中醫(yī)骨傷科學-股骨頭無菌性壞死

股骨頭無菌性壞死概述又稱股骨頭缺血性壞死，是由於不同病因，破壞了股骨頭的血液供應，所造成的最終結(jié)果。骨痹，骨蝕股骨頸的血液供應1

關(guān)節(jié)囊的小動脈來源於旋骨內(nèi)動脈、旋股外動脈、臀下動脈和閉孔動脈吻合部供應股骨頸和大部分股骨頭的血運。2股骨幹滋養(yǎng)動脈僅達股骨頸基底部。3圓韌帶的小動脈與股骨頭缺血壞死有關(guān)的疾病股骨頸骨折創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位無骨折脫位的髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷Legg-calve-perthes氏病過度飲酒慢性肝病長期服用激素腎移植紅斑狼瘡和其他膠原、血管疾患潛水病或減壓病鐮狀細胞貧血各種血色素及凝血疾患胰腺炎高血脂燒傷痛風高血氏病動脈硬化和其他血管堵塞疾病放射病股骨頭骨骺滑脫特發(fā)性Legg-calve-perthes氏病股骨頭血運障礙所致的股骨頭骨骺部分或全部壞死，是一種自愈性疾病，又稱“扁平髖”血紅蛋白病

-----由於血紅蛋白分子遺傳缺陷引起的血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)異?；螂逆満铣烧系K的疾患鐮狀細胞貧血鐮狀細胞血紅蛋白C病地中海貧血等由於全身的因素使血液粘稠度增加，血液在小血管內(nèi)滯留、栓塞，阻斷了骨的血液供給所致減壓病空氣中的成分：氮、氧、二氧化碳高壓環(huán)境中，氧和二氧化碳容易被血液吸收，由於其彌散作用強，易於由呼吸排清氮氣溶於組織和體液中較多，但彌散作用差如果減壓過快，可使血液中釋放出來的氮氣在血管中形成栓塞氮氣多聚集在脂肪豐富的組織中，骨幹中的黃骨髓富含脂肪組織，而且皮質(zhì)骨堅硬，釋放的氮氣被限制其中，不僅可造成動脈氣栓，還可對髓內(nèi)血管產(chǎn)生足夠的外壓，阻斷其血液供應，造成骨局部梗阻激素性股骨頭、肱骨頭、膝關(guān)節(jié)、距骨、肘關(guān)節(jié)、頭狀骨、舟狀骨負重關(guān)節(jié)最多見發(fā)病機理不明確脂肪栓塞凝血機制的改變骨質(zhì)疏鬆酒精性試驗證實，但機理不明確胰酶釋放，造成脂肪壞死，繼而鈣化過量飲酒可導致一過性高血脂癥，並使血液凝固性改變，從而可使血管堵塞、出血或脂肪栓塞，造成壞死1984年至1996年1556例股骨頭缺血性壞死病因分類外傷酒精激素小兒骨關(guān)節(jié)炎原因不明其他4071882142872481349020.16%12.08%13.75%18.44%15.94%8.61%5.78%中醫(yī)病因病機肝腎虧虛正虛邪侵氣滯血瘀各家學說袁浩認為先天或後天的稟賦不足,是本病的根本。肝腎不足，髓海空虛，不能滋養(yǎng)骨髓，又加上感受六淫邪毒侵襲，或勞傷過度、暴力打擊，或七情失調(diào)、飲食失調(diào)等誘因，致使淤血凝滯，經(jīng)脈受阻，氣血不通，不通則痛，從而產(chǎn)生骨痛、跛行、肌肉萎縮癥狀，並有患肢功能障礙，但局部始終沒有化膿癥狀並認為股骨頭壞死發(fā)病機理關(guān)鍵在於“缺血”，缺血是股骨頭壞死的首發(fā)因素，並存在於股骨頭壞死各發(fā)病階段的始終。葉建紅認為股骨頭缺血性壞死的病因可有肝腎虛損、創(chuàng)傷勞損、飲酒過度、風寒濕邪，發(fā)病機理為病位在髖，稱為“髖骨痹”先天稟賦不足或後天肝腎虛損是本病的根本，發(fā)病關(guān)鍵在於缺血劉少軍等對股骨頭缺血性壞死的病因病機進行臨床資料統(tǒng)計分析,其中脈絡(luò)瘀滯占68%,肝腎虧虛占25%,痰濕蘊結(jié)占7%可以看出,不論股骨頭缺血性壞死病因如何複雜,必然導致股骨頭局部“血瘀”,脈絡(luò)瘀滯,終致股骨頭局部缺血、壞死。因此,此病的病機關(guān)鍵在於血瘀診斷最先出現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)疼痛髖部以內(nèi)收肌痛出現(xiàn)較早持續(xù)性、間歇性、交替性跛行髖關(guān)節(jié)功能障礙：內(nèi)旋、外展4字征Thomas征Trendelenburg征4字征Thomas征Trendelenburg征分期Ficat分期0期:X線片無異常改變，無臨床癥狀Ⅰ期:X線片正常，有時可有散在的骨質(zhì)疏鬆，50%有臨床癥狀Ⅱa期:X線片示廣泛的骨質(zhì)疏鬆，有散在的骨硬化或囊性變，頭的輪廓正常，臨床癥狀明顯Ⅱb期:X線片有骨小梁的改變，局部廣泛硬化或形成弧形的硬化帶，軟骨下有骨質(zhì)疏鬆或囊性變，頭塌陷在2mm以內(nèi)，關(guān)節(jié)間隙正常；臨床癥狀明顯Ⅲ期：X線片有頭內(nèi)硬化、囊變，頭塌陷＞2mm。有新月征，關(guān)節(jié)間隙正常；臨床癥狀明顯Ⅳ：骨關(guān)節(jié)炎期。X線片頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)軟骨丟失，臨床癥狀疼痛明顯ARCO分期

