抗菌藥物合理使用

抗菌藥物合理使用一、人與菌之戰(zhàn)二、抗菌藥物的作用機制及特點三、抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理四、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用五、抗菌藥物的治療性應(yīng)用2V.s魔高一尺道高一丈？細菌真菌四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯氟喹諾酮β-內(nèi)酰胺硝基咪唑氨基糖苷多肽類林可霉素磺胺類抗真菌藥3CHINET2005-2015MRSA和MRCNS的檢出率—CHINET中國細菌耐藥監(jiān)測協(xié)作組.2015年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果42005-2010年前六位：大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌和陰溝腸桿菌2011年起：肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌排名開始上升 大腸埃希菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌陰溝腸桿菌嗜麥芽窄食單胞菌CHINET2005-2015主要革蘭陰性桿菌分離率—CHINET中國細菌耐藥監(jiān)測協(xié)作組.2015年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果5CHINET2005-2015產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率—CHINET中國細菌耐藥監(jiān)測協(xié)作組.2015年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果6CHINET2005-2015肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率—CHINET中國細菌耐藥監(jiān)測協(xié)作組.2015年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果7CHINET2005-2015不動桿菌屬對碳青霉烯類及舒巴坦復(fù)合制劑的耐藥率—汪復(fù),等.中國感染與化療雜志,2006,6(5):289-295.—汪復(fù),等.中國感染與化療雜志,2008,8(1):1-9.—汪復(fù),等.中國感染與化療雜志,2008,8(5):325-333.—汪復(fù),等.中國感染與化療雜志,2009,9(5):321-329.—汪復(fù),等.中國感染與化療雜志,2010,10(5):325-334.—朱德妹,等.中國感染與化療雜志,2011,11(5):321-329.—胡付品,等.中國感染與化療雜志,2012,12(5):321-329.—汪復(fù),等.中國感染與化療雜志,2013,13(5):321-329.—胡付品,等.中國感染與化療雜志,2014,14(5):365-373.—胡付品,等.中國感染與化療雜志,2015,15(5):401-410.—CHINET中國細菌耐藥監(jiān)測協(xié)作組.2015年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果8青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌碳青霉烯耐藥腸桿菌（CRE）MDR、XDR、PDR銅綠、鮑曼NMD-1

耐藥菌橫空出世9V.s道高一尺魔高一丈！細菌真菌四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯氟喹諾酮β-內(nèi)酰胺硝基咪唑氨基糖苷多肽類林可霉素磺胺類抗真菌藥10

阻擊耐藥-NOACTIONTODAY-NOCURETOMORROW合理使用抗菌藥物WHO2011年世界衛(wèi)生日主題11

在有明確指征下選用適宜的抗菌藥物，并采用適宜的給藥途徑、劑量和療程，最大限度的發(fā)揮抗菌藥物的治療和預(yù)防作用，以達到殺滅病原體和控制感染的目的；同時應(yīng)防止和減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生。合理使用抗菌藥物12一、人與菌之戰(zhàn)二、抗菌藥物的作用機制及特點三、抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理四、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用五、抗菌藥物的治療性應(yīng)用13細胞壁細胞膜細胞核核糖體β內(nèi)酰胺類（PBPs)、糖肽類（多聚酶）、磷霉素類（丙酮酸轉(zhuǎn)移酶）抑制細菌細胞壁的合成多粘菌素（磷脂）增加細胞膜通透性大環(huán)內(nèi)酯類（50S）、林可霉素類（50S）、氯霉素類（50S）、四環(huán)素類（30S）、氨基糖苷類（30S)阻止蛋白質(zhì)合成喹諾酮類（

DNA回旋酶、拓撲異構(gòu)酶Ⅳ）、利福霉素類（RNA聚合酶）、硝基咪唑及呋喃類（DNA）、磺胺類（二氫葉酸還原酶、合成酶）抑制核酸合成各類抗細菌藥的作用部位及機制14（一）、β-內(nèi)酰胺類藥物15殺菌作用強、毒性低，可引起嚴重的過敏反應(yīng)；大劑量青霉素可在腦脊液中達到有效濃度；對各種β-內(nèi)酰胺酶均不穩(wěn)定，不耐酸、口服失活；抗菌譜窄；G+球菌：對溶血性鏈球菌、不產(chǎn)酶葡萄球菌屬、肺炎鏈球菌、厭氧陽性球菌高度敏感，腸球菌屬中度敏感；G-球菌：對腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌敏感，近年來淋病奈瑟菌耐藥較多；G+桿菌：對白喉棒狀桿菌、炭疽芽胞桿菌、厭氧的破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、肉毒桿菌高度敏感螺旋體：對梅毒螺旋體、鉤端螺旋體、鼠咬熱螺旋體高度敏感；放線菌屬： （一）、β-內(nèi)酰胺類藥物-1.青霉素類：青霉素G16芐星青霉素：長效

