卒中患者高血壓的管理(李敏)

卒中患者的高血壓管理

李敏背景

腦血管病是我國(guó)人口致殘的主要原因，也是我國(guó)目前導(dǎo)致死亡的頭號(hào)殺手。目前中國(guó)的腦血管病（包括高血壓腦出血、腦梗死）死亡人數(shù)幾乎相當(dāng)于全部發(fā)達(dá)國(guó)家的腦血管病的死亡人口總數(shù)。中國(guó)高血壓防治指南指出，血壓與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每增加10mmHg（lmmHg=0.133kPa），腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%。

高血壓是腦血管病的最重要的危險(xiǎn)因素之一，有70%以上的腦血管病患者是由于高血壓造成的，與腦血管病的發(fā)病和預(yù)后密切相關(guān)。因此，給于高血壓患者科學(xué)的管理對(duì)預(yù)防腦血管病有著非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。高血壓是最重要的危險(xiǎn)因素

特異性治療特異性治療改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)中醫(yī)中藥其他療法中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152溶栓抗血小板改善腦血循環(huán)擴(kuò)張血管擴(kuò)容抗凝降纖中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152類別JNC7（美國(guó)）歐洲中國(guó)理想血壓<120和<80正常血壓<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-139或80-89120-139或80-89高血壓1級(jí)140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級(jí)≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093級(jí)≥180或110≥180或110單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90不同地區(qū)血壓的定義和分類其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級(jí)（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級(jí)（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)用于分層的危險(xiǎn)因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；TC>5.72mmol/L或LDL-C>3.6mmol/L；早發(fā)心血管疾病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲）；腹型肥胖或肥胖。靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；血肌酐輕度升高；頸動(dòng)脈超聲證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊或IMT≥0.9mm；微量白蛋白尿/蛋白尿。糖尿?。嚎崭寡恰?/p>

7.0mmol/L，餐后血糖≥

11.1mmol/L。并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾??；腎臟疾?。谎芗膊?；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變。有關(guān)卒中后血壓管理的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題何時(shí)啟動(dòng)降壓治療？降低到什么程度？如何選擇藥物？對(duì)于正在服藥的高血壓病人，是否應(yīng)該繼續(xù)用藥？何時(shí)啟動(dòng)？發(fā)病后當(dāng)天啟動(dòng)降壓治療似乎沒(méi)有不利的影響缺乏RCT證實(shí)早期啟動(dòng)有助于提高依從性，更好達(dá)標(biāo)降壓治療可能是危險(xiǎn)的血流動(dòng)力性卒中或TIA嚴(yán)重卒中進(jìn)食不足嚴(yán)重血管狹窄高腎素血管緊張素活性（ACEI、ARB）

血壓在腦卒中一級(jí)或二級(jí)預(yù)防方面可以使患者獲益，但腦卒中急性期患者高血壓的控制尚無(wú)大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。對(duì)于腦血管病患者來(lái)說(shuō)，究竟血壓控制在什么樣的范圍內(nèi)最為理想，目前還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的盡管控制標(biāo)準(zhǔn)。

尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

腦血管病急性期和恢復(fù)期血壓控制原則不同

急性期減少血腫擴(kuò)大，挽救缺血腦組織，改善預(yù)后

恢復(fù)期

減少卒中復(fù)發(fā)、靶器官損害

科學(xué)管理血壓急性期急性期降壓目標(biāo)值對(duì)于腦出血，積極降壓的安全性已有大量證據(jù)證實(shí)腦梗死患者明顯降低血壓對(duì)預(yù)后有不利影響腦卒中的血壓調(diào)控

按照美國(guó)高血壓指南（JNC7）腦卒中后血壓應(yīng)當(dāng)控制在160/100mmHg。從PROGRESS的臨床試驗(yàn)結(jié)果看出，腦卒中后降壓治療血壓<140/90mmHg（目標(biāo)血壓）是安全的。臨床試驗(yàn)的證據(jù)較少急性出血性腦血管病的血壓調(diào)控血壓升高機(jī)制持續(xù)嚴(yán)重的血壓升高出血時(shí)間延長(zhǎng)再出血血腫擴(kuò)大血壓水平與預(yù)后的關(guān)系平均動(dòng)脈壓(舒張壓+1/3脈壓差)大于140mmHg降顱壓后收縮壓仍大于180mmHg舒張壓大于120mmHg研究表明死亡率明顯升高血壓急劇升高者降壓至關(guān)重要降壓是雙面刃降壓減輕腦水腫；減少出血增加減少腦灌注，加重血腫周圍缺血腦出血結(jié)局盲目的“積極的”正常范圍降壓雙刃劍血壓管理過(guò)高過(guò)低血腫擴(kuò)大降壓雙刃劍血壓管理過(guò)高過(guò)低腦低灌注降壓雙面刃血壓管理過(guò)高過(guò)低合理降血壓、科學(xué)管理平衡點(diǎn)

