重點(diǎn)病種急診服務(wù)作業(yè)流程全部

關(guān)鍵病種急診服務(wù)步驟為促進(jìn)急診服務(wù)立即、安全、便捷、有效，親密科間寫(xiě)作，保障患者取得連貫醫(yī)療服務(wù)，依據(jù)“三級(jí)醫(yī)院審定標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)合我院實(shí)際情況制訂關(guān)鍵病種急診服務(wù)步驟圖。關(guān)鍵病中包含：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等。關(guān)鍵病種急診服務(wù)步驟圖急診患者（自行來(lái)院或120搶救送來(lái)患者）↓進(jìn)入門(mén)診↓門(mén)診導(dǎo)診員立即主動(dòng)提供平車(chē)或輪椅等護(hù)送工具↓送至急診科↓急診接診急診護(hù)士立即測(cè)T、P、R、BP，觀察神志，通知急診醫(yī)生↓醫(yī)生立即接診查看患者，處理、評(píng)定、下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士查對(duì)實(shí)施。（以上步驟要求在10分鐘內(nèi)完成）↓↓經(jīng)評(píng)定生命體征平穩(wěn)患者經(jīng)評(píng)定患者危重↓↓護(hù)送入急診綠色通道人員護(hù)送至相關(guān)醫(yī)技科室優(yōu)先檢驗(yàn)，后補(bǔ)交費(fèi)。急診搶救室或相關(guān)專(zhuān)科搶救室搶救，護(hù)士電話通知相關(guān)科室急診會(huì)診?！龣z驗(yàn)結(jié)果送至↓視病情送入急診首診醫(yī)生手術(shù)室或ICU病房↓醫(yī)生給必需處理后，根據(jù)醫(yī)院和患者具體情況決定患者去向，做好統(tǒng)計(jì)、簽字等。↓↓↓相關(guān)專(zhuān)科住院診療急診留院觀察離院觀察隨時(shí)復(fù)診

急性創(chuàng)傷救治步驟和規(guī)范（1）初步判定病情：確定給何種程度搶救支持。 （2）呼吸通路階梯化管理：建立可靠呼吸通路和支持，確保動(dòng)脈血SaO2﹥90%。（3）以中心靜脈插管為主循環(huán)通路建立：建立最少一條中心靜脈通路（單腔或雙腔導(dǎo)管），必需時(shí)建立兩條中心靜脈導(dǎo)管通路，并備用另外一條或二條靜脈（套管針）通路。休克患者先快速補(bǔ)液，繼以輸血，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。（4）系統(tǒng)查體和檢驗(yàn)：按CRASHPLAN進(jìn)行系統(tǒng)查體，評(píng)定患者危重程度。對(duì)對(duì)應(yīng)部位進(jìn)行X線、CT、B超等檢驗(yàn)，以得到影像學(xué)證據(jù)并完善診療。（5）以改良氧利用率監(jiān)測(cè)指導(dǎo)全身管理。液體復(fù)蘇目標(biāo)從整體看關(guān)鍵以盡可能提供足夠血液攜氧，以滿足全身氧代謝要求。當(dāng)機(jī)體氧載不能滿足機(jī)體氧耗時(shí)，機(jī)體將經(jīng)過(guò)提升氧利用率來(lái)代償對(duì)氧利用，能夠從正常0.22-0.32上升到0.7-0.8。一旦氧載情況改善，氧利用率能夠在2-4小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。能夠這么認(rèn)為，只要機(jī)體代償功效存在，當(dāng)出現(xiàn)氧利用率提升，即可認(rèn)為此時(shí)氧載不足或相對(duì)不足，在一定程度內(nèi)，氧利用率上升就意味著組織缺氧在惡化。當(dāng)其超出0.4時(shí)，說(shuō)明缺氧超出危險(xiǎn)限，要加強(qiáng)干預(yù)。假如其連續(xù)在0.40-0.50達(dá)3-4天，在0.50-0.60連續(xù)二十四小時(shí)以上，﹥0.60時(shí)間超出8-12小時(shí)，提醒患者缺氧嚴(yán)重且時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，出現(xiàn)并發(fā)癥機(jī)會(huì)增多。所以，復(fù)蘇氧代謝目標(biāo)在氧利用率指標(biāo)即不應(yīng)超出0.40。（6）確定性救治手術(shù)：對(duì)于內(nèi)臟損傷患者進(jìn)行修復(fù)和止血以確保救命目標(biāo)手術(shù)。