心絞痛的護理

心絞痛的護理心絞痛的護理心絞痛的護理病例導入患者，女性，65歲，主訴間斷胸痛五年余，加重三天。現病史：患者于5余年前無明顯誘因出現心前區(qū)悶痛，無放射、無出汗、無惡心嘔吐等，持續(xù)約5分鐘可自行緩解，未予重視。此后5余年間上述癥狀間斷發(fā)作，性質部位同前。近三天來因情緒激動，心前區(qū)疼痛癥狀發(fā)作頻繁，每日2~3次，向左肩背部放射，持續(xù)15分鐘漸緩解，為求進一步治療入院。既往史：高血壓病史10余年，最高達180／100mmHg，未規(guī)律服藥治療。2病例導入患者，女性，65歲，主訴間斷胸痛五年余，加重三天。現病史：患者于5余年前無明顯誘因出現心前區(qū)悶痛，無放射、無出汗、無惡心嘔吐等，持續(xù)約5分鐘可自行緩解，未予重視。此后5余年間上述癥狀間斷發(fā)作，性質部位同前。近三天來因情緒激動，心前區(qū)疼痛癥狀發(fā)作頻繁，每日2~3次，向左肩背部放射，持續(xù)15分鐘漸緩解，為求進一步治療入院。既往史：高血壓病史10余年，最高達180／100mmHg，未規(guī)律服藥治療。2病例導入3心絞痛疾病概述心絞痛是指由于冠狀動脈粥樣硬化狹窄導致冠狀動脈供血不足,心肌暫時缺血與缺氧所引起的以心前區(qū)疼痛為主要臨床表現的一組綜合征。冠心病目前在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重危害著人民群眾的健康和生活。冠心病一般包括五種類型，危害最嚴重的是急性心肌梗塞，常需要緊急救治，否則危險性極高；發(fā)生率最多的是心絞痛，包括穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛，其中穩(wěn)定性心絞痛屬于最輕型的冠心?。淮送膺€有心臟驟停、無痛性心肌缺血和缺血性心肌病。這五種情況臨床上可以互相轉換，取決于病變是否進展、治療是否有效。4發(fā)病原因冠心病的病因不十分清楚，一般認為是多因素綜合引起的結果。心絞痛的主要病理改變是不同程度的冠狀動脈粥樣硬化。目前認為引起的冠狀動脈粥樣硬化的危險因素有血脂代謝紊亂、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、高尿酸血癥高纖維蛋白原血癥、遺傳因素等等。此外男性、老年、不愛運動者多發(fā)。其中前五項在我國發(fā)病率高、影響嚴重，是我們主要控制的對象。5疾病分類臨床上常將心絞痛分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛兩種類型。穩(wěn)定型心絞痛是指在一段時間內的心絞痛的發(fā)病保持相對穩(wěn)定，均由勞累誘發(fā)，發(fā)作特點無明顯變化，屬于穩(wěn)定勞累性心絞痛。不穩(wěn)定性心絞痛包括處發(fā)性心絞痛、自發(fā)性心絞痛、梗塞后心絞痛、變異性心絞痛和勞力惡化性心絞痛。主要的特點是疼痛發(fā)作不穩(wěn)定、持續(xù)時間長、自發(fā)性發(fā)作危險性大易演變成心肌梗塞。不穩(wěn)定型心絞痛與穩(wěn)定性心絞痛不同，屬于急性冠狀動脈綜合癥，常常需要緊急處理，與非ST段抬高性心肌梗死非常接近，所以目前一般二者一并論述。6病理生理穩(wěn)定型心絞痛在冠狀動脈狹窄時，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌缺血缺氧時，即產生心絞痛。穩(wěn)定性心絞痛常常是由于人活動、激動后，心肌耗氧量增加，而狹窄的冠狀動脈不能滿足足夠的供血而發(fā)生心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，斑塊破裂形成非阻塞性冠狀動脈血栓是不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的典型病理生理機制，其它病理機制還有血管痙攣，進行性的脈粥樣硬化病變加重阻塞。另外還有一些繼發(fā)性因素，包括心動過速、發(fā)熱、甲亢、貧血、低血壓等，均可導致不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生和加重。78臨床表現穩(wěn)定型心絞痛

