放射科質量管理新規(guī)制度

放射科質量管理制度一、放射科醫(yī)療質量管理制度

1.全科室人員必需把醫(yī)療護理質量放在工作首位，強化質量意識，自覺接收醫(yī)療質量管理小組檢驗監(jiān)督。2.認真落實和嚴格實施科室制訂管理制度和操作規(guī)程。3.成立由科主任領導，包含診療和投照技術組及導管組人員組成醫(yī)療質量管理小組，負責科室診療和投照技術質量管理工作。4.堅持實施每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規(guī)范診療匯報書寫。5.堅持實施技術讀片制度，由醫(yī)療質量管理小組人員對照片質量進行講評。6.加強質量管理力度，嚴厲制度落實情況檢驗。7.明確各級人員崗位職責，嚴格“三基”培訓，定時進行考評。8.加強影像資料管理，實施入庫前再次檢驗查對和借片制度。二、放射科醫(yī)療質量管理小組組長：黃雄杰、羅官迎組員：侯金錫、陳新校、陳錦兄

三、放射科醫(yī)療質量管理小組職責1.放射科成立以科主任為組長醫(yī)療質量管理小組，在院醫(yī)療質量管理委員會領導下開展工作，并對其負責。2.落實醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會建立操作規(guī)程，醫(yī)療質量標準及方法。3.建立健全本科室醫(yī)療工作制度，制訂切實可行科室醫(yī)療質量管理目標和工作計劃并組織實施。4.定時開展活動，每個月對本科室醫(yī)療質量進行監(jiān)督檢驗，發(fā)覺問題立即處理，并將檢驗結果通報全科及上報醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會。5.對職能部門反饋質量問題立即進行落實整改。6.負責落實本科室醫(yī)、護人員再教育，不停提升醫(yī)護人員職業(yè)素質和業(yè)務水平。7.負責制訂本科室預防醫(yī)療差錯事故方法。四、放射科質量確保方案、質量管理目標及實施細則

