質(zhì)量提升、管理規(guī)范課件

質(zhì)量提升、管理規(guī)范

----從《標(biāo)準(zhǔn)》到實(shí)踐

季國忠質(zhì)量提升、管理規(guī)范主要內(nèi)容應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)建建議質(zhì)量管理部分要點(diǎn)質(zhì)量提升、管理規(guī)范

第一部分

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

（2012年）

-----第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

質(zhì)量提升、管理規(guī)范章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布（部）質(zhì)量提升、管理規(guī)范章項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容與評審點(diǎn)核心條款款A(yù)BC第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性33(31)35(33)1023535354第二章醫(yī)院服務(wù)34(33)39(38)1173939395第三章患者安全2526782626264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)164(163)384(379)114938438438428(27)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)3054(53)1635454544(2)第六章醫(yī)院管理63(60)113(107)3391131131136合計(jì)349(342)651(636)194765165165151(48)衛(wèi)生廳第一章至第六章各章節(jié)的條款質(zhì)量提升、管理規(guī)范核心標(biāo)準(zhǔn)（重點(diǎn)）

為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點(diǎn)）標(biāo)準(zhǔn)”!質(zhì)量提升、管理規(guī)范醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)“以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念，體現(xiàn)在：各種服務(wù)流程、制度建設(shè)、操作規(guī)范實(shí)施等相關(guān)條款對維護(hù)患者權(quán)益、保護(hù)患者隱私及職業(yè)防護(hù)條款強(qiáng)調(diào)醫(yī)院管理永恒主題—醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全加大過程質(zhì)量管理指標(biāo)權(quán)重質(zhì)量提升、管理規(guī)范ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無標(biāo)準(zhǔn)條款的評價(jià)結(jié)果質(zhì)量提升、管理規(guī)范第一章至第六章獲得通過的要求項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中：核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。質(zhì)量提升、管理規(guī)范第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)九、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量提升、管理規(guī)范十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量提升、管理規(guī)范二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量提升、管理規(guī)范28條核心標(biāo)準(zhǔn)（★）評價(jià)醫(yī)院層面管理標(biāo)準(zhǔn)（8條）：

醫(yī)療技術(shù)管理：4.3.5.1；4.3.5.2；住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.7.4；4.5.7.5手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：4.6.8.2；4.6.8.3

病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)：4.27.5.1；4.27.5.2質(zhì)量提升、管理規(guī)范評價(jià)科室層面管理標(biāo)準(zhǔn)（20條）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)：4.7.5.1；4.7.5.2急診管理與持續(xù)改進(jìn)：4.8.4.3重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)：4.9.1.1；4.9.1.2;4.9.2.1藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)：4.15.5.1；4.15.5.2；4.15.5.3；4.15.5.4；4.15.6.1；4.15.6.2輸血管理與持續(xù)改進(jìn)4.19.4.3；4.19.5.1；4.19.5.2；4.19.5.4；醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)：4.20.3.2；4.20.5.1；4.20.5.2；4.20.5.3質(zhì)量提升、管理規(guī)范考核重點(diǎn)質(zhì)量管理體系是否健全——質(zhì)量、藥事、院感等是否有管理——診療技術(shù)、各類人員、服務(wù)環(huán)境管理方式是否科學(xué)——信息收集、分析方法（使用工具）、結(jié)果應(yīng)用、管理效果及可持續(xù)性管理是否有效果——局部、整體考核方法標(biāo)準(zhǔn)之間有重復(fù)，多個(gè)角度印證從科室或病人切入，通過設(shè)計(jì)的流程即檢查醫(yī)院縱向系統(tǒng)整體性，也檢查院-科兩級、科室間橫向協(xié)調(diào)性部門和科室內(nèi)部具體措施的科學(xué)性、有效性及可持續(xù)性質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-1-1-2職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C1、各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)2、根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案3、對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評估4、定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)工作的結(jié)果5、有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄符合“C”，并：

