中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀

中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀老年糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀糖尿病的患病率隨著年齡增大而增加，具有增齡效應(yīng)。2019年的國(guó)際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)≥65歲的老年糖尿病患者數(shù)量約為3550萬(wàn)，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4,且呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。2020年發(fā)表的一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)大陸人群的大型橫斷面研究結(jié)果顯示，依據(jù)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)2018年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，60~69歲糖尿病患病率為28.8%,糖尿病前期患病率為47.8%,在≥70歲的人群中糖尿病患病率為31.8%,糖尿病前期的患病率為47.6%;與其他年齡段相比，60歲以上年齡段的糖尿病患病率及糖尿病前期患病率均最高；在性別方面，老年女性糖尿病患病率高于男性。老年人是多種慢性疾病的易發(fā)人群，老年T2DM

患者合并高血壓和(或)血脂異常的比例高達(dá)79%。老年糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀老年糖尿病的診斷、分型及特點(diǎn)一、老年糖尿病的診斷采用世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)空腹血糖、隨機(jī)血糖或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT)75g

葡萄糖負(fù)荷后2h血糖作為糖尿病診斷的主要依據(jù)，沒(méi)有糖尿病典型臨床癥狀

時(shí)必須重復(fù)檢測(cè)以確認(rèn)診斷。老年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降)加上隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L;或空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L;

或葡萄糖負(fù)荷后2h

靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L。

無(wú)糖尿病典型癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)(表1)。2011年WHO

建議在條件具備的國(guó)家和地區(qū)采用糖化血紅蛋白(HbAc)≥6.5%作為糖尿病的診斷切點(diǎn)。國(guó)內(nèi)采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法且有嚴(yán)格質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)

室檢測(cè)的HbAc

也可以作為糖尿病的診斷指標(biāo)。但是，鐮狀細(xì)胞病、葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏癥、血液透析、近

期失血或輸血，以及促紅細(xì)胞生成素治療等情況下，只能根據(jù)靜脈血漿葡萄糖水平診斷糖尿病，而不能采用HbAc。

在我國(guó)人群中發(fā)現(xiàn)，年齡與HbAc

水平相關(guān)。老年糖尿病的診斷、分型及特點(diǎn)中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀老年糖尿病是指年齡≥65歲，包括65歲以前診斷和65歲以后診斷的糖尿病患者。老年糖尿病患者以T2DM

為主，也包含1型糖尿病(type1diabetesmellitus,T1DM)和

其他類(lèi)型糖尿病。老年人中新發(fā)T1DM

少見(jiàn)，多為隱匿性自身免疫性糖尿病LADA),或是65歲以前診斷的T1DM

進(jìn)入老年階段。本指南分型根據(jù)WHO1999

年糖尿病病因?qū)W分型體系，將老年糖尿病分為T(mén)1DM、T2DM

和特殊類(lèi)型糖尿病(如單基因糖尿病、胰腺外分泌疾病、藥物或化學(xué)物質(zhì)所致的糖尿病等)。老年人群是惡性腫瘤的高發(fā)人群，隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑的使用，免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)糖尿病被報(bào)道，此類(lèi)糖尿病目前建議歸類(lèi)到特殊類(lèi)型糖尿病中的藥物所致糖尿病。二、老年糖尿病的分型及特點(diǎn)中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀近年來(lái)，不斷有學(xué)者提出新的糖尿病分型方案，但各方案均存在一定的局限性。老年糖尿病患者的分型雖然重要，但更應(yīng)關(guān)注老年糖尿病患者的特殊性。多數(shù)老年糖尿病患者的臨床癥狀不典型，無(wú)明顯的“三多一少”(即煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降)癥狀；老年糖尿病患者合并癥、并發(fā)癥較多，甚至以并發(fā)癥或合并癥為首發(fā)表現(xiàn)。由于糖尿病和多種惡性腫瘤相關(guān)，尤其是68%的胰腺癌患者存在血糖升高(糖耐量減低或糖尿病),建議對(duì)初診的老年糖尿病患者進(jìn)行腫瘤篩查。二、老年糖尿病的分型及特點(diǎn)中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀老年糖尿病的三級(jí)預(yù)防中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀>針對(duì)有糖尿病危險(xiǎn)因素的老年人，目標(biāo)是降低糖尿病的發(fā)生率。增齡是糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素之

一，老年人群是糖尿病的易患人群。在老年人群中，

尤其是糖尿病前期人群中，開(kāi)展健康教育，通過(guò)傳

遞健康知識(shí)、改進(jìn)生活方式(如合理膳食、適宜的運(yùn)動(dòng)等)以降低罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。>此外，有必要對(duì)老年人進(jìn)行血糖與HbAc

的篩查，加強(qiáng)對(duì)老年人群的心血管危險(xiǎn)因素管理(如戒煙、

限酒、控制血壓和血脂等),并對(duì)于使用他汀類(lèi)藥

物的老年患者定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)血糖。一、一級(jí)預(yù)防HEALTHY

LIFESTYLE中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀>

針對(duì)已患糖尿病的老年人，目標(biāo)是降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)老年糖尿病患者應(yīng)盡早診斷，在診斷時(shí)即應(yīng)進(jìn)行全

面的并發(fā)癥篩查及重要臟器功能評(píng)估，

指導(dǎo)生活方式干預(yù)并結(jié)合患者情況進(jìn)

行合理的治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病慢性并發(fā)癥患病率高致殘率高死亡率高醫(yī)藥費(fèi)高微血管病變眼睛病變二、二級(jí)預(yù)防大血管病變腦血管疾病中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀糖尿病足心血管疾病神經(jīng)病變皮膚病變腎臟病變下肢血管病變>針對(duì)有糖尿病并發(fā)癥的老年人，目標(biāo)是降低患者致殘率和死亡率，提高生活質(zhì)量。對(duì)已出現(xiàn)并發(fā)癥的老年糖尿病患者應(yīng)采取及時(shí)有效的綜合治療措施，多

學(xué)科聯(lián)合管理，阻止或延緩糖尿病并發(fā)

癥的進(jìn)展，降低老年患者致殘率和死亡率，改善其生命質(zhì)量。三、三級(jí)預(yù)防中風(fēng)

得了糖尿病，可能會(huì)發(fā)生中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀冠心病尿毒癥失

明截肢老年糖尿病患者的健康狀態(tài)綜合評(píng)估中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀老年綜合評(píng)估CGA)是指采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況等，并據(jù)此制訂以維持和改善老年人健康及功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)普遍

應(yīng)用的CGA量表包括：中國(guó)老年人健康綜合功能評(píng)價(jià)量表、《中國(guó)健康老年人標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)估量表和老年健康功能多維評(píng)定量表。老年糖尿病患者健康狀態(tài)個(gè)體差異很大，常伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙及復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為依托，在臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師和護(hù)士等的相互協(xié)作下，對(duì)患者的各方面情況進(jìn)行綜合評(píng)估，進(jìn)而制定個(gè)體化且可

長(zhǎng)期堅(jiān)持的方案。對(duì)老年糖尿病患者的健康狀態(tài)，包括共患疾病情況、肝腎功能、用藥情況、日常生活活動(dòng)能力ADL)和工具性日常生活活動(dòng)能力IADL)、認(rèn)知功能、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)情況等多方面綜合評(píng)估，將老年糖尿病患者的健康狀態(tài)等級(jí)分為“良好Group1)”“中等(Group2)”和“差Group3)”3個(gè)等級(jí)(表2)?；诖嗽u(píng)估結(jié)果，制定老年糖尿病患者個(gè)體化的治療、護(hù)理及康復(fù)策略。老年糖尿病患者的健康狀態(tài)綜合評(píng)估中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀工具性日常

生活活動(dòng)獨(dú)立完成依賴(lài)他人使用交通工具能獨(dú)立坐公車(chē)、開(kāi)車(chē)或僅在他人陪伴下打車(chē)或

打車(chē)或在他人幫助下從不離開(kāi)家坐公車(chē)做飯能獨(dú)立做飯需別人準(zhǔn)備原料自己能

做飯或需別人準(zhǔn)備、做飯服藥能在正確時(shí)間服用正確需別人把藥準(zhǔn)備好自己

劑量

服用或不能自己服藥洗衣能洗自己所有的衣物或所有衣物必須由別人洗

洗小的衣物打電話能接能打，或能打熟悉不能用電話的電話或能接不能打理財(cái)能獨(dú)立處理財(cái)務(wù)包括銀不能管錢(qián)行業(yè)務(wù)或者能自己購(gòu)物但在銀行需有人幫助購(gòu)物能獨(dú)立購(gòu)買(mǎi)所有東西能獨(dú)立買(mǎi)小的東西或購(gòu)物

需人陪同或不能自己購(gòu)物做家務(wù)能做獨(dú)立各種家務(wù)或能不能做家務(wù)做輕的家務(wù)，或能做輕的家務(wù)但做的不好或需要人幫助日常生活活動(dòng)

自

理

依賴(lài)進(jìn)食洗澡穿著如廁轉(zhuǎn)移大小便控制注：ADL為日常生活活動(dòng)能力。ADL損傷數(shù)量：

_個(gè)(對(duì)上述六項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，如一項(xiàng)無(wú)法自理，需依賴(lài)他人，則為一項(xiàng)損傷，

