動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與質(zhì)量提升管理制度

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與質(zhì)量提升管理制度第一章總則第一條目的與范圍本制度旨在規(guī)范醫(yī)院動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與質(zhì)量提升工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展目標(biāo)。本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部醫(yī)療、護(hù)理、后勤等相關(guān)部門(mén)及人員，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理、安全事件處理、患者滿意度調(diào)查等方面進(jìn)行規(guī)范。第二條定義和縮寫(xiě)詞解釋動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：指對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)的進(jìn)行定時(shí)或不定時(shí)的數(shù)據(jù)搜集、分析和評(píng)估，以檢測(cè)有關(guān)活動(dòng)質(zhì)量和績(jī)效的變動(dòng)。質(zhì)量提升：指通過(guò)分析動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題所在，訂立改進(jìn)方案并推動(dòng)執(zhí)行，以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。第二章動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)管理第三條動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)目標(biāo)與指標(biāo)醫(yī)院應(yīng)依據(jù)國(guó)家和地方相關(guān)規(guī)定，結(jié)合自身實(shí)際情況，訂立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的目標(biāo)和指標(biāo)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)應(yīng)包含但不限于患者滿意度、醫(yī)療安全事件發(fā)生率、醫(yī)療事故率、感染掌控等。第四條動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的實(shí)施醫(yī)院應(yīng)成立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)小組，負(fù)責(zé)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的搜集、分析和報(bào)告。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)小組應(yīng)定期收集相關(guān)數(shù)據(jù)，并通過(guò)數(shù)據(jù)分析工具進(jìn)行評(píng)估、編制報(bào)告，并向醫(yī)院管理層進(jìn)行匯報(bào)。第五條動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)報(bào)告動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)報(bào)告應(yīng)包含監(jiān)測(cè)指標(biāo)的概述、分析結(jié)果、問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)提示、改進(jìn)建議等內(nèi)容。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)報(bào)告應(yīng)定期提交給醫(yī)院管理層，并及時(shí)向相關(guān)部門(mén)通報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果，以便于問(wèn)題的處理和改進(jìn)措施的訂立。第三章質(zhì)量提升管理第六條問(wèn)題發(fā)現(xiàn)與反饋醫(yī)院應(yīng)建立完善的問(wèn)題發(fā)現(xiàn)與反饋機(jī)制，鼓舞全員樂(lè)觀參加。任何員工在工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題或隱患時(shí)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)或反饋給相關(guān)部門(mén)或領(lǐng)導(dǎo)。第七條問(wèn)題分析與改進(jìn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立問(wèn)題分析與改進(jìn)小組，負(fù)責(zé)對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析，訂立改進(jìn)措施。問(wèn)題分析與改進(jìn)小組應(yīng)依據(jù)問(wèn)題的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，訂立優(yōu)先級(jí)，推動(dòng)改進(jìn)措施的執(zhí)行。第八條改進(jìn)措施執(zhí)行與監(jiān)督醫(yī)院應(yīng)訂立相應(yīng)的改進(jìn)計(jì)劃，并明確責(zé)任人和執(zhí)行時(shí)間表。醫(yī)院各部門(mén)應(yīng)依照計(jì)劃執(zhí)行改進(jìn)措施，并及時(shí)將執(zhí)行情況報(bào)告給問(wèn)題分析與改進(jìn)小組。第九條質(zhì)量提升評(píng)估醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行質(zhì)量提升評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包含改進(jìn)措施的實(shí)施情況和效果評(píng)估。質(zhì)量提升評(píng)估應(yīng)由特地的評(píng)估小組進(jìn)行，評(píng)估結(jié)果應(yīng)向醫(yī)院管理層報(bào)告，并作為改進(jìn)的依據(jù)。第四章監(jiān)測(cè)與質(zhì)量提升管理的落實(shí)第十條落實(shí)責(zé)任醫(yī)院管理層應(yīng)明確各級(jí)管理人員的責(zé)任，并將其落實(shí)情況作為考核的緊要依據(jù)。全部部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)帶頭組織動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和質(zhì)量提升工作，并確保依照制度要求進(jìn)行執(zhí)行。第十一條培訓(xùn)與宣傳醫(yī)院應(yīng)對(duì)全體員工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，提高其動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和質(zhì)量提升的意識(shí)和本領(lǐng)。醫(yī)院應(yīng)定期組織宣傳活動(dòng)，提高全體員工對(duì)于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與質(zhì)量提升的緊要性的認(rèn)得。第五章附則第十二條監(jiān)督與檢查醫(yī)院應(yīng)建立監(jiān)督與檢查機(jī)制，定期對(duì)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與質(zhì)量提升工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。監(jiān)督與檢查的結(jié)果應(yīng)向醫(yī)院管理層和相關(guān)部門(mén)進(jìn)行通報(bào)，并依據(jù)需要訂立整改計(jì)劃。第十三條附件醫(yī)院應(yīng)訂立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和質(zhì)量提升工作的具體操作指南，并作為本制度的附件執(zhí)行。第十四條其他對(duì)于本制度未能掩蓋的情況