10項醫(yī)院感染制度

院感制度—1醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度1、臨床科室必須對住院病人開展感染病例感染檢測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。2、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并將醫(yī)院感染病例登記在本科的院感登記本上。3、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)把院感卡上報道院感管理科。4、科室院感兼職人員每日檢查手術病人有無切口感染，發(fā)現(xiàn)后及時告知主管醫(yī)生病上報醫(yī)院感染病例報告卡。5、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。6、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析和檢查，做好討論記錄，討論后能擬定的按本制度第三條的規(guī)定進行報告。7、醫(yī)院感染管理科設專人天天對全院在院病例進行監(jiān)測，并根據(jù)檢查科提供的細菌培養(yǎng)結果進行重點監(jiān)測。8、、醫(yī)院感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進行匯總，每季度寫出分析報告，進行效果評價，提出防止措施，監(jiān)測資料應妥善歸檔保存。9、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行病例監(jiān)測、報告制度，全院感染率≤10%,醫(yī)院感染病例樓爆率≤20%。10、醫(yī)院感染管理科每月對醫(yī)院病例報告情況進行記錄，對漏報病例的責任醫(yī)生進行扣罰。院感制度—2醫(yī)院感染流行暴發(fā)（事件）報告制度1、按國家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定，對本院內(nèi)發(fā)生3例同種同源或5例以上臨床癥候群相似或懷疑有相同感染源感染的，各臨床醫(yī)院感染管理小組必須立即報告感控科。2、醫(yī)院感染管理科接到報告應于2小時內(nèi)報告主管院長，協(xié)調(diào)醫(yī)務處、護理部、檢查科等相關部門參與調(diào)查及救治工作。3、經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)時，醫(yī)院應于12小時內(nèi)報告本地衛(wèi)生行政管理部門及疾控部門。4、臨床科室必須及時查找因素，協(xié)助調(diào)查，對感染病人進行隔離并采用相應消毒措施，切斷感染途徑。5、確診為傳染病的病例，按《傳染病防治法》有關規(guī)定進行管理和報告。6、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學調(diào)查解決，證實流行或暴發(fā)計算罹（li）患率，查找感染源，，查找引起感染的因素，擬定傳播途徑，制定、組織、貫徹控制措施，分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告。7、調(diào)查報告及時報主管院長，以便進一步采用措施，減少醫(yī)院管然導致的危害。8、其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本院同類潛在危險因素進行調(diào)查并采用相應措施。院感制度—3醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度1、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告涉及：空氣、物體表面、醫(yī)護人員手監(jiān)測。每季度對重點科室（手術室、重癥監(jiān)護室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室無菌區(qū)）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測一次。2、對普通科室的治療室、換藥室每季監(jiān)測一次。3、當有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，及時進行監(jiān)測。4、檢測方法見《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（1）Ⅰ類環(huán)境衛(wèi)生學標準（層流潔凈手術室、層流潔凈病房）空氣≤10cfu/m3,物體表面≤5fu/㎡，醫(yī)護人員的手≤5fu/㎡。（2）Ⅱ類環(huán)境：（普通手術室、產(chǎn)房、早產(chǎn)兒、新生兒室、普通保護性隔離室、供應室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護室）空氣≤200cfu/m3,物體表面≤5fu/㎡，醫(yī)護人員的手≤5fu/㎡（3）Ⅲ類環(huán)境：（兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、供應是清潔區(qū)、急診搶救室、化驗室）空氣≤500cfu/m3,物體表面≤10fu/㎡，醫(yī)護人員的手≤10fu/㎡。（4）Ⅳ類環(huán)境：（傳染科及病房）物體表面≤15fu/㎡，醫(yī)護人員的手≤15fu/㎡。以上不得檢出致病性微生物。院感制度—4醫(yī)院消毒隔離制度1、醫(yī)務人員工作時間應衣帽整潔。操作時必須戴工作帽和口罩，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。2、對的使用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。一次性使用醫(yī)療用品用后應當及時進行無害化解決。3、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達成滅菌。