如此計(jì)算損傷數(shù)量總數(shù))ADL

以及IADL

評(píng)估方法見(jiàn)附錄1,2。附錄1

ADL

量表注：IADL為工具性日常生活活動(dòng)能力。IADL損傷數(shù)量：

_個(gè)

(對(duì)上述八項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，如一項(xiàng)無(wú)法獨(dú)立完成，需依賴(lài)他人，則

為一項(xiàng)損傷，如此計(jì)算損傷數(shù)量總數(shù))老年糖尿病患者的健康狀態(tài)綜合評(píng)化附

錄

2

I

ADL量表老年糖尿病患者的健康教育助患者正視疾病，使其接受糖尿病教育、了解糖尿病相關(guān)知識(shí)，減輕患者恐懼心理或自暴自棄等負(fù)面想法，對(duì)于有利于患者糖尿病管理的行為要及時(shí)予以肯定和鼓勵(lì)，引導(dǎo)患者正面評(píng)價(jià)自我，接受并積極參與到糖尿病

的全程管理之中。老年糖尿病患者通常病程較長(zhǎng)，并發(fā)癥、合并癥多，應(yīng)結(jié)合每位患者的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化的健康教育。開(kāi)展健康教育之前需對(duì)老年患者進(jìn)行評(píng)估，包括基本信息、受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、既往治療狀況、血糖水平、合并癥、認(rèn)知功能及有無(wú)看護(hù)者等，開(kāi)展個(gè)體化的健康教育與管理。教育內(nèi)容應(yīng)包括糖尿病的病因、疾病進(jìn)展、臨床表現(xiàn)、糖尿病的危害、糖尿病急慢性并發(fā)癥的識(shí)別和處理、個(gè)體化治療目標(biāo)、生活方式干預(yù)、各類(lèi)藥物的特點(diǎn)、臨

床藥物選擇及使用方法、如何進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)等。老年糖尿病患者的健康教育中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者本人、家庭成員及看護(hù)者、社區(qū)相關(guān)人員的健康教育，使其正確了解疾病相關(guān)知識(shí)，避免過(guò)于嚴(yán)格或者過(guò)于寬松的血糖管理，從而提高老年糖尿病患者的生活質(zhì)量。糖尿病教育的形式可以采取集體教育或針對(duì)性較強(qiáng)的社區(qū)小組教育、同伴教育及個(gè)體教育。有條件者也可以采取遠(yuǎn)程教育的模式，如微信公眾號(hào)、手機(jī)應(yīng)用程序、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)班等。不同的糖尿病教育形式互為補(bǔ)充，可以同時(shí)開(kāi)展，以便更好地傳遞患者需要的信息資訊。近年來(lái)有不少探究老年糖尿病患者教育形式的研究，如夫妻協(xié)助管理模型、PRECEDEPROCEED

模型，有效的教育形式將助力于老年糖尿病患者的綜合管理。隨著人工智能技術(shù)的快速發(fā)展，近年來(lái)也有不少探索人工智能在糖尿病教育中作用的研究。老年糖尿病患者的健康教育中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)>嚴(yán)格血糖控制在一定程度上會(huì)增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。低血糖對(duì)老年患者危害極大，應(yīng)盡可能避免。因此，需權(quán)衡患者治療方案的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行分層管理、施行個(gè)體化血糖控制目標(biāo)尤為重要。對(duì)健康狀態(tài)差(Group3)

的

老年糖尿病患者可適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)，但應(yīng)遵循以下原則：>(1)不因血糖過(guò)高而出現(xiàn)明顯的糖尿病癥狀；>(2)不因血糖過(guò)高而增加感染風(fēng)險(xiǎn)；>(3)不因血糖過(guò)高而出現(xiàn)高血糖危象。>根據(jù)老年糖尿病患者健康綜合評(píng)估的結(jié)果和是否應(yīng)用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物兩項(xiàng)指標(biāo)，推薦患者血糖控制目標(biāo)見(jiàn)表3

共長(zhǎng)全峽已序電表壓四所血蛛網(wǎng)險(xiǎn)林言的花物1LA-按口

仁

工

店

計(jì)π表3

老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)未使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物健康狀態(tài)良好

(Group

1)健康狀態(tài)中等

(Group

2)健康狀態(tài)差

(Group

3)健康狀態(tài)良好

(Group

1)健康狀態(tài)中等

(Group

2)健康狀態(tài)差(Group

3)HbA,(%)<7.5<8.0<8.57.0~7.57.5~8.08.0~8.5空腹或餐前血糖(mmol/L)5.0~7.25.0~8.35.6~10.05.0~8.35.6~8.35.6~10.0睡前血糖(mmol/L)5.0~8.35.6~10.06.1~11.15.6~10.08.3~10.08.3~13.9于美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布的老年糖尿病治療臨床實(shí)踐指南[2]注：HbA?為糖化血紅蛋白；低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物：如胰島素、磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)藥物等；HbA?、空腹或餐前血糖及睡前血糖控制目標(biāo)源中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀老年糖尿病患者的生活方式中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀>干預(yù)生活方式>干預(yù)是老年糖尿病的基礎(chǔ)治療。所有的老年糖尿病患者均應(yīng)接受生活方式干預(yù)。對(duì)于一部分

健康狀態(tài)良好(Group1)

、

血糖水平升高不明

顯的老年糖尿病患者，單純的生活方式干預(yù)即可達(dá)到預(yù)期血糖控制。老年糖尿病患者的生活方式中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的全程。營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)于實(shí)現(xiàn)血糖、血壓、血脂控制目標(biāo)，維持目標(biāo)體重，以及預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥均具有重要作用。首先應(yīng)對(duì)老年糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，

采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分2002、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表等營(yíng)養(yǎng)篩查工具確認(rèn)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。老年患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不

良，可能引發(fā)住院日延長(zhǎng)、醫(yī)療支出增加以及再住院率增加等一系列問(wèn)題。早期識(shí)別并管理營(yíng)養(yǎng)不良，有助于

阻止及延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。老年人改變長(zhǎng)久生活中形成的飲食習(xí)慣較為困難，可基于固有的飲食習(xí)慣，結(jié)合其改變飲食結(jié)構(gòu)的意愿強(qiáng)烈程度、健康食物的獲取能力等做適當(dāng)調(diào)整，制定考慮代謝控制目標(biāo)、總熱量、營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量等因素的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案。營(yíng)養(yǎng)治療方案應(yīng)與患者的整體生活方式相協(xié)調(diào)，包括其運(yùn)動(dòng)情況以及用藥情況等。老年糖尿病患者

肌肉含量較低，一、營(yíng)養(yǎng)治療中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀足夠的能量攝入可避免肌肉蛋白分解，應(yīng)適度增加蛋白質(zhì)攝入，以富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入為主(如乳清蛋白)。健康的老年人需每日攝入蛋白質(zhì)1.0~1.3g/kg,

合并急慢性疾病的老年患者需每日攝入蛋白質(zhì)1.2~1.5g/kg,

而合并肌少癥或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的老年人每日至少攝入蛋白質(zhì)1.5g/kg。除動(dòng)物蛋白外，也可選擇優(yōu)質(zhì)的植物蛋白。碳水化合物是中國(guó)老年糖尿病患者主要的能量來(lái)源，監(jiān)測(cè)碳水化合物的攝入量是實(shí)現(xiàn)血糖目標(biāo)的重要手段，但老年糖尿病患者的最佳碳水化合物攝入量尚無(wú)定論。進(jìn)食碳水化合物同時(shí)攝入富含膳食纖維的食物可以延緩血糖升高，減少血糖波動(dòng)，改善血脂水平。膳食纖維增加飽腹感、延緩胃排空，胃輕癱和胃腸功能紊亂的老年患者避免過(guò)量攝入。應(yīng)關(guān)注患者進(jìn)食碳水化合物、蛋白質(zhì)與蔬菜的順序，延后進(jìn)食碳水化合物時(shí)間有助于降低患者的餐后血糖增幅。對(duì)于長(zhǎng)期食物攝入不均衡的老年糖尿病患者應(yīng)注意補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。一、營(yíng)養(yǎng)治療中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀老年糖尿病患者與非糖尿病人群相比，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，更易發(fā)生肌少癥和衰弱。應(yīng)避免過(guò)度限制能量攝入，強(qiáng)調(diào)合理膳食、均衡營(yíng)養(yǎng)，警惕老年糖尿病合并營(yíng)養(yǎng)不良，定期營(yíng)養(yǎng)篩查確認(rèn)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，盡早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，有利于改善患者臨床預(yù)后。一、營(yíng)養(yǎng)治療中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀運(yùn)動(dòng)是預(yù)防和治療老年糖尿病的有效方法之一，以規(guī)律運(yùn)動(dòng)為主的生活方式干預(yù)可以改善糖尿病患者的胰島素抵抗。老年患者常伴有多種影響運(yùn)動(dòng)的慢性疾病，如合并骨關(guān)節(jié)病變的患者步行能力下降，合并腦血管病變、周?chē)窠?jīng)病變或嚴(yán)重肌少癥的患者易發(fā)生跌倒。老年糖尿病患者開(kāi)始運(yùn)動(dòng)治療前需要根據(jù)病史、家族史、

身體活動(dòng)水平以及相關(guān)的醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前健康篩查，通過(guò)心肺耐力、身體成分、肌肉力量和肌肉