以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現，部位：主要在心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，有時也可發(fā)生頸、咽或下頜部不適特點：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，發(fā)作時，患者往往不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解誘發(fā)因素：發(fā)作常由體力勞動或情緒激動（如憤怒、焦急、過度興奮等）所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速等亦可誘發(fā)。典型的心絞痛常在相似的條件下，早晨多發(fā)持續(xù)時間：疼痛一般持續(xù)3～5鐘后會逐漸緩解，舌下含服硝酸甘油也能在幾分鐘內使之緩解?？蓴堤旎驍敌瞧诎l(fā)作一次，亦可一日內發(fā)作多次。9臨床表現不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的共同表現特點為心前區(qū)痛，但是疼痛表現形式多樣，發(fā)作誘因可有可無，可以勞力性誘發(fā)，也可以自發(fā)性疼痛。發(fā)作時間一般比穩(wěn)定性心絞痛長，可達到30分鐘，疼痛部位和放射部位與穩(wěn)定性心絞痛類似，應用硝酸甘油后多數能緩解。但是也經常有發(fā)作不典型者，表現為胸悶、氣短、周身乏力、惡心、嘔吐等，尤其是老年女性和糖尿病患者。10實驗室檢查（一）心電學檢查：是診斷冠心病最有價值的檢查手段。其中常規(guī)12導聯心電圖是發(fā)現心肌缺血、診斷心絞痛最方便、最經濟的檢查方法（二）超聲心動圖：穩(wěn)定型心絞痛病人的靜息超聲心動圖大部分無異常表現，進行該項檢查的主要目的在于評價心臟功能和發(fā)現其他類型心臟病，有助于鑒別診斷。（三）放射性核素檢查：這種檢查主要有201Tl-心肌顯像或兼作負荷試驗，在冠狀動脈供血不足部位的心肌，可顯示灌注缺損。（四）冠狀動脈CT檢查：這項檢查是近幾年剛剛廣泛用于診斷冠心病的方法，屬于無創(chuàng)性，也需要應用對比劑顯像?？梢灾苯语@示冠狀動脈血管壁和腔內的情況，準確性稍差于冠狀動脈造影。（五）冠狀動脈造影：目前仍然是診斷冠心病冠脈病變最準確的方法，因為它是有創(chuàng)性檢查方法，通常在上述方法不能確診時或者是對于診斷明確者需要介入治療時才進行。（六）化驗檢查：包括血脂、血糖、尿酸、肝腎功能、高敏感CRP等有助于對患者的危險因素評估和指導下一步的處理11心電圖12治療措施（一）一般治療發(fā)作時立刻休息，一般患者在停止活動后癥狀即可消除。平時應盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素（二）藥物治療用于穩(wěn)定型心絞痛的藥物包括調脂藥物、抗血小板制劑、β阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、硝酸酯類和鈣拮抗劑等。能夠控制和改善心絞痛發(fā)作的藥物主要是硝酸酯類（包括硝酸甘油、消心痛等）、β阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾）和鈣拮抗劑（合貝爽）。另外高血壓的降壓治療、調血脂的他汀類藥物治療以及抗血小板的阿司匹林治療對于降低穩(wěn)定型心絞痛患者死亡率和致殘率的證據充分，也作為心絞痛的主要藥物治療措施。13治療措施（三）介入治療主要是冠狀動脈內的支架植入術，尤其是新型支架的應用，介入治療不僅可以改善生活質量，而且可明顯降低病人的心肌梗死和死亡率。