PICC導管標準化維護

PICC導管標準化維護北京協(xié)和醫(yī)院史冬雷一、概述（一）穿刺工具的種類靜脈穿刺工具分為外周靜脈穿刺工具和中心靜脈輸液工具。外周靜脈穿刺工具臨床上最常用頭皮針、頭皮套管針，或中檔長度導管。中心靜脈工具的穿刺重要是頸內(nèi)/鎖骨下靜脈導管（即CVC中心靜脈導管），或外周穿刺中心靜脈導管（PICC）。（二）PICC導管特點1.導管材料為硅膠，柔軟，彈性好。2.導管可通過放射影像下顯影確認導管及其尖端的位置。3.導管總長度為65厘米，可根據(jù)個體及治療需要進行裁剪。4.導管上以厘米為刻度標記，修剪導管時既準確又容易。（三）選擇靜脈穿刺部位1.避免關節(jié)部位，關節(jié)部位活動比較多，容易導致脫管。2.避免已損傷的部位，已損傷的部位沒有愈合，易導致導管的感染。3.避免新近穿刺過的靜脈之下的部位。4.避免下肢末端，現(xiàn)在臨床上已經(jīng)很少使用下肢進行靜脈穿刺，由于使用下肢進行靜脈輸液，容易導致血栓的發(fā)生。5.避免受限制的部位。（四）靜脈的粗細從中心到外周，靜脈管腔的直徑是不同樣的，上腔靜脈管腔的直徑20mm，無名靜脈19mm，鎖骨下靜脈19mm，腋靜脈16mm，貴要靜脈8mm，頭靜脈6mm。越靠近中心，靜脈越粗大，血流速度會增長。（五）不同部位血管的回血流量1.手背及前臂靜脈，由于它比較細又靠近外周，所以血流速度<95ml/分。2.肘部及上臂靜脈的血流速度100-300ml/分。3.鎖骨下靜脈已經(jīng)達成中央靜脈，血流速度1-1.5L/分。4.上腔靜脈血流速度為2-2.5L/分。血流速度快的好處，藥液輸注進去以后，立即被稀釋，所以藥液停留在血管壁的時間就少，特別對一些高濃度、高滲以及刺激性比較強的藥液，不會對血管壁導致?lián)p傷，減少靜脈炎以及靜脈血栓的發(fā)生。二、經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）的簡介（一）穿刺可床邊置管；置管損傷較小；置管后規(guī)定X線檢查其位置；排除胸部置管的危險，如鎖骨下靜脈穿刺，很容易導致血氣胸，PICC就沒有此并發(fā)癥；延長留置時間，中心靜脈一般2-4周拔除，而PICC假如維護很好，患者一般條件也比較好，可以延長1-1.5年，甚至更長的時間；可由注冊護士置管。（二）留置可用于血樣采集，但盡量少使用PICC管進行血樣的采集，由于它容易導致堵管；規(guī)定無菌區(qū)域；規(guī)定常規(guī)肝素液封管；規(guī)定常規(guī)監(jiān)護；外露導管體破損的也許性；病人難以自己護理，需要到醫(yī)院找專門的護士進行護理；活動受限。（三）PICC適應證1.高滲藥液：如濃度>10%的葡萄糖、TPN。2.刺激性或毒性藥物治療。3.長期靜脈輸液。4.靜脈保護。5.外周靜脈限制。6.23-30周的早產(chǎn)兒(極低體重兒<1.5kg)。7.家庭靜脈治療。（四）PICC應用的規(guī)定1.肘部血管良好。2.穿刺部位無損傷或感染。3.健側手臂。4.配合的病人。5.嚴格無菌操作規(guī)程。6.專門培訓的醫(yī)護人員。（五）PICC優(yōu)點1.避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適。2.保護外周靜脈。3.相對傳統(tǒng)CVC，減少穿刺危險性。4.非手術置管。5.長時間留置。6.可由護士操作。（六）規(guī)范導管維護的因素操作正規(guī)化、標準化，保證導管的通暢、安全，防止感染；保證病人的治療，減輕病人的痛苦，減少病人的費用。