耐力、柔韌性以及平衡能力等多項(xiàng)測(cè)試對(duì)老年患者的運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，為運(yùn)動(dòng)治療方案的制定提供依據(jù)。老年患者常需要服用多種藥物，應(yīng)指導(dǎo)患者合理安排服藥時(shí)間和運(yùn)動(dòng)時(shí)間的間隔，并評(píng)估運(yùn)動(dòng)對(duì)藥物代謝的影響，避免運(yùn)動(dòng)相關(guān)低血糖、低血壓等事件的發(fā)生。低血糖事件可能發(fā)生在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，也可能在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)延遲性低血糖，需加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)前、后和運(yùn)動(dòng)中的血糖監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中、運(yùn)動(dòng)后或增加運(yùn)動(dòng)量時(shí)須注意觀察患者有無(wú)頭暈、心悸、乏力、手抖、出冷汗等低血糖癥狀，

一旦發(fā)生，立即停止運(yùn)動(dòng)并及時(shí)處理。若糖尿病患者合并心

臟疾病，應(yīng)按照心臟疾病的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。二、運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀老年糖尿病患者首選的運(yùn)動(dòng)是中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)能力較差者，可選用低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。低、中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于絕大多數(shù)老年糖尿病患者是安全的，具體形式包括快走、健身舞、韻律操、騎自行車(chē)、水中運(yùn)動(dòng)等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度通?？赏ㄟ^(guò)主觀用力感覺(jué)來(lái)評(píng)價(jià)，在中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)中常感覺(jué)心跳加快、微微出汗、輕微疲勞感，也可以是運(yùn)動(dòng)中能說(shuō)出完整句子，但不能唱歌。每周運(yùn)動(dòng)5~7d,最好每天都運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)的最佳時(shí)段是餐后1h,

每餐餐后運(yùn)動(dòng)20min

左右。若在餐前運(yùn)動(dòng)，應(yīng)根據(jù)血糖水平適當(dāng)攝入碳水化合物后再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

抗阻訓(xùn)練同樣適用于老年人群。肌肉發(fā)力抵抗阻力產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)的過(guò)程都稱(chēng)作抗阻訓(xùn)練?？棺柽\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高老

年T2DM

患者的力量、骨密度、瘦體重和胰島素敏感性，并改善HbAc、

血壓和血脂水平?？赏ㄟ^(guò)啞鈴、彈力帶等器械進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，也可以采用自身重量練習(xí)(如俯臥撐、立臥撐、蹲起、舉腿、肱二頭肌彎舉、提踵等)。每周

運(yùn)動(dòng)2～3次，每次進(jìn)行1~3組運(yùn)動(dòng)，每組/每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10~15次。二、運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀老年糖尿病患者常伴有平衡能力下降等問(wèn)題，加強(qiáng)柔韌性和平衡能力訓(xùn)練可以增強(qiáng)人體的協(xié)調(diào)性和平衡能力，從而降低老年糖尿病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，增加運(yùn)動(dòng)的依從性。交替性單腳站立、走直線都是增強(qiáng)平衡能力的有效方法，太極拳、八段錦、五禽戲和瑜伽也可以提高協(xié)調(diào)性

及平衡能力。

一項(xiàng)Meta

分析發(fā)現(xiàn)太極拳對(duì)改善老年T2DM

患者的單腿站立能力具有積極效果，并改善血糖水平。每周至少進(jìn)行2~3次平衡訓(xùn)練。有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練以及平衡練習(xí)對(duì)老年糖尿病患者均有不同層面的獲益?；诂F(xiàn)有的證

據(jù)建議老年人進(jìn)行多種方式的運(yùn)動(dòng)，包括有氧、抗阻、柔韌性和平衡訓(xùn)練，通過(guò)結(jié)構(gòu)化的運(yùn)動(dòng)

處方和隨機(jī)活動(dòng)的結(jié)合來(lái)改善健康狀態(tài)。老年糖尿病患者可根據(jù)自身情況增加日常生活中的身體活動(dòng)(如低強(qiáng)度的家務(wù)勞動(dòng)、庭院活動(dòng)等),減少靜坐時(shí)間，每坐30min

應(yīng)起身活動(dòng)1~5min。二、運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀結(jié)合患者健康狀態(tài)綜合評(píng)估結(jié)果以及相應(yīng)的血糖控制目標(biāo)，經(jīng)過(guò)生活方式干預(yù)后血糖仍不達(dá)標(biāo)的老年T2DM

患者應(yīng)盡早進(jìn)行藥物治療。藥物治療的原則包括：(1)優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物；(2)選擇簡(jiǎn)便、依從性高的藥物，降低多重用藥風(fēng)險(xiǎn)；(3)權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比，避免過(guò)度治療；(4)關(guān)注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥及合并癥等因素；(5)不推薦衰弱的老年患者使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、明顯降低體重的藥物。老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀一、二甲雙胍>二甲雙胍是國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南和(或)共識(shí)推薦的老年T2DM

患者的一線降糖藥物之一，是老年T2DM患者的一級(jí)推薦降糖藥物。估算的腎小球?yàn)V過(guò)率eGFR

是能否使用以及是否減量的決定性因素。>

胃腸道反應(yīng)與體重下降限制了二甲雙胍在部分老年患者中的使用，對(duì)于老年患者應(yīng)從小劑量起始(500mg/d),逐漸增加劑量，最大劑量不應(yīng)超過(guò)2550mg/d。>使用緩釋劑型或腸溶劑型有可能減輕胃腸道反應(yīng)，且緩釋劑型服藥次數(shù)減少。若老年患者已出現(xiàn)腎功能不全，需定期監(jiān)測(cè)腎功能，并根據(jù)腎功能調(diào)整二甲雙胍劑量。對(duì)于eGFR

為45~59ml

min-(1.73m)

的老年患者應(yīng)考慮減量，當(dāng)eGFR<45ml

min

-(1.73m)時(shí)應(yīng)考慮停藥。>重度感染、外傷以及存在可造成組織缺氧疾病[如失代償性心力衰竭HF、呼吸衰竭等]的老年患者禁用二甲雙胍。eGFR≥60ml

min-(1.73m)-的患者使用含碘對(duì)比劑檢查當(dāng)天應(yīng)停用二甲雙胍，在檢查完至少48h

且復(fù)查腎功能無(wú)惡化后可繼續(xù)用藥；中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀若患者eGFR為45~59ml

min-(1.73m)-,

需在接受含碘對(duì)比劑及全身麻醉術(shù)前48h停藥，之后仍需要停藥48～72h,復(fù)查腎功能無(wú)惡化后可繼續(xù)用藥。二甲雙胍會(huì)增加老年糖尿病患者維

生素B缺乏的風(fēng)險(xiǎn)，需在用藥后定期監(jiān)測(cè)

維生素B水平。HCH?一、二甲雙胍NHNHNH,2H?C、中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀>主要有格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。>磺脲類(lèi)藥物降糖療效明確，但易致低血糖及體重增加，長(zhǎng)效磺脲類(lèi)藥物上述不良反應(yīng)更常見(jiàn)，老年患者應(yīng)慎用，短效類(lèi)藥物以及藥物濃度平穩(wěn)的緩釋、控釋劑型可在權(quán)衡其獲益和風(fēng)險(xiǎn)后選用。磺脲類(lèi)藥物是老年T2DM

患者的三級(jí)推薦降糖藥物。藥物、部分心血管藥物及質(zhì)子泵抑制不良反應(yīng)。格列喹酮血漿半衰期1.5h

能不全的老年T2DM

患者選擇磺脲二、磺脲類(lèi)常用的磺脲類(lèi)藥物>該類(lèi)藥物與經(jīng)CYP2C9和CYP2C19

等肝臟P450酶代謝藥物(如他汀類(lèi)、抗菌中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀幫測(cè)>格列奈類(lèi)藥物降糖效果與磺脲類(lèi)藥物相近，體重增加的風(fēng)險(xiǎn)相似，而低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，是老年T2DM

患者的二級(jí)推薦降糖藥物。該類(lèi)藥物需餐前15min

內(nèi)服

用，對(duì)患者用藥依從性要求較高。>格列奈類(lèi)藥物主要經(jīng)肝臟代謝，輕中度腎損害的老年患者使用那格列奈無(wú)需調(diào)整劑量，腎功能不全的老年患者使用瑞格列奈無(wú)需調(diào)整起始劑量。瑞格列奈

那格列奈>格列奈類(lèi)藥物主要有瑞格列奈、那格列奈。三、格列奈類(lèi)中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀>α糖苷酶抑制劑主要有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。>α糖苷酶抑制劑通過(guò)抑制小腸α糖苷酶活性，延緩碳水化合物的分解、吸收，從而降低餐后血糖。適用于高碳水化合物飲食

結(jié)構(gòu)和餐后血糖升高的糖尿病患者。該類(lèi)藥物的常見(jiàn)不良反

應(yīng)包括腹脹、腹瀉、排氣增多等胃腸道反應(yīng)，

一定程度上影響了其在老年人群中的應(yīng)用。>α糖苷酶抑制劑是老年T2DM

患者的二級(jí)推薦降糖藥物。>應(yīng)小劑量起始，逐漸增加劑量。該類(lèi)藥物單獨(dú)使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，若出現(xiàn)低血糖應(yīng)使用葡萄糖升糖，食用淀粉等碳水化