冠脈內介入治療的適應證：①單支冠脈嚴重狹窄，有心肌缺血的客觀依據，病變血管供血面積較大者；②多支冠脈病變，但病變較局限者；③近期內完全閉塞的血管，血管供應區(qū)內有存活心肌，遠端可見側枝循環(huán)者；④左心室功能嚴重減退（左心室射血分數<30%）者，冠狀動脈病變適合的情況；⑤冠脈搭橋術后心絞痛；⑥PTCA術后再狹窄。14治療措施（四）外科治療：主要是施行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術，取患者自身的大隱靜脈作為旁路移植材料。手術適應證：①冠狀動脈多支血管病變，尤其是合并糖尿病的患者；②冠狀動脈左主干病變；③不適合于行介入治療的病人；④心肌梗死合并室壁瘤，需要進行室壁瘤切除的病人；⑤狹窄段的遠斷管腔要通暢，血管供應區(qū)有存活心肌。15治療措施不穩(wěn)定性心絞痛中、高?；颊叩奶幚?。應該住院按急性心肌梗死進行處理，這類病人癥狀發(fā)作頻繁，一般可有心衰、血壓低，心電圖改變明顯，心臟生化標記物升高。1.一般處理：臥床休息、鎮(zhèn)靜，CCU監(jiān)護，對高危者應該至少監(jiān)護24小時。2.抗心肌缺血治療硝酸酯類、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑是常用的治療藥物，都可以緩解不穩(wěn)定型心絞痛的癥狀。3.抗血栓治療目前主要有抗血小板和抗凝兩種治療方法，抗血小板的常用藥物有阿斯匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑?？鼓闹饕幬镉懈嗡睾偷头肿痈嗡兀焯呛退嗡匾惨延糜谂R床。16治療措施4.其它藥物治療：硝酸甘油不能緩解胸痛或出現肺瘀血或躁動時，可靜脈應用嗎啡類鎮(zhèn)靜藥。ACEI類用于有左心收縮功能障礙、血壓仍偏高，以及合并糖尿病的患者。他汀類適用于各種類型冠心病的1級和2級預防及穩(wěn)定斑塊，也越來越更廣泛的應用于冠心病的治療。5.冠狀動脈造影和冠狀動脈血運重建治療目前總的趨勢傾向于采取早期介入治療方案，特別是對于24h內有心肌缺血發(fā)作的患者，早期行冠狀動脈造影，明確冠狀動脈病變，進行早期血管重建治療包括心臟支架植入術和外科手術搭橋術，都是積極有效地措施。17常用藥物18疾病預防ABCDE：A就是應用阿司匹林和抗心絞痛治療；B為控制血壓和應用β受體阻滯劑；C是控制膽固醇和戒煙；D是控制飲食和治療糖尿?。籈是運動鍛煉和宣傳教育。19常見護理診斷1、疼痛：胸痛與心肌缺血缺氧有關2、活動無耐力與心肌氧的供需失調有關3、潛在并發(fā)癥：心肌梗死4、焦慮與心絞痛反復頻繁發(fā)作有關5、知識缺乏缺乏控制誘發(fā)因素及預防心絞痛發(fā)作的知識20護理措施（一）常規(guī)護理。1、心理護理指導病人保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張，過分悲傷或高興。2、飲食應給低熱量、低膽固醇飲食，進食不宜過飽。保持排便通暢。3、戒煙酒。4、活動運動量以不引起心絞痛為準，必要時可事先含服消心痛類藥物。21護理措施（二）疼痛的護理1、心絞痛發(fā)作時，立即協(xié)助病人臥床休息。2、持續(xù)低流量吸氧，2L／分。3、指導病人舌下含服硝酸甘油，觀察用藥效果．心絞痛發(fā)作頻繁和病情嚴重時，遵醫(yī)囑肌注度冷丁50一100毫克或靜脈點滴硝酸甘油，但應控制滴速，以防低血壓發(fā)生（三）病情觀察密切觀察病情變化，注意病人面色，有無大汗或惡心嘔吐．嚴重而頻發(fā)心絞痛者，尤其注意心率、心律、血壓、心電圖變化，避免發(fā)展為心肌梗死。22健康教育（一）環(huán)境舒適溫度適宜保持舒適、安靜的休息環(huán)境避免寒冷刺激，注意保暖，保證足夠睡眠。（二）合理選擇食譜應少量多餐，避免暴飲暴食，限制高脂食物，肥胖病人應控制熱量，多食粗纖維食物以保持大便通暢，禁食辛辣刺激性食物。（三）合理安排日?；顒颖苊膺^度勞累．節(jié)制生活中不適當活動，如登樓、快步