反接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達成消毒。4、抽出的藥液放置不得超過2小時，啟動的無菌溶液須在2小時內(nèi)使用，各種溶媒均不得超過24小時，并注明啟動時間。5、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。無菌器械保存液每周更換2次，容器每周滅菌1次。置于容器中的滅菌物品（棉球、棉簽、紗布）一經(jīng)打開，保存時間不超過24小時。6、特殊區(qū)域如各科治療室、換藥室、門診注射室、普通手術室、產(chǎn)房、新生兒室、嬰兒室、ICU病房，每日用消毒液擦拭物體表面與地面2次，每日空氣消毒1次，重點部門醫(yī)務人員的手、物表及空氣為每季度1次細菌學監(jiān)測，潔凈手術室每月1次空氣細菌學監(jiān)測，要有記錄。使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布）標示明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，不的得交叉使用。7、病床濕掃（一床一巾）、床頭柜濕抹（一柜一巾），使用后侵泡消毒。病人出院、轉院、轉科、死亡后應對病人的床單位進行終末消毒。臉盆、痰盂（除一次性外）終末消毒解決備用。8、洗衣房布局符合規(guī)定，潔污分開，特殊傳染性衣物應分開消毒解決后洗滌，運送車輛潔污分開，并有定期清潔消毒制度。不得在病房或走廊清點被服、換下帶有膿血、體液的被服、床單放入污袋中，到指定的地點進行清洗，不明因素傳染病、朊(ruan)毒體、氣性壞疽等特殊病原體感染的衣被要先消毒后清洗。9、化驗報告單應實行近端或遠端打印方式。10、疑似傳染病人應單間隔離，病人的排泄物和用過的物品要按傳染病管理規(guī)定解決。院感制度—5醫(yī)院感染管理培訓制度一、目的1、有效地防止醫(yī)院感染，保障病人和醫(yī)務人員身體健康。2、提高醫(yī)務人員院感病例防止及上報意識，掌握傳染病防治法律、法規(guī)知識。3、更新有關防止醫(yī)院感染的知識。4、認真貫徹《醫(yī)院感染管理辦法》，做好消毒隔離工作。5、自覺的管理好醫(yī)療廢物，減少醫(yī)療垃圾對環(huán)境的危害。二、培訓人員全員培訓涉及：醫(yī)務人員、后勤、行政人員、新上崗人員。三、培訓時間1、行政、后勤、衛(wèi)生員每年1次，學時不少于3小時。2、醫(yī)務人員每年1--2次，學時不少于6小時。3、醫(yī)院感染專職人員每年學時不少于15學時。四、培訓內(nèi)容1、醫(yī)院感染管理相關的法律、法規(guī)。2、醫(yī)院消毒隔離制度及醫(yī)院感染診斷標準。3、醫(yī)院感染與抗菌藥物的合理應用。4、醫(yī)務人員無菌技術操作規(guī)程。5、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范。6、醫(yī)療廢物的管理7、醫(yī)護人員醫(yī)院感染管理中應履行的職責。8、職業(yè)暴露后防止及艾滋病知識。四、培訓方法1、專家講課2、書面試卷3、由醫(yī)院感染管理科人員通過講課、下科室考核就存在的問題進行宣教。4、運用醫(yī)院感染調(diào)查匯總和信息反饋向醫(yī)務人員宣教。院感制度—6醫(yī)院感染考核獎懲制度醫(yī)院感染管理科根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及醫(yī)院管理年標準，醫(yī)院等級評審細則等規(guī)定，制訂考核標準進行考核。1、醫(yī)院感染管理科根據(jù)醫(yī)院具體情況制定出每月考核重點在院周會上告知，并組織考核。2、對重點部位、重點人群加強考核督導。3、規(guī)定科室醫(yī)院感染質(zhì)控組充足發(fā)揮作用，每月至少質(zhì)控2次，并進行記錄。4、考核結果在每月的醫(yī)院信息反饋上進行通報。5、醫(yī)院感染管理科每月將考核存在的問題反饋到各個科室，規(guī)定進行因素分析，限時拿出整改措施。6、年終對本年度醫(yī)院感染控制工作優(yōu)秀的科室予以獎勵和表揚，對工作落后科室予以批評。院感制度—7職業(yè)暴露及員工職業(yè)安全防護制度一、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院隔離技術規(guī)范2023版》及《消毒技術規(guī)范2023版》規(guī)定如下：1、工作人員上崗著裝符合規(guī)定（工作帽、工作服、必要時戴口罩、手套、隔離衣、專用防護鞋、防護鏡、防護面罩）。2、銳利器具和針頭應小心解決，嚴格嚴禁針頭回套操作，以防刺傷。工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件及銳器傷，應及時報告醫(yī)院感染管理科。3、在進行消毒工作時工作人員應采用自我防護措施，防止因消毒操作不妥也許導致的人身傷害。4、從事醫(yī)療廢物收集、運送、儲存、處置等工作人員和管理人員，配備必須的防護用品，垃圾回收集人員必須戴口罩、帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意消毒清潔雙手。定期進行健康檢查，必要時對有關人員進行免疫，防止其健康受到損害。各類人員均應嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的保護，完畢操作或離開工作區(qū)域時應及時摘手套。嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍、醫(yī)院外環(huán)境。醫(yī)務人員對病人的排泄物、血液、體液無論是否被污染或接觸非完整皮膚和粘膜都必須采用防護措施。根據(jù)疾病的重要傳播途徑，采用相應的隔離措施，涉及接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。醫(yī)院感染應按照標準防護實行分級防護的原則基本防護（一級防護）合用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)，發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)務人員。