閉經(jīng)診斷治療指南

關(guān)于閉經(jīng)診斷治療指南定義原發(fā)閉經(jīng)：年齡超過(guò)14歲，第二性征未發(fā)育；或年齡超過(guò)16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來(lái)潮。繼發(fā)閉經(jīng)：正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月，或按自身原有月經(jīng)周期停止3個(gè)周期以上(專指月經(jīng)稀發(fā)患者)。第2頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月分類

——按生殖軸病變和功能失調(diào)的部位下丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)第3頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月分類

——按WHO分類Ⅲ型：FSH升高，提示卵巢功能衰竭Ⅱ型：有內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生、FSH及PRL水平正常Ⅰ型：無(wú)內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生，F(xiàn)SH水平正?；虻拖拢琍RL正常，無(wú)下丘腦-垂體器質(zhì)性病變的證據(jù)第4頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月提要閉經(jīng)的定義和分類1

閉經(jīng)的病因2閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷3

閉經(jīng)的治療原則4第5頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月閉經(jīng)的病因

原發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)下丘腦性閉經(jīng)功能性

應(yīng)激性閉經(jīng)運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)神經(jīng)性厭食營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng)基因缺陷或器質(zhì)性

單一GnRH缺乏癥下丘腦浸潤(rùn)性疾病下丘腦腫瘤頭部創(chuàng)傷藥物性功能性

應(yīng)激性閉經(jīng)運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng)器質(zhì)性

下丘腦浸潤(rùn)性疾病下丘腦腫瘤頭部創(chuàng)傷藥物性垂體性閉經(jīng)垂體腫瘤空蝶鞍綜合征先天性垂體病變

垂體單一性促性腺激素缺乏癥垂體生長(zhǎng)激素缺乏癥垂體腫瘤空蝶鞍綜合征希恩綜合征第6頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月原發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)先天性性腺發(fā)育不全

染色體異常

特納綜合征及其嵌合型染色體正常46，XX單純性腺發(fā)育不全46，XY單純性腺發(fā)育不全酶缺陷

17α-羥化酶缺乏17,20碳鏈裂解酶缺乏芳香化酶缺乏卵巢抵抗綜合征卵巢早衰

特發(fā)性免疫性損傷性子宮性閉經(jīng)及下生殖道發(fā)育異常性性閉經(jīng)子宮性

MRKH綜合征雄激素不敏感綜合征宮腔宮頸粘連

感染性多見于結(jié)核性感染創(chuàng)傷性多次人工流產(chǎn)及刮宮史下生殖道發(fā)育異常性

宮頸閉鎖陰道閉鎖處女膜閉鎖陰道橫隔閉經(jīng)的病因

第7頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月下丘腦性閉經(jīng)

功能性下丘腦性閉經(jīng)特點(diǎn)：下丘腦合成和分泌GnRH下降，致垂體FSH和LH降低 應(yīng)激性閉經(jīng)運(yùn)動(dòng)型閉經(jīng)神經(jīng)性厭食營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng)第8頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月

基因缺陷或器質(zhì)性閉經(jīng)特點(diǎn)：下丘腦合成和分泌GnRH下降，致垂體FSH和LH降低；基因缺陷性閉經(jīng)（

Kallmann綜合征）

；下丘腦腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、化療；

下丘腦性閉經(jīng)

第9頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月藥物性閉經(jīng)特點(diǎn)：下丘腦合成和分泌GnRH下降，致垂體FSH和LH降低長(zhǎng)期使用一些抑制中樞或下丘腦的藥物，可抑制GnRH的分泌而致閉經(jīng)，如抗精神病、抗抑郁藥物、口服避孕藥、滅吐靈、鴉片等；一般停藥后可恢復(fù)月經(jīng)；下丘腦性閉經(jīng)

第10頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月先天性垂體Gn缺乏癥特點(diǎn)：垂體合成和分泌LH下降可能是LH或FSH分子的α、β亞單位或其受體異常所致；

