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IP屬地：未知 上傳時間：2024-06-19 格式：DOCX 頁數(shù)：6 大?。?0.58KB 積分：7.2 舉報 版權(quán)申訴

第第頁病歷書寫?yīng)剳椭贫葹槿嫣嵘t(yī)療質(zhì)量，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的健康進展，我院認真貫徹執(zhí)行國家、省、市對民營醫(yī)院分類考核的標(biāo)準(zhǔn)，為規(guī)范醫(yī)療文書書寫行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，醫(yī)療文書不僅真實反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平。為醫(yī)療科研教學(xué)供給及其珍貴的基礎(chǔ)資料，為醫(yī)院供給不可缺少的醫(yī)療信息。在涉及醫(yī)療爭議時，是幫忙判定法律責(zé)任的緊要依據(jù)。在醫(yī)療保險中，醫(yī)療文書是相關(guān)醫(yī)療付費的憑據(jù)。結(jié)合我院實際擬定相關(guān)條例：以下是人見人愛的我共享的病歷書寫?yīng)剳椭贫取揪x2篇】，希望可以啟發(fā)、幫忙到大家。病歷書寫管理規(guī)定篇一一、住院記錄書寫要求：1、入院記錄是住院病歷的縮影，要求原則上與住院病歷要求相同，能反應(yīng)疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡名扼要。2、入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。3、對住院病歷中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及辨別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必需具備。二、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：1、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。2、因新發(fā)疾病而再次入院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷及入院記錄的要求幾格式書寫，將過去的住院診斷列入既往史中。3、書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，仔細記錄于病歷中。對既往史及家族史等可從略，有新情況應(yīng)加以增補。4、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。三、表格式病歷書寫要求：1、表格式病歷必需包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。2、表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。3、表格式病歷入院記錄內(nèi)容同住院病歷記錄的內(nèi)容。四、康復(fù)住院病歷書寫要求：康復(fù)住院病歷是為有功能障礙，需要全面康復(fù)的住院者而設(shè)計的具有?？铺攸c的病歷，原則上與住院病歷相同，但康復(fù)住院病歷書寫應(yīng)突出以下特點和要求：1、以病人為中心，注重疾病所引起的功能障礙，在病歷上應(yīng)反映出功能障礙的性質(zhì)和程度，患者對功能障礙的適應(yīng)情況，確定需解決的問題，明確康復(fù)目標(biāo)，擬訂康復(fù)計劃。2、側(cè)重功能評估，要對運動、感覺、言語、心理和日常生活等方面的功能作出仔細的評估，注重殘存的功能，估量康復(fù)的潛力，擬定功能康復(fù)的重點。3、康復(fù)住院病歷可分為綜合性康復(fù)病歷和分科性康復(fù)病歷。4、綜合性康復(fù)病歷由康復(fù)醫(yī)師書寫，內(nèi)容有主訴、病史、體格檢查、化驗檢查、特別檢查、綜合功能評估、病歷小結(jié)、診斷、診療計劃等。醫(yī)師簽全名。5、分科性康復(fù)病歷由?？浦委煄煏鴮懀瑑?nèi)容有病情摘要、專科體檢、?？乒δ茉u估、診斷、現(xiàn)存問題、康復(fù)目標(biāo)、治療計劃、治療小結(jié)及治療記錄，治療師簽全明。五、病歷中其他記錄的書寫要求：1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后24小時內(nèi)，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，首次病程記錄應(yīng)包含重要臨床癥狀和體征、試驗室檢查、診斷和診斷依據(jù)、初步診療計劃、察看重危病人病情變動要注意的事項。病程記錄應(yīng)包含病情變動（癥狀、體征），上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療看法，試驗室檢查和特別檢查結(jié)果的分析和判定，特別治療的效果和反應(yīng)，緊要醫(yī)囑的更改和理由，各種會診看法，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)，病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄。一般病人每1～2天記錄一次，慢性病人可3天記錄一次，康復(fù)病人一般可每周記錄一次，重危病人或病情驀地惡化者應(yīng)隨時記錄。2、治療記錄：入院后的首次治療記錄在病人入院首次治療后24小時內(nèi)由評價治療師完成，首次治療記錄包含病情摘要、專科體檢、?？乒δ茉u估、診斷、現(xiàn)存問題、治療計劃。治療記錄應(yīng)包含治療效果的察看，療程的進展，不良反應(yīng)及并發(fā)癥等，會診、交接班、評價會、轉(zhuǎn)科均應(yīng)記錄。治療記錄由經(jīng)治療是記錄，一般病人可每周記錄一次，會診、交接班、評價會、轉(zhuǎn)科應(yīng)適時記錄，病人病情驀地變動時應(yīng)隨時記錄。3、手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)均應(yīng)適時、仔細地填入病程記錄或另附于手術(shù)記錄單。4、凡移交患者的交班醫(yī)師均需作交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。