凝血的基本原理和檢驗項目的臨床意義張弘專家講座

一、凝血基本原理

二、檢測項目及臨床意義內(nèi)容凝血的基本原理和檢驗項目的臨床意義張弘專家講座第1頁正常止血過程血管壁損傷血小板收縮組織因子血小板激活膠原暴露PF3首先開啟內(nèi)源性凝血系統(tǒng)共同凝血路徑繼而開啟外源性凝血系統(tǒng)血流變慢止血血塊收縮交聯(lián)纖維蛋白血小板收縮蛋白凝血的基本原理和檢驗項目的臨床意義張弘專家講座第2頁凝血因子是參加血液凝固過程各種蛋白質(zhì)組分。它生理作用是，在血管出血時被激活，和血小板粘連在一起而且補塞血管上漏口。這個過程被稱為凝血。它們部分由肝生成。能夠為香豆素所抑制。為統(tǒng)一命名，世界衛(wèi)生組織按其被發(fā)覺先后次序用羅馬數(shù)字編號，有凝血因子Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ，XIII等。什么是凝血因子？凝血的基本原理和檢驗項目的臨床意義張弘專家講座第3頁凝血的基本原理和檢驗項目的臨床意義張弘專家講座第4頁凝血的基本原理和檢驗項目的臨床意義張弘專家講座第5頁內(nèi)源性凝血路徑(intrinsicpathway):

是指參加凝血因子全部來自血液，從因子Ⅻ激活到因子X被激活過程，包含因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+、PK、HMWK之間相互作用。外源性凝血路徑(extrinsicpathway):

是指參加凝血因子不完全來自血液，從因子Ⅲ（TF）釋放到因子Ⅹ被激活過程，包含因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+之間相互作用。共同凝血路徑(commonpathway):

是指因子Ⅹ激活到纖維蛋白形成過程，包含因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、ⅩⅢ、Ca2+之間相互作用。

血液凝固可分為三條路徑：

凝血的基本原理和檢驗項目的臨床意義張弘專家講座第6頁

凝血過程是一系列酶促反應(yīng)，每個凝血因子都被其前一個相關(guān)因子所激活，最終生成凝血酶和纖維蛋白。凝血機理(瀑布學(xué)說)凝血的基本原理和檢驗項目的臨床意義張弘專家講座第7頁瀑布學(xué)說模型內(nèi)源系統(tǒng)KPKⅪⅫaHK膠原ⅪaⅨⅧⅨaPL+Ca2+ⅨHKⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原（Ⅱ）凝血酶（Ⅱa）纖維蛋白原（Ⅰ）纖維蛋白（Ⅰa）穩(wěn)定纖維蛋白Ca2ⅩⅢaⅩⅢⅩⅦaCa2TFTF血管損傷、血液中細胞釋放表示等Ⅶ注：TF：7因子受體HK：高分子量激肽原，PK激肽釋放酶原，K:激肽釋放酶，PL:血小板磷脂外源系統(tǒng)Ⅻ內(nèi)源路徑負電啟，次序激活有規(guī)律，外途簡短最神奇，三子當(dāng)先出內(nèi)皮，磷脂連起X和鈣，內(nèi)外同途共相濟，共同路徑交叉口，十、五板三共鈣齊，二、一結(jié)合纖絲成，十三終堅血栓壁。量少，在內(nèi)皮細胞處生理凝血中作用不大血管內(nèi)皮損傷共同路徑凝血的基本原理和檢驗項目的臨床意義張弘專家講座第8頁全自動凝血儀測定方法：凝固法（PT，APTT，F(xiàn)bg，TT）免疫比濁法（D-Dimer）檢測項目及臨床意義凝血的基本原理和檢驗項目的臨床意義張弘專家講座第9頁APTTPTTT延長因子VIII、IX、XI活性減低因子II、V、VII、X、Fg活性減低Fg異常、循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多縮短高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)少見監(jiān)測指標口服肝素抗凝藥品監(jiān)測口服雙香豆素類抗凝藥品監(jiān)測鏈激酶、尿激酶作溶栓治療時監(jiān)測凝血的基本原理和檢驗項目的臨床意義張弘專家講座第10頁【一】凝血酶時間測定（prothrombintimePT）（一）方法學(xué)溯源：在受檢血漿中加入過量組織凝血活酶（人腦、兔腦、胎盤及肺組織等制品浸出液）和鈣離子，使凝血酶原變?yōu)槟?，凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。觀察血漿凝固所需時間即凝血酶原時間。該試驗是反應(yīng)外源凝血系統(tǒng)最慣用篩選試驗。