垂體性閉經(jīng)

第11頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月垂體腫瘤特點(diǎn)：垂體合成和分泌LH下降分泌PRL的腺瘤最常見：閉經(jīng)、泌乳與高泌乳素血癥；生長(zhǎng)激素腺瘤：巨人癥,肢端肥大癥；促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤：柯興綜合征；促性腺激素腺瘤：閉經(jīng)，并無(wú)特征，術(shù)后病理證實(shí)；促甲狀腺素腺瘤：具有促甲狀腺與泌乳素的功能，甲亢與泌乳；混合型垂體腺瘤；垂體性閉經(jīng)

第12頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月垂體腫瘤（顱咽管瘤）

特點(diǎn)：垂體合成和分泌LH下降胚胎發(fā)育過(guò)程中的顱咽囊可發(fā)展為顱咽管瘤；顱咽管瘤不屬垂體腫瘤，但其部位可壓迫下丘腦與垂體，導(dǎo)致閉經(jīng)，因此可列入垂體或下丘腦部位；垂體性閉經(jīng)

第13頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月空蝶鞍綜合征特點(diǎn)：垂體合成和分泌LH下降由于蝶鞍隔先天性發(fā)育不全，或腫瘤及手術(shù)破壞蝶鞍隔，使充滿腦脊液的蛛網(wǎng)膜下腔向垂體窩（蝶鞍）延伸，壓迫腺垂體，使下丘腦GnRH和多巴胺經(jīng)垂體門脈循環(huán)向垂體的轉(zhuǎn)運(yùn)受阻，從而導(dǎo)致PRL升高。

垂體性閉經(jīng)

第14頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月希恩綜合征（Sheehansyndrome）特點(diǎn)：垂體合成和分泌LH下降產(chǎn)后出血休克時(shí)間長(zhǎng)，垂體缺血，前葉破壞面大，影響靶器官功能多而重；出現(xiàn)低血壓、畏寒、嗜睡、胃納差、貧血、消瘦、產(chǎn)后無(wú)乳、脫發(fā)及低Gn性閉經(jīng)；靶腺中以性腺、腎上腺最多，甲狀腺相對(duì)較少；垂體性閉經(jīng)

第15頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月先天性性腺發(fā)育不全（性腺呈條索狀，性征幼稚）染色體異常型（45，XO及其嵌合體）染色體正常型（46，XX;46XY）酶缺陷型

（原發(fā)性閉經(jīng)，性征幼稚）17α-羥化酶缺乏17,20碳鏈裂解酶缺乏芳香化酶缺乏卵巢抵抗綜合征

（可有女性第二性征發(fā)育，無(wú)卵泡發(fā)育）卵巢早衰（<40歲，F(xiàn)SH>40U/l，伴雌激素水平下降）卵巢性閉經(jīng)

第16頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月Turner綜合征（45,XO及其嵌合體）特點(diǎn)：FSH明顯升高，LH升高染色體異常；身材矮??；生殖器與第二性征不發(fā)育；軀體發(fā)育異常；條索狀性腺；卵巢性閉經(jīng)

第17頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月單純性腺發(fā)育不全（46,XX;46,XY）特點(diǎn)：FSH明顯升高，LH升高胚胎早期性腺不發(fā)育:無(wú)MIS和睪酮；雙側(cè)條索狀性腺；內(nèi)外生殖器均為女性；原發(fā)閉經(jīng)，無(wú)女性第二性征，身高正常；人工周期可來(lái)月經(jīng)；卵巢性閉經(jīng)

第18頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月酶缺陷型（原發(fā)性閉經(jīng)，性征幼稚）17α-羥化酶缺乏特點(diǎn)：FSH明顯升高，LH升高46,XY或46,XX；外生殖器女性幼稚型；第二性征不發(fā)育；高血壓，低血鉀；卵巢性閉經(jīng)