1、有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評價(jià)、監(jiān)督職能B2、有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制3、運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施符合“B”，并：A1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯2、逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-1-1-3

科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C1、有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人2、有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施3、有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)4、有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄符合“C”，并：B1、對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施2、對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析3、能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)符合“B”，并：A1、科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-1-2-1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C1、院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作2、各相關(guān)委員會(huì)包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等3、各委員會(huì)有明確的職責(zé)與人員組成4、有人體器官移植資質(zhì)的醫(yī)院，應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)符合“C”，并：

1、有由院長擔(dān)任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作B2、各委員會(huì)人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮委員會(huì)功能符合“B”，并：A1、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)統(tǒng)領(lǐng)下，各相關(guān)委員會(huì)運(yùn)行良好2、在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)中發(fā)揮作用質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-2-1-2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施C2、有重點(diǎn)部門(急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等)的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施3、有職能部門監(jiān)管符合“C”，并：B1、相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)2、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施符合“B”，并：A1、持續(xù)改進(jìn)有成效質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-2-4-1有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C1、有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容2、有針對主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生3、根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告符合“C”，并：B1、對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施符合“B”，并：A1、建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制2、有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-2-5-1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育2、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具符合“C”，并：B1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)，有案例說明符合“B”，并：A1、對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評價(jià)2、醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-4-1-1有臨床路徑工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制

各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C1、有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)2、有臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實(shí)3、將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容4、有指定的部門負(fù)責(zé)上述工作符合“C”，并：B1、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制符合“B”，并：A

1、臨床路徑開展工作覆蓋率達(dá)到相關(guān)要求2、綜合醫(yī)院至少開展40個(gè)病種,?？漆t(yī)院至少開展10個(gè)病種質(zhì)量提升、管理規(guī)范4．5．2．1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。4．5．2．2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。4．5．2．4規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。4．5．2．5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。4．5．2．6腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。4．5．2．7開展單病種過程質(zhì)量管理。4．5．2．8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案。質(zhì)量提升、管理規(guī)范44．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）【Ｃ】1．對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2．有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3．應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日?！荆隆糠稀癈”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施?！荆痢糠稀癇”，并平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。質(zhì)量提升、管理規(guī)范4．5．7．5對住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)。（★）【Ｃ】1．對住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)有明確管理規(guī)定。2．科室將住院時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評價(jià)分析記錄。3．有主管部門監(jiān)管?！荆隆糠稀癈”，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施?！荆痢糠稀癇”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-8-1-1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》的要求

各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C1、急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求2、職能部門熟悉急診科建設(shè)基本要求符合“C”，并：B1、急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率符合“B”，并：A1、醫(yī)院認(rèn)真貫徹與執(zhí)行《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》的基本要求并不斷改進(jìn)質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-8-1-3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C1、急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”，有考核記錄2、急診監(jiān)護(hù)室固定醫(yī)師與護(hù)理人員均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格3、有年度的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)符合“C”，并：B1、急診科、重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員的技能評價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過2年，有記錄2、對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)理人員有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄3、無畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)符合“B”，并：A1、職能部門對急診科及監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)有規(guī)劃2、有措施、有監(jiān)管，不斷提高急診人員診療水平質(zhì)量提升、管理規(guī)范

4-8-4-2對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C

1、醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持2、急診服務(wù)體系中相關(guān)部門(包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費(fèi)等)責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治3、有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位4、職能部門管理人員知曉履職要求5、急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求符合“C”，并：B1、用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)2、職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施符合“B”，并：A1、重點(diǎn)病種患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時(shí)、有效救治，無推諉現(xiàn)象質(zhì)量提升、管理規(guī)范

4-8-6-2醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C1、醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)2、科室能開展定期評價(jià)活動(dòng)，解讀評價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄3、有相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：

(1)接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)

(2)進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)

(3)急診分診與急診就診患者例數(shù)之比

(4)急診高?；颊?符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等)在“綠色通道”停留時(shí)間