三、PICC導管維護PICC導管的維護重要是對的的更換敷料和對的的封管以及沖管。（一）更換敷料1.更換敷料的原則（1）嚴格無菌操作技術。（2）建議使用無菌透明貼膜固定，無菌透明貼膜的好處是透明、通透性強、可以直觀的觀測穿刺點的情況，如有無紅腫、滲出等，發(fā)現(xiàn)有問題可以及時更換。（3）透明貼膜應在導管置入后第一個24小時更換，以后每周更換1-2次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導管時更換。（4）如需用紗布，通常應用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應每48小時更換一次。（5）所有透明貼膜上應當清楚地記錄更換敷料的時間。2.更換敷料注意事項（1）換藥時嚴格遵守無菌操作。（2）嚴禁膠布直接貼于導管體上，以免在撕拉膠布時將導管脫出。（3）換藥時記錄導管刻度。（4）天天記錄輸液滴速。（5）嚴禁導管體外部分移進體內(nèi)。3.管路維護頻率在維護過程中，導管維護的頻率，進行穿刺的第一個24小時需要更換一次敷料，以后每3-7天更換一次。4.管路維護環(huán)節(jié)洗手，拆除原敷料，觀測穿刺點有無紅、腫、滲出膿液等，再次洗手，打開換藥包，戴無菌手套，酒精清潔，碘伏消毒，貼好敷料，固定，最后洗手。物品準備，涉及治療盤、敷料、生理鹽水、手套、肝素鹽水、換藥包、治療巾（如PPT17圖示）。如PPT18圖示，六步洗手法。如PPT19圖示，拆除原有敷料。洗手后拆除原有敷料，拆除敷料時需要注意，透明敷料有彈性，快到中心靜脈穿刺點時，用一無菌棉簽按壓住穿刺點的導管，再牽拉無菌透明敷料，這樣不會將導管帶出，導致脫管。5.穿刺點消毒按照無菌原則消毒穿刺點，范圍10×10cm；先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒；用力摩擦皮膚1分30秒，并風干。如PPT21圖示，酒精清潔。如PPT22圖示，戴上無菌手套，進行碘伏消毒，消毒面積10×10cm。如PPT23圖示，消毒以后進行固定，固定期用一塊小方紗墊在接頭下面，以避免接頭部位壓迫皮膚，導致壓瘡。貼好透明敷料以后，不輸液時用腦外科套頭的繃帶套住進行保護，防止在活動穿衣服時將接頭部位掀起。（二）沖管與封管1.目的將殘留的刺激性藥液沖入血流，避免刺激局部血管保持靜脈通路。2.沖管用等滲鹽水將導管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應用于兩種藥物之間，或封管前、輸液前后。3.封管保持暢通的靜脈輸液通路，通常應用稀釋肝素液，用于輸液結束后。4.沖管與封管的環(huán)節(jié)沖管的重要環(huán)節(jié)，用等滲透生理鹽水沖管，沖管后給藥，給藥后再沖管。封管，用生理鹽水沖管后給藥，給藥后再用生理鹽水沖管，沖管后用稀釋的肝素鹽水進行封管，封管重要是在輸液結束之后進行，防止堵管，特別是導管體的尖端部位。如PPT27圖示，采用脈沖式?jīng)_管方法，左圖是連續(xù)式?jīng)_管。右圖是脈沖式?jīng)_管，一個個不同方向的小漩渦，對血管壁有摩擦力，能將血管壁上附著的顆粒沖洗掉，所以用脈沖式?jīng)_管方法，才更有效。5.封管-無針正壓接頭封管建議使用無針正壓接頭的無針系統(tǒng)，重要優(yōu)勢，一是安全，無需用針頭連接，減少醫(yī)護人員的針刺傷，減少血源性感染。二是正壓，拔出注射器或輸液器時產(chǎn)生正壓，避免血液回流，減少堵管發(fā)生。正壓接頭應用，使用指南規(guī)定連接次數(shù)100次。