護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

一、護(hù)理組織管理

（一）建立規(guī)章制度

1.健全護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各

類疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、服務(wù)流

程、各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)及培養(yǎng)計(jì)劃等并成冊(cè)。

2.護(hù)士熟知以上各項(xiàng)內(nèi)容并在工作中付諸實(shí)施。

3.制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量管理與控制標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和

持續(xù)改進(jìn)方案。包括：護(hù)理人力資源管理標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理

技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。制定落實(shí)計(jì)

劃的措施。

4.護(hù)理質(zhì)量管理小組及各護(hù)理單元定期和不定期對(duì)護(hù)

理工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，做好質(zhì)量監(jiān)控記錄。護(hù)理質(zhì)量

監(jiān)控與評(píng)價(jià)，有數(shù)據(jù)分析和信息反饋流程，體現(xiàn)持續(xù)

質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)制。

（二）護(hù)理人力資源管理

1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家法律法規(guī)，獨(dú)立值班護(hù)理人員須持有

執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)注冊(cè)。規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為，完善護(hù)士準(zhǔn)

入制度。

2.制定各級(jí)各類護(hù)理人員的資質(zhì)要求及職責(zé)范圍。

3.對(duì)各級(jí)各類護(hù)理人員的崗位技術(shù)能力有明確的要

求。

4.各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則和標(biāo)準(zhǔn),

分層使用，合理分工，構(gòu)筑合理的人員梯隊(duì)；護(hù)理人

員的班次安排實(shí)現(xiàn)科學(xué)化，體現(xiàn)彈性工作制，確保實(shí)

施分級(jí)護(hù)理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以及滿足患者安全的需要。

5.健全各級(jí)各類護(hù)理人員工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制及考核標(biāo)

準(zhǔn)，并建立考核檔案，其中三級(jí)考核總評(píng)價(jià)一年不少

于一次。護(hù)理人員必須強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格

要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的“三嚴(yán)”作風(fēng)。

6.制定各級(jí)各類護(hù)理人員的規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃（繼續(xù)教

育、急救、臨床技能等）。培養(yǎng)臨床專業(yè)化護(hù)理骨干,

建立和發(fā)展臨床專業(yè)護(hù)士。

7.建立健全緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配的應(yīng)急方

案。

（三）護(hù)士素質(zhì)儀表：

1.儀表端莊，著裝規(guī)范。護(hù)士服整潔、莊重，衣帽整

齊統(tǒng)一。

2.春、秋、冬季穿長(zhǎng)袖工作服，配白色長(zhǎng)褲、工作鞋。

夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同膚色長(zhǎng)筒襪，

衣領(lǐng)及裙邊不外露。

3.不濃妝上崗，上班不戴耳環(huán)（釘）、戒指、手鏈、腳

鏈及有色眼鏡。不染有色指（趾）甲。4.不戴彩色頭

飾，頭發(fā)前不遮眉后不過(guò)頸。

5.佩帶胸牌于工作服左上口袋處。

儀態(tài)：

1.精神飽滿，儀態(tài)端莊。

2.作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，工作認(rèn)真、一絲不茍。

3.講普通話，使用文明言語(yǔ)，態(tài)度和藹，禮貌待人,

服務(wù)熱情。

4.愛(ài)護(hù)、體貼病人，熟知病人的姓名，稱謂尊重。

5.站立、行走姿勢(shì)優(yōu)美，步態(tài)輕盈敏捷，符合護(hù)士禮

儀要求。

工作行為：

1.嚴(yán)格遵守護(hù)理人員職業(yè)道德和醫(yī)院的規(guī)章制度。

2.保持良好的護(hù)患關(guān)系（不收受紅包、禮品、宴請(qǐng),

不通過(guò)病人辦私事）。不與病人談?wù)撆c工作無(wú)關(guān)的事

情。

3.耐心答詢，實(shí)行首次接待負(fù)責(zé)制。

4.不談?wù)摬∪说碾[私，暴露病人的操作時(shí)注意遮擋。

5.上班時(shí)間不做與工作無(wú)關(guān)的事情，不看書報(bào)等。

6.工作中不嬉笑、閑談、大聲喧嘩，不在病人面前竊

竊私語(yǔ)。

7.工作時(shí)做到四輕：說(shuō)話輕、操作輕、關(guān)門輕、走路

輕。

8.嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不遲到，不早退，不電話請(qǐng)假。

9.不脫崗，不會(huì)客，不攜帶與工作無(wú)關(guān)的物品上崗（如

mp3等）。

10.堅(jiān)守工作崗位，必須外出時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假。

11.護(hù)士長(zhǎng)上午不外出，其他時(shí)間外出時(shí)，向值班護(hù)

