT臨床意義延長(zhǎng):1.先天性凝血因子Ⅱ.Ⅴ.Ⅶ.Ⅹ缺乏癥,低(無(wú))纖維蛋白原血癥,2.肝臟疾病：外源凝血因子主要在肝臟合成。3.維生素K缺乏癥：膽石癥、膽道腫瘤、慢性腸炎、偏食、新生兒以及長(zhǎng)久應(yīng)用抗生素患者因吸收或合成VK障礙造成肝臟合成異常凝血酶原7.9.10因子。4.血循環(huán)中有肝素.FDP,DIC,原發(fā)性纖溶癥5.用于香豆素類等口服抗凝劑監(jiān)測(cè)，維持在PT參考值2倍左右，INR在2.0～3.0為宜。世界衛(wèi)生組織（WHO）要求應(yīng)用口服抗凝劑時(shí)INR允許范圍以下：預(yù)防靜脈血栓形成、非髖部外科手術(shù)前1.5—2.5髖部外科手術(shù)前2.0—3.0深靜脈血栓形成2.0—3.0治療肺梗塞2.0—4.0預(yù)防動(dòng)脈血栓形成3.0—4.0人工瓣膜手術(shù)3.0—4.0

縮短:

先天性因子V增多癥,口服避孕藥,高凝狀態(tài)和血栓性疾病等凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義張弘專家講座第14頁(yè)【二】活化部分凝血活酶時(shí)間

（activatedpartialthromboplastintime,APTT）(一)方法學(xué)溯源：

37℃條件下，以白陶土激活因子Ⅻ和Ⅺ，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在Ca2+參加下，觀察貧血小板血漿凝固所需時(shí)間，即為活化部分凝血活酶時(shí)間，是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較敏感和慣用篩選試驗(yàn)。CA7000方法學(xué)原理：凝結(jié)法：在定量血漿樣本經(jīng)過一定時(shí)間加溫后，加入試劑（成份：從干燥兔腦粉中提取腦磷脂加入含有緩沖液、穩(wěn)定劑和防腐劑鞣酸溶液。0.025mol/L氯化鈣溶液）。然后采取波長(zhǎng)為660nm光照射樣本。纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白時(shí)血渾濁度能夠經(jīng)過測(cè)量散射光光強(qiáng)度改變來測(cè)定。然后經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)曲線求得凝血時(shí)間。（二）參考范圍：APTT(sec)：23—38s凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義張弘專家講座第15頁(yè)凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義張弘專家講座第16頁(yè)（三）臨床意義：

延長(zhǎng)受檢者測(cè)定值較正常對(duì)照延長(zhǎng)超出10s以上才有病理意義。對(duì)內(nèi)源凝血路徑因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）缺乏較CT敏感（血小板異常不影響APTT）能檢出Ⅷ：C小于25%輕型血友病。對(duì)凝血酶原、纖維蛋白原缺乏則不夠敏感，最常見疾病為血友病。在使用肝素治療時(shí)，多用APTT監(jiān)測(cè)藥品用量，普通以維持結(jié)果為基礎(chǔ)值2倍左右（1.5—3.0倍）為宜（75—100s之間）。血管性血友?。阂?yàn)榛颊遶WF缺乏，使FⅧ不穩(wěn)定，活性下降，APTT延長(zhǎng)異常抗凝物質(zhì)增多：長(zhǎng)久輸注FⅧ可產(chǎn)生FⅧ抑制物，或患者存在狼瘡抗凝物（LAC），使APTT延長(zhǎng)。纖溶亢進(jìn)：原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)產(chǎn)生大量FDP，使APTT延長(zhǎng)?？s短：DIC早期、血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義張弘專家講座第17頁(yè)【三】纖維蛋白原凝結(jié)時(shí)間測(cè)定