CA7000方法學(xué)原理：在定量血漿樣本經(jīng)過一定時間加溫后，加入試劑（ThromborelS）試劑（成份：凍干人胎盤促凝血酶原激酶、氯化鈣、防腐劑）然后，采取波長為660nm光照射樣本。凝血過程（纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白）中血渾濁度能夠經(jīng)過測量散射光強度改變來反應(yīng)。從散射光光強度測定，經(jīng)過凝血標準曲線求得凝血時間。凝血的基本原理和檢驗項目的臨床意義張弘專家講座第11頁凝血的基本原理和檢驗項目的臨床意義張弘專家講座第12頁（二）參考值及匯報方式：PT：直接匯報患者及正常對照PT秒數(shù)。參考值為10～15s，超出正常3s為異常。INR：國際標準化比值（INR）。INR值主要用于口服抗凝劑監(jiān)測。濃度或者活性百分比（對數(shù)）凝血的基本原理和檢驗項目的臨床意義張弘專家講座第13頁（三）PT臨床意義延長:1.先天性凝血因子Ⅱ.Ⅴ.Ⅶ.Ⅹ缺乏癥,低(無)纖維蛋白原血癥,2.肝臟疾?。和庠茨蜃又饕诟闻K合成。3.維生素K缺乏癥：膽石癥、膽道腫瘤、慢性腸炎、偏食、新生兒以及長久應(yīng)用抗生素患者因吸收或合成VK障礙造成肝臟合成異常凝血酶原7.9.10因子。4.血循環(huán)中有肝素.FDP,DIC,原發(fā)性纖溶癥5.用于香豆素類等口服抗凝劑監(jiān)測，維持在PT參考值2倍左右，INR在2.0～3.0為宜。世界衛(wèi)生組織（WHO）要求應(yīng)用口服抗凝劑時INR允許范圍以下：預(yù)防靜脈血栓形成、非髖部外科手術(shù)前1.5—2.5髖部外科手術(shù)前2.0—3.0深靜脈血栓形成2.0—3.0治療肺梗塞2.0—4.0預(yù)防動脈血栓形成3.0—4.0人工瓣膜手術(shù)3.0—4.0

縮短:

先天性因子V增多癥,口服避孕藥,高凝狀態(tài)和血栓性疾病等凝血的基本原理和檢驗項目的臨床意義張弘專家講座第14頁【二】活化部分凝血活酶時間

（activatedpartialthromboplastintime,APTT）(一)方法學(xué)溯源：

37℃條件下，以白陶土激活因子Ⅻ和Ⅺ，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在Ca2+參加下，觀察貧血小板血漿凝固所需時間，即為活化部分凝血活酶時間，是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較敏感和慣用篩選試驗。CA7000方法學(xué)原理：凝結(jié)法：在定量血漿樣本經(jīng)過一定時間加溫后，加入試劑（成份：從干燥兔腦粉中提取腦磷脂加入含有緩沖液、穩(wěn)定劑和防腐劑鞣酸溶液。0.025mol/L氯化鈣溶液）。然后采取波長為660nm光照射樣本。纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白時血渾濁度能夠經(jīng)過測量散射光光強度改變來測定。然后經(jīng)過標準曲線求得凝血時間。（二）參考范圍：APTT(sec)：23—38s凝血的基本原理和檢驗項目的臨床意義張弘專家講座第15頁凝血的基本原理和檢驗項目的臨床意義張弘專家講座第16頁（三）臨床意義：

延長受檢者測定值較正常對照延長超出10s以上才有病理意義。對內(nèi)源凝血路徑因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）缺乏較CT敏感（血小板異常不影響APTT）能檢出Ⅷ：C小于25%輕型血友病。對凝血酶原、纖維蛋白原缺乏則不夠敏感，最常見疾病為血友病。在使用肝素治療時，多用APTT監(jiān)測藥品用量，普通以維持結(jié)果為基礎(chǔ)值2倍左右（1.5—3.0倍）為宜（75—100s之間）。血管性血友?。阂驗榛颊遶WF缺乏，使FⅧ不穩(wěn)定，活性下降，APTT延長異?？鼓镔|(zhì)增多：長久輸注FⅧ可產(chǎn)生FⅧ抑制物，或患者存在狼瘡抗凝物（LAC），使APTT延長。纖溶亢進：原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進產(chǎn)生大量FDP，使APTT延長。縮短：DIC早期、血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。凝血的基本原理和檢驗項目的臨床意義張弘專家講座第17頁【三】纖維蛋白原凝結(jié)時間測定