創(chuàng)傷嚴(yán)重度分類(lèi)方法：①輕度：患者為單部位受傷，僅需簡(jiǎn)單處理，通常不需住院診療。②中度：關(guān)鍵受傷部位損害嚴(yán)重，有功效損害，生命體征基礎(chǔ)平穩(wěn)，通常沒(méi)有生命危險(xiǎn)；ISS（創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分）<13，治愈后可能留有功效障礙。③重度：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)部位損害，生命體征不穩(wěn)定，不救治患者會(huì)死亡。經(jīng)過(guò)病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按以下四個(gè)步驟完成救治步驟：（l～3分鐘內(nèi)完成）通常傷勢(shì)嚴(yán)重，危及生命，多發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，治愈后可能遺留殘疾。④極重度：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)部位損害，生命體征極不穩(wěn)定，不快速處理4小時(shí)內(nèi)即死亡，或?yàn)l死狀。

創(chuàng)傷搶救步驟圖在接診創(chuàng)傷患者第1分鐘內(nèi)，完成意識(shí)狀態(tài)判定，在接診創(chuàng)傷患者第1分鐘內(nèi)，完成意識(shí)狀態(tài)判定，依據(jù)足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)和張力初步判定血壓大致范圍;1．AA保持氣道通暢，有損傷開(kāi)放氣道，有呼吸減弱或呼吸消失給和呼吸支持靜脈通道建立護(hù)士完成解剖創(chuàng)傷；經(jīng)過(guò)病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按以下四個(gè)步驟完成救治步驟：（l～3分鐘經(jīng)過(guò)病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按以下四個(gè)步驟完成救治步驟：（l～3分鐘內(nèi)完成）D基礎(chǔ)情況（年紀(jì)、心臟疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等）。C評(píng)價(jià)有證據(jù)損傷機(jī)制和高能原因（汽車(chē)一同摔出或同一環(huán)境內(nèi)有死亡者）；B評(píng)價(jià)解剖創(chuàng)傷；尤其是頸椎D基礎(chǔ)情況（年紀(jì)、心臟疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等）。C評(píng)價(jià)有證據(jù)損傷機(jī)制和高能原因（汽車(chē)一同摔出或同一環(huán)境內(nèi)有死亡者）；B評(píng)價(jià)解剖創(chuàng)傷；尤其是頸椎A(chǔ)檢驗(yàn)生命體征和意識(shí)水平；3．系統(tǒng)查體三步驟進(jìn)行快速傷情判定根據(jù)（CRASHPLAN方法進(jìn)行）。3～7分鐘系統(tǒng)查體三步驟進(jìn)行快速傷情判定根據(jù)（CRASHPLAN方法進(jìn)行）。3～7分鐘內(nèi)完成。簡(jiǎn)單骨折固定、包扎和止血附：CRASHPLAN中每一個(gè)字母代表一個(gè)臟器或解剖部位，附：CRASHPLAN中每一個(gè)字母代表一個(gè)臟器或解剖部位，c為心臟(cardic)，R為呼吸(respiration)，A為腹部(abdomen)，S為脊柱(spine)，H為頭顱(head)，P為骨盆(pelvis)，L為四肢(1imb)，A為血管(artery)，N為神經(jīng)(nerve)。生命體征不穩(wěn)定生命體征平穩(wěn)生命體征不穩(wěn)定生命體征平穩(wěn)呼吸和循環(huán)支持相關(guān)檢驗(yàn)呼吸和循環(huán)支持相關(guān)檢驗(yàn)術(shù)前準(zhǔn)備，血常規(guī)和血型，凝血功效術(shù)前準(zhǔn)備，血常規(guī)和血型，凝血功效請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,通知手術(shù)室送手術(shù)室送手術(shù)室大創(chuàng)傷送住院部手術(shù)室，小創(chuàng)傷留急診手術(shù)室嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救步驟圖符合嚴(yán)重傷診療標(biāo)準(zhǔn)符合嚴(yán)重傷診療標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定院前搶救立即排除威脅生命原因院前搶救立即排除威脅生命原因通常處理通常處理平臥位，休克者抬高雙下肢20度。