依據(jù)衛(wèi)生部《放射診療管理要求》、《臨床技術操作規(guī)范》相關精神，結合本科室實際情況，科室成立質量確保管理小組，制訂《放射科質量確保方案、質量管理目標及實施細節(jié)》。一.建立質量管理目標：提升影像專業(yè)技術和管理水平，取得最好影像質量，降低放射劑量，為臨床診療提供正確依據(jù)，達成代價—危害—利益三方面最優(yōu)化。1.提升各級影像專業(yè)技術水平；2.改善影像科各專業(yè)人員間關系，全方面進行質量管理；3.建立多種設備、各項指標標準和評價方法，為影像診療質量提升作出更客觀、正確決議；4.經過代價—危害—利益分析，以經營見解管理放射科。二.放射科“X射線防護和診療質量確保管理小組”（下稱管理小組）負責制訂質量確保管理制度和實施細則，負責科室質量控制和日常質量管理工作。三.管理小組以下列法規(guī)和文件為依據(jù)和準則，進行質量控制管理和放射防護管理工作。包含《醫(yī)用X射線診療放射衛(wèi)生防護及影像質量確保管理要求》、《臨床技術操作規(guī)范》、《放射診療管理要求》、《兒童X射線放射診療衛(wèi)生防護標準》、《育齡婦女和孕婦X線檢驗放射衛(wèi)生防護標準》；和省、市衛(wèi)生行政部門為落實實施以上法規(guī)而做出相關要求和實施細則，同時認真實施醫(yī)院相關要求。四.嚴格實施多種規(guī)章制度和操作規(guī)程是影像診療質量確保和降低差錯關鍵步驟。衛(wèi)生部醫(yī)政司編撰《臨床技術操作規(guī)范》是最基礎、最關鍵規(guī)章制度和操作規(guī)程，必需嚴格認真實施。管理小組要組織全科人員認真學習，并常常監(jiān)督檢驗實施情況。五.依據(jù)我院實際情況，放射科分為普放及CT兩個組。CT室由從事多年CT工作醫(yī)師和技師為固定技術骨干，其它醫(yī)師技師采取定時輪換，以確保質量和培養(yǎng)一專多能人才。輪換醫(yī)師診療匯報由主治以上CT醫(yī)師審核簽發(fā)。CT室醫(yī)師要負責審查簽發(fā)中、晚班急診匯報。各專業(yè)組天天各由一名醫(yī)師值班。六.CT掃描方案和是否增強由醫(yī)師進行確定，標準上由原掃描醫(yī)師書寫診療匯報。在掃描中凡碰到疑難或不能確定病例，應立即請其它醫(yī)師會診確定深入檢驗方法。在增強全過程，必需親密注意病人情況，如發(fā)覺過敏或毒性反應，應立即處理，同時聯(lián)絡急診科派人參與處理。七.堅持集體讀片和會診制度。每七天四為讀片時間，由科主任或高年資醫(yī)師主持，全科人員參與并作好統(tǒng)計。工作中碰到疑難病例要主動請上級醫(yī)師或其它醫(yī)師進行會診。通常要求會診醫(yī)師必需首先介紹患者臨床資料和照片上多種影像征象，并提出自己初步意見。參與會診醫(yī)師必需認真負責地閱讀片，對全部資料進行綜合分析并提出診療意見。首診醫(yī)師綜合分析會診意見后寫出診療匯報，并由參與會診上級醫(yī)師審核簽發(fā)。八.從事放射診療不滿三年住院醫(yī)師診療匯報要經主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)，全部住院醫(yī)師CT診療匯報需經主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)。.低年資醫(yī)師值中、晚班診療匯報一定要注明“急診匯報，以正式匯報為準”，并囑患者第二天早上取正式匯報，以免錯、漏診。在值班中遇緊急疑難病例應立即要求上級醫(yī)師回科會診，或匯報科主任。凡被要求參與會診同志均須無條件快速回科會診。九.通常透視發(fā)覺有異常X線改變患者全部必需攝片（復查病例或有舊片例外），臨床高度懷疑消化道穿孔病例，經透視未發(fā)覺游離氣體，應囑患者變換幾次體位后攝包含雙膈肌立位腹平片，通常懷疑腸梗阻患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。標準上懷疑胸部病變均要照胸部正側位片，尤其是腫塊性病變、肺門區(qū)病變、縱隔處病變及心后方等處病變，一定要照胸部側位片，以確定病變部位和形態(tài)。外傷要照全胸正斜位片，做胸部CT檢驗前一定要攝全胸正側位片。中、晚班急診照片由科主任或當班高年資醫(yī)師審閱，中、晚班值班人員必需登記急診病人聯(lián)絡電話，方便復審發(fā)覺問題時，能立即通知病人，修改診療意見。十.認真實施《病例隨訪制度》，病例隨訪制是檢驗診療質量、總結經驗提升診療水平，積累科研教學資料一項關鍵方法?？苾仍O有專門登記本，每個月下旬派醫(yī)師到病房和病案室查閱病歷，查對影像診療和手術病理及最終診療并進行登記。每個月第四個星期四向科內通報隨訪情況，并進行回顧性讀片，總結經驗吸收教訓。十一.認真書寫診療匯報書。診療匯報書是放射科最關鍵醫(yī)療文件；是放射科工作結果表現(xiàn)形式；也是反應診療水平高低最終表現(xiàn)。匯報書寫要規(guī)范化，要按衛(wèi)生部編撰《放射科管理和技術規(guī)程》中要求“診療匯報書寫要求和格式”書寫診療匯報。1.診療室內保持肅靜，室內光線適宜。嚴禁不用觀片燈，在走道或不宜觀片地方隨便看片，以免發(fā)生錯誤。讀片時首先要認真查對片號、日期、投照部位及左右是否和申請單及片袋上一致。有舊片者要和舊片作比較。2.書寫匯報時，有異常表現(xiàn)要關鍵描述。病變描述要真實地反應觀察過程。對異常征象應描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數(shù)目及其和鄰近組織、器官關系或和正常組織移行帶等。有判別意義陰性表現(xiàn)亦應描述，描述應盡可能使用醫(yī)學術語。復診病例對診療明確，要指明病變演變情況，診療不明確經過隨診觀察，可提出新診療，但應敘述提出新診療依據(jù)。3．承諾出匯報時間：⑴X線匯報：急診30分鐘，一般1小時；⑵CT匯報：急診30分鐘，一般二十四小時（隔日早晨9點30分前）。十二.放射診療思維方法可按下列步驟進行：1.首先對每個病灶進行分析，確定其病理性質。2.將全部病灶作為一個整體進行綜合分析，作出診療意見。通常診療標準是將全部影象所見用一個疾病去解釋，解釋不通時，才用兩個或多個疾病去解釋。3.影像診療意見和臨床癥狀及臨床診療比較，不符合者應反復讀片及分析。在讀片時要認真閱讀申請單，參考多種臨床資料和檢驗，必需時要親自檢驗患者，問詢并補充病史。假如放射診療和臨床表現(xiàn)和診療不一致或差異很大，要重新審查X線所見或診療意見是否正確，必需時反復X線檢驗，假如X線檢驗正確無誤，應主動和臨床聯(lián)絡，和臨床醫(yī)師會診，以明確診療。要求檢驗陽性率≥70％，診療符合率≥90%。達不到者按考評標準給予扣分。4.X線診療和臨床診療基礎相符者，可作出診療意見。診療意見用簡單概括語句表示，其內容包含：X線檢驗方法、關鍵X線所見、病理基礎和可能疾病。5.因急腹癥患者在不一樣時段X線征象可有顯著改變，診療醫(yī)師應在透視或照片檢驗“陰性”病人診療書上寫明檢驗時間。十三.每個月28日，醫(yī)療質量管理小組負責隨機抽查20份照片，按《放射科匯報質量要求及評分標準》對照片質量進行評定，規(guī)范診療匯報書寫，對診療質量進行評定，發(fā)覺問題立即反饋給醫(yī)師，評定結果作為專業(yè)考評關鍵依據(jù)，對廢片、錯、漏、誤診和當月績效掛鉤。十四.攝片技術、照片質量是X線診療質量控制極為關鍵步驟，也是作好受檢人員防護工作關鍵步驟。醫(yī)療質量管理小組組員應幫助科主任組織本組業(yè)務學習、技術研討、改善技術提升照片質量。1.評片制度是確保和提升照片質量關鍵方法，天天由質控組員組織評片，全科人員全部必需參與。實事求是地評判照片等級，作為技術考評依據(jù)。對廢片要分析原因，提出改善方法，并作好統(tǒng)計。為了能正確掌握標準，應定時組織學習《X線影片質量標準》，甲級片率要達成≥55%，廢片率≤2%。達不到標準者按考評標準扣分。2.攝片時要仔細認真，要求作到三查七對：（1）查申請單：查對姓名、病歷號、X線號、攝片部位和位置。（2）查患者：查對檢驗部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。（3）查攝影條件：查對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影參數(shù)（如kV、mAs等）。通常復查照片，應參考原照片及多種攝影條件。3.CT掃描前要向患者解釋掃描方法，訓練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應訓練患者呼吸屏氣方法。4.檢驗完成要認真填寫多種統(tǒng)計，整理好申請單、照片和片袋，嚴格查對，發(fā)覺不符要立即糾正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時應在X線片上標明照片次序。5.為了降低因取匯報時間問題上無謂糾紛，攝片人員必需在申請單上注明檢驗時間，并立即把影像傳送到工作站處理。6.為了縮短危重病人在放射科停留時間和降低搬動病人，通常綠色通道危重病人，實施首診負責制。即不管患者要照多少部位，均由首先接診技師完成，檢驗完后立即進行影像處理，并將打印好照片交給醫(yī)師診療。十五.實施專機負責制和定時輪換相結合制度，以利于專業(yè)技術相對穩(wěn)定、確保質量和培養(yǎng)人才，同時也有利于機器保養(yǎng)和維護。1.CT組和常規(guī)組人員定時輪換，標準上含有醫(yī)師職稱、持有上崗證人員方能進CT室單獨操作CT機。2.本科室專機專員每七天輪換一次。每七天五下午為機器清潔和保養(yǎng)時間，責任人全部要做好所操作機器清潔工作。工作中發(fā)覺機器故障應匯報科主任，并統(tǒng)計故障情況立即填寫維修申請單。3.在使用前，技術員必需熟悉該機性能、操作方法和規(guī)程，和適合該機攝影參數(shù)。每臺機應有對應多種攝片參數(shù)表。不熟悉操作規(guī)程者，不能單獨操作機器。十六.影像投照技術是穩(wěn)定和提升照片質量關鍵步驟之一。技術人員必需嚴格實施工作制度和操作規(guī)程。1.操作人員必需了解各設備基礎結構、功效，熟悉關鍵部件裝卸、保養(yǎng)方法，能排除簡單故障。2.嚴格實施激光相機及洗片機操作規(guī)程，嚴防膠片曝光。裝完膠片后要立即蓋上儲片箱內外盒蓋。確保膠片絕對安全。因違反操作規(guī)程而造成機器損壞或膠片曝光者，依據(jù)情節(jié)和受損程度按相關差錯事故標準處理。3.暗盒要保持清潔。嚴禁打開暗盒，將增感屏長時間暴露，嚴禁用手直接觸摸增感屏，應保持無污染（如紙屑、毛發(fā)、纖維、指紋、蚊蟲等），如發(fā)覺有污染，應立即用無水酒精棉球清潔。十七.做特殊造影或增強時，必需嚴格實施規(guī)章制度和操作規(guī)程，做好處理搶救過敏及毒性反應準備工作。尤其護理人員思想上必需樹立任何一個使用造影劑病人全部有發(fā)生副反應可能意念。