第19頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月卵巢抵抗綜合征特點(diǎn)：FSH上升，LH上升患者卵巢對(duì)促性腺激素不敏感，又稱卵巢不敏感綜合征；促性腺激素受體突變可能是發(fā)病原因之一；卵巢內(nèi)多數(shù)為始基卵泡及初級(jí)卵泡，無(wú)卵泡發(fā)育和排卵；內(nèi)源性促性腺激素，特別是FSH升高；可有女性第二性征發(fā)育；卵巢性閉經(jīng)

第20頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月卵巢早衰（POF）特點(diǎn)：FSH，LH升高，E2降低女性40歲前由于卵巢功能衰退引發(fā)的閉經(jīng)，伴有雌激素缺乏癥狀；激素特征為高促性腺激素水平，特別是FSH升高，F(xiàn)SH>40U/l，伴雌激素水平下降；與遺傳因素、病毒感染、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷或特發(fā)性原因有關(guān)；卵巢性閉經(jīng)

第21頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)先天性無(wú)陰道無(wú)子宮（MRKH綜合征）雄激素不敏感綜合征宮腔粘連下生殖道發(fā)育異常導(dǎo)致的閉經(jīng)第22頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)

先天性無(wú)陰道無(wú)子宮（MRKH綜合征）該類患者卵巢發(fā)育、女性生殖激素及第二性征完全正常；但由于胎兒期雙側(cè)副中腎管形成子宮段未融合而導(dǎo)致先天性無(wú)子宮，或雙側(cè)副中腎管融合后不久即停止發(fā)育，子宮極小，無(wú)子宮內(nèi)膜；常伴有泌尿道畸形；第23頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月

雄激素不敏感綜合征-完全性46,XY，性腺為睪丸；雄激素受體異常，完全無(wú)功能；女性體型，乳房發(fā)育；陰、腋毛稀疏；外生殖器女性表現(xiàn)，陰道呈盲端，無(wú)宮頸和子宮；子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)第24頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月雄激素不敏感綜合征-不完全性46,XY，性腺為睪丸；雄激素受體異常，有部分功能；女性外觀，有不同程度的男性化表現(xiàn)；陰、腋毛多，肌肉發(fā)達(dá)；外生殖器性別不清，可有陰道盲端或無(wú)陰道；子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)第25頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月

宮腔粘連一般發(fā)生在反復(fù)人工流產(chǎn)或刮宮、宮腔感染或放射治療后；子宮內(nèi)膜結(jié)核可使宮腔粘連變形、縮小，最后代以瘢痕組織引起閉經(jīng)；宮腔粘連可因子宮內(nèi)膜不應(yīng)性及子宮內(nèi)膜破壞雙重原因引起閉經(jīng)；子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)第26頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月下生殖道發(fā)育異常導(dǎo)致的閉經(jīng)包括宮頸閉鎖、陰道橫隔、陰道閉鎖及處女膜閉鎖等；宮頸閉鎖可因先天發(fā)育異常和后天宮頸損傷后粘連所致，常引起宮腔和輸卵管積血；陰道橫隔可分為完全性及不全性橫隔；陰道閉鎖常位于陰道下段，其上的2/3段為正常陰道，系由于泌尿生殖竇未形成陰道下段所致；處女膜閉鎖導(dǎo)致經(jīng)血無(wú)法排出；子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)第27頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月其他

雄激素增高的疾病

多囊卵巢綜合征

排卵障礙及雄激素過(guò)多癥

分泌雄激素的卵巢腫瘤

明顯的高雄激素體征，進(jìn)行性加重

卵泡膜細(xì)胞增殖癥

可出現(xiàn)男性化體征

CAH

腎上腺皮質(zhì)增生和腎上腺合成雄激素增加，21OHD最常見

甲狀腺疾病甲亢甲減第28頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月提要閉經(jīng)的定義和分類1