（Fibrinogencoagulativetime,FIB）（一）方法學(xué)溯源：纖維蛋白原測定（Clauss法）原理：凝血酶將可溶性血漿蛋白纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為不溶性多聚體纖維蛋白。當(dāng)凝血酶濃度較高且纖維蛋白原濃度較低時該反應(yīng)決定于纖維蛋白原濃度。如在雙對數(shù)坐標紙上畫點，凝血酶凝塊時間與纖維蛋白原濃度相比較呈線形關(guān)系儀器方法學(xué)原理凝結(jié)法：在定量血漿樣本經(jīng)過一定時間加溫后，加入試劑（ThrombinReagent：牛凝血酶凍干粉；OVB：巴比妥鈉、氯化鈉）。然后采取波長為660nm光照射樣本。纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白時血渾濁度能夠經(jīng)過測量散射光光強度改變來測定。然后經(jīng)過標準曲線求得凝血時間凝血的基本原理和檢驗項目的臨床意義張弘專家講座第18頁凝血的基本原理和檢驗項目的臨床意義張弘專家講座第19頁（二）參考范圍：2-4g/L（三）臨床意義：Fbg降低見于：先天性低（無）纖維蛋白原血癥、嚴重肝臟疾病、原發(fā)性纖維蛋白溶解、DIC、異常纖維蛋白原血癥、新生兒及早產(chǎn)兒、一些產(chǎn)科意外、惡性腫瘤等。Fbg增高見于：各種血栓前狀態(tài)及血栓栓塞病、月經(jīng)期及妊娠期、糖尿病、動脈硬化、結(jié)締組織病、手術(shù)后、休克、癌腫、骨髓瘤、放射治療后等。凝血的基本原理和檢驗項目的臨床意義張弘專家講座第20頁【四】凝血酶時間（thrombintime，TT）原理：受檢血漿中加入“標準化”凝血酶溶液，測定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需時間。凝血的基本原理和檢驗項目的臨床意義張弘專家講座第21頁（二）參考范圍：14-21s（三）臨床意義：延長：見于肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在、如SLE、肝病、腎病等，低（無）纖維蛋白血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多、如DIC、原發(fā)性纖溶等?？s短：見于血標本有微小凝塊或鈣離子存在時。凝血的基本原理和檢驗項目的臨床意義張弘專家講座第22頁【五】D-二聚體（二）臨床意義D-二聚體測定是診斷活動性纖溶較好的指標，對血栓形成性疾病如彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、深靜脈血栓形成、腦血管疾病、肺栓塞、肝臟疾病、惡性腫瘤、外科手術(shù)后、急性心梗等疾病均有重要的診斷價值，同時D-二聚體檢測還可用于溶栓藥物的治療監(jiān)測指標。（二）參考范圍：0-1凝血的基本原理和檢驗項目的臨床意義張弘專家講座第23頁（1）彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)

D-二聚體測定是診療DIC特異性試驗之一，經(jīng)過對DIC患者進行血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、FDP和D-二聚體測定，其中僅D-二聚體能反應(yīng)凝血酶原和纖溶酶活性；若D-二聚體含量>0.5mg/L，對DIC高?；颊吆袠O高預(yù)報價值。（2）深靜脈血栓形成(DIV)篩查

深靜脈血栓形成單憑臨床癥狀不能完全確診，必須依賴靜脈造影術(shù)，但靜脈造影屬有創(chuàng)傷性檢驗。所以，有效篩查試驗顯得尤為主要。臨床實踐證實D-二聚體檢測是DIV篩查有效伎倆。靜脈造影確診為DIV病人D-二聚體水平均升高。所以臨床上懷疑為DIV時假如血漿D-二聚體測定結(jié)果正常，可完全排除DIV診療，從而防止了做靜脈造影檢驗給病人帶來痛苦和危險。（3）溶栓治療監(jiān)測

在溶栓藥品作用下，血栓被快速溶解，血漿中D-二聚體顯著增高。所以，在溶栓過程中用藥前、中、后動態(tài)檢測D-二聚體濃度改變對監(jiān)測溶栓藥品效果含有較大臨床價值。另外，在產(chǎn)科疾病、惡性腫瘤等其它疾病，患者D-二聚體也升高。D-二聚體作為凝血與纖溶平衡失調(diào)指標，將日益受到重視（4）肝臟疾病及惡性腫瘤

在肝臟疾病中，D-二聚體含量顯著增高，且與肝病嚴重程度呈正相關(guān)

。（5