外科圍手術(shù)期補(bǔ)液與腸外營養(yǎng) (新版)

外科圍手術(shù)期補(bǔ)液及腸外營養(yǎng)支持治療2021/5/91外科補(bǔ)液每日補(bǔ)液量=生理需要量+額外喪失量+已喪失量2021/5/92補(bǔ)液方案的制定每日補(bǔ)液總量:生理需要量、已喪失量和額外喪失量三個(gè)部分。還要根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和手術(shù)創(chuàng)傷的程度，考慮是否給予營養(yǎng)支持。補(bǔ)液成份包括：水、鈉、鉀、氯、碳酸氫根和能量等。

2021/5/93生理需要量生理需要量：對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為2000－2500ml。人體每日正?；A(chǔ)生理需要量為：100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml/kg×以后每個(gè)10kg。（圍術(shù)期液體治療指南）2021/5/94生理需要量那么，對(duì)于一個(gè)70KG的病人來說，他的生理需要量就是：100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml/kg×（70-20)kg=2750ml注意：是在沒有其他損耗的情況下。2021/5/95額外丟失量指特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）體溫：大于37攝氏度，每升高一度，多補(bǔ)3－5ml/kg·d。

2021/5/96補(bǔ)液注意根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)根據(jù)病人的實(shí)際病情、對(duì)液體的需要等調(diào)整液量。如低血壓，尿量少，等低容量的情況，適當(dāng)增加補(bǔ)液。注意改善循環(huán)。

2021/5/97補(bǔ)液的內(nèi)容①晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等③補(bǔ)熱量常用l0％葡萄糖鹽水；④堿性液體常用5％碳酸氫鈉或112％乳酸鈉，用以糾正酸中毒。

2021/5/98具體補(bǔ)液方法①補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體②補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴．相當(dāng)于每小時(shí)250m1注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，搶救休克時(shí)速度應(yīng)快．應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快等

2021/5/99安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)①中心靜脈壓(CVP)：正常為5～l0cm水柱。CVP和血壓同時(shí)降低，表示血容量不足，應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應(yīng)減慢補(bǔ)液并用強(qiáng)心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全．應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn)10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水250m1，若血壓升高，CVP不變．為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高為心功能不全2021/5/910補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)②頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)隨過多

③脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常．表示補(bǔ)液適當(dāng)：若變快，變?nèi)?，預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全

④尿量：尿量正常(每小時(shí)50ml以上)表示補(bǔ)液適當(dāng)

⑤其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等

2021/5/911全胃腸外營養(yǎng)（Totalparenteralnutrition，TPN）又稱靜脈高營養(yǎng)（IVH），即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供應(yīng)病人所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素、水。2021/5/912分類：完全腸外營養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營養(yǎng)目的：是使病人在無法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合三大消耗：基礎(chǔ)代謝的能量、體力活動(dòng)的能量和食物特殊動(dòng)力作用需要的能量2021/5/913必要性：為什么需要應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)？2021/5/914術(shù)后禁食機(jī)體代謝變化禁食時(shí)，機(jī)體的代謝雖有降低，但仍需消耗能量。此時(shí)，機(jī)體只能動(dòng)用自身的營養(yǎng)儲(chǔ)備。但體內(nèi)碳水化物的儲(chǔ)存很有限(肝糖原約200g，肌糖原約300g)，蛋白質(zhì)在體內(nèi)都和一定的機(jī)能結(jié)構(gòu)相聯(lián)系，沒有單純作為能源儲(chǔ)備的機(jī)體蛋白。2021/5/915禁食時(shí)機(jī)體代謝變化禁食24小時(shí)后，肝糖原即被耗盡，而肌糖原僅能被肌肉本身所利用。于是，體內(nèi)葡萄糖的來源轉(zhuǎn)由體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖異生所供給，每日約需耗損蛋白質(zhì)75g。因此，在最初幾日內(nèi)，每日尿內(nèi)排出氮714～107lmmol(10～15g).2021/5/916禁食時(shí)機(jī)體代謝變化禁食時(shí)間延長后，腦組織等逐漸適應(yīng)于氧化酮體以代替葡萄糖作為能量的來源。蛋白質(zhì)的糖異生減少，從而降低了氮的耗損，故每日尿內(nèi)氮的排出可減至214～286mmol(3～4g)。體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗將對(duì)機(jī)體的功能和結(jié)構(gòu)帶來影響，出現(xiàn)體重下降、抵抗力減弱和肌無力等。2021/5/917禁食時(shí)機(jī)體代謝變化在禁食的早期，如果每日從靜脈給予葡萄糖100g，雖然供給的熱量很有限，僅l