1.檢驗前應具體了解和核實病人是否為高危人群，尤其是以往有過敏體質或過敏史，對危重病人（如惡病質、心、肝、腎功效嚴重受損害等），應和臨床相關科室一起協(xié)商，決定能否進行增強檢驗。2.檢驗前常規(guī)作碘過敏試驗。方法是靜脈注射30％泛影葡胺或優(yōu)維顯1ml，然后觀察15分鐘，看病人有沒有過敏反應。3.檢驗前可靜脈注射地塞米松10mg，或在造影劑中加進10mg地塞米松，以降低副反應發(fā)生可能。4.放射科護士負責管理科室內藥品，立即更換補充，負責造影檢驗和增強掃描藥品注射。負責院感管理工作。5.造影或增強檢驗時，操作人員應全程觀察病人，不準離開病人，發(fā)覺有異常情況立即通知醫(yī)師和護士處理。檢驗前應做好術前談話及簽字，了解是否高危人群，做好常規(guī)術前預防工作，造影或增強病人過敏試驗結果應認真查對并保留過敏試驗結果。6.每十二個月一次請急診科或內科醫(yī)師對科室人員進行搶救知識和操作培訓和考評。7.造影檢驗及增強掃描完成后，盡可能保留帶連接管注射針在靜脈內，并在準備室觀察15分鐘后方可囑病人離開，預防出現(xiàn)造影劑延遲反應。十八.CT掃描室和X線機房內應備有充足醫(yī)技人員和病人用防護用具，實施多種防護規(guī)程，做好醫(yī)患防護工作。十九.登記室人員應嚴格實施登記室工作制度和借片制度，認真編寫CT號和X線號，預防錯號重號，并將CT號和X線號印在病人病歷本上，方便以后查找舊片。要立即將舊片歸檔，嚴防歸錯檔和遺失。預約造影時，一定要向病人或其家眷解釋清楚注意事項。