合物升糖效果差。HO.HOHO~NHHO四、α糖苷酶抑制劑中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀>該類(lèi)藥物是老年T2DM

患者的三級(jí)推薦降糖藥物。研究顯示，吡格列酮可以T2DM

患者的全因死亡率、非致死性心肌梗死和卒中的復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)，>Meta

分析結(jié)果顯示，吡格列酮可降低合并胰島素抵抗、糖尿病前期及糖尿血發(fā)作患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。>回顧性隊(duì)列研究顯示，使用吡格列酮可能降低老年T2DM

患者主要心腦血>

存在嚴(yán)重胰島素抵抗的老年T2DM

患者可考慮選用該類(lèi)藥物，但該類(lèi)藥物i>噻唑烷二酮TZD

類(lèi)是胰島素增敏劑，通過(guò)增加骨骼肌、肝臟及脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性發(fā)揮降糖作用>目前常用的TZD有羅格列酮、吡格列酮。單獨(dú)使用時(shí)不易誘發(fā)低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)用時(shí)可增加患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)。、骨折和HF

的風(fēng)險(xiǎn)增加，使用胰島素及有充血性HF、骨質(zhì)疏松、跌倒或骨折風(fēng)險(xiǎn)的老年T2DM

患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用該類(lèi)藥物，低劑量TZD

聯(lián)合其他降糖藥物治療可能會(huì)減弱其不良反應(yīng)。

五、噻唑烷二酮類(lèi)缺

中中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀>二肽基肽酶IV抑制劑(DPP4i)是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外指南和(或)共識(shí)推薦的老年T藥之一。>該類(lèi)藥物通過(guò)抑制二肽基肽酶IV活性提高內(nèi)源性胰高糖素樣肽1(GLP1)

的；H?C性地促進(jìn)內(nèi)源性胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，降低血糖。>目前在國(guó)內(nèi)上市的DPP4i有西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿

格列汀、利格列汀、曲格列汀、瑞格列汀和替格列汀，其中多數(shù)DPP4i

為日制劑(維格列汀每日兩次),曲格列汀為周制劑。>該類(lèi)藥物單獨(dú)應(yīng)用時(shí)一般不出現(xiàn)低血糖，對(duì)體重影響中性，胃腸道反應(yīng)少，較適用于老年患者59。老年患者在穩(wěn)定基礎(chǔ)胰島素治療的基礎(chǔ)上加用利格列汀可以改善血糖控制，提升老年患者安全達(dá)標(biāo)比例。DPP4i

是老年T2DM

患者的一級(jí)推薦降糖藥物。六、二肽基肽酶IV抑制劑中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀>西格列汀、利格列汀和沙格列汀的心血管結(jié)局試驗(yàn)CVOT)

老年亞組結(jié)果顯示，不增加老年患者的3P或

4P主要心血管不良事件MACE)

的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。>利格列汀不增加老年患者腎臟復(fù)合結(jié)局(因腎病死亡、進(jìn)展為終末期腎病或持續(xù)eGFR

下降≥40%)的風(fēng)險(xiǎn)，但沙格列汀會(huì)增加患者因HF

住院的風(fēng)險(xiǎn)。>

利格列汀在肝功能不全、沙格列汀在肝功能受損的患者中應(yīng)用時(shí)無(wú)需調(diào)整藥物劑量，西格列汀對(duì)輕中度肝功能不全的患者無(wú)需調(diào)整劑量，阿格列汀慎用于肝病患者，維格列汀禁用于肝功能異常(血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶超過(guò)正常值上限3倍或持續(xù)升高)的患者。利格列汀、替格列汀可用于任何腎功能狀態(tài)的老年患者，無(wú)需調(diào)整藥物劑量，其

余DPP4i

需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量或停用。若懷疑患者出現(xiàn)胰腺炎，應(yīng)停止使用本類(lèi)藥物。六、二肽基肽酶IV抑制劑中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀>鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)通過(guò)抑制近端腎小管鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2的活性增加尿葡萄糖排泄，從而達(dá)到降糖作用。我國(guó)目前批準(zhǔn)臨床使用的SGLT2i

包括達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈、艾托格列凈和恒格列凈。該類(lèi)藥物對(duì)老年患者有效且耐受性可。由于其降糖機(jī)制并不依賴(lài)胰島素，因此極少發(fā)生低血糖。>

SGLT2i

還有減重的作用，特別是減少內(nèi)臟脂肪。>EMPAELDERLY

研究顯示，恩格列凈可在不影響>

SGLT2i

具有明確的心血管及腎臟獲益，Meta

分住院及腎臟結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，且在老年和非老年患者中薦作為合并ASCVD

或高危因素、HF

及慢性腎臟七、鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑葡萄糖濾過(guò)TSGUT2葡萄糖

排泄增多多余葡萄糖尿

液排出增加腎小球

近曲小管

遠(yuǎn)曲小管

集尿管中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀葡萄糖重吸收減少SGLT2

抑制劑亨勒袢|S3>恩格列凈和卡格列凈的CVOT

顯示其可降低T2DM

患者3PMACE

風(fēng)險(xiǎn)，老年亞組結(jié)果與總?cè)巳合嗨?。達(dá)格列凈、恩格列凈的CVOT

顯示其能夠降低T2DM

患者的HF

住院風(fēng)險(xiǎn)，老年亞組結(jié)果與總?cè)巳合嗨?。卡格列凈的腎臟結(jié)局試驗(yàn)ROT)顯示可降低患者心血管死亡或HF

住院風(fēng)險(xiǎn)，老年亞組結(jié)果與總體人群具有一致性。達(dá)格列凈、恩格列凈的CVOT

均顯示可改善患者腎臟結(jié)局，老年亞組結(jié)果顯示，達(dá)格列凈對(duì)心腎復(fù)合結(jié)局和恩格列凈對(duì)腎臟結(jié)局的改善與總體人群一致，卡格列凈的ROT證實(shí)其可改善患者腎臟結(jié)局，老年亞組結(jié)果與總體人群一致。EMPAKIDNEY

研究結(jié)果顯示，恩格列凈可降低CKD

患者(合并/不合并T2DM)腎

病進(jìn)展或心血管死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。DAPACKD

研究顯示，達(dá)格列凈可降低CKD

患者(合并/不合并T2DM)腎功能惡化、終末期腎病、因腎病或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，老年亞組中觀察到與總體人群相似的效應(yīng)。七、鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀EMPERORReduced

和EMPERORPreserved

研究顯示，恩格列凈能夠降低全射血分?jǐn)?shù)的HF

患者(合并/不合并T2DM)心血管死亡及HF

住院復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，老年亞組中觀察到與總體人群相似的效應(yīng)。DAPAHF

和DELIVER

研究顯示，達(dá)格列凈能夠降低全射血分?jǐn)?shù)的HF

患者(合并/不合并T2DM)心血管死亡、HF

住院或因HF

緊急就診的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在老年亞組中結(jié)果與總體人群一致。艾托格列凈的CVOT

顯示其不增加3PMACE

風(fēng)險(xiǎn)與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，可降低HF

住院風(fēng)險(xiǎn)，且老年亞組中結(jié)果與總體人群一致。恒格列凈在T2DM

患者中開(kāi)展的其對(duì)心功能及尿白蛋白影響的實(shí)效性研究正在進(jìn)行中。七、鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀七、鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑>SGLT2i常見(jiàn)的不良反應(yīng)為泌尿生殖系統(tǒng)感染、血容量減少等，上市后臨床監(jiān)測(cè)中也發(fā)現(xiàn)有酮癥酸中毒的報(bào)告，老年患者使用時(shí)風(fēng)險(xiǎn)有可能更高。>

此

外

，SGLT2i具有降低血壓、減輕體重的作用，應(yīng)用此類(lèi)藥物應(yīng)關(guān)注患者的血壓，避免出現(xiàn)低血壓，衰弱患者應(yīng)用此類(lèi)藥物應(yīng)慎重。>eGFR<45ml

min-(1.73m)-不建議使用卡格列凈、艾托格列凈；eGFR<30ml

min-(1.73m)-不建議使用恒格列凈，禁用卡格列凈和艾托格列凈；eGFR<25ml

min-(1.73m)-不建議起始使用達(dá)格列凈；>eGFR<20ml

min-(1.73m)-不建議起始使用恩格列凈，若已經(jīng)使用恩格列凈、達(dá)格列凈，除非患者無(wú)法耐受或需要腎臟替代治療，不建議停用。>由于該類(lèi)藥物的降糖機(jī)制為增加尿糖排泄，因此當(dāng)以降糖為目的時(shí)，eGFR<45ml

min-(1.73m)-

不建議使用達(dá)格列凈，eGFR<30ml

min-(1.73m)-不推薦使用恩格列凈。

中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀>

胰高糖素樣肽1受體激動(dòng)劑(GLP1RA)

通式促進(jìn)胰島素分泌和抑制胰高糖素分兼具減輕體重、降低血壓和調(diào)脂的作用，E>GLP1RA

在老年人群(>65歲)中的安全性>目前國(guó)內(nèi)上市的GLP1RA

有艾塞那肽、利美格魯肽，均需皮下注射。利拉魯肽每日注在任意一餐前注射。艾塞那肽周制劑、洛限制。GLP1RA

靈活的給藥方式提高了老胰島素分泌胰島素合成胰高血糖素分泌胰腺GLP-1心臟八、胰高糖素樣肽1受體激動(dòng)劑中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀葡萄糖生成大腦心輸出量肝臟胃排空1