風(fēng)濕熱，梅毒；青霉素V：可口服

抗菌譜與青霉素G相似；

活性較青霉素略差（一）、β-內(nèi)酰胺類藥物-1.青霉素類：芐星青霉素、青霉素V17窄譜、耐青霉素酶；對青霉素敏感葡萄球菌、鏈球菌屬活性不及青霉素；對G-菌、糞腸球菌無效；甲氧西林，不耐酸，抗菌活性差，僅用于實驗室檢測MRSA；抗菌活性：雙氯西林>氟氯西林>氯唑西林>苯唑西林、萘夫西林>甲氧西林（一）、β-內(nèi)酰胺類藥物-1.青霉素類：耐酶青霉素18阿莫西林、氨芐西林、侖氨西林；廣譜、耐酸、不耐青霉素酶；對A組、B組溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌和不產(chǎn)酶葡萄球菌屬作用較青霉素略差；對草綠色鏈球菌、腸球菌屬作用較青霉素強；對G-桿菌（沙門菌屬、流感嗜血桿菌、百日咳桿菌、布氏桿菌等）敏感；阿莫西林對肺炎鏈球菌、變形桿菌活性優(yōu)于氨芐西林（一）、β-內(nèi)酰胺類藥物-1.青霉素類：氨基青霉素19廣譜，不耐酶，對銅綠假單胞菌有效；抗菌活性：哌拉西林>呋芐西林>替卡西林>羧芐西林；哌拉西林在半合成青霉素中抗菌譜最廣、抗菌作用最強，對銅綠假單胞菌具強大抗菌作用（較羧芐西林強8-16倍），對脆弱擬桿菌敏感；哌拉西林對肺炎鏈球菌的作用優(yōu)于青霉素G和氨芐西林，對腸球菌屬的抗菌活性較氨芐西林稍低；替卡西林對銅綠假單胞菌易產(chǎn)生耐藥；替卡西林在腦膜炎病人的腦脊液中濃度可達血藥濃度的30%-50%（一）、β-內(nèi)酰胺類藥物-1.青霉素類：抗假單胞菌青霉素20（一）、β-內(nèi)酰胺類藥物-2.頭孢菌素抗菌機制與青霉素類相同，主要與PBP-1、PBP-3結(jié)合；對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性高于青霉素；較青霉素抗菌譜廣、抗菌作用強、過敏反應(yīng)少；不能與腸球菌屬的青霉素結(jié)合蛋白相結(jié)合，對腸球菌屬天然耐藥頭孢硫脒；“雙硫侖樣”反應(yīng)