五、放射科技術質量控制指標、檢測計劃

一.質量控制指標：1.照片質量：優(yōu)良率≥95％、優(yōu)級率≥55％、良級率≥40％、廢片率≤2％；2.設備完好率≥95％；

二.檢測計劃：1.照片質量監(jiān)測：醫(yī)療質量管理小組按《技術讀片、評片制度》進行讀片，立即統(tǒng)計照片質量，查找影響照片質量原因并整改。2.設備原因監(jiān)測：(1).電源條件：每臺X線機配電柜均加裝電壓指示表，開機檢驗前應認真檢驗電壓指示是否符合設備運行要求。定時檢測接地電阻，阻值控制在≤2歐姆。(2).X線機：每六個月進行一次光野－照射野一致性監(jiān)測，保持誤差小于0.5cm。每十二個月由含有省級衛(wèi)生行政部門資質認證檢測機構進行計量檢測，檢測結果立案方便立即對機器進行維修調整。(3).機房條件：機房內安裝溫濕度檢測儀、空調機、除濕機，依據(jù)各臺機器使用要求調整溫濕度，消除影響機器性能環(huán)境原因。3.激光相機監(jiān)測：(1).影像灰霧控制：灰霧度直接影響影像對比度和清楚度，影像密度控制首先著眼于灰霧度控制達標（D0≤0.25）。在每次相機大保養(yǎng)時均要求工程師進行檢測。立即調整X線機曝光條件表，確保各項指標均在達標范圍。

(2).相機性能控制：依據(jù)膠片性能差異，立即調整激光相機參數(shù)并打印測試片。4.自動洗片機：參考使用說明書內容要求。

六、放射科設備質量確保檢測計劃

一.電源條件1.每臺機器配電柜均加裝電壓指示表，每日開機前應認真檢驗電壓指示是否符合設備運行要求，誤差值應≤10％。2.每十二個月請含有檢測資質檢測機構進行一次保護接地檢測，接地電阻值控制在≤2歐姆。

二.機器1.每三個月進行一次設備機械、電氣性能檢測，內容包含：配重平衡安全裝置、機械限位裝置有效性檢驗；運動、運轉限位報警裝置檢驗；操作完整性檢驗；多種應急開關有效性檢驗等。2.每六個月進行一次光野－照射野一致性監(jiān)測，誤差控制在≤5mm。3.每十二個月由含有省級衛(wèi)生行政部門資質認證檢測機構進行計量檢測，檢測結果立案方便立即對機器進行維修調整。

三.機房環(huán)境機房內安裝溫濕度檢測儀、空調機、除濕機，每日檢測機房溫濕度，依據(jù)各臺機器不一樣使用要求調整溫、濕度，消除影響機器性能環(huán)境原因。四.激光相機1.影像灰霧控制：灰霧度直接影響影像對比度和清楚度，影像密度控制首先著眼于灰霧度控制達標（D0≤0.25）。在每次相機大保養(yǎng)時要求工程師進行光學檢測，確保各項指標均在達標范圍。

