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醫(yī)療保健代理委托協(xié)議模板合同編號(hào):__________醫(yī)療保健代理委托協(xié)議名稱:__________地址:__________法定代表人:__________聯(lián)系電話:__________電子郵箱:__________名稱:__________地址:__________法定代表人:__________聯(lián)系電話:__________電子郵箱:__________鑒于委托方需要代理方提供醫(yī)療保健相關(guān)服務(wù),代理方愿意接受委托方的委托提供此類服務(wù),雙方為明確雙方的權(quán)利義務(wù),經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:一、代理內(nèi)容1.1代理方同意在委托方的指示下,為委托方提供醫(yī)療保健代理服務(wù),包括但不限于:(1)代為處理醫(yī)療保健相關(guān)的行政事務(wù);(2)代為安排醫(yī)療保健咨詢和診斷;(3)代為辦理醫(yī)療保險(xiǎn)理賠事宜;(4)代為處理與醫(yī)療保健相關(guān)的其他事務(wù)。1.2委托方應(yīng)向代理方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)療保健相關(guān)信息,以便代理方更好地履行代理職責(zé)。二、代理期限2.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效,有效期為__________年,自生效之日起計(jì)算。2.2如果委托方在代理期限內(nèi)需要延長代理期限,應(yīng)提前__________天書面通知代理方,雙方另有約定的除外。三、代理費(fèi)用3.1代理方應(yīng)按照委托方的指示,向委托方提供醫(yī)療保健代理服務(wù)。代理費(fèi)用為人民幣_(tái)_________元整(大寫:_______________________元整)。3.2代理費(fèi)用支付方式為:委托方在協(xié)議生效后__________天內(nèi),向代理方支付全部代理費(fèi)用。四、權(quán)利義務(wù)4.1委托方的權(quán)利義務(wù):(1)向代理方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)療保健相關(guān)信息;(2)按照約定支付代理費(fèi)用;(3)協(xié)助代理方履行代理職責(zé);(4)不得干預(yù)代理方的正常工作秩序。4.2代理方的權(quán)利義務(wù):(1)按照委托方的指示,為委托方提供醫(yī)療保健代理服務(wù);(2)保密委托方的醫(yī)療保健相關(guān)信息;(3)不得利用委托方的醫(yī)療保健相關(guān)信息從事與代理無關(guān)的活動(dòng);(4)如因代理方原因?qū)е挛蟹皆馐軗p失的,代理方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、違約責(zé)任5.1如果一方違反本協(xié)議的約定,導(dǎo)致協(xié)議無法履行或者造成對(duì)方損失的,違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任,向守約方支付賠償金,賠償金的標(biāo)準(zhǔn)為損失金額的__________%。六、爭議解決6.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議,應(yīng)通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。七、其他約定7.1本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議未盡事宜,雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方(蓋章):__________乙方(蓋章):__________法定代表人/授權(quán)代表:__________法定代表人/授權(quán)代表:__________簽訂日期:__________簽訂日期:__________一、附件列表:1.醫(yī)療保健代理服務(wù)內(nèi)容清單2.醫(yī)療保健相關(guān)信息提供證明3.代理費(fèi)用支付憑證4.醫(yī)療保健咨詢和診斷記錄5.醫(yī)療保險(xiǎn)理賠文件6.代理工作記錄和報(bào)告7.補(bǔ)充協(xié)議二、違約行為及認(rèn)定:1.委托方未向代理方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)療保健相關(guān)信息,導(dǎo)致代理服務(wù)無法正常進(jìn)行。2.委托方未按照約定支付代理費(fèi)用,延遲支付或部分支付。3.代理方未按照委托方的指示提供醫(yī)療保健代理服務(wù),或服務(wù)不符合約定標(biāo)準(zhǔn)。4.代理方泄露或未妥善保管委托方的醫(yī)療保健相關(guān)信息。5.雙方未履行友好協(xié)商解決爭議的義務(wù),直接提起訴訟。三、法律名詞及解釋:1.醫(yī)療保健代理服務(wù):指代理方在委托方的指示下,代為處理醫(yī)療保健相關(guān)的行政事務(wù)、咨詢?cè)\斷、理賠事宜等。2.真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)療保健相關(guān)信息:指與委托方醫(yī)療保健相關(guān)的全部信息,包括但不限于病歷、診斷證明、保險(xiǎn)資料等。3.代理費(fèi)用:指代理方為提供醫(yī)療保健代理服務(wù)所收取的費(fèi)用。4.違約金:指違約方按照約定向守約方支付的賠償金。5.爭議解決:指雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生的爭議,通過協(xié)商或訴訟等方式解決。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法:1.信息提供不完整:及時(shí)補(bǔ)充提供缺失的信息,以免影響代理服務(wù)的正常進(jìn)行。2.支付代理費(fèi)用延遲:按照約定的支付時(shí)間及時(shí)支付,避免產(chǎn)生額外的違約金。3.服務(wù)質(zhì)量不符合要求:及時(shí)與代理方溝通,要求改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量,或根據(jù)協(xié)議要求追究違約責(zé)任。4.信息泄露或損壞:要求代理方加強(qiáng)信息安全管理,必要時(shí)可以要求賠償損失。5.發(fā)生爭議:嘗試友好協(xié)商解決,協(xié)商不成的可以依法向法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場景:1.委托方需要代理方代為處理醫(yī)療保健相關(guān)行政事務(wù)。2.委托方需要
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