急性左心衰護(hù)理查房課件

急性左心衰的護(hù)理查房

急性左心衰護(hù)理查房1病史介紹

患者：賀志喜男82歲

主訴：因胸悶，氣短6年，加重伴雙下肢浮腫近10天

入科時(shí)間：2016-01-3111:21

診斷：冠心病，心功能四級(jí)，三度房室傳導(dǎo)阻滯，房顫，高血壓病。急性左心衰護(hù)理查房1治療1、心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，低鹽糖尿病飲食，持續(xù)心電、血壓等監(jiān)測(cè)。2、一般治療：吸氧，抬高床頭，限制運(yùn)動(dòng)及飲水量。3、強(qiáng)心、利尿消腫：地高辛，呋塞米等藥物口服。4、改善心肌代謝：環(huán)磷腺苷葡胺注射液靜滴。5、調(diào)制穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣片口服。6、特殊檢查：急查腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜。急性左心衰護(hù)理查房1體格檢查護(hù)理查體：T:36.5℃，P:68次/分，R:23次/分，BP:126/70mmHg。患者營(yíng)養(yǎng)差，神志清楚，被迫體位，輪椅推入病房，查體部分配合，對(duì)答含糊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)6.9×10?9/l，中性粒細(xì)胞62.7%，血紅蛋白120g/L，血小板151×10?9/l，活化部分凝血酶時(shí)間42.1秒，肌酐113umol/l，鈉113mmol/L,bnp:15000pg/ml。

急性左心衰護(hù)理查房1護(hù)理評(píng)估：（四史、五方面、六心理社會(huì)）四史：

1、現(xiàn)病史：患者于10天前逐漸出現(xiàn)雙下肢浮腫咳嗽咳痰，并感胸悶氣喘加重。壓瘡評(píng)分11分，跌倒、墜床評(píng)分10分，導(dǎo)管評(píng)分1分。

2、既往史：冠心病，高血壓、三度房室傳導(dǎo)阻滯。

3、家族史：高血壓

4：過(guò)敏史：無(wú)急性左心衰護(hù)理查房1

五方面：

五方面1、飲食：普通飲食2、排泄：大小便失禁3、睡眠：差4、平日生活不能自理，完全依賴(lài)他人。5、煙酒：無(wú)急性左心衰護(hù)理查房1六、心理社會(huì)：

1、精神狀態(tài)：一般。

2、心理狀態(tài)：良好。

3、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：未認(rèn)識(shí)到疾病的危險(xiǎn)性。

4、性格及交往能力：性格內(nèi)向，不善于交往。

5、家庭關(guān)系：和睦。

6、經(jīng)濟(jì)狀況：一般。急性左心衰護(hù)理查房1急性左心衰竭定義：是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈淤血，動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重供血不足，臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰，雙肺干濕性羅音為特點(diǎn)。急性左心衰護(hù)理查房1疾病分級(jí)

急性心力衰竭的臨床嚴(yán)重程度常用Killip分級(jí)：

I級(jí)：無(wú)急性心力衰竭；體力活動(dòng)不受限制，日常活動(dòng)無(wú)癥狀。

Ⅱ級(jí)：急性心力衰竭，肺部中下肺野濕性啰音，心臟奔馬律，胸片見(jiàn)肺淤血；體力活動(dòng)不受限制，休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀。

Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重急性心力衰竭，嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕啰音；體力活動(dòng)明顯受限，體力活動(dòng)不受限制，輕度日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀。

Ⅳ級(jí)：心源性休克。不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有癥狀，體力活動(dòng)后加重。