保持呼吸道通暢，必需時(shí)建立人工氣道，給氧嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征建立靜脈通道并合適輸入晶體液止血、止痛、鎮(zhèn)靜休克者注意保溫顱腦傷CSF漏時(shí)勿填塞沖洗滴藥高顱壓者20%甘露醇125ml快速靜滴或速尿20mg靜注腦疝者就近處理或快速送院胸部傷顱腦傷CSF漏時(shí)勿填塞沖洗滴藥高顱壓者20%甘露醇125ml快速靜滴或速尿20mg靜注腦疝者就近處理或快速送院胸部傷閉式引流處理張力性氣胸、液氣胸固定浮動(dòng)胸壁肺挫傷必需時(shí)行機(jī)械通氣心包填塞者行緊急穿刺減壓脊柱骨盆四肢傷上頸托、頭部固定器并臥硬質(zhì)擔(dān)架固定骨折嚴(yán)重骨盆骨折者應(yīng)常規(guī)肛門(mén)指診以排除膀胱、直腸損傷并嚴(yán)密觀察泌尿系損傷留置尿管觀察尿顏色和量全血尿提醒尿路損傷嚴(yán)重，預(yù)防尿管堵塞臥床休息，堿化尿液腹部傷反復(fù)審定腹部情況，確診腹腔出血，可反復(fù)穿刺腹腔穿刺陽(yáng)性率>90%對(duì)腹腔出血者盡早開(kāi)腹探查轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)救治、院內(nèi)處理轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)救治、院內(nèi)處理脊柱骨盆四肢傷X線、CT檢脊髓受壓者急診手術(shù)減壓骨盆骨折大出血即血管內(nèi)止血直腸膀胱損傷盡早手術(shù)骨折整復(fù)手術(shù)泌尿系損傷Β超、CT檢腎挫傷者絕對(duì)臥床休息、止血、堿化尿液脊柱骨盆四肢傷X線、CT檢脊髓受壓者急診手術(shù)減壓骨盆骨折大出血即血管內(nèi)止血直腸膀胱損傷盡早手術(shù)骨折整復(fù)手術(shù)泌尿系損傷Β超、CT檢腎挫傷者絕對(duì)臥床休息、止血、堿化尿液腎，膀胱挫裂傷應(yīng)行手術(shù)修復(fù)維持水電解質(zhì)酸堿平衡保護(hù)腎功效預(yù)防感染胸部傷胸部X線或CT檢驗(yàn)內(nèi)固定浮動(dòng)胸壁胸部開(kāi)放傷、活動(dòng)性出血、心包填塞應(yīng)開(kāi)胸探查支持呼吸功效預(yù)防感染營(yíng)養(yǎng)支持顱腦傷頭顱CT檢驗(yàn)顱內(nèi)血腫、腦挫傷嚴(yán)重水腫、手術(shù)清除血腫或減壓非手術(shù)診療：脫水、利尿、降顱壓維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡預(yù)防感染營(yíng)養(yǎng)支持腹部傷腹部傷Β超、X線、CT檢驗(yàn)腹腔灌洗確診腹腔臟器損傷者應(yīng)開(kāi)腹探查，胃腸減壓維持水電解質(zhì)酸堿平衡預(yù)防感染營(yíng)養(yǎng)支持急性缺血性腦卒中急診診治步驟抵達(dá)急診前后：遵守院內(nèi)搶救和院前搶救步驟參考預(yù)檢分診步驟及急診分診指南；按神經(jīng)系統(tǒng)患者預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分診。急診初篩卒中病人急診初篩卒中病人統(tǒng)計(jì)發(fā)病和就診時(shí)間、生命體征、體格檢驗(yàn)（包含神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)）、診療和處理標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。