士通報(bào)去向。

（四）護(hù)士長(zhǎng)工作要求

1.熟知病房各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度。

2.運(yùn)用各項(xiàng)規(guī)章制度規(guī)范工作行為。

3.有年護(hù)理管理目標(biāo)及工作計(jì)劃、季度護(hù)理工作安排、

月護(hù)理工作重點(diǎn)與小結(jié)、周計(jì)劃，按時(shí)完成，有記錄。

4.按時(shí)出席會(huì)議，及時(shí)傳達(dá)會(huì)議精神，組織落實(shí)，有

記錄。

5.指導(dǎo)疑難、危重病人護(hù)理。

6.掌握危重病人的病情。

7.組織危重病人的搶救。

8.晨會(huì)提問(wèn)每周2次，有成績(jī)記錄單（本）。

9.組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月1次，有記錄。

10.組織科內(nèi)護(hù)理查房每月1—2次，有記錄。

11.對(duì)護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)及技術(shù)操作考核每月1次，

有成績(jī)記錄。

12.按周計(jì)劃質(zhì)控自查，有詳細(xì)記錄。

13.發(fā)生差錯(cuò)事故時(shí)，認(rèn)真組織科室護(hù)理人員討論，

分析原因，提出整改措施，有處理記錄。14.有皮膚

壓力傷防治措施及上報(bào)記錄。

15.定期征求各類人員意見(jiàn)，有整改措施并有工休會(huì)

記錄。

16.按時(shí)完成醫(yī)院交辦的各項(xiàng)工作任務(wù)，有記錄。

17.及時(shí)完成護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)。

三、病人護(hù)理質(zhì)量

(一)?？谱o(hù)理

1、病情掌握

(1)護(hù)士做到六知道：病人姓名、診斷、病情、治療、

護(hù)理、心理需要。

(2)護(hù)士了解病人各項(xiàng)主要檢查陽(yáng)性指標(biāo)及臨床意

義。

(3)護(hù)士知道病情觀察的要點(diǎn)，病情觀察到位。

(4)護(hù)士了解病人各項(xiàng)治療護(hù)理措施。

(5)護(hù)士了解病人用藥目的，藥物的主要作用及副作

用，用藥注意事項(xiàng)。

(6)護(hù)士了解病人病情變化及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)

防措施。

(7)護(hù)士了解病人心理狀態(tài)，并實(shí)施心理護(hù)理。

(8)護(hù)士了解病人及家屬需求，及時(shí)滿足病人需要。

(9)根據(jù)病情變化及分級(jí)護(hù)理要求巡視病人，觀察生

命體征變化，做好各種記錄(護(hù)理記錄、出入量記錄

等)。

(10)嚴(yán)格掌握分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)危重病人護(hù)理措施

到位，交接到位。

(11)完善危重病人護(hù)理查房、護(hù)理病例討論制度。

2、護(hù)理措施

(1)及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑

(2)執(zhí)行分級(jí)護(hù)理，解決病人的各種護(hù)理需求。

(3)各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)及時(shí)到位、準(zhǔn)確有效。病人臥

位舒適、安全，符合治療康復(fù)的要求。(4)各種引流

管按標(biāo)準(zhǔn)妥善固定，2小時(shí)擠壓一次或遵醫(yī)囑，保持

通暢。

(5)尿袋每周更換2次并注明更換日期、時(shí)間。

(6)按時(shí)服藥，親視，服藥到口，病人床邊無(wú)剩余藥

品。

(7)無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。

(8)病人了解飲食選擇原則，按醫(yī)囑進(jìn)食。

3、專業(yè)知識(shí)及急救技術(shù)

(1)熟練掌握?？评碚撝R(shí)。

(2)護(hù)理技術(shù)操作熟練、規(guī)范，合格率100%,優(yōu)良

率85%以上。

(3)搶救技術(shù)操作熟練。

(4)有搶救意識(shí)。

(5)熟知搶救藥物的作用。

4、護(hù)理標(biāo)識(shí)

(1)藥物過(guò)敏標(biāo)識(shí)做到醫(yī)囑單、一覽牌、床頭牌、治

療單四統(tǒng)一。

(2)分級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)做到一覽牌與醫(yī)囑相符。

(二)基礎(chǔ)護(hù)理

1、六潔四無(wú)