0期：活檢結(jié)果符合壞死，其餘檢查正常Ⅰ期：骨掃描或/和磁共振陽性

A磁共振股骨頭病變範圍<15%B股骨頭病變範圍15-30%

C股骨頭病變範圍>30%Ⅱ期：同F(xiàn)icat分期，股骨頭斑片狀密度不均、硬化與囊腫形成，平片與CT沒有塌陷表現(xiàn)，磁共振與骨掃描陽性，髖臼無變化

A磁共振股骨頭病變範圍<15%B磁共振股骨頭病變範圍15-30%C磁共振股骨頭病變範圍>30%Ⅲ期：同F(xiàn)icat分期，正側(cè)位照片上出現(xiàn)新月征

A新月征長度<15%關(guān)節(jié)面或塌陷小於or<2mm

B新月征長度-占關(guān)節(jié)面長度15-30%或塌陷2-4mm

C新月征長度>30%關(guān)節(jié)面長度或塌陷>4mmⅣ期：同F(xiàn)icat分期，關(guān)節(jié)面塌陷變扁、關(guān)節(jié)間隙狹窄、髖臼出現(xiàn)壞死變化、囊性變、囊腫和骨刺Ⅴ期：同Ⅳ期，且骨關(guān)節(jié)炎加重治療考慮因素病因年齡一般狀況癥狀存在時間病變嚴重程度單髖或是雙髖保守治療適應於FicatⅡ期以下的病人中藥肝腎虧虛：左歸丸正虛邪侵：八珍湯，十全大補湯，宣痹湯氣滯血瘀：桃紅四物湯各家運用方法眾多，不外乎補氣、補血、補腎、活血等活血化瘀中藥壞死是應用最多的活血化瘀法在中藥防治激素股骨頭缺血性壞死中起最重要的作用，符合目前臨床診療經(jīng)驗和實驗研究結(jié)果改善血液高粘滯狀態(tài)，降低骨內(nèi)壓，改善股骨頭微循環(huán)，扭轉(zhuǎn)其缺血狀態(tài)糾正脂肪代謝紊亂狀態(tài)，降低高血脂，減少脂肪栓子的形成，改善股骨頭的血供增強骨細胞活力，預防細胞內(nèi)脂肪的異常堆積，防止和減輕骨細胞的壞死提高成骨細胞活性，促進骨基質(zhì)的生成和鈣磷的沉積，防止和減輕骨質(zhì)疏鬆活血化瘀中藥對抗激素的作用全面而顯著，可有效抑制缺血性壞死的發(fā)生與發(fā)展，其為臨床應用提供了理論和實驗依據(jù)其他療法外治法分為按摩法，針罐法，敷貼法，熏洗法，牽引法，肢體血循促進法，床上導引法，避重法。其中的熏洗、按摩、針罐能促進局部血液迴圈，使骨內(nèi)靜脈淤滯得以暢通，有降低骨內(nèi)壓效應，加快壞死骨的修復低分子肝素（速避林）有抗凝血、降低血液黏度、提高纖維溶解能力的作用，被廣泛用於預防和治療血栓栓塞性疾病。國外有學者將其應用於治療早期股骨頭壞死並取得較好的療效降脂藥如他汀類降脂藥，可改善脂類代謝、降低血脂、減少或避免骨內(nèi)血管脂肪栓塞抗骨質(zhì)疏鬆藥阿侖磷酸鈉（福善美）通過抑制破骨細胞活性，治療和預防糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏鬆高壓氧療法治療I期股骨頭缺血壞死高頻振盪波治療早期股骨頭壞死，利用其可將股骨頭壞死灶邊緣的硬化帶造成微骨折的特點，消除硬化帶對壞死灶被修復時血管長入的阻擋作用，從而促進修復?？