570U(375kcal)，但能夠明顯地減少蛋白質(zhì)的糖異生，起到節(jié)省蛋白質(zhì)的作用，使每日尿氮的排出減至143～357mmol(2～5g)，而不是10～15g。補(bǔ)給葡萄糖還能防止脂肪代謝所產(chǎn)生的酮癥2021/5/918腹部手術(shù)熱卡需求量增加10%～30%氮需求量增加50%～100%2021/5/919每天總能量和氮需要量

正常中度增加大量增加能量（kCal/kg）

2530-35>40？氮量（g/kg）

0.150.2-0.3>0.4？2021/5/920術(shù)后脂肪代謝脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪2021/5/921手術(shù)應(yīng)激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能受損兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、、生長激素、胰高血糖素、抗利尿激素

糖利用率、糖耐量、糖異生

胰島素抵抗最終導(dǎo)致高血糖2021/5/922所以，在胃腸功能未恢復(fù)的情況下，積極的腸外營養(yǎng)支持有利于術(shù)后恢復(fù)。2021/5/923腸外營養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證1．胃腸道梗阻。2．胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70％~80％。②小腸疾病：免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺。③放射性腸炎。④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。2021/5/924腸外營養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證3．重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。4．高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。5．嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。2021/5/925應(yīng)用TPN對(duì)治療有益①大手術(shù)：7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。

②中等度應(yīng)激：7~10天內(nèi)不能進(jìn)食。

③腸外瘺。

④腸道炎性疾病。

⑤妊娠劇吐，超過5~7天。

2021/5/926應(yīng)用TPN對(duì)治療有益⑥需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前7~10天予TPN。

⑦在7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。

⑧炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng)2~4周等粘連松解后再?zèng)Q定是否手術(shù)。

⑨大劑量化療病人。2021/5/927TPN禁忌證（不宜應(yīng)用）①胃腸功能正常

②估計(jì)TPN少于5天。

③需要盡早手術(shù)，不能因TPN耽誤時(shí)間

④病人預(yù)后提示不宜TPN，如臨終期，不可逆昏迷等。

2021/5/928營養(yǎng)物質(zhì)的代謝葡萄糖：體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，1克相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉內(nèi)，活動(dòng)時(shí)利用）禁食24小時(shí)全部耗盡。一般糖的利用率為5mg/kgmin。超過此劑量的過高濃度的糖容易造成肝腎功能損害。

2021/5/929營養(yǎng)物質(zhì)的代謝脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相當(dāng)于產(chǎn)生9Kcal熱量。蛋白質(zhì)：構(gòu)成物體的主要成分。1克氮相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量，1克氮相當(dāng)于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量（NPC）。2021/5/930營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度（TSF）骨骼肌測定：臂肌圍，肌酐/高度指數(shù)。血蛋白質(zhì)：1/3在血管，2/3在臟器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故僅在明顯的蛋白攝入不足或營養(yǎng)不良持續(xù)時(shí)間較長后才顯著下降。轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8天，故對(duì)營養(yǎng)不良較敏感。

2021/5/931總熱量

在氣溫18至25攝氏度時(shí)成年男子的基礎(chǔ)需要量為1kcal/kg/hr，即24kcal/kg/24hr婦女比男子低2%~12%，能量供應(yīng)理論上應(yīng)包括基礎(chǔ)代謝、體力活動(dòng)和食物特殊動(dòng)力作用三方面的總和；中等手術(shù)或創(chuàng)傷后代謝可增高10%；2021/5/932總熱量

體溫升高1攝氏度時(shí)能量需求約增加13%一般原則至少供應(yīng)30kcal/kg/24hr，變動(dòng)范圍可為30--40kcal/kg/24hr；營養(yǎng)不良時(shí)則應(yīng)達(dá)45kcal/kg/24hr，以達(dá)到較好的正氮平衡；高分解代謝時(shí)則應(yīng)達(dá)50~60kcal/kg/24hr。2021/5/933總熱量總熱量：25-35Kcal/Kg/d

輕度的能量缺乏對(duì)于肥胖和危重病人是有益的Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并發(fā)癥2021/5/934能量來源---雙能源系統(tǒng)在計(jì)算熱卡時(shí)，我們所講的能量一般是指非蛋白熱卡(NPC)，即糖和脂肪所提供的能量