5、凡決議轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必需書寫較為仔細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。6、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日內(nèi)完成，出院記錄包含病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變動及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并抄于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。7、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。病歷書寫管理規(guī)定篇二作為醫(yī)院基礎(chǔ)管理的緊要構(gòu)成部分，病歷檔案管理在醫(yī)院各項工作的開展中均發(fā)揮側(cè)重要的作用。近年來，隨著我國醫(yī)療糾紛的不絕發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系日益嚴重，醫(yī)院越來越注重病歷檔案的管理工作。下文重要從醫(yī)院病歷檔案規(guī)范化管理的相關(guān)內(nèi)容，旨在加人們對其的認得，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良好進展。一、加強病歷檔案規(guī)范化管理的緊要性（一）為臨床工作供給參考的需要。病歷檔案中仔細記錄了患者的全部信息，包含醫(yī)生醫(yī)生對疾病診斷、治療、轉(zhuǎn)歸，可以為患者的病情察看、臨床治療等供給緊要的引導(dǎo)。此外，在臨床討論中，病歷檔案還是第一手資料，科研人員通過閱讀、分析、討論病歷，供給珍貴的討論資料，可以讓科研人員結(jié)合臨床實踐，提升科研結(jié)果的`真實性、精準(zhǔn)性。要想上述工作得以良好開展，就需要加強病歷檔案的規(guī)范化管理，確保?。鸅AIHUAWEN.CN｝歷檔案的完整、真實。（二）處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。近年來，受多方面因素的影響，我國醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛事件頻發(fā)。醫(yī)院在處理這些醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛時，可以通過病歷檔案，向患者介紹疾病診療過程，讓患者了解其中的各項內(nèi)容。與此同時，病歷檔案是法院處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的緊要法律依據(jù)，通過分析病歷檔案內(nèi)容，理清醫(yī)患間的法律責(zé)任。這就需要醫(yī)院必需要加強病歷檔案規(guī)范化管理，從而為醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的處理供給證據(jù)。二、加強病歷檔案規(guī)范化管理的實在措施為了促使醫(yī)院病歷檔案管理向規(guī)范化、合理化、科學(xué)化方向進展，需要從以下幾個方面入手。（一）提升病歷檔案管理意識。意識引導(dǎo)行動。要想保障病歷檔案規(guī)范化管理，醫(yī)院需要加強教育，使病歷檔案管理人員認得到工作的緊要性，從而認真對待日常工作中每各環(huán)節(jié)。第一，加強醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的認得。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員要充分認得病歷檔案管理的緊要性，平常重點強調(diào)，從而在醫(yī)院中做好帶頭作用。第二，提升病歷檔案管理者的認得。醫(yī)院病歷檔案管理人員要積極響應(yīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的號召，而且大力宣揚病歷檔案管理工作的意義，譬如通過座談會、板報等多種方式來開展病歷檔案管理宣揚工作，從而提升相關(guān)人員的意識。第三，此外醫(yī)生、護士等也要認得到病歷檔案管理的緊要性，醫(yī)生在病歷書寫的過程中要字跡清楚，把握重點等，護理人員也要搭配醫(yī)生做好相關(guān)工作。（二）建立健全病歷規(guī)范化管理制度。在醫(yī)院病歷檔案管理過程中，需要充分考慮檔案工作的檔案法規(guī)、基本原則的前提下，結(jié)合醫(yī)院自身的實際情況，建立健全病歷規(guī)范化管理制度。在醫(yī)院中成立專門的檔案室，而且檔案管理人員需要進行崗前培訓(xùn)，當(dāng)其嫻熟把握病歷檔案管理的相關(guān)學(xué)問和技能后才可以上崗，從而確保檔案管理的規(guī)范化制度得以良好實施。此外，隨著計算機技術(shù)的快速進展與進步，醫(yī)院開始實施電子檔案管理，這就需要管理人員嫻熟把握計算機技術(shù)，將電子檔案管理和紙質(zhì)檔案有機結(jié)合起來，確保每份病歷檔案的均有兩份樣本。醫(yī)院實施定期考核制度，對病歷檔案管理人員進行考核，而且將考核成績同個人獎金、升職等項目結(jié)合起來，促使他們在日常工作中不絕加強學(xué)習(xí)，提升病歷檔案規(guī)范化管理的學(xué)問和技能。（三）加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。在醫(yī)院病歷檔案管理中，醫(yī)院還要加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，引進先進的技術(shù)和設(shè)備，堅持與時俱進。譬如在醫(yī)院中建立檔案信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實施網(wǎng)絡(luò)化管理，從而促使醫(yī)院病歷檔案管理嚴格依照各項制度來執(zhí)行，進一步提升病歷檔案管理的現(xiàn)代化水平，同時還能有效節(jié)約人力、物力資源，促使醫(yī)院將多余的人力、物力用于其他工作的建設(shè)中，推動醫(yī)院的良好進展。（四）加強病歷檔案的整理。在病歷檔案的管理中，管理人員需要加強整理，檢查病歷填寫是否符合規(guī)范，患者的基本信息是否正確、完整，譬如姓名、性別、年齡、職業(yè)，還有患者的治療情況，譬如診斷、轉(zhuǎn)歸、住院時間、手術(shù)信息等。此外，病歷檔案不能任意涂改。當(dāng)全部信息均核對無誤后，交由專業(yè)人員進行審核，當(dāng)各項審核