(5)急診高?；颊呤兆≡罕壤?％)

(6)對急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評估”符合“C”，并：B1、科室能定期統(tǒng)計(jì)與分析質(zhì)量與安全指標(biāo)，評價(jià)有記錄2、急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評估”，結(jié)果有分析3、職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對急診工作存在問題與缺陷有改進(jìn)措施符合“B”，并：A1、急診高?；颊?符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血)在“綠色通道”平均停留時(shí)間小于60分鐘2、經(jīng)“嚴(yán)重程度評估”屬嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的比重逐年提高3、本科／室／組能夠開展全面質(zhì)量管理活動(dòng)，有定期的質(zhì)量管理評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)急診工作質(zhì)量質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-9-1-1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》的基本要求(★)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C1、重癥醫(yī)學(xué)科布局流程合理，潔污區(qū)域分開，具備良好的通風(fēng)條件，病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》的基本設(shè)備要求2、信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞符合“C”，并：B1、重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個(gè)隔離間2、有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)；3、信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能符合“B”，并：A1、重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時(shí)支持質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-15-1-3根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C1、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格2、各級藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員職責(zé)明確3、有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理相關(guān)規(guī)定4、各級藥學(xué)人員熟悉并履行本崗位職責(zé)符合“C”，并：B1、人才梯隊(duì)合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學(xué)歷的，應(yīng)當(dāng)不低于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的30％2、臨床藥師具有高等學(xué)校臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，不少于5名3、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，符合相關(guān)規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一4、藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)是學(xué)科帶頭人，具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，及本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格符合“B”，并：A1、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8％2、落實(shí)人才梯隊(duì)建設(shè)具有副高級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的，應(yīng)當(dāng)不低于13％，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不低于15％3、能承擔(dān)相關(guān)的臨床藥學(xué)教育和藥物臨床應(yīng)用研究任務(wù)質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-15-2-9有藥品召回管理制度各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C1、有藥品召回管理制度與處置流程2、發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時(shí)，按規(guī)定及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄3、及時(shí)追回調(diào)劑錯(cuò)誤的藥品4、有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程符合“C”，并：B1、對假、劣藥品，及時(shí)查明原因，追究相關(guān)責(zé)任2、對調(diào)劑錯(cuò)誤，及時(shí)分析原因，有整改措施符合“B”，并：A1、有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯(cuò)誤的原因分析2、及時(shí)修訂相關(guān)制度，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-15-5醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-15-5-1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施(★)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C1、藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確2、召開抗菌藥物管理小組會(huì)議≥4次／年3、有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價(jià)制度4、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)符合“C”，并：B

1、有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價(jià)分析報(bào)告2、參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)3、醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)符合“B”，并：A1、門診患者抗菌藥物使用率≤20％2、住院患者抗菌藥物使用率≤60％3、抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以下4、有干預(yù)前后分析報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-15-6-2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行(★)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C1、有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定2、有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄符合“C”，并：B1、有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救2、應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證符合“B”，并：A1、有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-26其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門質(zhì)量提升、管理規(guī)范病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)4．27．1

病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。4．27．1．1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。質(zhì)量提升、管理規(guī)范4．27．3

加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。4．27．3．1醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。質(zhì)量提升、管理規(guī)范4．27．4

