醫(yī)院培訓課件：《腔隙性腦梗死》

腔隙性腦梗死

Lacunarinfarction神經(jīng)內(nèi)科腔隙性梗死—定義腔隙性腦梗死是指發(fā)生在大腦半球或腦干深部小穿通動脈閉塞引起的缺血性小梗死灶。因腦組織缺血、壞死、液化并由吞噬細胞移走而形成腔隙，約占腦梗死的20％。流行病學我國現(xiàn)存腦血管病患者800余萬人17年缺血性和出血性腦卒中比例上升到7:1腔梗約占急性缺血性腦卒中的20%尸檢發(fā)生率為6%-11%70~80歲多見，50歲以下僅占8%左右男性多于女性，為女性的2～6倍，目前趨于年輕化現(xiàn)代腦血管病學.2003；227中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010中國腦卒中防治.2011（01）；4腔隙性梗死是缺血性卒中的重要組成部分，

臨床識別、診斷不易，

但其對患者生活影響巨大腔梗顯著增加癡呆風險1-2個腔隙性梗死灶即可使癡呆風險增加20倍JAMA.1997Mar12;277(10):813-817.癡呆OR

20.7(OR20.7,95%CI1.5-288.0)《JAMA》Nun研究思考腔隙性梗死與認知損害關系密切腔梗是如何導致認知損害的呢？從病因談起…病因及發(fā)病機制常見的有：高血壓導致小動脈及微小動脈壁的脂質(zhì)透明變性，引起管腔閉塞。動脈粥樣硬化病變及形成的小血栓累及和阻塞深穿支動脈。糖尿病小動脈病變。病因分類類型1：動脈硬化性（或與年齡有關的和血管危險因素相關小血管疾?。?/p>

——纖維素樣壞死

——脂質(zhì)玻璃樣變

——微動脈粥樣硬化

——微血管瘤

——節(jié)段性動脈結(jié)構(gòu)破壞動脈硬化性小血管病主要病理學特征中膜平滑肌細胞丟失，纖維透明物質(zhì)沉積，管腔狹窄，血管壁增厚。它是一種常見全身性類型疾病，常影響腎臟和視網(wǎng)膜。它是與老年，糖尿病，特別是高血壓具有很強相關性。因此這個類型也叫高血壓性小血管病。小血管解剖基礎皮質(zhì)動脈系統(tǒng)皮層下白質(zhì)動脈深部白質(zhì)動脈基底節(jié)微血管腦小血管注射硫酸鋇的標本。白質(zhì)中央血管密度低。Salamon,N.,Neuroimagingofcerebralsmallvesseldisease.BrainPathol,2014.24(5):p.519-24.腦小血管注射硫酸鋇的標本。供應胼胝體的小分支。Salamon,N.,Neuroimagingofcerebralsmallvesseldisease.BrainPathol,2014.24(5):p.519-24.微小血管占腦血管的絕大部分Neuron57,January24,2008a2008ElsevierInc.179Neurosurgery,43(4),

October1998,

877-878微血管掃描電子顯微照片腦血管鑄形圖皮質(zhì)動脈分三種類型：短，中，長皮質(zhì)穿通動脈

。Fig.4.Scanningelectronmicrographshowinganoverviewofacorrosioncastfromtheoccipitalcerebralcortex.Boththearterialdistributionandcapillarynetworksareshown.1,pialartery;2,pialvein;3,subpialzone;4,superficialcapillaryzone;5,middlecapillaryzone;6,deepcapillaryzone;7,shortcorticalartery;8,middlecorticalartery;9,longcorticalartery.

皮層下白質(zhì)動脈：大部分直入皮層下白質(zhì)，進入白質(zhì)后開始線圈狀，環(huán)狀，螺旋狀。

Thesubcorticalarteriespenetratethecortexinastraightline.Whentheyreachthesubcorticalwhitematter,theybegintocoil,loop,andspiral.深部白質(zhì)動脈直接伸入側(cè)腦室白質(zhì)，在周圍白質(zhì)發(fā)出長側(cè)枝，并在室壁周圍相互吻合。皮質(zhì)下及深部白質(zhì)動脈有厚的外膜鞘和大的血管外間隙，而皮層血管沒有。深部白質(zhì)動脈分出5-10個花梗狀分支，在腦室周圍區(qū)域形成樹枝樣模式。

基底節(jié)微血管病理腔隙性梗死灶呈不規(guī)則的圓形、卵圓形、狹長形，直徑多為3－4mm，小者可為0.2mm，大者可達15－20mm。病變血管多為直徑100－200um深穿支，多見于豆紋動脈、丘腦深穿動脈及基底動脈的旁中線支分布區(qū)。病灶主要分布于基底節(jié)區(qū)、放射冠、丘腦和腦干，尤以基底節(jié)區(qū)發(fā)病率最高。腔隙性梗死1例72歲老年男性基底前腦處的“腔隙狀態(tài)”血管扭曲腦室周圍靜脈膠原增生

