大腦半球大面積梗死監(jiān)護(hù)與治療中國專家共識課件

大腦半球大面積梗死監(jiān)護(hù)與治療中國專家共識神經(jīng)重癥協(xié)作組1定義大腦半球大面積腦梗死（LHI）大腦中動脈供血區(qū)域>=2/3的梗死，伴或不伴有大腦前動脈/大腦后動脈供血區(qū)域梗死。LHI年發(fā)病率為（10-20）/10萬人。惡性大腦中動脈梗死（MMI）如果LHI患者發(fā)病早期神經(jīng)功能缺失和意識障礙進(jìn)行性加重，并迅速出現(xiàn)腦疝。MMI病死率高達(dá)60.9%-78%2主要內(nèi)容1、LHI判斷與MMI預(yù)判2、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù)3、部分顱骨切除減壓治療4、低溫治療5、系統(tǒng)并發(fā)癥防治3一、LHI判斷與MMI預(yù)判1、臨床表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、凝視障礙、頭眼分離和失語（優(yōu)勢半球）的缺血性卒中，應(yīng)高度懷疑LHI；發(fā)病早期神經(jīng)功能缺失伴意思障礙進(jìn)行性加重，并迅速出現(xiàn)腦疝時，可判斷為MMI（專家共識，A級推薦）。2、發(fā)病早期NIHSS評分>15分（非優(yōu)勢半球）或>20分（優(yōu)勢半球），并伴有意識障礙，可作為MMI臨床預(yù)判指標(biāo)（2級證據(jù)，B級推薦）。4一、LHI判斷與MMI預(yù)判3、發(fā)病6h內(nèi)神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示梗死體積大于大腦中動脈區(qū)域2/3、早期占位效應(yīng)、同側(cè)大腦前動脈和（或）大腦后動脈供血區(qū)域受累，可作為MMI影像預(yù)判指標(biāo)（1級證據(jù)，B級推薦）。4、發(fā)病6h內(nèi)DWI>82cm3（2級證據(jù)，B級推薦）或14h內(nèi)DWI>145cm3（4級證據(jù)，C級推薦），可作為MMI影像預(yù)判指標(biāo)。5二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù)體溫發(fā)病24h內(nèi)體溫升高的發(fā)生率為4.2%-24.9%，并與30d病死率相關(guān)。1、雖然針對LHI患者發(fā)熱的研究缺如，但可參考缺血性卒中相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)加強(qiáng)體溫管控，管控目標(biāo)為核心體溫低于37.5℃（專家共識，A級推薦）。2、管控方法包括藥物降溫（如對乙酰氨基酚）和（或）物理降溫（冰毯、冰袋、血管內(nèi)溫度控制等）（專家共識，A級推薦）。6二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù)7二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù)8二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù)血氧1、對LHI患者需要血氧管控，管控目標(biāo)為血氧飽和度>=94%,PO2>=75mmHg，PCO236-44mmHg。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，可將管控目標(biāo)調(diào)整至PO2>100mmHg,PCO235-40mmHg（專家共識，A級推薦）。2、GCS評分<=8分、PO2<60mmHg、PCO2>48mmHg，或氣道功能不全可作為LHI患者氣管插管和（或）機(jī)械通氣指征（專家共識，A級推薦）。9二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù)血氧3、血氧監(jiān)測方法包括無創(chuàng)持續(xù)脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳監(jiān)測，或間斷動脈血?dú)夥治霰O(jiān)測（專家共識，A級推薦）。10二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù)血鈉1、對LHI患者需要血鈉管控，管控目標(biāo)為135-145mmol/L，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，可將管控目標(biāo)調(diào)整至145-155mmol/L（專家共識，A級推薦）。2、糾正低鈉血癥方法包括限制管飼或靜脈水的攝入和促進(jìn)水排出（針對稀釋性低鈉血癥），增加管飼鈉攝入量或靜脈泵注高濃度氯化鈉溶液（針對中、重度低鈉血癥患者），并根據(jù)血鈉濃度調(diào)整泵入速度（專家共識，A級推薦）。11二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù)血鈉3、糾正高鈉血癥的方法包括限制管飼或靜脈鈉的攝入，增加管飼水泵注或靜脈等滲溶液泵注（針對中、重度高鈉血癥患者）（專家共識，A級推薦）。4、在糾正異常血鈉過程中，避免血鈉波動過大（每日<8-10mmol/L）,以防止?jié)B透性腦病發(fā)生；監(jiān)測血鈉的方法包括靜脈血清鈉測定法或動脈抗凝全血鈉（血?dú)夥治觯y定法，每1-6小時一次（專家共識，A級推薦）。12二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù)血糖1、對LHI患者需行血糖管控，管控目標(biāo)為7.8-10mmol/L，（1-2級證據(jù)，B級推薦）。2、降血糖方法可選擇短效胰島素持續(xù)泵注（專家共識，A級推薦）；但在治療過程中需要關(guān)注血糖波動，將血糖變異率（血糖標(biāo)準(zhǔn)差/平均血糖）控制在15%以下，并避免低血糖的發(fā)生（3級證據(jù)，B級推薦）。3、監(jiān)測血糖的方法可采用靜脈血清血糖測定法，如果采用末梢血糖快速測定則需注意測量誤差（專家共識，A級推薦）。13二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù)營養(yǎng)