甲基四氮唑—殷凱生.實用抗感染藥物治療學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:323.21（一）、β-內(nèi)酰胺類藥物-2.第1代頭孢菌素頭孢噻吩（先鋒I）、頭孢噻啶（先鋒II）、頭孢來星（先鋒III）、頭孢氨芐（先鋒IV）、頭孢唑林（先鋒V）、頭孢拉定（先鋒VI）、頭孢乙腈（先鋒VII）、頭孢匹林（先鋒VIII）、頭孢羥氨芐、頭孢硫脒、頭孢替唑；不易透過正常血腦屏障。腦膜炎時，CSF中頭孢噻啶濃度可達血藥濃度的25%-50%；腎毒性頭孢噻啶最大，頭孢噻吩次之，頭孢唑啉、頭孢拉定毒性較??；頭孢唑林外科手術(shù)預(yù)防用藥，對G-桿菌的作用優(yōu)于其他一代頭孢；頭孢硫脒我國自主研制，對腸球菌屬具較好的抗菌作用22（一）、β-內(nèi)酰胺類藥物-2.第2代頭孢菌素頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢孟多；腎毒性較1代頭孢??；頭孢呋辛對葡萄球菌和革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定；2代頭孢中唯一能透過血腦屏障的藥物，CSF中濃度為血藥濃度的10%；頭孢孟多不能與含鈣、鎂的溶液（林格液、乳酸林格液）同瓶輸注23（一）、β-內(nèi)酰胺類藥物-2.第3代頭孢菌素頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢克肟、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢地尼；頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺；基本無腎毒性；頭孢噻肟、頭孢曲松對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌活性與1代頭孢相似，對銅綠假單胞菌無效；頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺對革蘭陽性菌敏感，但較頭孢噻肟、頭孢曲松等差；對銅綠假單胞菌有效，以頭孢他啶最強，頭孢哌酮、頭孢匹胺、哌拉西林相似；頭孢哌酮、頭孢匹胺對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差；頭孢地嗪具有免疫調(diào)節(jié)活性，可增強中性粒細胞、巨噬細胞及淋巴細胞的吞噬活性，促使免疫系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)，增強機體的免疫力；24（一）、β-內(nèi)酰胺類藥物-2.第3代頭孢菌素頭孢哌酮對血腦屏障的通透性差；頭孢哌酮、頭孢曲松雙通道排泄；頭孢曲松半衰期長；頭孢曲松禁止與含鈣溶液同時使用25（一）、β-內(nèi)酰胺類藥物-2.第4代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢克定、頭孢匹羅、頭孢噻利；對超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較3代頭孢略高；與染色體介導(dǎo)的AmpC酶親和力較弱；對G-桿菌細胞外膜的穿透性較3代頭孢更強；對青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）具有高度親和力；頭孢吡肟對銅綠假單胞菌的活性與頭孢他啶相當(dāng)；頭孢克定具有強大的抗銅綠假單胞菌活性，是氨曲南的4倍，優(yōu)于頭孢他啶；頭孢匹羅對G+球菌的作用在4代頭孢中最強；26CeftarolineCeftobiprol吡咯酮甲叉基側(cè)鏈，對MRSA所產(chǎn)生的青霉素結(jié)合蛋白2а(PBP2а)作用非常強烈，可形成具有多位點結(jié)合的抑制復(fù)合物含烷氧亞氨基側(cè)鏈，具有與PBP2a的高親和力，提供抗MRSA活性。（一）、β-內(nèi)酰胺類藥物-2.第5代頭孢菌素與金標準萬古霉素相比，Ceftaroline（600mgq12h）可獲得更高的臨床治愈率（96.7%V.s88.9%和微生物學(xué)反應(yīng)率27亞胺培南美洛培南帕尼培南腎脫氫肽酶不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定，弱于美洛培南聯(lián)合用藥加腎脫氫肽酶抑制劑西司他丁無須用為減輕腎小管毒性配合使用倍他米隆抗G+菌+++～++++～+++抗腸桿菌科++++++++++抗銅綠假單胞菌++～++++++++抗厭氧菌++++++～+++++++～++++腎毒性+—+中樞毒性++++藥物相互作用丙戊酸、更昔洛韋丙磺舒丙戊酸丙磺舒丙戊酸丙磺舒（一）、β-內(nèi)酰胺類藥物-3.碳青霉烯類28抑酶譜抑酶強度穩(wěn)定性誘導(dǎo)產(chǎn)酶作用他唑巴坦++++++++++++克拉維酸+++++++++++舒巴坦++++++++++（一）、β-內(nèi)酰胺類藥物-4.β內(nèi)酰胺酶抑制劑哌拉西林他唑巴坦頭孢哌酮舒巴坦氨芐西林舒巴坦阿莫西林克拉維酸鉀替卡西林克拉維酸鉀29

頭孢西丁頭孢美唑頭孢米諾抗菌譜近2代+厭氧菌近2代+厭氧菌近3代+厭氧菌對ESBLs穩(wěn)定性

+++

++++

+++對AmpC穩(wěn)定性

-

-

-中樞穿透性炎癥腦膜，10%±±血漿蛋白結(jié)合率65%～80%83.6%～84.8%

脆弱擬桿菌

+++

++～+++

++++其他厭氧菌

++～+++

+++

奈瑟菌屬

+++

++～+++

大腸埃希菌MIC908mg/LMIC902～4mg/L較西丁、美唑強肺炎克雷伯菌MIC908mg/LMIC902～4mg/L較西丁、美唑強變形桿菌屬MIC908mg/LMIC902～4mg/L較西丁、美唑強（一）、β-內(nèi)酰胺類藥物-5.頭霉素類30