防護配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防護規(guī)定：按照標準防止的原則加強防護（二級防護）合用對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護、技人員；進入傳染病區(qū)的醫(yī)、護、技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診等。著裝規(guī)定：在基本防護的基礎上根據(jù)診療危險限度，使用以下防護用品。隔離衣（進入傳染病區(qū)時）、防護鏡（進入傳染病區(qū)時，進行也許被體液噴濺操作時）、醫(yī)用口罩（進入傳染病區(qū)時）、手套（醫(yī)務人員皮膚破損或接觸體液、血液也許污染時）、面罩（有也許被體液、血液噴濺時）、鞋套（進入傳染病房或病區(qū)）。3、嚴密防護（三級防護）防護對象：進行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。防護規(guī)定：在加強防護的基礎上，可使用面罩。院感制度—8醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療、防止、保健以及其他相關活動中產(chǎn)生的具有直接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。為加強我院的醫(yī)療廢物的安全管理，切斷病源性的傳播途徑，有效地保護環(huán)境，保障人體健康，根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》的精神，特制定我院醫(yī)療廢物管理制度。1、各臨床科室、門診部主任、輔助科室負責人、社區(qū)服務中心負責人為本部門醫(yī)療廢物管理負責人，要經(jīng)常性組織本科室人員認真學習《醫(yī)療廢物管理條例》，增強管理意識，貫徹部門醫(yī)療廢物管理職責。2、各科室對產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾按《醫(yī)療廢物分類目錄》分類收集，感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物不能混合收集。醫(yī)療廢物要置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝、容器的標準和警示標記的規(guī)定》的包裝物或容器內(nèi)。3、盛裝醫(yī)療廢物前，認真檢查醫(yī)療廢物包裝物或容器有無破損、滲漏。盛裝醫(yī)療垃圾達成包裝袋的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝袋的封口緊實、嚴密，以防在運送過程中遺撒。4、化學性廢物中，批量報廢的化學試劑要交專門機構解決。5、批量報廢具有汞的體溫計、血壓計等醫(yī)療器械要交專門機構解決。6、醫(yī)療廢物中有病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物在交醫(yī)療廢物集中解決前，應當就地消毒解決后按感染性廢物解決。7、放入包裝袋內(nèi)的感染性廢物，病理性廢物、損傷性廢物不得取出。包裝袋或容器的外表被感染性廢物污染處要進行消毒解決或增長一層包裝。每個包裝物或容器外表面應當有警示標記、中文標簽，同時填寫醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位產(chǎn)生日期、類別。8、醫(yī)療廢物運送人員天天將分包裝的醫(yī)療廢物按規(guī)定期間、路線運送到醫(yī)院暫存地點并加鎖防盜，醫(yī)療廢物在院暫存時間不應超過2日。9、收集運送醫(yī)療垃圾的專職人員要按規(guī)定做好自身保護，避免與醫(yī)療廢物直接接觸，同時防止包裝物或容器的流失或破損而導致醫(yī)療廢物的泄漏。10、醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處必須由專人負責，應定期對暫存地點、設施及時進行清潔和消毒。并做好防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等安全措施。11、醫(yī)療廢物暫存處管理負責人應當做好對醫(yī)療廢物收集、轉運進行登記，內(nèi)容涉及醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量、交接時間、解決方法、最終去向以及經(jīng)辦人署名等項目，登記資料至少保存三年。12、醫(yī)院感染管理專職人員要加強對醫(yī)療廢物管理的監(jiān)督，定期向醫(yī)院感染管理委員會報告，特殊情況隨時報告。院感制度—9消毒藥械購置、驗收管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。2、醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院消毒劑、消毒器械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導，對存在的問題及時向醫(yī)院感染管理委員會報告。3、醫(yī)院感染管理科負責對消毒產(chǎn)品的臨床作用進行監(jiān)測。4、醫(yī)院感染管理科負責檢查消毒劑、消毒器械的證件是否齊全及是否在有效期使用。5、設備管理處應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒劑、消毒藥械的審定意見進行采購，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關規(guī)定登記。6、醫(yī)院自配消毒藥劑，應按國家標準嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按規(guī)定登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗，感染管理可每半年抽查1次。