(1)新入院病人當(dāng)班完成衛(wèi)生處置(特殊情況24小

時(shí)內(nèi)完成)并有記錄。

(2)頭發(fā)清潔無(wú)異味，胡須短。

(3)指(趾)甲清潔不過(guò)長(zhǎng)。

(4)腳清潔無(wú)異味。

(5)外陰清潔無(wú)異味。

(6)皮膚清潔無(wú)血跡、便跡及膠布痕跡。

(7)口腔清潔無(wú)異味，口唇無(wú)干裂(昏迷、禁食、鼻

飼、口腔疾患的病人應(yīng)按時(shí)做口腔護(hù)理)。

(8)無(wú)皮膚壓力傷。臥床病人建立翻身記錄單，按時(shí)

翻身，嚴(yán)格交接班，皮膚清潔無(wú)壓力傷。院外帶入壓

力傷，及時(shí)記錄并采取有效處理措施。

(9)無(wú)墜床：昏迷及躁動(dòng)病人使用床檔、約束帶等保

護(hù)措施。

2、床單位

(1)床單位物品齊全，床上用品舒適。

(2)床單平整，干燥，中線正，四角緊，無(wú)碎屑、血

漬、尿漬及雜物。

(3)床頭柜清潔、整齊，床底無(wú)雜物。

(4)每周至少更換一次床單、被套、枕套、衣服，污

染時(shí)隨時(shí)更換。

（5）出院病人床單位終末消毒符合要求。

（三）健康教育

1.科室開(kāi)展健康知識(shí)宣傳，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。

2.健康教育內(nèi)容及形式適合病人康復(fù)的需要。

3.入科介紹及時(shí)恰當(dāng)，病人及家屬能掌握入科介紹的

內(nèi)容。

4.病人了解疾病的康復(fù)常識(shí)、各項(xiàng)診療護(hù)理的目的及

結(jié)果。

5.執(zhí)行各項(xiàng)操作均向病人進(jìn)行告知，并與病人保持有

效溝通。

6.出院指導(dǎo)從病人恢復(fù)期開(kāi)始執(zhí)行。

7.病人掌握疾病康復(fù)知識(shí)及技能。

（四）護(hù)理服務(wù)流程

1、熱情接待

（1）護(hù)理人員實(shí)行“首迎負(fù)責(zé)制”。

（2）新病人入院時(shí)，值班護(hù)士面帶微笑起立迎接，主

動(dòng)幫病人拿行李，引導(dǎo)病人至床前。（3）分管護(hù)士在

10分鐘之內(nèi)至床前做自我介紹，并介紹主管醫(yī)師、護(hù)

士長(zhǎng)、同病室的病友；示范床頭燈、呼叫器、床的使

用方法；向病人及家屬詳細(xì)介紹病房環(huán)境，包括護(hù)士、

醫(yī)生辦公室、洗漱間、廁所、開(kāi)水房等具體位置。

(4)護(hù)士長(zhǎng)在半小時(shí)內(nèi)至病人床前做自我介紹。

(5)病人、家屬、來(lái)訪人員及探視人員到護(hù)士辦公室,

護(hù)士面帶微笑、主動(dòng)詢問(wèn)并提供適當(dāng)幫助。

(6)護(hù)士應(yīng)樹(shù)立“以人為本”的服務(wù)理念，建立人文

關(guān)懷服務(wù)的制度與規(guī)范，適宜地與病人交流。

2、耐心講解

(1)護(hù)理人員實(shí)行“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”。

(2)主動(dòng)與病人交談，消除其不良情緒，使病人建立

積極的就醫(yī)心態(tài)。

(3)尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益，對(duì)住院患者的用藥、

治療提供告知服務(wù)。

(4)對(duì)病人提出的問(wèn)題及時(shí)給予詳細(xì)的解答,如病人

有不理解的地方,耐心解釋至病人滿意。講解的內(nèi)容包

括：住院須知、探視、陪伴制度、醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度、

操作、各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)、疾病的健康教育、心理護(hù)

理、出院指導(dǎo)等。

3、細(xì)心觀察護(hù)理人員及時(shí)、主動(dòng)巡視病房，細(xì)心觀察

病人病情及心理變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知醫(yī)生，適時(shí)