拉氧頭孢氟氧頭孢結(jié)構(gòu)以O(shè)取代7-氨基頭孢烷酸的S以硫代甲基取代拉氧頭孢的N-甲硫四氮唑側(cè)鏈抗菌譜近3代+擬桿菌屬近3代+擬桿菌屬脆弱擬桿菌較頭孢西丁強2～8倍與拉氧頭孢相仿或略強需氧G+球菌較頭孢噻肟弱較拉氧頭孢強，與頭孢唑林相仿β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定高度穩(wěn)定血腦屏障通透性好好凝血功能影響

+++

+雙硫侖反應(yīng)有無（一）、β-內(nèi)酰胺類藥物-6.氧頭孢烯類31（一）、β-內(nèi)酰胺類藥物-7.單環(huán)類氨曲南，窄譜；對銅綠假單胞菌的活性與頭孢哌酮相仿；對需氧G+球菌和厭氧菌無效32（二）、喹諾酮類P450，茶堿相互作用Mg2+結(jié)合，軟骨毒性光毒性；QTc延長；遺傳毒性遺傳毒性結(jié)晶尿遺傳毒性；與GABA結(jié)合，中樞ADR；P450，茶堿相互作用光毒性；結(jié)晶尿；遺傳毒性；QTc延長；P450，茶堿相互作用33國際分代國內(nèi)分代代表藥物代表結(jié)構(gòu)特點11/2萘啶酸，吡哌酸僅用于泌尿系感染2a3諾氟沙星，環(huán)丙沙星氧氟沙星，左氧氟沙星G-作用強，G+作用有限；環(huán)丙對銅綠作用最強2b司帕沙星，格帕沙星增強G+作用，銅綠假單胞作用減弱；光毒性和QT間期延長明顯3a4加替沙星，莫西沙星增強G+作用，增強厭氧菌和非典型致病菌作用；無CYP450抑制3b吉米沙星明顯增強G+作用；光毒性較低，與環(huán)丙類似45garenoxacin6位脫氟，8位引入二氟甲氧基；進一步增強G+、厭氧菌活性；副作用降低？（二）、喹諾酮類第四代:莫西沙星

加替沙星

西他沙星

吉米沙星第三代:格帕沙星(第二組)左氧氟沙星

司帕沙星第三代:氧氟沙星(第一組)諾氟沙星

環(huán)丙沙星第二代:吡哌酸第一代:萘啶酸腸桿菌銅綠假單胞菌非典型菌陽性菌厭氧菌泌尿道感染全身感染（二）、喹諾酮類呼吸喹諾酮35（二）、喹諾酮類2006年5月15日,百時美施貴寶公司(BMS)宣布停止生產(chǎn)加替沙星片劑和注射劑,并從美國和加拿大撤市;鹽酸克林沙星因光毒性和低血糖而在注冊前階段終止開發(fā)（1999年）。

—孫忠實.藥物警戒,2006,3(4):220-22236（二）、喹諾酮類37光毒性:Lome,Fler>Spar>Enor>Clin>Trov>Gati>Moxi>Oflo,Cipro,Norf肌腱:肌腱炎/

肌腱撕裂(all)；軟骨毒性（all)CNS:Trova>Norf,Gati,Moxi>Spar>Cipro>Oflo>LevoQTc延長：Spar>Grepa>Moxi>Gati>Gemi>Levo>Cipro胃腸道：惡心,腹瀉靜脈炎：血糖異常：GatiCYP450抑制:Enor>Cipro>Lome>Oflo>Levo,Spar,Gati,Moxi（二）、喹諾酮類38（三）、氨基糖苷類靜止期抑菌劑；血腦屏障通透性差；對G-菌有強效，對部分G+菌（葡萄球菌）有效，對厭氧菌無效；對肺炎鏈球菌、各族鏈球菌、腸球菌屬不敏感；來源：