7、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍，方法、注意事項，掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換日期、影響消毒滅菌效果的因素、儲存等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科及相關科室，予以解決，醫(yī)院感染管理科每季檢查1次。院感制度—10重點部位醫(yī)院感染控制制度手術部位感染防止與控制標準操作規(guī)程（一）手術前1、擇期手術患者應盡也許待手術部位以外感染治愈后再行手術。2、充足控制糖尿病手術患者的血糖水平，特別避免術前高血糖。3、盡也許縮短術前住院時間。4、若無禁忌證，術前應使用抗菌皂或皂液洗澡。5、避免不必要的備皮，確需備皮應術前即刻或在手術室進行，盡量使用不損傷皮膚的方法如剪毛或脫毛。6、需要做腸道準備的患者，術前一天分次口服非洗手性抗菌藥物即可。（二）手術中1、有防止用藥指征者，應切皮前30min或麻醉誘導期靜脈給藥。手術時間超過3h，或超過所用藥半衰期的2倍以上，或失血量大（＞1500ml），術中應追加一劑。2、嚴格遵循《醫(yī)務人員外科手消毒標準操作規(guī)程》。3、手套穿孔率較高的手術，如部分骨科手術，應帶雙層手套。4、術前皮膚消毒，2%的氯已定乙醇由于聚維酮碘。5、術中應積極加溫，保持患者正常體溫。6、手術野沖洗應使用溫（37℃）的無菌生理鹽水。7、需引流的切口，首選閉式引流，應遠離切口部位戳孔引流，位置適當保證充足引流。（三）手術后1、接觸切口以及切口敷料前后均必須進行手衛(wèi)生。2、換藥操作應嚴格遵守無菌操作原則。3、除非必要，盡早拔出引流管。二、醫(yī)院內(nèi)肺炎防止與控制標準操作規(guī)程醫(yī)院內(nèi)肺炎（HAP）是我國最常見的感染類型，呼吸機相關肺炎（VAP）是其中的重要類型，預后較差。對存在HAP高危因素的患者，建議使用含0.2%氯已定（洗必泰）漱口或口腔沖洗，每—6h一次。如無禁忌證，應將床頭抬高約30℃.鼓勵手術后患者初期下床。指導患者對的咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利痰液引流。提倡積極使用胰島素控制血糖在80—100mg/dl。不應常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）來預約HAP(VAP)。對于使用呼吸機的患者，還應考慮以下幾點：（1）嚴格掌握氣管插管或切開適應癥，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；（2）如要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管；（3）有建議保持氣管插管氣囊壓力在20cmH2O以上；（4）吸痰時應嚴格遵守無菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務人員應做手衛(wèi)生。（5）呼吸機螺紋鋼和濕化器應每周更換1—2次，有明顯分泌物污染時應及時更換；螺紋管冷凝水應及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化瓶添加水應使用無菌用水，天天更換；（6）每日停用鎮(zhèn)靜劑，評估是否撤機和拔管，減少插管天數(shù)。三、導尿管相關尿路感染防止與控制標準操作規(guī)程（一）插管前1、嚴格掌握留置導尿管的適應癥，應避免不必要的留置導尿。2、仔細檢查無菌導尿包，如過期，外包裝破損、潮濕，不應使用。3、根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導尿管口徑、類型。成年男性宜選16F，女性宜選14F.。4、對留置導尿患者，應采用密閉式引流系統(tǒng)。（二）插管時1、使用0.05%—0.1%的聚維酮碘（碘伏）棉球消毒尿道口及周邊皮膚黏膜，每一個棉球不能反復使用，程序如下：（1）男性：自尿道口、龜頭、向外旋轉擦拭消毒，注意擦凈包皮及冠狀溝。（2）女性：先清洗外陰，其原則由上而下，由內(nèi)向外，然后清洗尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后肛門。2、插管過程應嚴格執(zhí)行無菌操作，動作要輕柔，避免尿道粘膜損傷。（三）插管后1、懸垂及尿袋，不應高于膀胱水平，并及時清空袋中尿液。2、保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不應容易打開導尿管與集尿袋的借口。3、如要留取尿標本，可從集尿袋采集，單此標本不應用于普通細菌和真菌學檢查。4、不應常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來防止尿路感染。5、疑似導尿管阻塞應更換尿管，不得沖洗。6、保持尿道口清潔，平常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的患者清潔以后應消毒。7、患者洗澡或擦身時應注意對導管的保護，不應把導管侵入水中。8、導尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)被破壞時，應更換導尿管。9、疑似出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應先更換導尿管。10、長期留置導尿管患者，沒有充足證據(jù)表白定期更換導尿管可以防止導尿管相關感染，不提倡頻繁更換導尿管。建議更換頻率可為導尿管2周一次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。11、應天天評價留置導尿管的必要性，盡快拔除導尿管。四、其他防止措施1、定期對醫(yī)務人員進行宣教。2、定期公布導尿管相關尿路感染（CAUTI）的發(fā)生率。四、導管相關血流感染防止與控制標準操作規(guī)程（一）置管時1、深靜脈置管時應遵循最大限度的無菌屏障規(guī)定。插管部位應鋪大無菌單