弦樣血管血管密度降低基底膜增厚

毛細血管丟失血流量降低小血管內(nèi)微栓子因素Microembolifromcardiacsurgery

微動脈瘤脂質(zhì)透明樣變小動脈粥樣硬化纖維素樣壞死出血影像學表現(xiàn)形式腔隙性梗死（Lacunarinfarcts）腦白質(zhì)病變（Whitematterlesions）微出血（Microbleeds）血管周圍間隙擴大（Dilatedperivascularspace）Anacutesmalldeep(lacunar)infarctondiffusion-weightedimagingandT1-weightedimagingIndiffusion-weightedimage,serialaxialviewsfrombasalgangliatocentrumsemiovale,lefttoright.InT1-weightedimage,coronalview,right.NotethetubularshapeinthecoronalplaneastheinfarctfollowsthelineofaperforatingarterioleLancetNeurol2013;12:483–97Lacunar臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)好發(fā)年齡：多發(fā)生于40～60歲及以上的中老年人男性多于女性，常伴有高血壓。起?。憾嘣诎滋旎顒又校］^突然。臨床表現(xiàn)多樣，可有20種以上的臨床綜合征。癥狀較輕、體征單一、預后較好。無頭痛、顱內(nèi)壓增高和意識障礙等。一般癥狀有頭暈頭痛、肢體麻木、眩暈、記憶力減退、反應遲鈍、抽搐、癡呆，無意識障礙，精神癥狀少見。主要臨床體征為舌僵、說話速度減慢，語調(diào)語音變化，輕度的中樞性面癱，偏側(cè)肢體輕癱或感覺障礙，部分錐體束征陽性，而共濟失調(diào)者少見。臨床表現(xiàn)純運動性輕偏癱（PMH）：較常見出現(xiàn)一側(cè)面部和上下肢無力，無感覺障礙、視野缺損及失語；多在2周內(nèi)開始恢復。病灶位于內(nèi)囊后肢、腦橋基底或大腦腳?？梢院喜⑦\動性失語、水平凝視麻痹、動眼神經(jīng)交叉癱（Weber綜合征）、外展神經(jīng)交叉癱、閉鎖綜合征等。臨床表現(xiàn)純感覺性卒中（PSS）：較常見。對側(cè)偏身或局部感覺障礙，如麻木、燒灼或沉重感、刺痛、僵硬感等。多為主觀感覺體驗，很少有感覺缺失體征，但亦有感覺缺失者。可分為TIA型、持續(xù)感覺障礙型、TIA后轉(zhuǎn)為持續(xù)型。病灶位于丘腦腹后核、內(nèi)囊后肢、放射冠后部及腦干背外側(cè)部累及感覺神經(jīng)核或傳導束。臨床表現(xiàn)共濟失調(diào)性輕偏癱（AH）病變對側(cè)輕偏癱伴小腦型共濟失調(diào)，下肢重，足、踝尤為明顯，上肢輕，面部最輕。指鼻試驗、跟膝脛試驗、輪替動作等（＋）。病變部位：放射冠和半卵圓中心（影響皮質(zhì)腦橋束和部分錐體束）、內(nèi)囊后肢及偏上處（影響枕橋束及錐體束）、丘腦伴內(nèi)囊后肢受損、腦橋基底部上1/3與下2/3交界處。臨床表現(xiàn)構(gòu)音障礙－手笨拙綜合征（DCHS）起病突然，發(fā)病后癥狀即達高峰。嚴重構(gòu)音障礙、吞咽困難。病變對側(cè)中樞性面舌癱。同側(cè)手輕度無力及精細動作笨拙，書寫時易發(fā)現(xiàn)，指鼻試驗不準，行走時輕度平衡障礙。病變在腦橋基底部為基底動脈旁中線支閉塞；亦可見于內(nèi)囊最上部的膝部病變。輔助檢查頭顱CT可見深穿支供血區(qū)單個或多個直徑2－15mm病灶，呈圓形、卵圓形、長方形或楔形腔隙性陰影，邊界清晰，無占位效應，增強時可見輕度斑片狀強化。以基底節(jié)、皮質(zhì)下白質(zhì)和內(nèi)囊多見，其次為丘腦及腦干。CT對腔隙性梗死的發(fā)現(xiàn)率與病灶的部位、大小及檢查的時間有關。診斷及鑒別診斷診斷依據(jù)：中年以后發(fā)病，有長期高血壓病史等危險因素。臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一。CT或MRI影像學檢查可證實存在與神經(jīng)功能缺失一致的病灶。除外小量腦出血、感染、囊蟲病、moyamoya病、腦膿腫、顱外段頸動脈閉塞、腦橋出血、脫髓鞘病和轉(zhuǎn)移瘤等非梗死性腔隙病變。治療1、目前主張早期卒中篩查，尋找病因；2、主要是預防疾病的復發(fā)：二級預防。3、急性期可適當應用擴血管藥物增加腦組織的血液供應，促進神經(jīng)功能恢復。4、須慎用抗凝劑以免發(fā)生腦出血。預后該病預后良好，死亡率及致殘率較低，但易復發(fā)（三個月未干預治療復發(fā)率10%-20%；五年復發(fā)率40%-50%）。反復發(fā)作的腔隙性腦梗死可形成腔隙狀態(tài)，引起功能殘廢和并發(fā)癥。病情進程的主要臨床癥狀初期階段中期階段晚期階段認知能力在認知測試中輕度障礙（如執(zhí)行能力，注意力，定勢轉(zhuǎn)換能力）明顯的認知功能減退，但達不到癡呆的程度（皮質(zhì)下血管性輕度認知功能障礙）癡呆相關的記憶損害（即皮質(zhì)下血管性癡呆）情感抑郁狀態(tài)抑郁癥無法評估括約肌功能從正常到急迫尿失禁完全性尿失禁，有時大便失禁步態(tài)從正常到輕微放緩，主觀姿勢不穩(wěn)

緩慢，碎步，寬步基，洗牌步態(tài)（下半身帕金森綜合征步態(tài)）長期臥床假球麻痹缺失（吸吮反射，掌握反射，眉間反射等原始反射存在）吞咽困難，構(gòu)音障礙，病理性笑哭

嚴重的吞咽困難，難以理解的發(fā)