2..膠片性能控制：依據(jù)膠片性能有差異，立即調整激光相機參數(shù)并打印測試片進行觀察。

五、自動洗片機：定時更換顯定影藥水，清洗滾軸、藥槽、水洗槽。

七、X線照片質量等級標準

一.甲級片標準：1.位置正確：包含投照肢體位置和X線中心正確，照片上下、左右邊緣對稱，膠片尺寸使用適當。2.照片對比度清楚度良好。包含密度、對比度好，無顯著斑點感覺，肢體解剖結構顯示清楚，失真度小；可制板。3.無污染劃損：包含照片上無污汁、劃痕，無體外異物影及其它弊病。4.被檢者資料齊全、正確、整齊無誤，照片標志和被照肢體無重合：包含姓名、性別、年紀、片號、左右等。5.造影片造影劑涂抹均勻、充盈滿意，充足顯示解剖形態(tài)及結構，能提供滿意診療標準。

二.乙級片標準：以上1～5項一項不符，但不影響診療則定為乙級片。

三.丙級片標準：以上1～5項兩項不符，但不影響診療則定為丙級片。

四.廢片：因為多種原因造成照片無法診療則定為廢片。產生廢片必需登記片號和廢片現(xiàn)象，立即分析產生廢片原因，立即整改。

八、影像診療匯報書寫規(guī)范

影像診療匯報是一份關鍵臨床檔案資料，必需認真書寫。一份規(guī)范化診療匯報書要求文字簡練，語句通順，表示正確。內容包含以下部分：一.通常項目：1.病人姓名、性別、年紀；X線號、門診號或住院號；申請科室、病室和床位號；檢驗設備、檢驗方法、造影劑種類使用方法和用量、檢驗部位和位置、照片序號；臨床診療、檢驗日期和匯報日期等均應逐項填寫清楚。二.敘述部分：1.應在全方面觀察基礎上，分清主次，按次序描述異常影像所見。說明有否臨床所疑疾病表現(xiàn)或征象，如有則應對所出現(xiàn)病變部位、形態(tài)和大小進行描述，描述應簡練、形象、貼切，并對該疾病應該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明“未見”。如：肺癌毛刺征；骨、關節(jié)病變死骨、鈣化和骨膜反應、關節(jié)面及關節(jié)間隙等。另外，還應對和疾病定位和定性相關表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見”如：腸梗阻有沒有充氣擴張腸管有沒有液平，形態(tài)、位置怎樣，有沒有青魚骨刺征，假腫瘤征等。2.意外或偶然發(fā)覺臨床所疑疾病以外疾病征象如：外傷發(fā)覺骨軟骨瘤、退變、多種正常變異等應在診療意見里表現(xiàn)。3.成像偽影、外影應在描述中加以說明；難于解釋和不能據(jù)此作出影像診療部分表現(xiàn)等，應在描述后提議作深入檢驗，以明確這些表現(xiàn)意義。三.診療意見：在具體描述基礎上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結合相關臨床資料進行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀診療結論。臨床和影像表現(xiàn)經典者肯定診療；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結合臨床診療；影像表現(xiàn)和臨床均無特征性而難于下結論時，可提出某種或一些診療可能性和深入檢驗提議。四.醫(yī)師簽署：一份完整影像診療匯報，應有醫(yī)師署名。書寫者在“書寫醫(yī)師”項署名，最好為住院醫(yī)師或以上；另一醫(yī)師在“查對醫(yī)師”項署名，最好為主治醫(yī)師以上。如有技師（士）和護理人員參與檢驗，則亦應簽署或注明。醫(yī)師署名字跡應工整，易于識別和保留。

九、放射科管理制度

1.在院長、分管副院長領導下，實施科主任對放射科各專業(yè)組（包含一般X線診療、CT、MRI、DSA導管室）統(tǒng)一領導和管理?？浦魅瓮ǔＳ蓪W科帶頭人或高年資醫(yī)師擔任。2.科主任下設副主任或專業(yè)組長幫助主任工作。3.住院醫(yī)師應實施不一樣影像方法輪轉學習，努力爭取全方面掌握影像學多種方法，方便發(fā)揮綜合診療優(yōu)勢；激勵高年資主治醫(yī)師按人體解剖系統(tǒng)分專業(yè)深入研究，培養(yǎng)成某一領域教授；技術人員實施相對固定，定時輪轉，使之能夠掌握放射科多種設備操作、使用，實現(xiàn)一專多能。4.科主任為科室管理第一責任人，全方面負責科室財產、各項質量管理工作和優(yōu)質服務；負責安排各崗位人員工作，有計劃地安排各級人員專業(yè)培訓和培養(yǎng)。5.科室管理和決議采取民主集中制標準。