食欲胃*>推薦GLP1RA

作

為合并ASCVD

或高危因素的老年患者首選用藥，老年患者合并CKD

若無(wú)法耐受SGLT2i

也可優(yōu)選GLP1RA

。GLP1RA是一般老年T2DM

患者的二級(jí)推薦降糖藥物，但對(duì)合并ASCVD

或高危因素的患者是一級(jí)推薦降糖藥物。>度拉糖肽顯著降低既往有心血管事件或高風(fēng)險(xiǎn)因素的T2DM

患者3PMACE,在ASCVD

高風(fēng)險(xiǎn)的T2DM患者中有一級(jí)預(yù)防證據(jù)，且在基線異質(zhì)性分析中，≥66歲與<66歲患者結(jié)果一致。>利拉魯肽顯著降低合并心血管疾病高危的T2DM

患者3PMACE。>

司美格魯肽能夠顯著降低合并心血管疾病、慢

性HF、CKD、

年

齡>60歲或心血管高危因素的T2DM

患者的3PMACE

風(fēng)險(xiǎn)，且在基線異質(zhì)性分析中，≥65歲與<65歲患者結(jié)果一致。八、胰高糖素樣肽1受體激動(dòng)劑中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀>利司那肽和艾塞那肽的CVOT

顯示其不增加MACE風(fēng)險(xiǎn)。艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽、度拉糖肽和司美格魯肽的CVOT

次要研究終點(diǎn)或腎臟結(jié)局探索性

分析均顯示出可降低T2DM

患者腎臟復(fù)合結(jié)局發(fā)生

風(fēng)險(xiǎn)，降低尿白蛋白排泄量。>一些研究也探索了SGLT2i和GLP1RA

聯(lián)用的臨床獲益。Meta

分析顯示，相較于單藥治療，兩類(lèi)藥物聯(lián)

合治療血糖、血壓、血脂改善更顯著。回顧性隊(duì)列研

究發(fā)現(xiàn)，相較于單藥治療，SGLT2i

和GLP1RA聯(lián)合治療似乎心血管獲益更大、全因死亡降低更明顯。暫缺

乏老年人群上述兩類(lèi)藥物聯(lián)合治療的高質(zhì)量臨床獲

益證據(jù)。八、胰高糖素樣肽1受體激動(dòng)劑中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀>推薦選擇簡(jiǎn)便的、有降糖以外獲益的GLP1RA。>GLP1RA主要的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退等胃腸道不良反應(yīng)，且有延緩胃排空的作用，需警惕誘發(fā)或加重老年T2DM

患者的

營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥以及衰弱。此外，有研究者觀

察到使用GLP1RA后患者腸梗阻、胃輕癱和胰

腺炎等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)于老年患者需要

評(píng)估其潛在風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比。八、胰高糖素樣肽1受體激動(dòng)劑中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀老年T2DM

患者在生活方式干預(yù)和非胰島素治療的基礎(chǔ)上，如血糖控制仍未達(dá)標(biāo)，可加用胰島素治療。在起始胰島素治療前，需要充分考慮老年T2DM患者的整體健康狀態(tài)、血糖升高的特點(diǎn)和低血糖風(fēng)險(xiǎn)等因素，權(quán)衡患者獲益風(fēng)險(xiǎn)比，個(gè)體化選擇治療方案。起始胰島素治療時(shí)，首選基礎(chǔ)胰島素、雙胰島素或基礎(chǔ)胰島素/GLP1RA復(fù)方制劑，此方案用藥方便、依從性高，適用于多數(shù)老年患者。選擇基礎(chǔ)胰島素時(shí)，應(yīng)選擇血藥濃度較平

穩(wěn)的劑型(如甘精胰島素U100、德谷胰島素、甘精胰島素U300),

并在早上注射，以減少低血糖(尤其是夜間低血糖)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？筛鶕?jù)體重計(jì)算起始劑量，通常設(shè)定為每日0.1~0.3U/kg,HbAc>8.0%

者，可考慮每日0.2~0.3U/kg起始基礎(chǔ)胰島素，根據(jù)空腹血糖水平，每3～5天調(diào)整一次劑量，直至空腹血糖達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。如空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbAc

仍不達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注餐后血糖，九、胰島素中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀必要時(shí)可添加餐時(shí)胰島素。基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素(3次/d)較符合人體生理胰島素分泌模式，但復(fù)雜的給藥方案會(huì)降低患者長(zhǎng)期治療的依從性，且不適用于健康狀態(tài)差(Group3)、預(yù)期壽命短的老年患者。雙胰島素每日注射1~2次，與多次胰島素注射療效相當(dāng)，注射次數(shù)少，患者用藥依從性較高，并在老年糖尿病患者中具有與非老年患者相似的藥代動(dòng)力學(xué)、療效和安全性。預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類(lèi)似物相較于基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素的方案注射次數(shù)少，但在老年患者中，尤其是長(zhǎng)病程、自身胰島功能較差、進(jìn)餐不規(guī)律的患者中，可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。九、胰島素中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀老年糖尿病患者HbAc>10.0%,

或伴有高血糖癥狀(如煩渴、多尿),或有分解代謝證據(jù)(如體重降低),或嚴(yán)重高血糖(空腹血糖>16.7mmol/L)

時(shí)，根據(jù)患者的健康狀態(tài)及治療目標(biāo)，可采用短期胰島素治療。除自身胰島功能衰竭外，老年糖尿病患者經(jīng)短期胰島素治療血糖控制平穩(wěn)、高糖毒性解除后應(yīng)及時(shí)減少胰島素注射次數(shù)

并優(yōu)化與簡(jiǎn)化降糖方案。在老年糖尿病患者中，胰島素治療方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)“去強(qiáng)化”。對(duì)于已應(yīng)用胰島素的老年糖尿病患者，應(yīng)評(píng)估胰島素治療是否是必需的，以及是否可以簡(jiǎn)化胰島素治療方案。高齡、預(yù)期壽命短或健康狀態(tài)差(Group3)的老年糖尿病患者不建議多針胰島素治療。相較于多針胰島素治療，基礎(chǔ)胰島素與GLP1RA固定復(fù)方制劑、雙胰島素、基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥均可減少注射次數(shù)，簡(jiǎn)化方案。非胰島素治療可將血糖控制達(dá)標(biāo)的老年糖尿病患者，應(yīng)逐步將胰島素進(jìn)行減停。必須聯(lián)用胰島素才能將血糖控制滿(mǎn)意的老年糖尿病患者，應(yīng)盡量簡(jiǎn)化胰島

素方案，需考慮下列幾點(diǎn)：九、胰島素中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀(1)盡量減少注射次數(shù)；(2)采用長(zhǎng)效或超長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物控制空腹及餐前血糖滿(mǎn)意后，在餐后血糖不達(dá)標(biāo)時(shí)考慮加用餐時(shí)157fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz

胰島素；在無(wú)禁忌證的情況，也可考慮換用基礎(chǔ)胰島素與GLP1RA

固定復(fù)方制劑、雙胰島素或基礎(chǔ)胰島素聯(lián)

合DPP4i;(3)嘗試將預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素，以簡(jiǎn)化方案并減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。九、胰島素中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀隨著T2DM

的病情進(jìn)展，降糖治療常需要聯(lián)合用藥。固定劑量復(fù)方制劑(FDC)和固定比例復(fù)方制劑(FRC)是將兩種或更多活性物質(zhì)以固定劑量/固定比例組合而制成的復(fù)方制劑，可作為聯(lián)合用藥的一種重要選擇。FDC和FRC具有覆蓋多種病理生理機(jī)制、簡(jiǎn)化治療方案、減輕用藥負(fù)擔(dān)等多方面優(yōu)勢(shì)，有助于提高老年患者治療依從性與滿(mǎn)意度。固定復(fù)方制劑的臨床優(yōu)勢(shì)與局限性取決于各單方成分，臨床應(yīng)用時(shí)仍需結(jié)合老年患者特征綜合考量。我國(guó)上市的固定復(fù)方制劑包括以二甲雙胍為基礎(chǔ)的FDC、基礎(chǔ)胰島素和GLP1RA

的FRC。一些固定復(fù)方制劑也在老年人群中開(kāi)展了相關(guān)研究。GIFT

研究顯示，自由聯(lián)合二甲雙胍與DPP4i方案轉(zhuǎn)換為二甲雙胍與DPP4i的FDC可改善血糖控制，且在老年患者中血糖改善更為顯著,這與改善了患者依從性有關(guān)。十、固定復(fù)方制劑中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀LixiLan系列研究和DUAL