.雖然１g蛋白質(zhì)產(chǎn)熱4kcal，但氨基酸是不計(jì)算在總熱量內(nèi)的。因?yàn)檠a(bǔ)充氨基酸的目的是用來合成蛋白質(zhì)和其它生理活性物質(zhì)的，不是用來提供能量2021/5/935糖作為單一能量系統(tǒng)的缺點(diǎn)必需脂肪酸的缺乏:皮炎、傷口愈合延遲和發(fā)育不良高血糖癥：脂肪肝和免疫功能受損二氧化碳產(chǎn)生過多：呼吸應(yīng)激反應(yīng)滲透壓過高：多尿、高滲性昏迷2021/5/936糖作為單一能量系統(tǒng)的缺點(diǎn)低磷血癥：降低組織氧和作用碳水化合物氧化途徑飽和： 增加代謝率和脂肪合成以及終末器官功能障礙血栓性靜脈炎：高濃度葡萄糖液不適宜經(jīng)周圍靜脈2021/5/937雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)（一）能滿足所有病人對(duì)能量的需求比以葡萄糖為基礎(chǔ)的胃腸外營養(yǎng)更合乎生理要求減少高糖血癥防止多尿2021/5/938雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)（二）加強(qiáng)機(jī)體代謝效能，減少水負(fù)荷減少肝臟的脂肪浸潤的危險(xiǎn)，保護(hù)肝功防止和治療必需脂肪酸的缺乏減輕呼吸應(yīng)激反應(yīng)在敗血癥和創(chuàng)傷病人中，脂肪比葡萄糖優(yōu)先被利用2021/5/939腸外營養(yǎng)包含要素：葡萄糖脂肪乳氨基酸電解質(zhì)維生素微量元素等等、、、、、2021/5/940葡萄糖葡萄糖最符合人體生理要求，能被所有器官利用，有些器官組織（如大腦、神經(jīng)組織、腎髓質(zhì)、紅細(xì)胞）只能以其為能源物質(zhì)大腦每日需120—140g葡萄糖作為能量來源，如不能從外源獲得，則體內(nèi)糖原（葡萄糖的儲(chǔ)存形式）很快被分解、耗盡，此后大腦所必需的葡萄糖都通過成糖氨基酸的糖異生來提供，這樣會(huì)造成氨基酸的利用率下降，加重了機(jī)體的負(fù)擔(dān)2021/5/941葡萄糖1g糖產(chǎn)生4Kcal熱量

每天需要量為4~5g/kg體重，每天葡萄糖的供給量不宜超過300g~400g，約占總能量的50%~60%。經(jīng)周圍靜脈輸入時(shí)，濃度不宜超過20%

胰島素不足時(shí)需補(bǔ)充胰島素2021/5/942脂肪乳：脂肪乳劑的pH為8左右。脂肪占總熱量1/3-1/2，約35-50%。1g脂肪產(chǎn)生9Kcal熱量，臨床一般按1g脂肪對(duì)應(yīng)10Kcal熱量計(jì)算。注：除復(fù)方脂溶性維生素外，不要將其他藥物直接加入脂肪乳劑中，特別是高濃度的電解質(zhì)溶液，以免影響脂肪微粒的穩(wěn)定性。2021/5/943氨基酸

1、需要量0.8-1.2g/kg.d2、單獨(dú)輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，因?yàn)橥庠葱缘蛔鳛槟芰肯牧?。氨基酸和葡萄糖?yīng)同時(shí)滴注，以保證氨基酸能為機(jī)體所充分利用3、機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)，對(duì)腦、肝臟功能造成損害2021/5/944單獨(dú)輸注氨基酸：無法有效用于氮合成加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟代謝負(fù)擔(dān)，可能造成并發(fā)癥2021/5/945熱氮比熱氮比：最佳的非蛋白質(zhì)熱卡和氮之比150：1。6.25g蛋白質(zhì)（或氨基酸）含有１g氮質(zhì)例如總熱量1500kcal，那么需要補(bǔ)充的含氮量1500/150=10則需靜點(diǎn)氨基酸量是10*6.25=62.5g2021/5/946總結(jié)：PN中的熱量分配非蛋白熱卡(NPC):占85%碳水化合物（糖）：占NPC50-70%（200-300g/d）脂肪（乳化脂肪）：占NPC30-50%（50-100g/d）蛋白質(zhì)（氨基酸）：15%（50-80g/d）熱氮比：100-150kCal：1gN