勺鳛橹委熢缙诠晒穷^壞死的輔助手段非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥緩解癥狀，同時進行關(guān)節(jié)活動練習，以保存關(guān)節(jié)活動度，防止關(guān)節(jié)畸形。扶拐行走是否可有效避免早期壞死股骨頭塌陷尚有爭議，但多數(shù)學者認為扶拐行走對股骨頭有一定的保護作用，多主張患者扶雙拐行走手術(shù)治療髓芯減壓術(shù)：選擇性地用於Ficat

I、II期患者支撐療法阻止股骨頭的塌陷，往往與髓芯減壓、植骨術(shù)等結(jié)合使用不帶血管蒂植骨術(shù)這類手術(shù)通過清除死骨，植入自體骨或異體骨（軟骨），既可減壓，又可誘導新骨形成，起到支撐作用而防止股骨頭塌陷。有人在植骨的同時聯(lián)用生長因數(shù)，如骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）等，結(jié)果顯示近期療效滿意帶血管蒂植骨術(shù)將帶有血管蒂的骨塊或骨膜轉(zhuǎn)移植入股骨頭內(nèi)，其優(yōu)點是除了本身有良好的支撐作用外，由於血液迴圈豐富，可加速壞死組織的修復，對防止股骨頭塌陷作用顯著。常用的方法有吻合血管的腓骨骨瓣、帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣、髂骨骨瓣等血管束植入術(shù)最早由日本學者報導，用帶蒂小動脈、伴隨靜脈與周圍少量疏鬆結(jié)締組織植入股骨頭，除了減壓作用外，還可重建股骨頭內(nèi)血液迴圈，帶入活性細胞（如成骨效應細胞），有利於死骨吸收和新骨形成。目前已有許多實驗證實了血管束骨內(nèi)植入術(shù)的可行性該手術(shù)在別適用於塌陷前期，對於塌陷後關(guān)節(jié)軟骨已出現(xiàn)變性壞死者在短時間內(nèi)卻難以修復，但可以作為複合術(shù)式的一部分使用關(guān)節(jié)置換術(shù)FicatⅢ期以上的病人表面置換半髖置換全髖置換適當?shù)墓δ苠憻捠谴偈构晒穷^壞死治癒和恢復的重要條件之一屈伸蹬腿法患者仰臥做患側(cè)屈髖、屈膝至最大限度然後緩緩伸腿同時向下蹬。收展法患者仰臥患髖外展到最大限度堅持片刻,然後再內(nèi)收患肢至最大限度旋髖法患者仰臥,屈髖屈膝做順時旋轉(zhuǎn)活動,然後再做逆時旋轉(zhuǎn)活動患髖