(1)鏈霉菌屬培養(yǎng)液：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、大觀霉素

(2)小單孢菌屬培養(yǎng)液：慶大霉素；

(3)半合成：阿米卡星、奈替米星；抗銅綠假單胞菌活性：（1）鏈霉素、卡那霉素、新霉素，對腸桿菌科和葡萄球菌有效，但對銅綠假單胞菌無效；（2）妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星、奈替米星，對腸桿菌和銅綠假單胞菌等G-菌具有強大活性，對葡萄球菌屬也有良好作用；39（三）、氨基糖苷類對結(jié)核分枝桿菌作用最強：鏈霉素；對銅綠假單胞菌作用最強：妥布霉素；對金葡菌及其他G+菌作用最強：奈替米星；阿米卡星對許多G-菌產(chǎn)生的多種鈍化酶（乙酰轉(zhuǎn)移酶、磷酸轉(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)移酶）穩(wěn)定——對慶大霉素、妥布霉素、奈替米星耐藥的腸桿菌科細菌仍可能對阿米卡星敏感；金葡菌腸球菌中度耐藥40（三）、氨基糖苷類41（三）、氨基糖苷類耳毒性：

（1）前庭功能毒性：鏈霉素＞慶大霉素＞妥布霉素=卡那霉素=阿米卡星=新霉素＞奈替米星

（2）耳蝸神經(jīng)毒性：新霉素＞阿米卡星=卡那霉素＞妥布霉素=慶大霉素=鏈霉素＞奈替米星腎毒性：

新霉素＞卡那霉素＞慶大霉素＞妥布霉素、阿米卡星＞奈替米星＞鏈霉素神經(jīng)-肌肉阻滯：

新霉素＞鏈霉素＞卡那霉素、阿米卡星＞慶大霉素、妥布霉素。動物實驗結(jié)果顯示，奈替米星可能具較強的神經(jīng)-肌肉阻斷作用42（四）、大環(huán)內(nèi)酯類—殷凱生.實用抗感染藥物治療學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:412-413.43（四）、大環(huán)內(nèi)酯類國內(nèi)耐藥率高根除HP—殷凱生.實用抗感染藥物治療學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:414.44（四）、大環(huán)內(nèi)酯類在肝臟代謝，抑制P450（CYP3A4）活性，可影響卡馬西平、環(huán)磷酰胺、特非那定、氨茶堿、伏立康唑等藥物的代謝，根據(jù)影響程度分為三類：

（1）紅霉素、竹桃霉素：減緩合用藥物的體內(nèi)代謝，可產(chǎn)生相互作用

（2）克拉霉素、羅紅霉素、麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、交沙霉素、氟紅霉素：與其他合用藥物相互作用較小

（3）阿奇霉素、螺旋霉素、地紅霉素、羅他霉素：與其他藥物不產(chǎn)生相互作用45（五）、膦酸類藥物-磷霉素化學(xué)合成的廣譜抗生素、作用于細胞壁合成的早期，分子量小，無抗原性，很少引起過敏；抗菌譜廣，對革蘭陽性（包括甲氧西林敏感及耐藥的葡萄球菌、糞腸球菌）和革蘭陰性菌（包括銅綠假單胞菌）有抗菌活性，但較青霉素類及頭孢菌素類差；—殷凱生.實用抗感染藥物治療學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:453-454.46（五）、膦酸類藥物-磷霉素—殷凱生.實用抗感染藥物治療學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:451.47磺胺類作用時間長短磺胺間甲氧嘧啶、磺胺多辛磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶磺胺脒、磺胺異噁唑磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶柳氮磺吡啶磺胺嘧啶銀、醋酸磺胺米隆吸收特點（六）、磺胺類甲氧芐啶二氫葉酸還原酶廣譜：肺孢子菌星形奴卡菌嗜麥芽假單胞菌腸球菌Ｘ立克次體ＸADR：過敏反應(yīng)；結(jié)晶尿、血尿；葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者易發(fā)生溶血性貧血；高膽紅素血癥和新生兒黃疸血腦屏障通透性好最強，不致結(jié)晶尿、血尿最強流腦首選48鯊烯環(huán)氧化物乙酰輔酶A甲基戊酸鯊烯羊毛甾醇14-去甲基羊毛甾醇麥角固醇細胞色素P450依賴性的14-α去甲基酶酮康唑氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑唑類烯丙胺類角鯊烯環(huán)氧化酶特比萘芬嗎啉類阿莫羅芬14位還原酶和7-8位異構(gòu)酶b1,6葡聚糖