有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報(bào)告。4．27．4．1有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。4．27．4．2有病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織。質(zhì)量提升、管理規(guī)范增加或修改部分(1)4-1-2-2各委員會(huì)定期召開會(huì)議，每年不少于4次，有記錄4-2-4-3對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率≥90％4-2-6-1每年至少2次開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)4-4-1-1綜合醫(yī)院至少開展臨床路徑40(60)個(gè)?病種,?？漆t(yī)院至少開展10個(gè)病種4-5-2-2有醫(yī)院間檢查互認(rèn)制度并落實(shí)4-5-2-8對危重患者有生命救護(hù)小組,持續(xù)改進(jìn)且有成效4-5-3-2住院1周仍診斷不明的要及時(shí)組織會(huì)診或病例討論4-3-6(-1-2-3-4-5-6)技術(shù)指標(biāo)和要求質(zhì)量提升、管理規(guī)范增加或修改部分(2)4-9-1-2ICU人員配置專業(yè)化，固定醫(yī)師床位比≥50%，專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平符合要求，搶救成功率≥85%,嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)4-15-2-3藥品庫按規(guī)定設(shè)置有待驗(yàn)庫（區(qū)）、退貨庫（區(qū)）、合格品庫（區(qū)）等功能區(qū)域與處理流程4-15-5-1抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以下4-17-6-6病理報(bào)告需由副主任以上醫(yī)師審簽4-17-6-6石蠟切片診斷的準(zhǔn)確率≥98%4-22-1-3應(yīng)預(yù)留急診專用的血液透析機(jī)4-23-1-3嚴(yán)格執(zhí)行《食品安全法》，建立完善工作人員健康檔案、食品原料檔案4-27-7-1按照江蘇省《電子病歷基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》要求質(zhì)量提升、管理規(guī)范質(zhì)量縱向評價(jià)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

質(zhì)量塊狀評價(jià)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)九、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量提升、管理規(guī)范第二部分

對應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)、創(chuàng)建迎評的建議質(zhì)量提升、管理規(guī)范一、正確理解評審的作用和意義管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化明確醫(yī)院的戰(zhàn)略管理思路依法規(guī)范各種醫(yī)療行為提升科室及人員的應(yīng)急能力完善醫(yī)院的質(zhì)量管理體系建立持續(xù)改進(jìn)的工作模式增強(qiáng)全員的服務(wù)意識健全記錄使管理有可追溯性(循證、尋證)提高績效評估水平質(zhì)量提升、管理規(guī)范二、正確理解掌握新標(biāo)準(zhǔn)要全面系統(tǒng)(前后)地學(xué)習(xí)、掌握及適應(yīng)新標(biāo)準(zhǔn)江蘇省增加的內(nèi)容注意交叉、重復(fù)、重疊的內(nèi)容等質(zhì)量提升、管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)體

現(xiàn)全面質(zhì)量管理（TQC）全過程全員參與：醫(yī)護(hù)、行政、后勤保障一切為患者著想，一切以改進(jìn)執(zhí)行，一切以預(yù)防為主，一切以數(shù)據(jù)說話，一切按PDCA循環(huán)！質(zhì)量提升、管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)【C】指標(biāo)……【B】符合“C”，并……【A】符合“B”，并……【B】=【C】+督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、改進(jìn)措施（過程）【A】=【B】+改進(jìn)成效（結(jié)果）質(zhì)量提升、管理規(guī)范調(diào)整完善相關(guān)管理委員會(huì)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)倫理委員會(huì)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)病案管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)臨床路徑管理委員會(huì)等等質(zhì)量提升、管理規(guī)范日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)指標(biāo)(第七章)一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)質(zhì)量提升、管理規(guī)范科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)

醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）建設(shè)質(zhì)量提升、管理規(guī)范三、重視以下科室或部門急診科、ICU、麻醉科、手術(shù)室、介入科、放療科、核醫(yī)學(xué)科、內(nèi)窺鏡室超聲、高壓氧感染性疾病科、疼痛科血液凈化科（室）供應(yīng)室營養(yǎng)科等等質(zhì)量提升、管理規(guī)范

單病種質(zhì)量控制衛(wèi)生部（單病種質(zhì)量）衛(wèi)生部（臨床路徑病種）重點(diǎn)病種？重點(diǎn)手術(shù)？臨床科室質(zhì)量提升、管理規(guī)范三個(gè)轉(zhuǎn)變:在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個(gè)提高:提高效率，通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。質(zhì)量提升、管理規(guī)范

開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理建立醫(yī)院與科室二