閉經(jīng)的病因2閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷3

閉經(jīng)的治療原則4第29頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月閉經(jīng)的診斷病史

月經(jīng)史、婚育史、家族史、服藥史、子宮手術(shù)史、可能誘因、伴隨癥狀、出生體重和發(fā)育情況體格檢查

智力、身高、體重、第二性征、乳房發(fā)育、發(fā)育畸形、皮膚色澤、毛發(fā)分布、甲狀腺腫大、溢乳、原發(fā)性閉經(jīng)性征幼稚者還應(yīng)檢查嗅覺(jué)有無(wú)缺失婦科檢查

內(nèi)、外生殖器發(fā)育情況、宮頸粘液實(shí)驗(yàn)室輔助檢查

激素測(cè)定、染色體核型檢查其它輔助檢查

超聲檢查、基礎(chǔ)體溫測(cè)定、宮腔鏡檢查、影像學(xué)檢查第30頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月高雄激素血癥閉經(jīng)的實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室結(jié)果相關(guān)病因血睪酮(正常：20～80ng/dl[0.7～2.8nmol/L])≤200ng/dl(6.9nmol/L)考慮高雄激素持續(xù)性無(wú)排卵a(bǔ)＞200ng/dl考慮分泌雄激素性腫瘤血硫酸脫氫表雄酮(正常：250～300ng/dL[0.7～0.8μmol/L])≤700ng/dl(1.9μmol/L)考慮高雄激素慢性無(wú)排卵a(bǔ)＞700ng/dl考慮腎上腺或卵巢腫瘤血17-羥孕酮：(正常：＜2ng/ml[6.1nmol/L])b＞4ng/ml(12.1nmol/L)促腎上腺皮質(zhì)刺激試驗(yàn)以確定先天性腎上腺皮質(zhì)增生地塞米松抑制試驗(yàn)(有臨床適應(yīng)證時(shí)使用)c晨血?dú)浠傻乃桑?μg/dl(138nmol/L)d考慮Cushing綜合征a此臨界值不是判斷高雄激素性持續(xù)性性無(wú)排卵的特異指標(biāo)。b月經(jīng)卵泡期晨間取血。c過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)：第一天晚上11～12點(diǎn)口服1mg地塞米松，第二天早晨8點(diǎn)取血測(cè)氫化可的松濃度。d5μg/L是具有完整下丘腦-垂體軸的健康病人的血?dú)浠傻乃蓾舛?。試?yàn)陽(yáng)性的病人應(yīng)接受其它檢查以進(jìn)一步確診。第31頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月原發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程婦科檢查＋盆腔B超檢查有無(wú)子宮及子宮內(nèi)膜情況無(wú)原發(fā)性閉經(jīng)第二性征是否存在有測(cè)血FSH、LH水平是否子宮缺如或伴內(nèi)外生殖器其它畸形染色體核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感綜合征或睪丸發(fā)育不全等苗勒管發(fā)育不全子宮正常生殖道阻塞處女膜閉鎖或陰道橫隔等考慮其他內(nèi)分泌病因下丘腦-垂體性閉經(jīng)FSH＞40IU/L卵巢性閉經(jīng)染色體核型分析FSH和LH正常45，XO及其嵌合體單純性腺發(fā)育不全46，XY46，XXLH＜5IU/L第32頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月繼發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程甲狀腺功能減退孕激素試驗(yàn)有撤退性出血雌/孕激素試驗(yàn)有撤退性出血無(wú)撤退性出血子宮性閉經(jīng)測(cè)FSH、LH水平FSH>40IU/L卵巢性閉經(jīng)下丘腦-垂體性閉經(jīng)排除中樞器質(zhì)性病變LH<5IU/LMRI酌情繼發(fā)性閉經(jīng)；除外妊娠測(cè)血TSH、PRL水平PRL水平升高(>25ng/mL)TSH正常，PRL＞100ng/mLMRI檢查是否存在頭顱和蝶鞍部位腫瘤PRL水平升高TSH水平升高均正常特發(fā)性高PRL血癥PRL≤100ng/mL無(wú)撤退性出血第33頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月藥物劑量用藥時(shí)間黃體酮針劑20mg/次，1次/天，肌注