十、放射科工作制度

1.各項影像檢驗，須由臨床醫(yī)師具體填寫申請單；急診病人隨到隨檢；特殊造影檢驗，應事先預約，并做好檢驗前準備。2.關鍵影像檢驗，應由醫(yī)師和技術員共同確定檢驗技術；特檢攝片，須待觀察照片合格后方囑病人離開；碘劑造影檢驗應觀察15分鐘后病人方可離開，以防造影劑延遲過敏反應。3.重?；蜃鎏厥庠煊安∪耍匦钑r應由醫(yī)師攜帶搶救藥品陪同檢驗；對不宜搬動病人應到床旁檢驗。4.影像診療要親密結合臨床；進修和實習醫(yī)師寫診療匯報，應經帶教醫(yī)師署名后由上一級醫(yī)師審核。5.天天集體讀片，常常研究影像診療和影像檢驗技術，處理疑難問題，不停提升工作質量。6.影像資料是醫(yī)院診療工作原始統(tǒng)計，對醫(yī)療、教學、科研全部相關鍵作用；全部影像全部應登記、歸檔、統(tǒng)一保管；借閱照片要填寫借片單，并有經治醫(yī)生署名負責；院外借片，除經醫(yī)務科同意外，應有一定手續(xù)，以確保歸還。7.嚴格遵守操作規(guī)程，做好醫(yī)患防護工作；工作人員應佩戴個人劑量片監(jiān)測輻射劑量，定時進行健康檢驗，并要妥善安排休假。8.注意用電安全，嚴防差錯事故；機器設備專員管理，定時進行檢修。

十一、放射科綜合讀片制度1.天天由科主任或高年資醫(yī)師組織，當班醫(yī)生主持早間集體綜合讀片，立即對疑難病例進行討論分析；充足發(fā)揮各級醫(yī)生才智，以求診療正確。2.立即對漏診、誤診病例進行修正，分析、查找原因，總結經驗教訓。3.對手術病例進行手術前分析，確定追蹤隨訪計劃，以期提升對疾病認識。4.定時對疑難病例、經典病例和特殊病例進行復習討論。5.統(tǒng)計診療匯報質量和診療結果并匯總上報醫(yī)療質量管理小組。

十二、放射科技術讀片、評片制度

1.天天早上由醫(yī)療質量管理小組人員組織進行技術讀片。2.對申請單要求和實際照片進行查對檢驗。3.按X線照片等級標準對照片進行質量等級評判。4.對產生廢片進行分析討論，找出產生原因，提出整改意見并立即進行整改。5.登記照片評判結果并上報醫(yī)療質量管理小組方便匯總上報。

十三、疑難病例集體讀片、討論制度

1.每七天由科主任組織，醫(yī)療質量管理小組組員主持，進行一次疑難病例、少見病例或經典病例集體讀片討論。2.疑難病例讀片由接診醫(yī)師準備病例資料、介紹病情、檢驗經過；參與人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結分析，提出診療意見。3.疑難病例討論必需時應邀請臨床科室或其它醫(yī)技科室人員參與，廣泛聽取多種意見，相互參考，以求作出更正確診療。4.遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救診療時間。5.疑難病例讀片、討論應指定專員統(tǒng)計。

十四、影像診療隨訪制度1.凡經Ｘ線影像診療手術病例，均列為診療隨訪對象。2.每個月派專員到臨床科室進行追蹤隨訪。3.隨訪內容包含病人影像檢驗診療、臨床診療、術中所見、病理組織學診療等，并逐項統(tǒng)計，特殊情況應在備注中說明，以備復核。4.隨訪目標關鍵作為醫(yī)療質量和效率考評依據(jù)；其次作為積累經驗，以利提升診療水平。5.每個月定時將追蹤病例集中，由CT、普放組共同分析，總結經驗教訓，提升診療質量。6.年底將追蹤病例匯總，由專員保管，作為醫(yī)學資料存檔。7.隨訪時應認真聽取臨床醫(yī)生意見和提議，立即匯報科室方便整改。

十五、進修、實習人員管理制度

1.到本科進修、實習人員，必需含有一定Ｘ線診療和投照技術基礎知識，由醫(yī)務科統(tǒng)一安排進行進修、實習。2.科室指定含有帶教資質醫(yī)技人員進行帶教指導。3.進修、實習人員必需遵守醫(yī)院及本科各項規(guī)章制度，按科室安排和要求進行政治和業(yè)務學習。4.在帶教醫(yī)師指導下進行日常投照及診療學習，取得帶教醫(yī)師同意后，方可獨立進行投照和書寫診療匯報。5.投照應認真填寫投照條件；書寫診療匯報，應交帶教醫(yī)師簽字，上級醫(yī)師審核后方可發(fā)出。6.認真學習，參與讀片會討論，主動講話。7.進修、實習結束前應作自我判定，并接收科室考評。