統(tǒng)計(jì)發(fā)病和就診時(shí)間、生命體征、體格檢驗(yàn)（包含神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)）、診療和處理標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化和凝血功效檢驗(yàn)；進(jìn)行NIHSS評(píng)定45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化和凝血功效檢驗(yàn)；進(jìn)行NIHSS評(píng)定符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間<3小時(shí)符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間<3小時(shí)18歲<年紀(jì)<80歲無(wú)出血傾向者篩選有病程統(tǒng)計(jì)溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)年紀(jì)>80歲或<18歲癥狀快速改善其它取得患者和家眷知情同意、簽字，進(jìn)行溶栓診療簽字；取得患者和家眷知情同意、簽字，進(jìn)行溶栓診療簽字；就地診療，住院房顫引發(fā)腦梗死抗凝診療（無(wú)禁忌者肝素、低分子肝素或華法林）2患方不一樣意房顫引發(fā)腦梗死抗凝診療（無(wú)禁忌者肝素、低分子肝素或華法林）2急性心梗急診救治步驟清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開(kāi)或插管氣道阻塞緊急評(píng)定清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開(kāi)或插管氣道阻塞緊急評(píng)定有沒(méi)有氣道阻塞有沒(méi)有呼吸，呼吸頻率和程度有沒(méi)有脈搏，循環(huán)是否充足神志是否清楚 呼吸異常呼吸異常心肺復(fù)蘇無(wú)上述情況或經(jīng)處了解除危及生命情況后呼之無(wú)反應(yīng)，無(wú)脈搏心肺復(fù)蘇無(wú)上述情況或經(jīng)處了解除危及生命情況后呼之無(wú)反應(yīng)，無(wú)脈搏穩(wěn)定后穩(wěn)定后快速評(píng)定（<10分鐘）快速完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖快速評(píng)定（<10分鐘）快速完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖簡(jiǎn)捷而有目標(biāo)問(wèn)詢病史和體格檢驗(yàn)審核完整溶栓清單（參見(jiàn)《搶救步驟》一書(shū)）、核查禁忌證檢驗(yàn)心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功效必需時(shí)床邊X線檢驗(yàn)停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，拒探視大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無(wú)效5～20μg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給嗎啡2～4mg靜脈注射，必需時(shí)反復(fù)建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸3如無(wú)心肌梗死或缺血證據(jù)，許可出院早期介入診療適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議。給最理想藥品診療后仍有顯著進(jìn)行性或反復(fù)發(fā)生缺血才介入診療30分鐘內(nèi)20分鐘內(nèi)是是否否2119161210221814201713911754溶栓診療入院溶栓針劑至血管時(shí)間≤30分鐘收住急診或監(jiān)護(hù)病房：連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測(cè)反復(fù)查心電圖，連續(xù)ST段監(jiān)護(hù)精神應(yīng)急評(píng)定診療性冠脈造影是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽(yáng)性收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危：頑固性缺血性胸痛反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高如無(wú)心肌梗死或缺血證據(jù)，許可出院早期介入診療適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議。