系列研究分別驗(yàn)證了甘精胰島素利司那肽FRC與德谷胰島素利拉魯肽FRC對(duì)T2DM

患者的有效性與安全性，結(jié)果顯示上述FRC

可改善口服降糖藥、基礎(chǔ)胰島素或GLP1RA

治療血糖控制不佳患者的血糖，且LixiLanL/O研究事后分析及多項(xiàng)DUAL

系列研究事后分析顯示，相較于各自單組分治療，甘精胰島素利司那肽FRC與德谷胰島素利拉魯肽FRC

對(duì)老年患者有效，安全性好且可耐受。十、固定復(fù)方制劑中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀近年來(lái)，國(guó)內(nèi)有兩類(lèi)全新作用機(jī)制的降糖藥物獲批上市用于T2DM治療，包括過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)泛激動(dòng)劑和葡萄糖

激酶激活劑GKA)。PPAR

泛激動(dòng)劑代表藥物為西格列他鈉，是新一代的非TZD類(lèi)胰島素增敏劑，能夠同時(shí)激活PPARa、γ和8亞型受體，提高胰島素敏感性從而降低血糖。GKA代表藥物為多格列艾汀，可以通過(guò)葡萄糖依賴(lài)的方式調(diào)節(jié)葡萄糖激酶活性，改善血糖調(diào)節(jié)穩(wěn)態(tài)，發(fā)揮降糖作用。目前，上述兩類(lèi)藥物在老年糖尿病人群中應(yīng)用的數(shù)據(jù)有限，在老年T2DM

患者中的療效及安全性數(shù)據(jù)有待進(jìn)一步積累。十一、降糖藥物新進(jìn)展中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀根據(jù)老年患者健康狀態(tài)選擇治療藥物，對(duì)于健康狀態(tài)綜合評(píng)估結(jié)果為良好(Group1)

和中等(Group2)

的老年患者需要根據(jù)患者是否合并ASCVD

或高危因素、HF及CKD,制

定個(gè)體化降糖方案，可供參考的方案包括：不合并ASCVD

或高危因素、HF

或CKD

的

老

年T2DM

患者非胰島素治療路徑圖(圖1);合并ASCVD

或高危因素、HF

或CKD

的老年

T2DM

患者非胰島素治療路徑圖(圖2)。老年T2DM

患者的胰島素治療路徑圖與老年T2DM

患者短期胰島素治療路徑見(jiàn)圖3,4。當(dāng)單藥治療3個(gè)月以上仍血糖控制不佳時(shí)，應(yīng)聯(lián)合不同機(jī)制的藥物進(jìn)行治療，但應(yīng)注意盡量避免低血糖及其他不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)疊加的藥物聯(lián)用。經(jīng)過(guò)規(guī)范的非胰島素治療無(wú)法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的老年患者應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)胰島素治療，使用胰島素治療方案應(yīng)加強(qiáng)患者低血糖防治及胰島素注射方法宣教，以減

少低血糖的發(fā)生和胰島素注射相關(guān)的不良反應(yīng)。十二、治療路徑中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀健康狀態(tài)綜合評(píng)估結(jié)果為差(Group3)的患者(包括臨終前狀態(tài)的患者),不建議依據(jù)上述路徑進(jìn)行方案選擇，而應(yīng)基于重要臟器功能、藥物治療反應(yīng)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等，制定相對(duì)寬松的血糖控制目標(biāo)，以不發(fā)生低血糖和嚴(yán)重高血糖為基本原則。要尊重患者及家屬的意愿，選擇合適的降糖方案，應(yīng)用不易引起低血糖的口服藥和(或)長(zhǎng)效(超長(zhǎng)效)基礎(chǔ)胰島素(如甘精胰島素U100、

德谷胰島素、甘精胰島素U300

等)較使用一日多次速效胰島素或預(yù)混胰島素更為安全，劑量也更容易調(diào)整，不推薦使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、減輕體重的藥物。十二、治療路徑中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀第九章老年糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或危險(xiǎn)因素的綜合管理ASCVD

包括動(dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致的冠心病、腦血管疾病和外周血管疾病，是T2DM

患者主要的致殘和致死原因。T2DM

患者心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2倍以上。臨床上應(yīng)積極地篩查和治療心血管疾病危險(xiǎn)因素，對(duì)于合并心血管疾病或高危因素的老年糖尿病患者，應(yīng)優(yōu)先選擇對(duì)心血管具有保護(hù)作用的降糖藥物，包括具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的GLP1RA

或SGLT2i。年齡本身即是ASCVD

的危險(xiǎn)因素，在非糖尿病的老年人中，ASCVD

也是導(dǎo)致殘疾和死亡的重要原因。吸煙、肥胖和超重、高血壓、血脂異常等均為老年糖尿病患者發(fā)生ASCVD

的重要危險(xiǎn)因素。絕大多數(shù)老年糖尿病患

者表現(xiàn)為多種心血管危險(xiǎn)因素和(或)心血管疾病及腎臟疾病同時(shí)存在。十二、治療路徑中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀然而，老年人本身的異質(zhì)性明顯，且臨床研究?jī)A向排除高齡、身體狀態(tài)不佳的老年糖尿病患者，導(dǎo)致老年糖尿病患者的相關(guān)數(shù)據(jù)有限，ASCVD

的危險(xiǎn)因素管理在老年糖尿病患者中尚未形成廣泛共識(shí)。大血管并發(fā)癥在糖尿病診斷前可能已經(jīng)進(jìn)展了多年，這導(dǎo)致ASCVD

的管理更加棘手。因此，主動(dòng)篩查ASCVD

及其危險(xiǎn)因素極為重要。建議患者每次就診時(shí)進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，至少每年進(jìn)行一次ASCVD

危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)估，包括超重和肥胖、高血壓、血脂異常、吸煙、早發(fā)冠心病家族史、CKD

以及蛋白尿等，對(duì)合并上述ASCVD

危險(xiǎn)因素的老年糖尿病患者，應(yīng)積極進(jìn)行頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈超聲評(píng)估，判斷是否存在外周血管病變，以早期識(shí)別危險(xiǎn)因素并進(jìn)行干預(yù)。十二、治療路徑中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀(一)高血壓相對(duì)于非老年糖尿病患者，老年糖尿病患者罹患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)更高。高血壓是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在控制其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓每升高10mmHg(1mmHg=0.133kPa),缺血性心臟病和缺血性

腦卒中的相對(duì)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加30%,降壓治療能夠降低糖尿病患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。在老年

患者中，降壓治療的獲益也已被臨床研究充分證實(shí)。1.控制目標(biāo)：目前尚缺乏針對(duì)老年糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)的研究。需要強(qiáng)調(diào)的是，老年糖尿病患者的血壓目標(biāo)應(yīng)綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)獲益比后進(jìn)行個(gè)體化治療。ACCORDBP

研究發(fā)現(xiàn)，T2DM

中強(qiáng)化降壓(收縮壓目標(biāo)<120mmHg)

相較于標(biāo)準(zhǔn)降壓(收縮壓目標(biāo)<140mmHg)

并不能降低主要復(fù)合終點(diǎn)(非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管二、心血管危險(xiǎn)因素管理中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀死亡),卻增加低血壓、高鉀血癥等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。2021年發(fā)表的來(lái)自中國(guó)的STEP研究結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)降壓組(收縮壓目標(biāo)130~150mmHg)相比，強(qiáng)化降壓(收縮壓目標(biāo)110~130mmHg)

可使老年患者M(jìn)ACE風(fēng)險(xiǎn)降低26%,除低血壓風(fēng)險(xiǎn)增加以外，未增加頭暈、骨折等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。在這個(gè)研究中，強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組中分別18.9%和19.4%的患者為老年糖尿病(60~80歲)。

建議健康狀態(tài)良好同時(shí)年齡<80歲的老年糖尿病患者收縮壓控制目標(biāo)為130mmHg以下，以降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，但需密切監(jiān)測(cè)血壓，以防出現(xiàn)體位性低血壓、餐后低血壓、舒張壓過(guò)低等情況。不建議將收縮壓<120mmHg

作為老年糖尿病患者的控制目標(biāo)。對(duì)于年齡≥80歲、預(yù)期壽命短或健康狀態(tài)差(Group3)的患者可適當(dāng)放寬收縮壓控制

目標(biāo)至<150mmHg。二、心血管危險(xiǎn)因素管理中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀2.藥物選擇：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI)

顯著減少糖尿病患者的MACE、心血管死亡和全因死亡，在老年糖尿病患者中，ACEI

也可以減少心血管死亡。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)

在糖尿病患者中具有相似效果，在老年人中，ARB顯著減少腦卒中。推薦將ACEI或ARB作為老年糖尿病患者控制血壓的一線用藥，但不建議兩類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用，以避免高鉀血癥和急性腎損傷。在應(yīng)用過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血鉀、肌酐水平。如使用ACEI

或ARB

單藥血壓控制不佳，可考慮加用鈣通道阻滯劑、噻嗪類(lèi)利尿劑或β受體阻滯劑協(xié)同降壓。二、心血管危險(xiǎn)因素管理中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀(二)血脂異常老年糖尿病患者常合并血脂異常，導(dǎo)致ASCVD

的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。老年糖尿病患者中降脂治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，基于專(zhuān)家共識(shí)的建議，老年糖尿病患者的低密度脂蛋白膽固醇(lowdensitylipoproteincholesterol,LDLC)控制在2.6mmol/L

以下，合并ASCVD

的老年糖尿病患者LDLC控制在1.8mmol/L以下，對(duì)于年齡≥80歲、預(yù)期壽命短或健康狀態(tài)差(Group3)