采取措施，確保病人安全。

4、主動(dòng)幫助

(1)盡量為病人提供各種生活上的便利，協(xié)助病人解

決困難。

(2)對(duì)行動(dòng)不便、需做特殊檢查的病人，科室至少一

名人員護(hù)送。

(3)對(duì)日常生活不能自理或由于疾病帶來(lái)生活上不便

(如大小便失禁)的病人，加強(qiáng)生活護(hù)理，主動(dòng)關(guān)心

病人的生活起居。

(4)在院內(nèi)遇有行動(dòng)不便的病人主動(dòng)提供幫助。

5、親切送出

(1)協(xié)助無(wú)家屬、不方便、有困難等情況的出院病人

辦理出院手續(xù)。

(2)出院病人由護(hù)士長(zhǎng)或分管護(hù)士護(hù)送至病房門口，

目送其康復(fù)出院。

6、熱線訪問(wèn)

(1)護(hù)士長(zhǎng)或分管護(hù)士在病人出院時(shí)主動(dòng)提供健康咨

詢熱線。

(2)出院后半月內(nèi)由護(hù)士長(zhǎng)或分管護(hù)士主動(dòng)詢問(wèn)病人

康復(fù)情況，科室建立熱線訪問(wèn)登記記錄，記錄訪問(wèn)內(nèi)

容。

四、消毒隔離

(一)無(wú)菌技術(shù)

1.護(hù)士進(jìn)行各種無(wú)菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法

正確，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。2.進(jìn)入病房的

治療車、服藥車配有快速手消毒劑。

3.各種注射執(zhí)行一人一針一管。

4.靜脈注射執(zhí)行一人一止血帶。

5.止血帶用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血帶的容

器1周消毒一次。

6.進(jìn)行

2人以上連續(xù)操作時(shí)，執(zhí)行一人一洗手或手消毒。

(二)無(wú)菌物品

1.專柜放置，層次清楚，定期檢查，無(wú)過(guò)期物品。

2.滅菌后物品包標(biāo)識(shí)明確，有物品的名稱、化學(xué)指示

膠帶及有效期。

3.各種醫(yī)療器械原則上均采用高壓滅菌。

4.未開(kāi)啟使用的無(wú)菌物品保存有效期應(yīng)符合要求。

5.無(wú)菌物品開(kāi)啟時(shí)注明開(kāi)啟日期、時(shí)間，一經(jīng)打開(kāi)，

使用時(shí)間W24小時(shí)。

6.無(wú)菌敷料筒（干紗布等）每天更換并滅菌。

7.持物筒、鉗干存放，每班更換一次。

（三）使用含氯消毒劑的濃度要求

1.嚴(yán)格掌握各種消毒液的濃度與配制方法。

2.浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消

毒液作用30分鐘以上。

3.浸泡、擦拭被肝炎病毒、結(jié)核桿菌和細(xì)菌芽抱污染

的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分鐘以

上。

4.對(duì)一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液

擦拭或均勻噴灑。

（四）治療室及換藥室

1.分清潔區(qū)與污染區(qū)，分區(qū)符合要求，標(biāo)識(shí)清楚。

2.各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作臺(tái)及物體表

面。

3.治療車、換藥車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。

4.治療車、服藥車用后用含氯消毒劑擦拭消毒。

5.治療盤用后，用含氯消毒液擦拭消毒。

6.所有浸泡物品，均不應(yīng)超出液面。

7.擦拭抹布專用，用后消毒、清洗，晾干后備用。

8.重復(fù)使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供應(yīng)室高

壓滅菌。

9.靜脈注射用藥抽吸后放入盤布內(nèi)（存放不得超過(guò)2

小時(shí)）。

10.盤布每日更換并注明啟用的日期、時(shí)間。

11.碘酊、酒精等消毒劑要密閉保存。使用中的容器

每周更換2次。一次性使用的消毒劑開(kāi)啟后注明開(kāi)啟

日期，使用的時(shí)間周。

12.皮試液有開(kāi)封的日期和時(shí)間。

13.各種注射藥物有開(kāi)封日期、時(shí)間。

14.靜脈用藥現(xiàn)啟封，現(xiàn)加藥，注明開(kāi)啟及加藥時(shí)間。

15.開(kāi)啟的靜脈輸入液體及抽出的藥液＞2小時(shí)不得

使用。

16.沖藥溶酶有開(kāi)封日期、時(shí)間。

17.胰島素冰箱保存，開(kāi)啟后保存時(shí)間月。

（五）一次性物品

1.一次性物品集中、分類、定點(diǎn)放置，保持清潔存放,

防止過(guò)期、丟失。

2.一次性物品不得重復(fù)使用。

3.回收的一次性物品送指定地點(diǎn)集中處理（不得隨意

處理）。

4.不回收的一次性物品，用后放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)焚燒。

5.使用后的一次性針頭、頭皮針等放入密閉銳器盒統(tǒng)