真菌細胞膜磷脂雙分子層麥角固醇b1,3葡聚糖合成酶甘露聚糖β1,3葡聚糖幾丁質(zhì)真菌細胞壁常用抗真菌藥的作用部位及機制49真菌細胞壁真菌細胞膜磷脂雙分子層多烯類結(jié)合麥角固醇增加細胞膜通透性，致使K+、核苷酸、氨基酸外漏，破壞真菌細胞正常代謝抑制-(1,3)-葡聚糖合成酶棘白菌素類阻斷-(1,3)-D-葡聚糖的合成，破壞真菌細胞結(jié)構(gòu)，使之溶解氟胞嘧啶5-Fc胞嘧啶脫氨酶5-Fu阻斷核酸合成常用抗真菌藥的作用部位及機制50常用抗真菌藥的抗菌譜51常用抗真菌藥的抗菌譜微生物抗真菌藥氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑棘白菌素多烯類白色念珠菌++++++++++++++++++熱帶念珠菌++++++++++++++++++杜氏念珠菌++++++++++++++++++光滑念珠菌±±+++++++克柔念珠菌-++++++++++近平滑念珠菌++++++++++++++（MIC高）+++季也蒙念珠菌++++++++++++++（MIC高）++葡萄牙念珠菌++++++++-新型隱球菌++++++++++-++++：有活性，三線治療（臨床療效較差）；++：有活性，二線用藥（臨床療效稍差）；+++有活性，一線用藥（臨床通常有效）；—：無活性；±：可能有活性；

—SanfordJP.桑福德抗微生物治療指南[M].新譯43版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2011.52常用抗真菌藥的抗菌譜微生物抗真菌藥氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑棘白菌素多烯類煙曲霉-++++++++++++黃曲霉-++++++++++++（MIC高）土曲霉-++++++++++-鐮刀菌-±++++-++（脂質(zhì)體）尖端賽多孢子菌--++++++--多產(chǎn)賽多孢子菌--±±--毛孢子菌屬±+++++-+結(jié)合菌---+++-+++（脂質(zhì)體）暗色霉菌-+++++++++++：有活性，三線治療（臨床療效較差）；++：有活性，二線用藥（臨床療效稍差）；

+++有活性，一線用藥（臨床通常有效）；—：無活性；±：可能有活性；結(jié)合菌：毛霉、根霉、犁頭霉

—SanfordJP.桑福德抗微生物治療指南[M].新譯43版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2011.53常用抗真菌藥的安全性

54常用抗真菌藥的安全性55常用抗真菌藥的安全性

56一、人與菌之戰(zhàn)二、抗菌藥物的作用機制及特點三、抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理四、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用五、抗菌藥物的治療性應(yīng)用57治療性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的臨床應(yīng)用指征經(jīng)驗治療目標治療推測可能的病原體，參考本地區(qū)藥敏監(jiān)測結(jié)果，抗生素須覆蓋所有可能微生物，常選用聯(lián)合治療或單一廣譜抗菌藥物確定病原體，選用窄譜、低毒性的抗菌藥物58抗菌藥物分級管理

—衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知--衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號—抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法--中華人民共和國衛(wèi)生部令（第84號）—抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）非限制使用限制使用特殊使用安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經(jīng)常或過度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物信息化手段對醫(yī)師處方權(quán)限和藥師調(diào)配權(quán)限進行管理59抗菌藥物分級管理

60抗菌藥物分級管理

61抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標體系

—關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知—國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2015】42號—貴州省衛(wèi)生計生委辦公室關(guān)于開展2016年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專項督導(dǎo)工作的通知—黔衛(wèi)計辦【2016】20號—貴州省2016年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專項督導(dǎo)工作方案62抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標體系