的患者建議適當(dāng)放寬LDLC目標(biāo)。他汀類(lèi)藥物治療有助于降低老年患者心血管事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。HPSDIM

研究、CARDS

研究等均提示他汀類(lèi)藥物可降低老年糖尿病患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。但針對(duì)80歲以上老年糖尿病患者的證據(jù)缺

乏。IMPROVEIT

研究顯示，依折麥布聯(lián)合辛伐他汀可使急性冠脈綜合征患者的缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低24%,

合并糖尿病或其他危險(xiǎn)因素時(shí)，二、心血管危險(xiǎn)因素管理中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀獲益更顯著。推薦老年糖尿病患者應(yīng)用他汀類(lèi)藥物以減少心血管事件和全因死亡。如果單用他汀類(lèi)藥物效果欠佳，可考慮謹(jǐn)慎加用依折麥布或PCSK9

抑制劑作為聯(lián)合用藥。老年糖尿病患者甘油三酯>5.65mmol/L時(shí)，

可應(yīng)用非諾貝特，以降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，但需警惕與他汀類(lèi)藥物聯(lián)用時(shí)增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于老年糖尿病患者常合并多種疾病并服用多種藥物，應(yīng)密切關(guān)注他汀類(lèi)藥物的安全性及其與其他藥物的相互作用，監(jiān)測(cè)肝功能和肌酸激酶變化。(三)抗血小板治療阿司匹林抗血小板治療獲益和風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡取決于出血風(fēng)險(xiǎn)、基礎(chǔ)心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、阿司匹林治療依從性以及年齡4個(gè)方面。盡管阿司匹林一級(jí)預(yù)防減少了糖尿病患者心血管事件的發(fā)生，但卻增

加了出血事件風(fēng)險(xiǎn)，而年齡越大的患者出血風(fēng)險(xiǎn)越高。ASPREE研究顯示，在年齡≥70歲具有一定心血管疾病

風(fēng)險(xiǎn)的人群中，二、心血管危險(xiǎn)因素管理中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀應(yīng)用阿司匹林不降低心血管疾病發(fā)生率，但卻增加出血風(fēng)險(xiǎn)。新近的Meta

分析顯示出了相似結(jié)果。目前尚無(wú)充足的證據(jù)支持在老年糖尿病患者中應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防利大于弊，不建議老年糖尿病患者常規(guī)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病事件的一級(jí)預(yù)防。推薦合并ASCVD

的老年糖尿病患者應(yīng)用低劑量阿司匹林(75~150mg/d)

作為二級(jí)預(yù)防。但在年齡≥80歲、預(yù)期壽命短和健康狀態(tài)差(Group3)的患者中需個(gè)體化考慮。阿司匹林最常見(jiàn)的不良事件為消化道出血，應(yīng)用前需充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。出血風(fēng)險(xiǎn)因素包括：阿司匹林劑量大、應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)、嚴(yán)重肝功能不全、腎功能不全、消化道潰瘍、出血性疾病、血小板減少、應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥、血壓控制不佳等。應(yīng)用后需對(duì)患者及其家屬進(jìn)行充分宣教，以便及時(shí)識(shí)別可能的出血風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可能有助于降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。二、心血管危險(xiǎn)因素管理中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀(四)戒煙吸煙增加冠心病、腦卒中等疾病的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)，并呈劑量反應(yīng)關(guān)系。被動(dòng)吸煙也可以增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。在老年人中，吸煙仍是心血管疾病重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，戒煙有利于降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，任何年齡的老年人戒煙均可獲益。因此，應(yīng)積極鼓勵(lì)老年糖尿病患者戒煙。(五)體重管理肥胖與多種心血管疾病相關(guān)，可以直接或間接增加心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。減重能夠改善血糖及其他心血管危險(xiǎn)因素，但對(duì)老年糖尿病患者實(shí)施減重治療需考慮老年人身體成分的特點(diǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥、骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。隨著年齡增大，老年人出現(xiàn)肌肉減少、脂肪增多的改變，體重指數(shù)在反映老年人肥胖方面存在一定的局限性。建議對(duì)老年人進(jìn)行肥胖評(píng)估時(shí)，除體重指數(shù)之外，還需關(guān)注腰圍、腰臀比、身體肌肉量，綜合評(píng)價(jià)體重、身體成分以及肌肉功能后制定體重管理策略。飲食干預(yù)減肥中應(yīng)避免營(yíng)養(yǎng)不良，二、心血管危險(xiǎn)因素管理中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入量。通過(guò)飲食減肥而不進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致瘦肉組織(肌肉和骨骼)的損失，加劇老年人與年齡相關(guān)

的肌少癥和骨量減少。應(yīng)鼓勵(lì)老年糖尿病患者加強(qiáng)抗阻訓(xùn)練，

以增加身體肌肉量。對(duì)于合并肥161fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz胖的老年糖尿病患者，應(yīng)首先選擇兼具減重和降糖的藥物，尤其是減重強(qiáng)度大且具有心血管保護(hù)作用證據(jù)的GLP1RA(利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽),如無(wú)法耐受，可選用減重強(qiáng)度中等的SGLT2i。二、心血管危險(xiǎn)因素管理中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理1中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀糖尿病腎病是我國(guó)CKD

的主要原因159。

一部分T1DM

患者病程超過(guò)5~10年后出現(xiàn)糖尿病腎病，T2DM

可能在診斷時(shí)即已經(jīng)出現(xiàn)腎臟病變，糖尿病腎病如不能進(jìn)行控制，最終進(jìn)展至終末期腎病，會(huì)嚴(yán)重影響患者生活

質(zhì)量，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。此外，糖尿病腎病患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。(一)篩查老年糖尿病患者確診時(shí)應(yīng)篩查尿白蛋白/尿肌酐比值UACR)

和血肌酐(計(jì)算eGFR),

同時(shí)采用UACR和eGFR

進(jìn)行評(píng)估，不同的腎功能狀態(tài)復(fù)查頻率不同(表5),有助于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損害。根據(jù)UACR

增高和(或)eGFR下降，同時(shí)排除其他因素導(dǎo)致的CKD

而做出臨床診斷，不建議常規(guī)行腎臟穿刺活檢。糖尿病腎病的患者多數(shù)病程較長(zhǎng)，

一般同時(shí)存在糖尿病視網(wǎng)膜病變，以蛋白尿?yàn)橹鞫话槿庋垩颍琫GFR逐漸下降。需要注意的是，老年糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎損傷時(shí)，常合并高血壓、高血脂、高尿酸、藥物性腎損

傷等其他因素，存在腎損傷的老年糖尿病患者中，僅1/3患者的腎損傷是單純因糖尿病所致。一、糖尿病腎病中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀隨機(jī)尿檢測(cè)UACR

是最為簡(jiǎn)便的篩查方法，UACR>30mg/g即被認(rèn)為升高，但劇烈運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、充血性HF、血糖或血壓明顯升高等均可能導(dǎo)致UACR

升高。有些UACR

在正常范圍內(nèi)的患者，也可能已經(jīng)出現(xiàn)腎功能損害。eGFR

是評(píng)價(jià)腎功能的重要手段之一，目前通常推薦采用CKD

流行病學(xué)合作研究公式計(jì)算eGFR,老年人可能由于體重低、蛋白質(zhì)攝入少而導(dǎo)致eGFR假性正?；?，單獨(dú)使用eGFR

對(duì)老年人腎功能判斷意義有限，且在老年人中eGFR的界定尚存在爭(zhēng)議。(二)處理老年糖尿病患者合并CKD

時(shí)，強(qiáng)調(diào)以降糖為基礎(chǔ)的綜合治療。1.對(duì)于非透析患者，推薦每日優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量0.8g/kg,

同時(shí)限制鈉鹽攝入，氯化鈉<5g/d或

鈉

<

2g/d有助于降低血壓及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。一、糖尿病腎病中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀2.降糖治療優(yōu)先選用具有腎臟保護(hù)作用的SGLT2i,

如不耐受或有禁忌證，選用有腎臟保護(hù)作用證據(jù)的GLP1RA;其次可選擇基本不經(jīng)過(guò)腎臟排泄的藥物，如利格列汀、瑞格列奈和格列喹酮。應(yīng)用各種降糖藥物時(shí)，均應(yīng)關(guān)注是否需根據(jù)eGFR

進(jìn)行劑量調(diào)整，警惕發(fā)生低血糖。3.降壓治療選擇ACEI

或ARB

類(lèi)藥物，必要時(shí)可聯(lián)合其他類(lèi)型降壓藥物，使用過(guò)程中注意關(guān)注血壓達(dá)標(biāo)情況及腎功能、血鉀。控制血壓達(dá)標(biāo)對(duì)于減輕、減緩腎病的進(jìn)展至關(guān)重要。FIDELIODKD

研究顯示，非奈利酮顯著降低T2DM

伴CKD

患者的腎臟復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)亞組數(shù)據(jù)結(jié)果與總體人群相似。FIDELITY

研究是針對(duì)非奈利酮的兩項(xiàng)大型國(guó)際多中心Ⅲ期研究(FIDELIODKD

和FIGARODKD)進(jìn)行的預(yù)設(shè)匯總分析，結(jié)果顯示，一、糖尿病腎病中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀非奈利酮可顯著降低T2DM