給最理想藥品診療后仍有顯著進(jìn)行性或反復(fù)發(fā)生缺血才介入診療30分鐘內(nèi)20分鐘內(nèi)是是否否2119161210221814201713911754溶栓診療入院溶栓針劑至血管時(shí)間≤30分鐘收住急診或監(jiān)護(hù)病房：連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測(cè)反復(fù)查心電圖，連續(xù)ST段監(jiān)護(hù)精神應(yīng)急評(píng)定診療性冠脈造影是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽(yáng)性收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危：頑固性缺血性胸痛反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高室性心動(dòng)過(guò)速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）胸痛發(fā)作時(shí)間≤12小時(shí)輔助診療**（依據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油β-受體阻滯劑氯吡格雷一般肝素/低分子肝素低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗劑10分鐘內(nèi)10分鐘內(nèi)回顧首次12導(dǎo)聯(lián)心電圖回顧首次12導(dǎo)聯(lián)心電圖8ST段和T波正常或改變無(wú)意義6ST段壓低或T波倒置ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）LBBB*8ST段和T波正?；蚋淖儫o(wú)意義6ST段壓低或T波倒置ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）LBBB*中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）輔助診療**（依據(jù)禁忌癥調(diào)整）β輔助診療**（依據(jù)禁忌癥調(diào)整）β-受體阻滯劑（禁忌時(shí)改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓15～20mg緩慢靜脈推注）氯吡格雷一般肝素/低分子肝素血管擔(dān)心素酶抑制劑（ACEI）她汀類(lèi)不能延遲心肌再灌注診療輔助診療輔助診療**（依據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油β-受體阻滯劑氯吡格雷一般肝素/低分子肝素GPⅡb/Ⅲa拮抗劑血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）她汀類(lèi)90分鐘內(nèi)90分鐘內(nèi)LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助診療藥品：β-受體阻滯劑：普奈洛爾10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg緩慢靜脈注射；美托洛爾6.25～25mgTid氯吡格雷：首劑300mg，以后75mg/d，連續(xù)8天一般肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kg·h）靜脈滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidGPⅡb/Ⅲa拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10μg/（kg·h）靜脈滴注12小時(shí)；替羅非班10μg/kg靜脈推注，繼以0.15μg/（kg·min）維持48小時(shí)ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄貝沙坦150～300mgQd她汀類(lèi)：洛伐她汀20～40mgQn，普伐她汀10～20mgQn，辛伐她汀20～40mgQn；也能夠選擇氟伐她汀、西立伐她汀呼吸衰竭急診救治步驟和規(guī)范 一、通道建立 呼吸衰竭可直接危及生命。必需采取立即而有效搶救方法。其標(biāo)準(zhǔn)是在保持氣道通暢條件下改善或糾正缺氧，二氧化碳潴留。