十六、放射科預防差錯事故方法

1.加強醫(yī)技人員醫(yī)德醫(yī)風教育，強化全科人員責任心及事業(yè)心，努力培養(yǎng)醫(yī)務人員嚴謹工作作風，尤其是針對年青醫(yī)師增強責任心教育。2.建立健全崗位責任制，嚴格實施《首診負責制》醫(yī)療關鍵制度，責任落實到人，層層負責。3.制訂科室各項工作制度和操作規(guī)程，各類人員職責和醫(yī)療質量管理標準，診療常規(guī)，促進全體醫(yī)務人員照章辦事，落實各項制度，定時或不定時進行檢驗以督促實施并制訂獎懲制度。4.針對不一樣種類病人檢驗前制訂周密檢驗計劃，對疑難危重病例立即組織會診。5.嚴格藥品管理使用，嚴格操作程序，做好搶救藥品物品和設備準備，用后立即補充。6.做好院感管理工作，嚴格無菌操作。7.定時檢驗科室多種設備，保持完好，確保正常運行。

十七、放射科差錯事故管理制度

1.定時檢驗設備安全，預防安全事故發(fā)生。2.嚴格遵守操作規(guī)程，認真做好檢驗前準備工作，降低差錯產生。3.檢驗時仔細觀察患者情況，發(fā)覺異常立即停止，預防意外事故發(fā)生。4.差錯事故發(fā)生后應立即采取有效方法，以減輕由此產生不良后果。5.差錯事故發(fā)生后應立即上報醫(yī)院相關部門，立即組織搶救。6.差錯事故發(fā)生后應立即封存相關資料以備判定。7.差錯事故發(fā)生后應立即組織全科室人員進行分析討論，尋求原因，總結教訓，改善工作。8.建立差錯事故登記制度，立即統(tǒng)計差錯事故發(fā)生經過、原因、補救方法及后果。9.差錯事故發(fā)生后不得隱瞞真相，不得涂改或銷毀相關資料。

十八、放射科檢驗室管理制度

1.每日上班開機前應先檢驗機房溫、濕度，環(huán)境許可方可開機。2.檢驗病人前先作機器預熱工作，嚴禁在未預熱狀態(tài)下檢驗病人；發(fā)覺機器出現(xiàn)故障時，應統(tǒng)計在案，維修情況也應統(tǒng)計。3.檢驗前應仔細核檢驗機器各部件運轉情況和安全性能；注意觀察機器有沒有故障提醒。4.患者物品應有固定存放位置，不可隨意放置，以免丟失或影響設備運行。5.檢驗操作時注意周圍有沒有障礙物及諸附件有沒有固定；危重病人或懷疑脊椎骨折病人應有臨床醫(yī)生陪同，幫助指導移動病人和擺體位，以免因檢驗操作而加重病情，發(fā)生意外；限制室內人數(shù)并作好防護。6.非本機操作人員未經許可，嚴禁操作使用。7.保持機房內整齊，下班前要立即關機、關燈，并在機器復位切斷電源后進行清潔衛(wèi)生工作。6.病人檢驗結束離開檢驗室前，應仔細檢驗是否有物品遺落；立即清理污物。

十九、影像資料存檔保管制度

1.影像照片、檢驗申請單、診療匯報單、存檔光盤等資料是關鍵臨床資料，應按病歷管理要求建檔保留。2.影像資料保留要有專門儲藏場地和設備，專員負責，不得遺失；儲存環(huán)境應符合要求，預防損壞，確保資料完整。3.影像資料保留應便于立即查找，去向明確。4.天天整理、匯總、歸類前一天影像資料。5.借閱影像資料應有經治醫(yī)生借條或借閱人借條和身份證實，辦好借片手續(xù)；定時催還影像資料，如遇遺失立即作好統(tǒng)計。

二十、放射科輻射防護制度1.機房設計合理，面積應滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經檢測（主、副防護應達2.0和1.0鉛當量），合格后方可正式投入使用。2.機房外安裝醒目標防輻射警示標志及工作燈，提醒周圍人員。3.醫(yī)務人員和患者多種防輻射屏蔽隔離設備應齊全、充足，并保持完好、清潔，隨時能夠使用。4.操作人員在機房內曝光時應穿戴防護衣、帽、手套、面罩，主動采取方法，預防射線損傷。5.對患者注意防護，盡可能縮小照射野，降低曝光量和曝光次數(shù)，對敏感部位應做屏蔽防護。6.注意周圍人員防護，曝光前注意關好門窗，預防漏射線對她人損傷。7.使用移動式X線機攝片時技術人員應作好個人防護，盡可能遠離輻射源并注意周圍人員防護保護。8.無關人員不得隨意進入機房內，確有必需者應作好周密防護并盡可能遠離輻射源。9.操作技術人員發(fā)覺機器有異常輻射應立即關機、切斷電源，并立即向科主任匯報。10.科室醫(yī)技人員應帶個人劑量片監(jiān)測輻射劑量；定時體檢，立即了解輻射損傷情況。11.按相關要求輪番安排工作人員休假或療養(yǎng)。12.科室設防護監(jiān)督員，定時檢驗監(jiān)督防護方法落實。