高血壓腦出血后將血壓控制在161～180/91～100mmHg和181～200/101～110mmHg的患者,其預(yù)后比血壓降至正?；蜓獕焊哂?81-200/101-110mmHg而未進(jìn)行控制的患者明顯好。

有研究報(bào)道降壓治療要尋求平衡點(diǎn)

降壓治療要兼顧基礎(chǔ)血壓水平，公認(rèn)161-200/91-110mmHg能明顯改善腦出血患者的神經(jīng)功能的缺損。

首選口服藥；延續(xù)或重新給抗血壓藥；開(kāi)始的24小時(shí)降壓幅度控制在15%；如果靜脈給藥，最好選用短效藥。服藥方法急性缺血性腦血管病的血壓管理急性期降壓目標(biāo)AHA2007合理的目標(biāo)是在卒中后最初24h內(nèi)將血壓降低大約15%。降血壓與急性卒中-meta分析對(duì)26個(gè)腦卒中RCT的藥物臨床研究分析：n=4146例，平均69歲，基礎(chǔ)BP157/89mmHg結(jié)論：

血壓對(duì)于急性缺血性卒中的作用是：“U型”最佳血壓點(diǎn)在150/80mmHgLemoardl-Bee，BloodpressureinAcuteStrokeCollaboration(BASC),UniversityofNottingham,UR

AHA2006/2007ESO2008中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010患者血壓明顯升高時(shí)（>220/120mmHg）需要降壓。卒中發(fā)生后1天使用降壓藥物有合理的安全性。大多數(shù)輕中度卒中病人如無(wú)顱高壓危險(xiǎn)，可于血管事件發(fā)生后24小時(shí)恢復(fù)使用降壓藥物不推薦急性卒中后常規(guī)降低血壓：有下列情形之一可謹(jǐn)慎進(jìn)行降低血壓：重復(fù)測(cè)量顯示血壓>220/120mmHg，或者心衰、主動(dòng)脈夾層、或高血壓腦病缺血性腦卒中24h內(nèi)血壓升高應(yīng)謹(jǐn)慎處理：若血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重新功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予緩慢降壓治療。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物。腦梗死或者TIA急性期的血壓管理與腦出血不同。腦組織缺血3h時(shí)，大多數(shù)患者出現(xiàn)血壓反射性升高。多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為

按照卒中的自然病程，在發(fā)病4-10d后血壓有自然下降的趨勢(shì)，其中2/3的患者可在發(fā)病1周后血壓恢復(fù)至卒中前水平。腦梗死急性期的血壓不主張快速降至正常,而是應(yīng)在1周內(nèi)維持在相對(duì)較高的水平，保持足夠的灌流,直到側(cè)枝循環(huán)的建立。

急性腦梗死后血壓往往升高，若

>180/110mmHg應(yīng)給予降壓治療，但要注意降壓宜緩慢，待發(fā)病1周后病情平穩(wěn)時(shí)方可將血壓維持在160/89mmHg以下。急性腦梗死、TIA頻繁發(fā)作者如果24小時(shí)內(nèi)迅速降壓SBP降低>30%和/或DBP降低>20%

（SBP降低>30mmHg和/或DBP降低>20mmHg）血壓過(guò)高或過(guò)低、降壓過(guò)快

——加重腦組織缺血損傷，預(yù)后不良正常人動(dòng)脈壓降低10mmHg，CBF減少2-7%有高血壓病而無(wú)腦血管病

主要矛盾高血壓腦血液灌注

<140/90mmH緩慢地使血壓維持在安全的范圍內(nèi)。年齡、腦血管的危險(xiǎn)因素、腦血管病的類型、腦水腫的情況、病前的血壓水平、是否顱內(nèi)外血管的狹窄及其程度

。急性卒中合并心衰/夾層動(dòng)脈瘤例外急性腦血管病老年人—

血管基礎(chǔ)差、多處動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊、血管狹窄，應(yīng)特別惕降壓不當(dāng)造成的腦組織的低灌流，血壓控制較其他年齡組保守。SBP＞210mmHg或DBP＞110mmHg給予降壓藥物BP<160/90mmHg不給降壓藥物脫水、鎮(zhèn)靜不同年齡組血壓管理＜55歲卒中發(fā)病時(shí)血壓容易升高，若＞180/110mmHg，應(yīng)予降壓治療