和代謝功效紊亂從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)原因診療爭(zhēng)取時(shí)間和發(fā)明條件，但具體方法應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況而定。 (一)在氧療和改善通氣之前應(yīng)保持呼吸道通暢，將口腔鼻咽喉部分泌物吸出。痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液霧化吸人或用支氣管解痙劑及激素緩解支氣管痙攣；或應(yīng)用纖維支氣管鏡將分泌物吸出。如上述處理效果不佳，標(biāo)準(zhǔn)上作鼻氣管插管或氣管切開(kāi)，以建立人工氣道。 (二)一旦建立人工氣道應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)則考慮經(jīng)過(guò)置入四腔漂浮導(dǎo)管，而同時(shí)測(cè)定并計(jì)算肺動(dòng)脈壓(PAP)、肺動(dòng)脈毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、肺循環(huán)阻力、PV02、cvo2、Os／Qt及熱稀法測(cè)定心輸出量(CO)等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。不僅對(duì)診療、判別診療有價(jià)值，而且對(duì)機(jī)械通氣診療尤其是PEEP對(duì)循環(huán)功效影響亦為關(guān)鍵監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 (三)血管通道建立是確保胃腸外高營(yíng)養(yǎng)關(guān)鍵路徑，現(xiàn)在應(yīng)用鎖骨下靜脈留置穿刺導(dǎo)管較為適宜，它可置留相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間，待病情緩解后仍可留用，降低反復(fù)穿刺帶來(lái)工作麻煩。 (四)鼻飼導(dǎo)管?，F(xiàn)在應(yīng)用鼻氣管插管病人即使能夠從口進(jìn)水，但科學(xué)應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)往往應(yīng)用鎮(zhèn)靜荊或冬眠藥、肌松劑等，一時(shí)可造成急性胃擴(kuò)張，這也是常常臨床所見(jiàn)腹部膨隆，鼻飼導(dǎo)管不僅減輕胃擴(kuò)張，還可監(jiān)測(cè)有沒(méi)有消化道出血傾向。同時(shí)亦可經(jīng)過(guò)鼻飼導(dǎo)管應(yīng)用祖國(guó)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)方劑進(jìn)行診療，提升救治成功率。 （五)尿道：是監(jiān)測(cè)腎功效排泄和機(jī)體水鹽代謝關(guān)鍵手段，經(jīng)過(guò)每小時(shí)尿量來(lái)估計(jì)腎功效在呼吸衰竭、缺氧過(guò)程中表現(xiàn)。腎功效衰竭給搶救帶來(lái)一定困難，而在呼吸衰竭時(shí)如有腎功效衰竭死亡率可高達(dá)70％以上。 二、救治方法 立即進(jìn)行救治是改善預(yù)后關(guān)鍵關(guān)鍵，處理關(guān)鍵是保持呼吸道通暢，改善肺泡通氣，以糾正缺氧(PaO2維持8．0KPa以上)和酸堿平衡失調(diào)。同時(shí)控制感染。糾正電解質(zhì)紊亂，處理心力衰竭及其它并發(fā)癥。 (一)呼吸支持診療1．氧療：氧療是診療缺氧癥關(guān)鍵手段，正確使用氧療使很多病人獲救或改善生活質(zhì)量。但有三個(gè)基礎(chǔ)概念須明確：（1)氧療和任何藥品診療一樣須有明確指證，使用過(guò)量亦可引起副作用； (2)氧療過(guò)程中應(yīng)作動(dòng)脈血?dú)夥治?，觀察診療反應(yīng)，以隨時(shí)調(diào)整改療； (3)氧療僅為綜合診療方法一部分，病人恢復(fù)最終取決于病因診療。長(zhǎng)久高濃度氧可造成對(duì)肺組織損傷(氧中毒)，所以應(yīng)在保持合適PaO2(≥8．0KPa)前題下盡可能降低Fi值，通常FiO2<60％時(shí)較為安全。而超出此界線時(shí)應(yīng)立即作呼吸器診療。糾正缺氧刻不容緩，可采取經(jīng)面罩連續(xù)氣道正壓(CPAP)吸氧，大多數(shù)需要借助機(jī)械通氣吸入氧氣。通常認(rèn)為PaO2>0．