（Fibrinogencoagulativetime,FIB）（一）方法學(xué)溯源：纖維蛋白原測(cè)定（Clauss法）原理：凝血酶將可溶性血漿蛋白纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為不溶性多聚體纖維蛋白。當(dāng)凝血酶濃度較高且纖維蛋白原濃度較低時(shí)該反應(yīng)決定于纖維蛋白原濃度。如在雙對(duì)數(shù)坐標(biāo)紙上畫點(diǎn)，凝血酶凝塊時(shí)間與纖維蛋白原濃度相比較呈線形關(guān)系儀器方法學(xué)原理凝結(jié)法：在定量血漿樣本經(jīng)過一定時(shí)間加溫后，加入試劑（ThrombinReagent：牛凝血酶凍干粉；OVB：巴比妥鈉、氯化鈉）。然后采取波長(zhǎng)為660nm光照射樣本。纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白時(shí)血渾濁度能夠經(jīng)過測(cè)量散射光光強(qiáng)度改變來測(cè)定。然后經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)曲線求得凝血時(shí)間凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義張弘專家講座第18頁(yè)凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義張弘專家講座第19頁(yè)（二）參考范圍：2-4g/L（三）臨床意義：Fbg降低見于：先天性低（無(wú)）纖維蛋白原血癥、嚴(yán)重肝臟疾病、原發(fā)性纖維蛋白溶解、DIC、異常纖維蛋白原血癥、新生兒及早產(chǎn)兒、一些產(chǎn)科意外、惡性腫瘤等。Fbg增高見于：各種血栓前狀態(tài)及血栓栓塞病、月經(jīng)期及妊娠期、糖尿病、動(dòng)脈硬化、結(jié)締組織病、手術(shù)后、休克、癌腫、骨髓瘤、放射治療后等。凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義張弘專家講座第20頁(yè)【四】凝血酶時(shí)間（thrombintime，TT）原理：受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，測(cè)定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需時(shí)間。凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義張弘專家講座第21頁(yè)（二）參考范圍：14-21s（三）臨床意義：延長(zhǎng)：見于肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在、如SLE、肝病、腎病等，低（無(wú)）纖維蛋白血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多、如DIC、原發(fā)性纖溶等?？s短：見于血標(biāo)本有微小凝塊或鈣離子存在時(shí)。凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義張弘專家講座第22頁(yè)【五】D-二聚體（二）臨床意義D-二聚體測(cè)定是診斷活動(dòng)性纖溶較好的指標(biāo)，對(duì)血栓形成性疾病如彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、深靜脈血栓形成、腦血管疾病、肺栓塞、肝臟疾病、惡性腫瘤、外科手術(shù)后、急性心梗等疾病均有重要的診斷價(jià)值，同時(shí)D-二聚體檢測(cè)還可用于溶栓藥物的治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)。（二）參考范圍：0-1凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義張弘專家講座第23頁(yè)（1）彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)

D-二聚體測(cè)定是診療DIC特異性試驗(yàn)之一，經(jīng)過對(duì)DIC患者進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原定量、FDP和D-二聚體測(cè)定，其中僅D-二聚體能反應(yīng)凝血酶原和纖溶酶活性；若D-二聚體含量>0.5mg/L，對(duì)DIC高?；颊吆袠O高預(yù)報(bào)價(jià)值。（2）深靜脈血栓形成(DIV)篩查

深靜脈血栓形成單憑臨床癥狀不能完全確診，必須依賴靜脈造影術(shù)，但靜脈造影屬有創(chuàng)傷性檢驗(yàn)。所以，有效篩查試驗(yàn)顯得尤為主要。臨床實(shí)踐證實(shí)D-二聚體檢測(cè)是DIV篩查有效伎倆。靜脈造影確診為DIV病人D-二聚體水平均升高。所以臨床上懷疑為DIV時(shí)假如血漿D-二聚體測(cè)定結(jié)果正常，可完全排除DIV診療，從而防止了做靜脈造影檢驗(yàn)給病人帶來痛苦和危險(xiǎn)。（3）溶栓治療監(jiān)測(cè)

在溶栓藥品作用下，血栓被快速溶解，血漿中D-二聚體顯著增高。所以，在溶栓過程中用藥前、中、后動(dòng)態(tài)檢測(cè)D-二聚體濃度改變對(duì)監(jiān)測(cè)溶栓藥品效果含有較大臨床價(jià)值。另外，在產(chǎn)科疾病、惡性腫瘤等其它疾病，患者D-二聚體也升高。D-二聚體作為凝血與纖溶平衡失調(diào)指標(biāo)，將日益受到重視（4）肝臟疾病及惡性腫瘤

在肝臟疾病中，D-二聚體含量顯著增高，且與肝病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)

。（5