腦梗塞護(hù)理查房課件

一例腦梗塞患者護(hù)理查房神經(jīng)內(nèi)二科時(shí)間：2015年4月24日主講人:鄧海霞參加人員：本科室護(hù)理人員腦梗塞護(hù)理查房-1腦梗塞護(hù)理查房-1腦梗塞護(hù)理查房-1提出護(hù)理診斷進(jìn)行護(hù)理評(píng)價(jià)病人病情簡(jiǎn)介現(xiàn)病史，既往史，討論措施根據(jù)病情討論總結(jié)束語提出護(hù)理措施腦梗塞護(hù)理查房總述流程腦梗塞護(hù)理查房-1病人介紹腦梗塞護(hù)理查房-1病人介紹患者39床，余龍漢，男性，63歲?；颊哂?015年4月12日19∶05時(shí)，因突發(fā)雙下肢乏力伴頭暈不適1天余入院。來時(shí)T：37.4P:88Ｒ：１9

BP：156/87。腦梗塞護(hù)理查房-1病情演變4月12日醫(yī)囑予以一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂、軟食，予以氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，并予以病重通知。治療：甘露醇Q8H,甘油果糖Q12H脫水降顱壓，依達(dá)拉奉BID清除氧自由基，丹紅活血化瘀，奧美拉唑護(hù)胃，能量組液體營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。腦梗塞護(hù)理查房-1病情演變4月14日停病重，予以病危通知，停依達(dá)拉奉，停丹紅，停奧美拉唑。予以頭孢甲肟BID抗菌消炎，糜蛋白酶4000u加氨溴索（進(jìn)口）15mgBID超聲霧化治療腦梗塞護(hù)理查房-1病情演變4月16日改甘露醇Q8H為Q6H靜脈滴入，20:48患者訴頭暈，醫(yī)囑予以地西泮10mg肌肉注射。4月18日停頭孢甲肟予哌拉西林他唑巴坦BID靜脈滴入。腦梗塞護(hù)理查房-1現(xiàn)病史神志清楚，精神萎靡，言語欠清晰、回答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射敏感。雙上肢肌力5級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，右下肢肌力4-級(jí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：ADL35分，Braden15分,Morse65分腦梗塞護(hù)理查房-1既往史高血壓10余年，一只未規(guī)律服藥治療。冠心病、房顫3年余，亦未正規(guī)治療。腦梗塞護(hù)理查房-1主要檢查及陽性結(jié)果4月12日CT示：右側(cè)顳頂葉大面積腦梗塞4月13日MRI示：多發(fā)性腔隙性腦梗死，雙側(cè)上頜竇及篩竇炎腦梗塞護(hù)理查房-1護(hù)理診斷和措施腦梗塞護(hù)理查房-1護(hù)理診斷一.生活自理能力缺陷：與頭暈、肢體肌力下降、臥床有關(guān)二.有受傷的危險(xiǎn)：與疾病導(dǎo)致軀體活動(dòng)障礙有關(guān)三.皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)四.軀體活動(dòng)障礙：與運(yùn)動(dòng)中樞損害致肢體肌力下降有關(guān)五.潛在并發(fā)癥：消化道出血、肺部感染、深靜脈栓塞、肺部栓塞、電解質(zhì)紊亂腦梗塞護(hù)理查房-1護(hù)理措施一、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降:與水腫壓迫腦組織有關(guān)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。腦梗塞護(hù)理查房-1護(hù)理措施二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難有關(guān)1）給予糊狀流食或半流食，小口進(jìn)食。2）保證每日的輸液量。3）鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。腦梗塞護(hù)理查房-1護(hù)理措施三、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)1）保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。6)遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿，保持會(huì)陰部清潔干凈，每日會(huì)陰擦洗一次。腦梗塞護(hù)理查房-1護(hù)理措施四、便秘:與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)1）行順時(shí)針腹部按摩。2）鼓勵(lì)患者多飲溫開水。3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。腦梗塞護(hù)理查房-1護(hù)理措施五、有發(fā)生泌尿系感染的危險(xiǎn)1.每日做會(huì)陰擦洗一次，每日更換尿袋一次，每周更換尿管一次。2.注意引流袋不要高于膀胱，搬動(dòng)病人時(shí)夾閉尿管，以防止逆行感染。3.每日飲水1500~2000毫升，以沖洗尿道，預(yù)防感染。4.每日遵醫(yī)囑做好膀胱沖洗5.保持皮膚清潔，干燥，及時(shí)用溫水清洗會(huì)陰部，去除不良異味腦梗塞護(hù)理查房-1護(hù)理措施六、軀體移動(dòng)障礙:與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）告知患者前半年鍛煉的正要性。腦梗塞護(hù)理查房-1護(hù)理措施七.語言溝通障礙:與語言中樞功能受損有關(guān)1）要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。