6，PaO2仍<8KPa(60mmHg)時(shí)應(yīng)對(duì)患者采取呼氣末正壓通氣(PEEP)為主綜合診療。2．機(jī)械通氣：呼吸機(jī)和呼吸道連接保持密閉性是呼吸機(jī)確保有效通氣關(guān)鍵。 多年來(lái)因?yàn)樘嵘龎毫蛄髁總鞲衅黛`敏度，鼻面罩改善使其死腔變小，有效密閉性能，從而提升了機(jī)械通氣同時(shí)性能，降低創(chuàng)傷性氣管插管或氣管切開(kāi)給患者帶來(lái)痛苦和并發(fā)癥，為發(fā)展非創(chuàng)傷性機(jī)械通氣和提升搶救呼吸衰竭生存率刨造了條件。機(jī)械通氣是診療呼吸衰竭關(guān)鍵而有效手段。機(jī)械通氣適應(yīng)癥：(1)急性呼吸衰竭；(2)嚴(yán)重肺水腫和ARDS；(3)失代償性慢性呼吸衰竭；(4)呼吸功效嚴(yán)重?fù)p害肺部疾患；(5)外科手和術(shù)前后輔助呼吸。機(jī)械通氣可給機(jī)體帶來(lái)益處關(guān)鍵有三方面：(1)維持合適通氣；(2)在一定程度上改善氣體交換功效；(3)降低呼吸功消耗。使呼吸肌疲憊得到緩解。需用高濃度氧患者應(yīng)早作鼻或口鼻面罩呼氣末正壓通氣(PEEP)，或連續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)，必需時(shí)進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開(kāi)呼氣末正壓通氣(PEEP)。PEEP能使萎陷小氣道、肺擴(kuò)張，促進(jìn)肺間質(zhì)和肺水腫消退，提升肺順應(yīng)性，增加功效殘氣量，改善通氣／血流百分比失調(diào)，降低肺內(nèi)右至左分流，降低氧耗量，從而提高PaO2，使Sa02>90％以上。PEEP通常見(jiàn)0．49—1．47KPa(5-15cmH2O)為宜，以達(dá)成即不降低心輸出量又可增PaO2和改善全身運(yùn)輸量。(二)維持適宜血容量：在確保血容量穩(wěn)定血壓前提下要求出入液量輕度負(fù)平衡(500至1000ml／d)。(三)腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用：保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，預(yù)防白細(xì)胞、血小板聚集和粘附形成微血栓；穩(wěn)定溶酶體膜，降低補(bǔ)體活性，抑制細(xì)胞膜上磷脂代謝，降低花生四稀酸合成。阻止前列腺素及血栓素A生成；保護(hù)肺Ⅱ型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)；抗炎和促進(jìn)間質(zhì)液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。(四)糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂：依據(jù)臨床化驗(yàn)指標(biāo),隨時(shí)加以調(diào)整。(五)抗感染診療：在保護(hù)呼吸道引流通暢條件下，可依據(jù)細(xì)菌及敏感試驗(yàn)選擇有效藥品控制呼吸道感染。(六)防治消化道出血：防治消化道出血關(guān)鍵在于糾正缺氧和二氧化碳潴留。嚴(yán)重出血可給西米替丁、洛賽克靜脈注入。(七)抗休克診療：引發(fā)休克原因繁多,酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、血容量不足、嚴(yán)重感染、消化道出血，心力衰竭和機(jī)械通氣使用壓力過(guò)高等等，應(yīng)針對(duì)病因采取對(duì)應(yīng)方法，經(jīng)診療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者給升壓藥維持血壓。(八)營(yíng)養(yǎng)支持：呼吸衰竭患者因?yàn)楹粑πг黾?、發(fā)燒等原因造成能量消耗上升，機(jī)體處于負(fù)代謝，時(shí)間長(zhǎng)會(huì)降低機(jī)體免疫功效，感染不易控制。呼吸肌易疲憊及致衰竭，造成病程延長(zhǎng)。所以搶救時(shí)常規(guī)給鼻飼高蛋白、高脂舫和低碳水化臺(tái)物，和多種維生素和微量元素飲食。