中國：營養(yǎng)不足發(fā)生率4.2%歐洲：急性卒中伴有吞咽困難患者營養(yǎng)不足發(fā)生率為9.3%，且營養(yǎng)不足患者病死率增加，同時營養(yǎng)不足引起的其他并發(fā)癥發(fā)生率更高。1、LHI患者急性期多伴有意識障礙或吞咽困難，故需實施營養(yǎng)指標(biāo)管控（專家共識，A級推薦）。2、管控目標(biāo)和規(guī)范可參考《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識2011版》和《神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)中國專家共識》（專家共識，A級推薦）。14二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓與腦灌注壓1、對LHI患者須行顱內(nèi)壓管控（專家共識，A級推薦）。2、降顱壓藥物首選甘露醇，當(dāng)甘露醇無效時，可試用高濃度氯化鈉溶液，同時密切監(jiān)測血鈉和血漿滲透壓變化（3級證據(jù)，B級推薦）。3、臨床征象（瞳孔、意識、肢體自主運(yùn)動）仍可作為腦疝早期的臨床監(jiān)測指標(biāo)，不應(yīng)完全被有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測替代；有創(chuàng)顱內(nèi)壓作為LHI患者顱內(nèi)壓增高的監(jiān)測指標(biāo)尚需進(jìn)一步研究確認(rèn)（專家共識，A級推薦）。15三、部分顱骨切除減壓治療16四、低溫治療推薦意見：1、發(fā)病48h內(nèi)低溫治療可能改善LHI患者神經(jīng)功能預(yù)后，但還需多中心、大樣本臨床研究證實（專家共識，A級推薦）。2、低溫治療的誘導(dǎo)低溫階段最好在數(shù)小時內(nèi)，低溫目標(biāo)33-34℃，維持目標(biāo)溫度的最大溫度偏差<=0.3℃，復(fù)溫持續(xù)時間至少24-48h。（專家共識，A級推薦）。17五、系統(tǒng)并發(fā)癥防治肺炎LHI患者肺炎發(fā)生率為15.8%～78.0%，其將導(dǎo)致不良預(yù)后。預(yù)防肺炎的關(guān)鍵在于有效干預(yù)危險因素，如半臥位、清除口咽部定植細(xì)菌、持續(xù)聲門下吸引、盡早管飼喂養(yǎng)(持續(xù)泵注營養(yǎng)液)、避免長期過度應(yīng)用藥物鎮(zhèn)靜劑、質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑等。推薦意見：肺炎是LHI最常見并發(fā)癥，一旦導(dǎo)致呼吸功能障礙，直接影響預(yù)后，故須積極防治，具體措施可參考《神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治共識》(專家共識，A級推薦)。18五、系統(tǒng)并發(fā)癥防治19五、系統(tǒng)并發(fā)癥防治下肢深靜脈栓塞（DVT）推薦意見：2.監(jiān)測DVT指標(biāo)包括：觀察下肢疼痛、皮溫/皮色、皮下組織水腫和靜脈性潰瘍，測量腿圍，檢測D-二聚體等凝血功能，以及下肢靜脈超聲檢查等(專家共識，A級推薦)。3.預(yù)防DVT可選擇低分子肝素/類肝素(1級證據(jù)，A級推薦)，或下肢間歇?dú)鈮杭訅?2級證據(jù)，B級推薦)。20五、系統(tǒng)并發(fā)癥防治下肢深靜脈栓塞（DVT）推薦意見：2.監(jiān)測DVT指標(biāo)包括：觀察下肢疼痛、皮溫/皮色、皮下組織水腫和靜脈性潰瘍，測量腿圍，檢測D-二聚體等凝血功能，以及下肢靜脈超聲檢查等(專家共識，A級推薦)。3.預(yù)防DVT可選擇低分子肝素/類肝素(1級證據(jù)，A級推薦)，或下肢間歇?dú)鈮杭訅?2級證據(jù)，B級推薦)。21五、系統(tǒng)并發(fā)癥防治22五、系統(tǒng)并發(fā)癥防治應(yīng)激相關(guān)性粘膜病變（SRMD）伴胃腸道出血推薦意見：1.LHI患者可并發(fā)SRMD伴胃腸出血，須行合理防治(專家共識，A級推薦)。2.SRMD伴胃腸出血的監(jiān)測項目包括：定期抽吸胃殘留液并送胃內(nèi)容物潛血檢查，定期觀察糞便性狀并送糞便潛血檢查；一旦診斷明確，常規(guī)監(jiān)測出血量、心率、血壓、腸鳴音、血色素等(專家共識，A級推薦)。23五、系統(tǒng)并發(fā)癥防治應(yīng)激相關(guān)性粘膜病變（SRMD）伴胃腸道出血推薦意見：3.預(yù)防SRMD伴胃腸出血可選擇硫糖鋁，存在高風(fēng)險因素(機(jī)械通氣>48h，INR>1.5或PPT>2倍對照，1年內(nèi)胃腸道潰瘍或出血等)時，可選擇質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑(1級證據(jù)，A級推薦)。4.治療SRMD伴胃腸出血可選擇質(zhì)子泵抑制劑(1級證據(jù)，A級推薦)；出血量大于血容量20%、血色素<90g/L，紅細(xì)胞比容<25%時，應(yīng)予成分輸血；必要時配合內(nèi)窺鏡檢查和治療(專家共識，A級推薦)。24五、系統(tǒng)并發(fā)癥防治應(yīng)激相關(guān)性粘膜病變（SRMD）伴胃腸道出血推薦意見：5.防治SRMD伴胃腸出血的抑酸治療可能增加上消化道細(xì)菌定植風(fēng)險和肺炎風(fēng)險，故需縮短抑酸