2）盡早地誘導(dǎo)和鼓勵(lì)患者說話，耐心糾正發(fā)音，從簡(jiǎn)到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反復(fù)練習(xí)堅(jiān)持不懈。3）配合針刺啞門、通里、廉泉等穴，這利于促進(jìn)語言功能的改善和恢復(fù)腦梗塞護(hù)理查房-1腦梗塞護(hù)理查房-1在問題中學(xué)習(xí)討論病歷腦梗塞護(hù)理查房-1在問題中學(xué)習(xí)腦梗塞可分為好幾種類型，請(qǐng)問有誰知道腦梗塞的類型及最常見的梗塞部位。可分為4類型：①大面積腦梗塞；②分水嶺腦梗塞；③出血性腦梗塞；④多發(fā)性腦梗塞。最常見的部位：①頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)；②大腦中動(dòng)脈。腦梗塞護(hù)理查房-1在問題中學(xué)習(xí)腦梗塞為缺血性腦血管疾病，腦出血為出血性腦血管疾病，腦梗塞合并腦出血時(shí)給治療和護(hù)理帶來了新的問題？腦梗塞護(hù)理查房-1在問題中學(xué)習(xí)①做好急性期基礎(chǔ)護(hù)理，有效減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，病人取平臥位休息，抬高床頭15度以利于減輕腦水腫，持續(xù)吸氧，流量3L/min，天天更換濕化液，每班更換吸氧管，每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，天天給予生理鹽水清潔口腔。②做好家屬的解釋工作，腦梗塞與腦出血是兩個(gè)相對(duì)立的疾病，當(dāng)腦梗塞合并腦出血時(shí)，病程會(huì)延長(zhǎng)很多，應(yīng)與家屬做好解釋工作，幫助病人及家屬建立戰(zhàn)勝疾病的信心。③腦梗塞合并腦出血后在治療上就只能是脫水，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，能量合劑以增強(qiáng)機(jī)體的反抗力來促進(jìn)疾病的恢復(fù)，而不能采取止血或者抗凝具有針對(duì)性的治療，故而疾病的恢復(fù)與病人的意志狀態(tài)有很大的關(guān)系。④恢復(fù)期的護(hù)理，加強(qiáng)肢體功能鍛煉。腦梗塞患者一般都有肢體偏癱現(xiàn)象，那么我們應(yīng)如何做好腦梗塞患者在急性期、恢復(fù)期的肢體功能鍛煉。腦梗塞護(hù)理查房-1在問題中學(xué)習(xí)腦梗塞患者一般都有肢體偏癱現(xiàn)象，那么我們應(yīng)如何做好腦梗塞患者在急性期、恢復(fù)期的肢體功能鍛煉？腦梗塞護(hù)理查房-1在問題中學(xué)習(xí)①急性期：預(yù)防關(guān)節(jié)彎縮，變形及廢用性肌萎縮。Ⅰ保持各關(guān)節(jié)功能位置。如：指導(dǎo)病人肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)，手指各關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，趾關(guān)節(jié)等的屈、伸、外展、旋內(nèi)、旋外及環(huán)繞活動(dòng)，每日可進(jìn)行2~3次，每次4~5分鐘，不可用力過大，防止扭傷或骨折。Ⅱ經(jīng)常翻身變動(dòng)體位。指導(dǎo)病人每2小時(shí)翻身一次。Ⅲ床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。如：教會(huì)病人以健手為著力點(diǎn)，健肢為支點(diǎn)在床上進(jìn)行上下移行，若病人健手力量達(dá)到5級(jí)，可教病人以手抓住床邊護(hù)欄，健足插入患肢膝關(guān)節(jié)下向健側(cè)或患側(cè)翻身。②恢復(fù)期：Ⅰ指導(dǎo)患者進(jìn)行自我運(yùn)動(dòng)練習(xí)。如：撿豆子、拔算珠、手工藝制作、書法、跳舞等。Ⅱ指導(dǎo)患者站立練習(xí)：如教病人收腹，挺胸，抬頭，放松肩、頸部肌肉，不要聳肩或抬肩，腰部伸直，伸髖，雙下肢盡量伸直。Ⅲ指導(dǎo)患者行走練習(xí)。如：伸髖曲膝、上下樓梯練習(xí)、重心轉(zhuǎn)移練習(xí)等。腦梗塞護(hù)理查房-1在問題中學(xué)習(xí)健康指導(dǎo)是一項(xiàng)很重要的內(nèi)容，針對(duì)此病人的情況，我們?cè)撊绾巫龊媒】到逃?？腦梗塞護(hù)理查房-1在問題中學(xué)習(xí)從三方面做健康教育。①心理護(hù)理：Ⅰ多與病人接觸交流，了解其心理動(dòng)態(tài)情緒，鼓勵(lì)家屬多探視；Ⅱ向病人解釋所患疾病的性質(zhì)、預(yù)后、治療方案及目的，消除其緊張情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②飲食指導(dǎo)：Ⅰ指導(dǎo)病人低鹽、低膽固醇，適量碳水化合物、豐富維生素飲食。Ⅱ控制總熱量，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。③休息活動(dòng)指導(dǎo)：Ⅰ急性期臥床休息，應(yīng)取平臥位，注重保持癱瘓肢體功能位置并適當(dāng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢與關(guān)節(jié)。Ⅱ病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早進(jìn)行床上，床邊及下床活動(dòng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢。腦梗塞護(hù)理查房-1在問題中學(xué)習(xí)現(xiàn)在患者病情好轉(zhuǎn)，預(yù)備出院，該如何做好腦梗塞患者的出院指導(dǎo)？腦梗塞護(hù)理查房-1在問題中學(xué)習(xí)①指導(dǎo)患者出院后注重休息，飲食，增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。②出院后繼續(xù)堅(jiān)持肢