3～5天醋酸甲羥孕酮10mg/次，1次/天，口服8～10天地屈孕酮10mg/次，1次/天，口服10天微?；S體酮200mg/次，1次/天，口服10天孕激素試驗(yàn)藥物使用指南

第34頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月提要閉經(jīng)的定義和分類1

閉經(jīng)的病因2閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷3

閉經(jīng)的治療原則4第35頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月閉經(jīng)的治療須關(guān)注的生殖健康問(wèn)題精神心理問(wèn)題；低雌激素血癥引起的健康問(wèn)題；對(duì)有內(nèi)源性雌激素的閉經(jīng)患者的子宮內(nèi)膜保護(hù)；排卵功能障礙引起的不育問(wèn)題；第36頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月閉經(jīng)的治療原則病因治療雌激素替代或/及孕激素治療針對(duì)疾病病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療誘發(fā)排卵輔助生育治療第37頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月神經(jīng)精神應(yīng)激性閉經(jīng)精神心理疏導(dǎo)，消除患者精神緊張、焦慮及應(yīng)激狀態(tài)；

低體重或消瘦原因調(diào)整飲食和營(yíng)養(yǎng)；對(duì)進(jìn)食障礙型的閉經(jīng)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)；運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量及訓(xùn)練強(qiáng)度，或供給足夠營(yíng)養(yǎng)及糾正激素失衡；下丘腦、垂體及卵巢腫瘤（不含分泌PRL的腫瘤）酌情手術(shù)去除腫瘤；含Y染色體的高促性腺激素性閉經(jīng)其性腺具惡性潛能，一旦確診應(yīng)盡快行性腺切除術(shù)；生殖道畸形經(jīng)血引流障礙手術(shù)矯正使經(jīng)血流出道暢通；其它原因引起的閉經(jīng)根據(jù)患者的病因處理和治療；病因治療第38頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月雌激素替代或/及孕激素治療

適用人群：青春期性幼稚患者及成人低雌激素血癥用藥原則：對(duì)青春期性幼稚患者，以小劑量起始，達(dá)到預(yù)期身高后加量；待子宮發(fā)育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。成人低雌激素血癥則先采用雌激素制劑促進(jìn)和維持全身健康和性征發(fā)育；待子宮發(fā)育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。青春期女孩建議選用天然或接近天然的雌激素和孕激素，有利于生殖軸功能的恢復(fù)。第39頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月雌激素替代或/及孕激素治療

用藥原則：有雄激素過(guò)多體征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制劑。有內(nèi)源性雌激素水平的閉經(jīng)患者則應(yīng)定期采用孕激素，促使子宮內(nèi)膜定期撤退。對(duì)子宮內(nèi)膜已發(fā)生嚴(yán)重增生病變的閉經(jīng)患者，如不典型增生，應(yīng)采用高效孕激素全周期療法，3月后診斷性刮宮，看病理結(jié)果決定下步治療。第40頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月身高尚未達(dá)到預(yù)期身高

起始劑量應(yīng)從小劑量開始，17-β雌二醇0.5~1mg/日戊酸雌二醇0.5~1mg/日結(jié)合型雌激素0.3mg/日身高達(dá)到預(yù)期身高可增加劑量，促進(jìn)性征發(fā)育,17-β雌二醇1~2mg/日戊酸雌二醇1~2mg/日結(jié)合型雌激素0.625mg/日EP+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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EP序貫治療聯(lián)合治療雌激素替代或/及孕激素治療

第41頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月P+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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孕激素周期治療（周期/1~2個(gè)月）+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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