二十一、放射科受檢者防護標準

1.醫(yī)師應對X線檢驗適應癥和合理性進行評價，確定合適檢驗方法，在取得相同診療效果前提下，盡可能避免采取放射性檢驗診療技術，合理使用X射線檢驗，降低無須要照射。2.技術人員應熟練掌握檢驗操作技術，并依據(jù)被檢者具體情況制訂照射條件，盡可能采取高電壓、低電流，提升射線質量，降低被檢者接收劑量。3.放射科必需建立和健全X射線檢驗資料登記、保留、提取和借閱制度；不得因資料管理及病人轉診等原因使受檢者接收無須要照射。4.嚴格控制多種健康體檢中常規(guī)胸部X線檢驗；控制X射線檢驗間隔時間，接塵工人X射線胸部檢驗間隔時間按相關要求實施。5.臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師盡可能以X射線攝影替換透視進行診療，尤其是嬰幼兒、少年兒童；不得使用有防護缺點X射線機進行X線檢驗。6.對育齡婦女腹部及嬰幼兒X射線檢驗，應嚴格掌握適應癥；對孕婦，尤其是受孕后８—１０周，非特殊需要，不得進行下腹部X射線檢驗。確有必需者應做好周密防護方法并行知情通知。7.放射科醫(yī)技師必需注意采取合適方法，降低受檢者受照劑量；對鄰近照射野敏感器官和組織進行屏蔽防護。8.候診者和陪護人員（病人必需被攙扶才能進行檢驗除外），不得在無屏蔽防護情況下在機房內停留。9.科室應計劃安全區(qū)域，確保候診者不受射線輻射。

二十二、放射科安全保衛(wèi)管理制度

放射科醫(yī)技人員應通曉放射防護、放射設備、藥品、器材等安全管理理論和方法。一.病人安全管理1.口服造影劑應密封，設專柜存放，盛器必需消毒分用；注射造影劑應設專員專柜存放。2.應備有充足搶救藥品和必需搶救器械；防護用具應種類齊全、數(shù)量充足。3.碘劑造影前必需作碘過敏試驗，嚴格控制用量，遇有不良反應應立即和臨床醫(yī)師聯(lián)絡，配合搶救。4.嚴防操作不慎或設備故障造成對患者傷害。5.科室應在安全地帶設置候診區(qū)，確保候診病人不受射線輻射。二.設備安全管理1.保持機房環(huán)境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵方法落實。2.天天開機前應仔細檢驗，確保設備處于安全工作狀態(tài)。3.嚴格遵守操作規(guī)程，使用中遇有異常情況應立即切斷電源。嚴禁機器“帶病”工作。4.實施專機專員負責制，責任人負有保管、維護、使用指導、監(jiān)督責任。5.機修人員負責本科室設備管理，定時保養(yǎng)，定時檢驗設備接地可靠性，預防高壓電擊事故。6.新安裝或經大修設備需經相關部門驗收，合格后方可使用。在使用中機器應定時作性能狀態(tài)檢測。三.感光材料和耗材安全管理1.感光材料和耗材實施專庫存放，專員管理。2.感光材料應和其它材料分開放置，嚴格室內照明管制。3.膠片應按其要求存放，拆封后應有嚴密防光、防潮、防粘方法。4.CRIP板應按要求條件存放并常常檢驗，嚴防碰、折、撕、粘。四.科室安全管理1.主動配合醫(yī)院保衛(wèi)科做好科室防火、防盜、防事故安全保衛(wèi)工作。2.科室各機房和庫房應安裝防盜、防火設施。3.定時檢驗科室設備、配電柜安全接地，確保其可靠。4.常常檢驗科室消防設施，確保能正常使用。5.值班人員應堅守崗位，勤于巡視檢驗，立即發(fā)覺和阻止安全和治安案件發(fā)生。

二十三、放射科設備管理、保養(yǎng)制度

1.放射科設備管理、保養(yǎng)由技術組長負責，實施專機專員管理。2.機房多種標志醒目，各臺機器應有規(guī)范操作規(guī)程和運行統(tǒng)計。3.保持機房內干燥整齊，嚴禁在機房內存放無關物品。4.保持機器清潔，立即清理污物血漬，天天必需進行一次機器清潔工作。5.每七天進行一次安全檢驗和常規(guī)小保養(yǎng)，降低機器故障發(fā)生并立即掌握機器運行情況。關鍵為機器清潔、安全裝置、運轉部件檢驗保養(yǎng)。6.每個月進行一次機器全方面檢驗和調整。內容包含：機房機器清潔；機械電器部件牢靠、運行正確性；平衡懸吊裝置安全；電纜電線完好；保護地線接觸良好；顯示數(shù)據(jù)正確性等。保持機器處于良好狀態(tài)，確保機器設備安全、正常運行。7.發(fā)生故障應立即停機檢驗，統(tǒng)計故障現(xiàn)象