一處理。

（六）使用中的醫(yī)療物品

1、氧氣裝置

（1）連續(xù)使用的氧氣濕化瓶每天更換消毒，濕化液使

用滅菌蒸播水。

(2)專人持續(xù)使用的一次性氧氣管，每周更換2次。

2、吸痰器(1)備用吸痰器，處于應(yīng)急狀態(tài)，干燥存

放。

(2)使用時(shí)，先放入含有效氯1000mg/L的消毒液，

再吸痰。緊急使用時(shí)，可先吸痰，再放入消毒液。

(3)吸痰操作執(zhí)行一人一次一管。

(4)一次性吸痰管使用后放入醫(yī)療垃圾中處理。

(5)重復(fù)使用吸痰管，使用后放入含有效氯500mg/L

的消毒液中浸泡消毒30分鐘后沖洗清潔，高壓滅菌。

(6)盛放無(wú)菌吸痰管的容器每日更換滅菌。

(7)使用中的吸痰器引流瓶，每班傾倒吸引物，使用

完成后進(jìn)行終末消毒。

3、體溫表

(1)體溫表收回后放在含有效氯濃度為500mg/L含

氯消毒液或75%酒精容器內(nèi)浸泡30分鐘后將體溫表沖

洗擦干，干保存。

(2)盛放體溫表的容器每日清潔，每周高壓滅菌一次。

消毒液每日更換。

4、紫外線

（1）紫外線燈每日消毒后有記錄。

（2）各紫外線燈管有累計(jì)照射時(shí)間并記錄，有更換日

期與輻射強(qiáng)度檢測(cè)記錄（凡低于70uw/c肝應(yīng)更換燈

管）。

（3）紫外線燈管每半月用95%酒精清潔一次，有記錄。

（七）被服及其他用物

1.晨、午、晚間護(hù)理用一次性掃床套并蘸用清水濕式

使用。

2.執(zhí)行一床一套，用后放入醫(yī)療垃圾內(nèi)處理。重復(fù)使

用的用后消毒、清洗、晾干。

3.晨午間護(hù)理后，各開(kāi)窗通風(fēng)30分鐘。

4.執(zhí)行一桌一抹布，抹布先用含有效氯濃度為500

mg/L消毒液浸泡，清洗后再晾干備用。5.出院、死

亡病人應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)完成終末處理。

6.棉褥、被芯、枕芯、床墊需紫外線照射、晾曬消毒,

污染者立即更換。

7.床、床頭桌及病人床單位先消毒后清潔處理。

8.終末處理后立即鋪成備用床。

9.平車、輪椅、檢查床每日或用后先消毒后清潔（被

血液、體液污染時(shí)及時(shí)消毒處理）。

10.地面應(yīng)濕式清掃。

11.拖把標(biāo)記清楚，分類使用后，消毒浸泡沖洗晾干

分區(qū)分類懸掛放置。

12.地面受病原體污染時(shí)立即用消毒液擦拭。

13.當(dāng)有血跡、糞便、體液污染時(shí)應(yīng)立即用含有效氯

1000mg/L的消毒液拖洗。

14.生活垃圾、醫(yī)療垃圾分類收集和放置。

（十）消毒隔離監(jiān)測(cè)

1.專人管理。

2.紫外線燈管有更換日期與輻射強(qiáng)度檢測(cè)記錄（凡低

于70uw/c而應(yīng)更換燈管）。

3.換藥室每季進(jìn)行空氣及物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌

監(jiān)測(cè)一次。

4.監(jiān)測(cè)結(jié)果如有超標(biāo)，立即查找原因，重新監(jiān)測(cè)并記

錄。

五、護(hù)理文書

（一）體溫單

1.各楣欄項(xiàng)目齊全，用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。

2.在40℃-42℃之間用紅色墨水筆縱式一字一格填

寫，入院、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及其時(shí)間（具體到時(shí)、

分），請(qǐng)假者不寫時(shí)間，豎破折號(hào)占兩個(gè)小格。

3.每頁(yè)第一日填寫年、月、日，其余6天只寫日，跨

年填寫年、月、日，跨月填寫月、日。4.新入院的病

人，入院時(shí)間要有體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，3

歲以下小兒只測(cè)體溫、體重。

5.新病人入院24小時(shí)內(nèi)測(cè)體溫、脈搏、呼吸4次，

其后體溫正常者改為常規(guī)測(cè)試。

6.病人因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)試者，應(yīng)補(bǔ)試

并填入體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，病人如特殊情況必須外出

者，須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在護(hù)理記錄單上，

患者書寫書面請(qǐng)假單并簽名，其外出時(shí)間不測(cè)試及繪

制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前

不相連。7.常規(guī)測(cè)體溫每日2次（6am、2pm）,

37.5℃（腋溫37.2C）以上者，每日測(cè)4次，必要時(shí)