—關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知—國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2015】42號—貴州省衛(wèi)生計生委辦公室關(guān)于開展2016年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專項督導(dǎo)工作的通知—黔衛(wèi)計辦【2016】20號—貴州省2016年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專項督導(dǎo)工作方案63一、人與菌之戰(zhàn)二、抗菌藥物的作用機制及特點三、抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理四、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用五、抗菌藥物的治療性應(yīng)用64圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用-用不用？YESYES治療范疇手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者—抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）65手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇眼科手術(shù)Ⅰ、Ⅱ金葡菌、CNS局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）Ⅰ金葡菌、CNS一、二代頭孢，MRSA高發(fā)機構(gòu)的高?；颊呖捎?去甲）萬古腦脊液分流術(shù)Ⅰ心血管手術(shù)Ⅰ脊髓手術(shù)Ⅰ一、二代頭孢頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）Ⅰ頜面外科Ⅰ耳鼻喉科Ⅱ圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用-用什么？—抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）66手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)Ⅰ金葡菌、CNS、鏈球菌屬一、二代頭孢，MRSA高發(fā)機構(gòu)的高?；颊呖捎?去甲）萬古乳腺手術(shù)Ⅰ金葡菌、CNS、鏈球菌屬一、二代頭孢外固定架植入術(shù)Ⅱ金葡菌、CNS、鏈球菌屬一、二代頭孢胸外科手術(shù)（食管、肺）Ⅱ金葡菌、CNS、肺鏈、GNB一、二代頭孢皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)或植皮術(shù)Ⅱ金葡菌、CNS、鏈球菌屬、G-一、二代頭孢截肢術(shù)Ⅰ、Ⅱ金葡菌、CNS、鏈球菌屬、G-、厭氧菌一、二代頭孢±甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)Ⅱ金葡菌、CNS、鏈球菌屬、G-、厭氧菌一、二代頭孢±甲硝唑腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）Ⅱ金葡菌、鏈球菌屬、口咽部厭氧菌一、二代頭孢±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頭頸部手術(shù)（經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金葡菌、鏈球菌屬、口咽部厭氧菌一、二代頭孢±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用-用什么？—抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）67圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用-用什么？手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇泌尿外科手術(shù)：進入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)ⅡGNB一、二代頭孢，或氟喹諾酮泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)ⅡGNB、厭氧菌一、二代頭孢或氨基糖苷+甲硝唑結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)Ⅱ、ⅢGNB、厭氧菌一、二代頭孢或頭孢曲松±甲硝唑，或頭霉素肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)Ⅱ、ⅢGNB、厭氧菌一、二代頭孢或頭孢曲松±甲硝唑，或頭霉素胃、十二指腸、小腸手術(shù)Ⅱ、ⅢGNB、鏈球菌屬、口咽部厭氧菌一、二代頭孢，或頭霉素經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)ⅡGNB、腸球菌屬、B組鏈球菌、厭氧菌一、二代頭孢菌素（經(jīng)陰道手術(shù)加用甲硝唑），或頭霉素腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)ⅡGNB、腸球菌屬、B組鏈球菌、厭氧菌一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)ⅡGNB、腸球菌屬、B組鏈球菌、厭氧菌一、二代頭孢菌素±甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)，引產(chǎn)術(shù)ⅡGNB、腸球菌屬、鏈球菌屬、厭氧菌一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或多西環(huán)素會陰撕裂修補術(shù)Ⅱ、ⅢGNB、腸球菌屬、鏈球菌屬、厭氧菌一、二代頭孢菌素±甲硝唑—抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）68圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用-怎么用？—WittmannDHetal,JournalofChemotherapy,1997,9(suppl2):19-33.692847例選擇性清潔或清潔污染切口

—ClassenDC,etal.NEJM,1992,326(5):281~286Infections(%)HoursFromIncision14/3695/6995/10092/1801/811/4115/4411/47圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用-怎么用？70圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用-怎么用？—抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）71一、人與菌之戰(zhàn)二、抗菌藥物的作用機制及特點三、抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理四、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用五、抗菌藥物的治療性應(yīng)用72抗菌藥物的治療性應(yīng)用-用不用？73抗菌藥物的治療性應(yīng)用-用不用？—王信,等.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,41(4):451-4541990-2013年4582例成人不明原因發(fā)熱病因構(gòu)成分析74抗菌藥物的治療性應(yīng)用-用不用？慢性咳嗽（一）上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征（二）咳嗽變異型哮喘（三）嗜酸性粒細胞性支氣管炎（四）胃食管返流性咳嗽（五）變應(yīng)性咳嗽（六）慢性支氣管炎（七）支氣管擴張癥（八）氣管-支氣管結(jié)核（九）ACEI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽（十）支氣管肺癌（十一）心理性咳嗽（十二）不明原因慢性咳嗽/慢性咳嗽高敏綜合征（十二）其他少見和罕見慢性咳嗽病因:舌根異位涎腺、氣管支氣管淀粉樣變、肺泡蛋白沉積癥、胸腺瘤……—咳嗽的診斷與治療指南(2015)75抗菌藥物的治療性應(yīng)用-用不用？—曹國強,等.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2009,8(6)