55-64歲，若早期血壓＞200/110mmHg，可緩慢降壓，1周后病情平衡后維持在160/89mmHg以下

65-81歲特別慎重低灌注，分水嶺梗死，血管狹窄高發(fā)，血壓＞210/110mmHg，可非常慎重地緩慢降壓

＜160/90mmHg的急性卒中，盡量不降壓治療；處理高顱壓/抬高床頭/吸痰/導(dǎo)尿/靜處理后，緩慢降壓。高血壓與卒中二級(jí)預(yù)防AHA2006/2007ESO2008中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010超急性期后所有卒中病人都推薦降壓治療（Ⅰ,A）無(wú)論是否有高血壓的病人（Ⅱ，B）目標(biāo)水平不確定，應(yīng)該個(gè)體化，正常血壓為<120/80mmHg（Ⅱ，B）推薦定期兩血壓，推薦卒中急性期后所有病人（包括正常血壓者）降壓治療（ClassⅠ，levelA）目標(biāo)血壓水平應(yīng)當(dāng)個(gè)體化正常血壓為<120/80mmHg懷疑為血液動(dòng)力學(xué)性卒中或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的患者，血壓不宜過(guò)度降低缺血性腦卒中和TIA建議進(jìn)行抗高血壓治療以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ,A）在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到≤140/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)到≤130/80mmHg（Ⅱ，B）2007年ESC/ESH高血壓強(qiáng)化血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，高危和極高?；颊邞?yīng)實(shí)施更嚴(yán)格的血壓控制無(wú)合并癥的高血壓患者：<140/90mmHg（如耐受，應(yīng)降到更低）老年高血壓患者：<140/90mmHg（如耐受，應(yīng)降到更低）糖尿病高血壓患者：<130/80mmHg，血壓正常高值時(shí)應(yīng)開(kāi)始藥物治療。腎功能不全患者：<130/80mmHg，若尿蛋白>1g/d，則應(yīng)更低卒中后高血壓患者（包括正常高值血壓）：<130/80mmHg冠心病高血壓患者：<140/90mmHg，血壓降至130/80mmHg或更低具臨床益處心梗后高血壓患者：<130/80mmHg降壓治療藥物治療利尿劑鈣通道阻滯劑(CCB)β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）α受體阻滯劑藥物選擇獲益在很大程度上取決于血壓下降本身可以使用現(xiàn)有的各種藥物和合理的聯(lián)合治療方案進(jìn)行降壓有證據(jù)表明ACEI類、ARB類、CCB和/或利尿劑在卒中二級(jí)預(yù)防中優(yōu)于β阻滯劑腦血管?。航祲壕徛?、平穩(wěn)，可選擇ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑，單種小劑量開(kāi)始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療。卒中二級(jí)預(yù)防的抗高血壓藥物選擇AHA2006/2007ESO2008中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010最佳藥物方案不確定，現(xiàn)有資料支持聯(lián)合使用利尿劑和ACEI（ClassⅠ，LevelofEvidenceA）為推薦特定藥物具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化利尿劑噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、抗醛固酮利尿劑；適用于輕、中度高血壓；能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效；噻嗪類利尿劑的主要不利作用：低鉀血癥；影響血脂、血糖和血尿酸代謝。痛風(fēng)患者禁用。袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)。降壓藥治療對(duì)象：高血壓2級(jí)及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊?。利尿劑

雙氫克尿噻吲噠帕胺緩釋片速尿安體舒通

鈣通道阻滯劑（CCB）分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類；起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用；開(kāi)始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫；非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。鈣通道阻滯劑（CCB）氨氯地平(絡(luò)活喜）非洛地平緩釋片(波依定)硝苯地平控釋片(拜心同)尼群地平硝苯地平維拉帕米地爾硫卓β受體阻滯劑包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類；適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者；不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力和四肢發(fā)冷；禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯。β受體阻滯劑美托洛爾(倍他樂(lè)克)阿替洛爾比索洛爾卡維地洛(達(dá)利全)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫。高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用，血肌酐超過(guò)3mg/dl患者慎用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）開(kāi)搏通依那普利貝那普利(洛汀新)賴諾普利雷米普利培哚普利(雅施達(dá))福辛普利（蒙諾）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上，低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效。治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）氯沙坦(科素亞)纈沙坦(代文)厄貝沙坦(安搏維)替米沙坦（美卡素）適應(yīng)癥：前列腺增生高脂血癥禁忌癥強(qiáng)制性：體位性低血壓可能性：充血性心力衰竭受體阻滯劑六大類降壓藥的相同與不同相同之處降壓幅度相同不同之處強(qiáng)適應(yīng)癥不同對(duì)靶器官保護(hù)不同循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不同低