加試，體溫38℃以下者10pm和2am酌情免試體溫，

體溫正常后連測(cè)3次再改常規(guī)測(cè)試。8.凡39℃以上

的體溫要有降溫標(biāo)示，體溫驟然上升（1.5C以上）或

突然下降（2℃以下），在體溫右上角用紅鉛筆劃復(fù)試

標(biāo)號(hào)“J”，如患者高熱經(jīng)多次采用降溫措施后仍持續(xù)

下降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化的情

況記錄在護(hù)理記錄中。

9.降溫后的體溫，以紅圈表示，再用紅虛線連

接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。

10.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線

下用藍(lán)鉛筆寫“不升”，不與下次測(cè)試的體溫、脈搏相

連。

11.體溫單34℃以下，呼吸、大便次數(shù)用藍(lán)色鉛筆繪

制，剩余各項(xiàng)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。

12.短細(xì)脈的測(cè)試為2人同時(shí)進(jìn)行，1人聽(tīng)心率，1

人測(cè)脈搏，心率以紅圈“O”表示，脈搏以紅點(diǎn)“?”

表示，并以紅線分別將“O”與“?”連接，在心率

與脈搏兩曲線之間用紅色鉛筆畫斜線構(gòu)成圖象。

13.呼吸的繪制以數(shù)字表示，用藍(lán)色鉛筆先上后下交

錯(cuò)填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)。

14.大便次數(shù)應(yīng)在2pm測(cè)體溫時(shí)記錄病人24小時(shí)內(nèi)大

便次數(shù)，并用藍(lán)色鉛筆填寫。

15.大便失禁者用“*”字表示，3天以內(nèi)無(wú)大便者,

根據(jù)病情酌情處理并有記錄，灌腸1次后排便1次記

錄為1/E,依此類推，無(wú)大便記錄為0/E。

16.出入量記錄，按醫(yī)囑及病情需要如實(shí)填寫24小時(shí)

總量。

17.血壓、體重每周至少記錄1次，不能測(cè)體重時(shí)用

“臥床”表示。

18.體溫單繪制要整潔，字跡清晰，無(wú)涂改。

19.體溫記錄本與體溫單數(shù)字必須相符，體溫本保存

1個(gè)月。

（二）醫(yī)囑單

1.醫(yī)囑單各楣欄項(xiàng)目，填寫齊全。

2.書寫規(guī)范、書面整潔，無(wú)涂改。

3.所有臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)簽全名，簽時(shí)間。

4.醫(yī)囑單上不能出現(xiàn)“DC”符號(hào)，如長(zhǎng)期醫(yī)囑作廢時(shí)

要在相應(yīng)的欄內(nèi)寫終止時(shí)間，臨時(shí)醫(yī)囑作廢時(shí)用鋼筆

在此醫(yī)囑后寫“取消”字樣，醫(yī)生用紅筆簽全名。

5.同一時(shí)間內(nèi)的長(zhǎng)期醫(yī)囑簽名兩頭簽字，中間以點(diǎn)相

連續(xù)。成組液體只允許在臨時(shí)醫(yī)囑單上出現(xiàn)，并在此

組醫(yī)囑的最后一行醫(yī)生簽全名及執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士全

名。

6.出院時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單寫“出院”并有醫(yī)生、護(hù)士簽

名，長(zhǎng)期醫(yī)囑單及臨時(shí)醫(yī)囑單上劃紅線。

7.醫(yī)囑由醫(yī)生直接書寫在醫(yī)囑單上，不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。

8.因搶救急癥患者，需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦

1遍，醫(yī)生確認(rèn)后再用藥，搶救結(jié)束后，由醫(yī)生即刻

據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

（三）危重患者護(hù)理記錄單

1.根據(jù)醫(yī)囑（危重護(hù)理）及時(shí)進(jìn)行記錄。

2.日間、夜間均用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄。

3.記錄做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的反映病

人的病情變化，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)

句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不涂改。

4.楣欄內(nèi)容齊全、清楚，包括科別、床號(hào)、姓名、性

別、住院號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期。

5.每餐食物記在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)，食物含水量和每次

飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。

6.準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體、血液輸入量。準(zhǔn)確記錄尿

液、嘔吐量、大便及各種引流量。

7.將尿液、嘔吐物、大便、各種引流物的顏色、性質(zhì)，

記錄在病情欄內(nèi)。

8.一般情況至少每2小時(shí)記錄一次病情變化，記錄時(shí)