急性左心衰護(hù)理查房1病理生理勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫急性左心衰護(hù)理查房1急性左心衰護(hù)理查房1急性左心衰護(hù)理查房1左心衰竭的表現(xiàn)肺循環(huán)瘀血的癥狀主要為呼吸困難，按照其漸進(jìn)性的嚴(yán)重程度可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心源性哮喘咳嗽、咳痰和咯血：心排血量降低的癥狀如疲乏無(wú)力、頭暈失眠、尿少、紫紺、心動(dòng)過(guò)速、血壓降低等體征（1）原發(fā)病的體征；（2）心臟體征：心臟增大；心臟奔馬律；P2增強(qiáng)；肺部的體征。急性左心衰護(hù)理查房1輔助檢查及診斷依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?早期氧分壓輕度下降或正常，有肺泡性水腫時(shí)氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓增高胸部X線片:可見(jiàn)雙肺大片云霧狀影，肺門(mén)陰影呈蝴蝶

血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg表明肺水腫血漿腦鈉素BNP心力衰竭與其他的呼吸困難，BNP＜100pg/ml，為非心源性呼吸困難，BNP水平隨著心力衰竭程度的加重而升高，通常.大于400pg/ml可確診為心力衰竭急性左心衰護(hù)理查房1BNPB型尿鈉肽(BNP)

BNP作為心衰定量標(biāo)志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。年齡＜70歲BNP＞125pg/ml提示患者患心力衰竭的可能性預(yù)測(cè)值大90%，年齡＞75歲，BNP＞450pg/ml提示患者患心力衰竭的可能性預(yù)測(cè)值大95%急性左心衰護(hù)理查房1治療原則積極治療原發(fā)病穩(wěn)定心衰的適應(yīng)或代償機(jī)制：如拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活；防止心肌細(xì)胞的進(jìn)一步壞死和左心室進(jìn)行性擴(kuò)大等緩解心室功能異常：如減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量等急性左心衰護(hù)理查房1并發(fā)癥

可并發(fā)心源性休克、多器官功能衰竭、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等。

1、心源性休克急性左心衰由于短期內(nèi)心排血量顯著、急驟降低，其中50%伴有對(duì)容量負(fù)荷沒(méi)有反應(yīng)的嚴(yán)重的右室損害，使血壓下降、周?chē)h(huán)灌注不足，出現(xiàn)心源性休克

2、多器官功能衰竭急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要臟器急性缺血、缺氧及功能障礙。腎、腦、肝等器官來(lái)不及代償可出現(xiàn)多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能進(jìn)一步惡化。

3、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)由于使用利尿藥、限鹽、進(jìn)食少及患者常有惡心、嘔吐、出汗等，可導(dǎo)致低鉀血癥、低鈉血癥、低氯性代謝性堿中毒和代謝性酸中毒。急性左心衰護(hù)理查房1預(yù)防1.及時(shí)控制或祛除心內(nèi)外的感染病灶，控制由溶血性鏈球菌所致的扁桃體炎等感染灶；預(yù)防和控制風(fēng)濕活動(dòng)；積極預(yù)防和控制感染性心內(nèi)膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。2.迅速糾正心律失常：當(dāng)心臟病患者發(fā)生心律失常時(shí)，應(yīng)迅速給予糾正，異位心律恢復(fù)至正常竇性心律，或使過(guò)緩、過(guò)速的心室率控制在安全范圍，以防止心衰的發(fā)生。3.糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。4.治療貧血并消除出血原因。5.避免輸液過(guò)多、過(guò)快。6.停用或慎用某些抑制心肌收縮力的藥物。7.其他避免過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)。

8.過(guò)度肥胖者應(yīng)控制飲食。經(jīng)常鍛煉身體。急性左心衰護(hù)理查房1護(hù)理評(píng)估1.病因（1）急性心機(jī)梗死及其并發(fā)癥（2）感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜裝置損害（3）其他血壓急劇升高，輸液過(guò)多過(guò)快2.發(fā)病機(jī)制心臟收縮力突然嚴(yán)重下降心排血量急劇減少血壓下降休克左心室舒張末期壓迅速升高肺靜脈壓快速升高急性肺水腫急性左心衰護(hù)理查房1身體狀況嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸咳嗽、咳大量粉紅色泡沫狀痰雙肺滿布濕羅音和哮鳴音心尖部奔馬率、P2亢進(jìn)心源性休克急性左心衰護(hù)理查房1