三、護(hù)理和監(jiān)護(hù) 隨時(shí)觀察患者呼吸狀態(tài)，變換體位，激勵(lì)及幫助咳嗽排痰，注意患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。正確掌握補(bǔ)液量(20-40ml／kg/d)及單位時(shí)間內(nèi)人量及出量，盡可能給晶體液，期望保持血容量于正常低值。須作血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，包含經(jīng)過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓(維持在0，667--1．33KPa即5—10mmHg)，以避免發(fā)生肺水腫。血容量不足影響呼吸機(jī)應(yīng)用和腎功效，應(yīng)加以重視。在機(jī)械通氣診療中應(yīng)（1）嚴(yán)密觀察患者臨床改變，觀察患者胸廓活動(dòng)幅度，有沒(méi)有和呼吸機(jī)發(fā)生對(duì)抗和心率血壓神志和精神反射等改變。(2)檢驗(yàn)呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況：依據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整呼吸工作參數(shù)立即糾正呼吸機(jī)故障。(3)加強(qiáng)呼吸道濕化和保持呼吸道通暢，這是控制呼吸道感染和預(yù)防呼吸機(jī)診療中并發(fā)肺部感染最關(guān)鍵方法之一。(4)加強(qiáng)和激勵(lì)患者被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。主動(dòng)開(kāi)展康復(fù)鍛煉，注意營(yíng)養(yǎng)并做好呼吸機(jī)清潔，消毒和保養(yǎng)工作?？偠灾?，呼吸衰竭病情比較危重，預(yù)后嚴(yán)重，病死率高特點(diǎn)，立即加緊救治，采取果斷方法，不失時(shí)機(jī)應(yīng)用機(jī)械通氣，建立多種通道，綜臺(tái)性診療及護(hù)理監(jiān)護(hù)，可使死亡率顯著降低。

急性呼吸衰竭搶救程序A：急性呼吸衰竭B：慢性呼吸衰竭急性加重↓↓建立通暢氣道A：快速氣管內(nèi)插管清除氣道分泌物氣道濕化A&B：支氣管擴(kuò)張劑B：激勵(lì)咳嗽、體位引流、吸痰、祛痰劑霧化吸入、糖皮質(zhì)激素↓氧療A：短期內(nèi)較高濃度FiO2=0.50B：連續(xù)低流量FiO2=0.30～0.40↓增加通氣量改善CO2潴留B：呼吸興奮劑（無(wú)效時(shí)）A&B：機(jī)械通氣：容量控制、同時(shí)指令、壓力支持通氣A:潮氣量不宜大B：潮氣量稍大頻率稍快頻率宜慢,I：E=1：2以上↓糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂↓控制感染A：有感染征象時(shí)B：強(qiáng)效、廣譜、聯(lián)合、靜脈使用↓A&B：營(yíng)養(yǎng)支持、診療原發(fā)病、避免及診療合并癥B：抗心衰：利尿、強(qiáng)心、降肺動(dòng)脈壓

顱腦損傷急診診治程序生命體征：顱內(nèi)壓升高時(shí)，生命體征改變是兩慢兩高頭部體征：顱前窩骨折酷似“熊貓眼”或稱(chēng)“眼睛征”病情判定腦脊液鼻漏；顱中窩骨折腦脊液耳漏口角斜和聽(tīng)力障礙；顱后窩骨折關(guān)鍵表現(xiàn)為耳后乳突區(qū)皮下瘀斑神經(jīng)體征：瞳孔改變，運(yùn)動(dòng)反射改變，腦膜刺激征頭痛和嘔吐：頻繁嘔吐，頭痛性加重輔助檢驗(yàn)：頭顱X線攝片、CT掃描、MRI檢驗(yàn)等開(kāi)放氣道吸氧，氣管切開(kāi)，機(jī)械通氣顱建立靜脈通道5%～10%葡萄糖注射液腦20%甘露醇、地塞米松、呋塞米損搶救方法控制腦水腫，傷降低顱內(nèi)壓冰帽物理降溫控制出血清創(chuàng)縫合，應(yīng)用止血藥手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、剃頭、備血、皮試、留置導(dǎo)尿預(yù)防感染TAT、抗生素輔助檢驗(yàn)頭顱X線平片、CT抗休克診療輸血、升壓藥體位：頭部抬高15o，身體自然傾斜，避免頸部扭曲保持呼吸道通暢，吸氧，做好呼吸機(jī)管理，氣道護(hù)理救護(hù)關(guān)鍵點(diǎn)監(jiān)測(cè)生命體征、顱內(nèi)壓改變、監(jiān)測(cè)神志、瞳孔改變30min1次留置導(dǎo)尿并發(fā)癥觀察和護(hù)理

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