間應(yīng)具體到分鐘。其中體溫若無(wú)特殊變化時(shí)，至少每

日測(cè)4次。

9.病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)病情變化、護(hù)理

措施和效果評(píng)價(jià)。

10.病情觀察記錄要體現(xiàn)病人感受及?？铺攸c(diǎn)，病情

描述確切，能動(dòng)態(tài)反映病人病情變化。11.出入量應(yīng)

每班做一次小結(jié)，用紅雙線標(biāo)識(shí)。大夜班護(hù)士于7am

總結(jié)24小時(shí)出入量，用紅雙線標(biāo)識(shí)。

12.護(hù)士于簽名欄內(nèi)簽全名。

（四）一般患者護(hù)理記錄單

1.用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄。

2.記錄做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的反映病

人的病情變化，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)

句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不得涂改。

3.修改處須簽名，并保持原記錄清晰可辨。每頁(yè)護(hù)士

長(zhǎng)閱后用紅墨水筆修改，用藍(lán)墨水筆在右下角簽字。

4.楣欄內(nèi)容齊全、清楚，包括科別、床號(hào)、姓名、性

別、住院號(hào)、頁(yè)碼。

5.入院記錄應(yīng)有主訴、診斷、入院日期、時(shí)間、生命

體征、主要陽(yáng)性體征、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)。

6.病情記錄應(yīng)將病情變化及時(shí)依據(jù)日期、時(shí)間、順序

記錄，同時(shí)記錄所采取的措施和效果評(píng)價(jià)。體現(xiàn)病人

感受及?？铺攸c(diǎn)，病情描述確切，能動(dòng)態(tài)反映病人病

情變化。

7.特殊用藥、治療護(hù)理措施要有記錄，寫明用藥及采

取措施的原因、用藥劑量、用法，觀察內(nèi)容及效果評(píng)

價(jià)。

8.一般情況每周至少記錄1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。

9.護(hù)士記錄后及時(shí)簽全名。

(五)手術(shù)護(hù)理記錄單

1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚整齊，不漏項(xiàng)。

2.楣欄項(xiàng)目填寫齊全：姓名、性別、年齡、體重、科

室、床號(hào)、日期、住院病歷號(hào)。

3.記錄及時(shí)準(zhǔn)確：無(wú)菌包監(jiān)測(cè)、術(shù)前診斷、藥物過(guò)敏

史、手術(shù)名稱、手術(shù)間、入室時(shí)間、手術(shù)體位、術(shù)中

輸血、輸液、尿量、引流管、出室時(shí)間、血壓、脈搏、

意識(shí)、皮膚等。

4.手術(shù)所用無(wú)菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)的醫(yī)療器

具的標(biāo)簽應(yīng)貼在手術(shù)記錄單的背面。5.物品的清點(diǎn)：

(1)手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)

手術(shù)包中各種器械及敷料名稱數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。

(2)手術(shù)中追加器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。

(3)手術(shù)中需交班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交

接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并

由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。

(4)手術(shù)結(jié)束前(關(guān)腹、關(guān)胸前)器械與巡回護(hù)士共

同清點(diǎn)臺(tái)上臺(tái)下的器械敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告

知醫(yī)師。

(5)清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械敷料的數(shù)量和術(shù)前不符，護(hù)