護(hù)理診斷氣體交換受損：與左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血有關(guān)體液過(guò)多：與右心衰致體循環(huán)瘀血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒急性左心衰護(hù)理查房1護(hù)理目標(biāo)病人呼吸困難減輕；病人無(wú)缺氧的表現(xiàn)病人保持體液的平衡；病人能說(shuō)出限鈉的重要性病人活動(dòng)耐力增加；活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常病人無(wú)洋地黃中毒發(fā)生；發(fā)生時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制急性左心衰護(hù)理查房1護(hù)理措施1、體位：取坐位或半臥位休息，且兩腿下垂，必要時(shí)輪流捆扎四肢

2、給氧：純氧面罩吸入，流量4-6L/min,如出現(xiàn)肺水腫使氧氣通過(guò)20%~30%酒精濕化瓶，使肺泡內(nèi)的氣體消失，如果病人不能耐受可間斷給予。3、建立靜脈通道：①遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥、利尿劑、正性肌力藥、血管擴(kuò)張劑。②做好24h出入量記錄。③合理安排輸液量，控制輸液速度。急性左心衰護(hù)理查房1護(hù)理措施4、心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察生命體征變化，心率、心律有變化做好心電除顫的準(zhǔn)備。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5、心理護(hù)理：穩(wěn)定患者情緒，大多數(shù)患者有恐懼心理及瀕死感。再加上陌生的環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員緊張的搶救場(chǎng)景加重了患者的緊張心理，使心肌耗氧量增加，導(dǎo)致機(jī)體缺氧狀況加重。針對(duì)他們不同心理狀態(tài)，我們要進(jìn)行耐心解釋?zhuān)o予心理疏導(dǎo)，調(diào)整病人的不良心態(tài)，講解心理對(duì)疾病的影響。贏得他們的信任，了解自己的病情，并積極配合治療。6、飲食護(hù)理：給于低熱量、高維生素、低蛋白、低鹽、易消化、清淡飲食，且少量多餐，保持大便通暢。急性左心衰護(hù)理查房1治療配合使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理使用利尿劑的護(hù)理使用洋地黃制劑的護(hù)理急性左心衰護(hù)理查房1治療配合---使用洋地黃制劑的護(hù)理

1）洋地黃用量個(gè)體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低鉀、低鎂血癥、腎功能減退等情況對(duì)洋地黃較敏感，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。2）注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。3）必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度。4）嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，教會(huì)病人服地高辛?xí)r應(yīng)自測(cè)脈搏，當(dāng)脈搏〈60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師，用毛花甙丙或毒毛花甙K時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化。急性左心衰護(hù)理查房15）密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)：心臟胃腸道反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)6）

洋地黃中毒的處理：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿劑；糾正心律失常。急性左心衰護(hù)理查房1出院指導(dǎo)①飲食指導(dǎo)：低熱量、易消化飲食；少食多餐、晚餐不宜過(guò)飽避免發(fā)生夜間左心功能不全，適當(dāng)限制水分→增加循環(huán)血量→心臟負(fù)擔(dān)。服用利尿劑尿量多時(shí)多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當(dāng)補(bǔ)鉀。②休息、活動(dòng)指導(dǎo)：保證充足的睡眠，協(xié)助日常生活，根據(jù)心功能情況指導(dǎo)活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床發(fā)生靜脈血栓、體位性低血壓。③繼續(xù)治療，合理安排工作、生活，盡量避免誘因：（90％）1、感染2、心律失常：心率〉150/分、或〈40/分、頻繁的早搏及嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯→心輸出量降低→誘發(fā)心力衰竭3、心臟負(fù)擔(dān)加重：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、攝鹽、水過(guò)多。急性左心衰護(hù)理查房1出院指導(dǎo)4、妊娠和分娩5