糖脂比：7：3→5：5

2021/5/947電解質(zhì)10%NaCl：50-90ml/d(5-9支)高血壓病人減量；K：應(yīng)見尿補(bǔ)鉀，10%KCl30ml（三支）/d；Mg：25%MgSO410ml/d；Ca：10%糖鈣10ml/d；P：格列福斯10ml。2021/5/948維生素水溶性維生素：水樂維他脂溶性維生素：維他利匹特每天一支即能滿足生理需要量理論上，短期禁食者可不補(bǔ)充脂溶性維生素，且其在體內(nèi)有貯蓄，用量不宜過大2021/5/949微量元素生物體內(nèi)的元素含量占體重0.01%以下者稱微量元素。包括鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種（一說有14種）。接受短期腸外營養(yǎng)的病人不會(huì)發(fā)生微量元素缺乏，如禁食超過4周則必須給予補(bǔ)充。安達(dá)美：10ml（1安瓿）安達(dá)美注射液中，含電解質(zhì)和微量元素為：鈣5mmol，鐵50μmol，錳40μmol，鎂1.5mmol，鋅20μmol，銅5μmol，氟50μmol，碘1μmol，氯13.3mmol。2021/5/950單一氨基酸制劑---谷氨酰胺（GLN）是人體重要的代謝介質(zhì)，是體內(nèi)多種成份（嘌呤、嘧啶…）合成的前體。幫助肝臟及腎臟清除體內(nèi)廢物，促進(jìn)氮平衡，防止細(xì)菌移位及毒素入血?？寡鬃饔茫号c白細(xì)胞增殖有關(guān)，增強(qiáng)機(jī)體防御能力，并幫助其他免疫細(xì)胞殺滅細(xì)菌。2021/5/951谷氨酰胺（GLN）：是小腸粘膜細(xì)胞的主要能量來源，而非葡萄糖，幫助維持消化道功能。因GLN屬于氨基酸的一種，故補(bǔ)充的GLN應(yīng)計(jì)算入每日氨基酸的供給量中。但通過本品提供的氨基酸量不應(yīng)超過全部氨基酸量的20%。2021/5/952舉例說明TPN液計(jì)算方法一般性禁食臥床患者（50kg，無特殊丟失，無特殊消耗、無糖尿病腎病肝病的患者）TPN的一般配方2021/5/953計(jì)算總熱量總熱量：25-35Kcal/Kg/d一般取最低50×25=1250Kcal2021/5/954計(jì)算氨基酸有兩種算法：①按公斤體重：0.8-1.2g/kg/d本患按第一種算法：0.8×50=40g②按熱氮比算：N：R=1:150，aa（g）=（Q/150）*6.25第二種算法：1250/150=8.3，8.3×6.25=51.9g2021/5/955計(jì)算脂肪乳脂肪占總熱量的1/3-1/2可讓脂肪乳提供50%能量，即1250×50%=625Kcal，每克脂肪產(chǎn)10kcal熱量，則30%脂肪乳用量：625÷10÷30%=208ml，最終30%脂肪乳2瓶，提供熱量600kcal，占總熱量48%2021/5/9562021/5/957包裝及組成包裝分為內(nèi)袋與外袋，在內(nèi)袋與外袋之間放置氧吸收劑。內(nèi)袋由二條可剝離封條分隔成三個(gè)獨(dú)立的腔室，分別裝有葡萄糖注射液、氨基酸注射液及脂肪乳注射液。葡萄糖：11%葡萄糖氨基酸：氨基酸（凡命?18）+電解質(zhì)脂肪乳：長鏈脂肪乳（英脫利匹特?）2021/5/958卡文?KabivenTM液體量1920ml1440ml總能量1400kcal1000kcal氨基酸45g34g氮7.2g5.4g葡萄糖130g97g脂肪68g51gNa+43mmol32mmolK+32mmol24mmolMg2+5.3mmol4mmolCa2+2.7mmol2mmolCl-62mmol47mmolHPO42-14mmol11mmol滲透壓約750mosm/L2021/5/959卡文的優(yōu)勢全合一的應(yīng)用：使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的代謝利用率更高，明顯改善治療效果更有效：

改善氮平衡作用明顯優(yōu)于單瓶輸注更安全：對(duì)肝功能影響及污染危險(xiǎn)性明顯減少2021/5/960卡文的優(yōu)勢患者的依從性更好：脂肪乳被稀釋后，靜脈炎的發(fā)生相對(duì)較少。此外，各種營養(yǎng)物質(zhì)均勻進(jìn)入，避免了血糖波動(dòng)2021/5/961卡文的缺點(diǎn)所用脂肪乳為長鏈脂肪乳→不宜長期輸注熱卡配比（糖脂比、熱氮比）固定，無法調(diào)整電解質(zhì)含量偏低，需另行添加不含維生素、谷氨酰胺、魚油等,需另行添加性價(jià)比低2021/5/962長鏈脂肪乳有其非常好的耐受性，并且包括兩種必需脂肪酸：亞油酸(N-6)和亞麻酸(N-3)，可以很好的為機(jī)體提供必需脂肪酸。但由于負(fù)反饋機(jī)制的影響：長鏈脂肪乳供能慢，血漿甘油三酯較高，會(huì)導(dǎo)致肝臟的浸潤，形成脂肪肝。過多的多不飽和脂肪酸含量過高，也會(huì)對(duì)免疫系統(tǒng)，肺功能及脂質(zhì)過氧化等造成一定的影響。由此，產(chǎn)生了中長鏈脂肪乳劑。2021/5/963脂肪乳碳鏈長度長鏈脂肪乳（英脫利匹特?）中/長鏈脂肪乳（力文等）優(yōu)勢輸液耐受性較好包括必需脂肪酸：亞油酸/亞麻酸

優(yōu)勢不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)入線粒體氧