士與手術(shù)醫(yī)師共同查找。如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在

手術(shù)護(hù)理記錄“其它”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。

6.器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)記錄單上簽全名，簽名

清晰可辯。

7.術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于患者病歷內(nèi)。

六、急救物品、常規(guī)器械、儀器設(shè)備、藥品管理

(一)急救物品

1.科室有急救物品管理制度。監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備設(shè)施齊

備，完好。

2.急救物品做到五固定兩及時(shí)：定物、定量、定位、

定專人保管、定時(shí)檢查，完好率100%;及時(shí)檢查維修,

及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)報(bào)銷。

3.護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，隨時(shí)保持急救物品（洗胃機(jī)）

整潔，性能良好，處于備用應(yīng)急狀態(tài)。

4.建立帳目，班班交接（交接內(nèi)容：數(shù)量、性能）。

交接人員雙方簽全名。

5.所有人員必須了解急救物品性能及保養(yǎng)方法。用后

清潔、消毒、檢查性能并保養(yǎng)，物歸原處，簽名。

6.每周集中檢查、保養(yǎng)一次，有記錄并簽名。

7.護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次，有記錄并簽名。

8.有使用操作流程。所有人員均能掌握急救的基本操

作技術(shù)，靈活機(jī)動(dòng)地配合醫(yī)生熟練地?fù)尵然颊摺?/p>

（二）急救箱

1.科室急救箱管理制度。

2.定點(diǎn)放置，專人管理。

3.急救箱建立“2卡”、“1本”，即急救藥品一覽卡、

急救物品一覽卡、急救藥品及物品交接班記錄本。

4.有物品及藥品放置示意圖，標(biāo)記清楚。

5.急救藥品及物品等有備用基數(shù)。

6.急救藥品放入藥品袋（盒）內(nèi)，按作用機(jī)理分類放

置，如“呼吸興奮劑”、“循環(huán)三聯(lián)”、“鎮(zhèn)靜劑”、“脫

水劑”等，所有藥物應(yīng)標(biāo)注有效期。

7.急救物品按無(wú)菌物品、一般物品等分層放置。

8.保持急救箱清潔，急救物品、藥品、儀器齊全適用,

用后及時(shí)領(lǐng)取補(bǔ)充，及時(shí)檢查維修并有記錄，及時(shí)消

毒，無(wú)過(guò)期物品。

9.藥品帳物相符，班班清點(diǎn)、檢查有記錄，交接班者

簽全名。

10.護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次，有記錄。

11.科室護(hù)理人員熟悉急救藥品作用機(jī)理，熟練使用

急救儀器設(shè)備。

（三）常規(guī)器械

1.科室有常規(guī)器械管理制度。消毒、滅菌合格率100%。

2.分類定點(diǎn)放置，專人管理。

3.常規(guī)器械清潔，性能良好，處于備用狀態(tài)。

4.建立帳目，班班交接，交接班者簽全名。

5.使用常規(guī)器械，必須了解其性能及保養(yǎng)方法。用后

清潔、消毒、保養(yǎng)，檢查性能，物歸原處，簽名。

6.定期檢查、維修并有記錄。

7.有使用操作流程標(biāo)牌，所有人員均能掌握，熟練應(yīng)

用。

8.護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次，有記錄。

（四）護(hù)理用品

1.基礎(chǔ)護(hù)理用品配備齊全，性能完好。

2.配備護(hù)理用具，如簡(jiǎn)易呼吸器。有條件的逐步配備

超凈臺(tái)、床單位消毒設(shè)備、輸液泵、微量注射泵、血

氧儀等。

（五）藥品管理

1.科室內(nèi)所有備用藥保存一定基數(shù)，建立登記本，班

班交接，交接班者簽全名。

2.根據(jù)藥品種類、性質(zhì)（針劑、內(nèi)服、外用等）分別

放置，定數(shù)量、定位置，標(biāo)簽清晰，專人管理。

3.藥物有效期標(biāo)記明顯，如有沉淀、變色、過(guò)期、藥

品標(biāo)簽與瓶?jī)?nèi)藥品不符、標(biāo)簽?zāi)：蛲扛牡惹闆r不得

使用。

4.凡搶救藥品必須固定在搶救車或急救箱內(nèi)，便于取

放與應(yīng)急使用。

5.藥品借用后及時(shí)登記并及時(shí)補(bǔ)充。

6.麻醉藥品及一類精神藥品：

(1)麻醉藥品及一類精神藥品原則上由藥劑科統(tǒng)一存

放管理，科室不得存放。

(2)根據(jù)病人需求需留備用的，科室提出書面申請(qǐng),

經(jīng)分管院長(zhǎng)審批簽字后方可保留。

(3)保留麻醉藥品的管理要求：

①藥品設(shè)專用抽屜并加鎖放置，專人保管。

②毒麻藥品使用后要保留安甑。

③每班嚴(yán)格交接，交接班時(shí)核對(duì)藥品、安甑、處方、

醫(yī)囑，并簽全名。

七、病房環(huán)境及安全管理

(一)病房環(huán)境

1.病房環(huán)境舒適，病室安靜、整潔、空氣清新，溫濕

度適宜。

2.床上、床下、窗臺(tái)等無(wú)雜物。

3.病床間及公共通道無(wú)雜物，空間便于人員活動(dòng)，適

合治療及搶救需要。

4.家屬及陪探人員管理有序。

5.病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及時(shí)清理，周圍

保持干凈。

6.墻壁：無(wú)張貼物，無(wú)扯繩懸掛，無(wú)蜘蛛網(wǎng)，墻邊及

角落無(wú)污漬污垢