伴CKD

患者的遠(yuǎn)期腎臟及心臟復(fù)合事件風(fēng)險(xiǎn)，老年人群獲益與總?cè)巳罕３忠恢?69。對(duì)于eGFR≥25ml

min-(1.73m)-的老年糖尿病合并CKD的蛋白尿患者，推薦在使用最大耐受劑量ACEI

或ARB

治療的基礎(chǔ)上加用非甾體鹽皮質(zhì)

受體阻滯劑非奈利酮，以降低尿蛋白并延緩CKD

進(jìn)展，使用過(guò)程中注意需監(jiān)測(cè)血鉀、腎

功能。此外，使用該藥物尚存在偶發(fā)嚴(yán)重貧血的報(bào)道。4.戒煙，控制血脂、尿酸水平。5.與腎臟專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)合并CKD的老年糖尿病患者進(jìn)行多學(xué)科的綜合管理。6.慎重用藥，避免不必要的中、西藥應(yīng)用，尤其是告誡患者不可自行選用所謂的“保腎藥品”。一、糖尿病腎病中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀糖尿病與多種眼病相關(guān)，糖尿病相關(guān)眼病可導(dǎo)致患者視力下降甚至失明，致使老年患者無(wú)法參與社會(huì)活動(dòng)，檢測(cè)指血血糖和注射胰島素的能力下降以及發(fā)生意外事故風(fēng)險(xiǎn)增

加。老年糖尿病患者在確診時(shí)即應(yīng)進(jìn)行眼底檢查，必要時(shí)去眼科進(jìn)行全面檢查，此后至

少每年篩查一次。要常規(guī)檢查視力、眼壓、眼表及眼底，著重篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變DR)、黃斑水腫，也要檢查是否有白內(nèi)障、青光眼和干眼癥等。(一)糖尿病眼底病變1.DR:DR

是糖尿病常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，其所導(dǎo)致的眼底病變嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。依據(jù)病情階段，可將DR

分為非增殖期DR

和增殖期DR。

非增殖期DR

的表現(xiàn)包括微動(dòng)脈瘤形成和視網(wǎng)膜內(nèi)出血，微血管損傷可導(dǎo)致血管的通透性增加(視網(wǎng)膜水腫與滲出)。增

殖期DR

則表現(xiàn)為視盤(pán)、視網(wǎng)膜、虹膜以及房角內(nèi)新生血管，二、糖尿病相關(guān)眼病中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀最終導(dǎo)致?tīng)坷砸暰W(wǎng)膜脫離和新生血管性青光眼。建議老年糖尿病患者診斷時(shí)常規(guī)進(jìn)行DR

篩查，如無(wú)DR

或?yàn)檩p度非增殖期DR,應(yīng)每年復(fù)查1次，如為中度非增殖期DR

建議每6個(gè)月復(fù)查1次，重度非增殖期DR

和增殖期

DR每3個(gè)月復(fù)查1次。長(zhǎng)病程和血糖控制不佳是DR發(fā)生和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，除此以外，白蛋白尿、高血壓、高脂血癥等均是DR的危險(xiǎn)因素。因此，改善血糖、血壓、血脂可能有助于減少DR的發(fā)生。Meta

分析顯示，與安慰劑相比，GLP1RA

與早期DR風(fēng)險(xiǎn)增加明顯相關(guān)，但與胰島素相比，GLP1RA

能保護(hù)晚期DR?；贕LP1RA

的CVOT

研究數(shù)據(jù)的Meta

分析未發(fā)現(xiàn)DR

與GLP1RA

本身有關(guān)，但與HbAc

下降有關(guān)。應(yīng)用GLP1RA

或其他降糖藥進(jìn)行嚴(yán)格血糖管理時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)視網(wǎng)膜狀態(tài)，尤其是針對(duì)增殖期和(或)重度DR的患者。此外，GLP1RA

與

DR的

關(guān)系可能受GLP1RA

種類(lèi)、患者性別、年齡和病程等影響。二、糖尿病相關(guān)眼病中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀目前GLP1RA

與

DR的關(guān)系尚缺乏針對(duì)老年糖尿病人群數(shù)據(jù)。全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是增殖期DR的主要治療方法，玻璃體腔內(nèi)抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VEGF)也是有效的治療方法之一。2.糖尿病黃斑水腫DME):DME

是一種視網(wǎng)膜黃斑中心凹液體積聚的疾病，是血視網(wǎng)膜屏障破壞的后果，導(dǎo)致廣泛的毛細(xì)血管滲漏引起彌漫性水腫。DME

在老年糖尿病患者中常見(jiàn)，可以與DR伴發(fā)，也可以單獨(dú)發(fā)生，是造成糖尿病患者視力損傷的主要原因之一。光學(xué)相干斷層掃描是診斷DME

的金標(biāo)準(zhǔn)，也可用于DME

的篩查、分類(lèi)、監(jiān)測(cè)以及治療效二、糖尿病相關(guān)眼病中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀果的評(píng)估，熒光素血管造影可以了解血管滲漏情況及屏障功能。建議老年糖尿病患者診斷時(shí)即進(jìn)行光學(xué)相干斷層掃描篩查DME,

此后每年復(fù)查，必要時(shí)進(jìn)行熒光素血管造影檢查。如已存在有臨床意義的黃斑水腫(即位于黃斑中心或威脅黃斑中心的視網(wǎng)膜水腫),應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。過(guò)去，黃斑焦點(diǎn)/網(wǎng)格光凝術(shù)為DME

的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。近年來(lái)，VEGF治療逐漸得到認(rèn)可，2017年歐洲視網(wǎng)膜專(zhuān)家協(xié)會(huì)指南推薦累及中心凹的黃斑水腫首選VEGF

治療。(二)其他相關(guān)眼病T2DM

是白內(nèi)障的危險(xiǎn)因素，年齡與白內(nèi)障密切相關(guān)，在老年人中白內(nèi)障是最主要的致盲原因。青光眼是老年人第二大致盲原因，糖尿病患者

的青光眼風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病更高。在老年糖尿病患者中檢查視力、眼壓，篩查白內(nèi)

障、青光眼尤為重要。除上述可能引起視力下降的眼病應(yīng)得到關(guān)注之外，二、糖尿病相關(guān)眼病中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀老年糖尿病中干眼癥也應(yīng)受到重視。干眼癥是最常見(jiàn)的眼表疾病。糖尿病與干眼癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。上海一項(xiàng)基于社區(qū)的調(diào)查顯示，平均年齡為69歲的T2DM

患者中干眼癥患病率為17.5%。干眼癥可造成各種眼部不適(眼干、眼紅、沙粒感、燒灼感、異物感、多淚、畏光等)和視力損害，還可能導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降及發(fā)生焦慮和抑郁。因此，在老年糖尿病患者中應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)是否存在干眼癥狀，必要時(shí)進(jìn)一步檢查和相應(yīng)的治療。二、糖尿病相關(guān)眼病中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，是一組具有多種臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病，病變可累及中樞神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)。遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變DSPN)是最具代表性的糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。除DSPN

外，糖尿病自主神經(jīng)病變也是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中較為常見(jiàn)的類(lèi)型。糖尿病自主神經(jīng)病變包括心臟自主神經(jīng)病變(CAN)、

胃腸道及泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變和泌汗功能異常，臨床表現(xiàn)多樣，包括對(duì)低血糖無(wú)感知、靜息心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓、胃輕癱、便秘、腹瀉、勃起障礙、神經(jīng)源性膀胱、泌汗功能異常等，其中CAN

最受關(guān)注。CAN

獨(dú)立于其他心血管危險(xiǎn)因素，與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。此外，胃腸道自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為吞咽困難、呃逆、胃輕癱、便秘及腹瀉等，

一旦出現(xiàn)，嚴(yán)重影響老年糖尿病患者的生活質(zhì)量。三、糖尿病神經(jīng)病變中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀(一)DSPN

是最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占糖尿病神經(jīng)病變的75%,是糖尿病足潰瘍的重要危險(xiǎn)因素，也是跌倒及骨折的重要原因。年齡是DSPN

的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但目前尚缺乏全國(guó)

性老年糖尿病合并DSPN

的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。北京地區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，老年T2DM

中DSPN

患病率42.6%、疑似DSPN

患病率26

.2%。DSPN

患者臨床上表現(xiàn)為雙側(cè)肢體麻木、疼痛、感覺(jué)異常。對(duì)于新診斷的老年糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行DSPN

評(píng)估，具體包括詳細(xì)的病史、小纖維功能(溫度覺(jué)、針刺痛覺(jué))和大纖維功能(壓力覺(jué)、踝反射和振動(dòng)覺(jué))的評(píng)估，此后每年進(jìn)行篩查。此外，每年均應(yīng)進(jìn)行10g

尼龍絲測(cè)試，以早期識(shí)別足潰瘍和截肢風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無(wú)有效治療手段逆轉(zhuǎn)DSPN,一

旦考慮DSPN

診斷時(shí)，應(yīng)盡早開(kāi)始治療以延緩

DSPN

進(jìn)展。血糖控制是預(yù)防DSPN

發(fā)生和延緩其進(jìn)展的主要手段。針對(duì)血壓、血脂等

多種危險(xiǎn)因素的綜合管理同樣也有助于延緩DSPN

進(jìn)展，三、糖尿病神經(jīng)病變中國(guó)老年糖尿病診療指南(202