建議留置天數(shù)，中心靜脈導管每周更換1-2次，輸血或者TPN天天更換，外周靜脈導管隨著導管更換。6.注射器型號的選用如PPT30表格，封管使用什么型號的注射器更合適，1ml注射器的橫截面積比較小，注射器壓力是150-180psi，3ml是120psi，5毫升是90psi，10ml是60psi。建議選擇10ml以上的注射器，由于10ml以下的注射器導致的壓力比較大，容易導致暴力的推管，導致PICC導管破裂。7.封管液濃度關于選擇封管液濃度，假如是嬰幼兒，一般選擇10U/ml稀釋肝素液封管，假如是成年人，一般選擇100U/ml稀釋肝素液封管。8.封管與沖管小結（1）輸液前、輸液后、輸血、抽血、輸脂肪乳等藥物后沖管。（2）輸液完畢后應先沖管，再進行封管。（3）應選擇大于10ml注射器脈沖式?jīng)_管，正壓封管，嚴禁用靜脈點滴的方式?jīng)_管。（4）嚴禁用高壓注射泵推注造影。（5）感覺導管前端有無阻力，判斷導管是否通暢。（6）觀測導管周邊皮膚有無滲漏。（7）封管液量大于2倍導管容積+延長管容積，成人約1-2ml，兒童約0.5-1ml。（8）假如沒有使用正壓接頭，要采用正壓封管方法，在注射器還剩0.5ml封管液時，以邊推液邊退針的方式拔出注射器，夾閉導管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓。四、攜帶PICC患者的注意事項和規(guī)定（一）攜帶PICC患者出院后注意事項1.保持局部皮膚清潔干燥。2.不要擅自拆下貼膜。3.避免使用帶有PICC一側手臂提重物。4.兒童不要玩弄PICC導管體外部分。5.避免盆浴泡浴。6.淋浴前將塑料保鮮膜在肘彎處纏繞2-3圈，如有浸水及時更換。7.注意觀測穿刺點有無異常。（二）置管日管路維護1.觀測穿刺點有無滲血、上肢有無疼痛、腫脹等不適，出現(xiàn)任何問題及時解決。2.測量臂圍（穿刺點以上10cm），并記錄。3.置管24小時后予換藥1次。4.向患者講解保護PICC管路的注意事項，取得患者理解和配合。（三）使用PICC輸液操作規(guī)定1.評估患者置管上肢皮膚情況，有無紅腫熱痛或靜脈炎等癥狀，觀測PICC導管刻度，巴德導管看末端刻度，BD導管看末端0點距離穿刺點長度。2.核對醫(yī)囑，對的方法準備輸液。3.安爾碘消毒正壓接頭，用10ml注射器抽取10ml無菌生理鹽水脈沖式?jīng)_管，檢查導管通暢情況。4.觀測導管有無滲漏。5.輸液器與PICC連接，觀測最大滴速，無異常即可調(diào)節(jié)所需輸液速度。若滴速明顯減慢或不滴，提醒管路不通暢，應及時解決。6.天天輸液完畢后應先用10ml注射器抽取10ml無菌生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再進行封管。7.斯皮仁諾等黏稠度較大的藥物，或因搶救需要從PICC輸入蛋白、血漿等藥物，輸完需用20ml注射器抽取20ml無菌生理鹽水沖管后再接其他液體。兩性霉素B輸完后建議先用5%葡萄糖再用無菌生理鹽水沖管。8.不允許從PICC輸入紅細胞。安全型PICC置管操作北京協(xié)和醫(yī)院史冬雷一、概述（一）PICC導管特點1.導管材料為硅膠，柔軟，彈性好。2.是一條放射顯影的導管。使用時可通過放射影像學確認導管及其尖端的位置。3.導管總長度通常為65厘米，可根據(jù)個體及治療需要進行裁剪。4.導管上以厘米做的刻度標記，使修剪導管時既準確又容易。（二）PICC適應證1.高滲藥液：如濃度>10%的葡萄糖、TPN，這種藥液滲透壓比較高，對于血管刺激比較厲害。2.刺激性或毒性藥物治療，易刺激血管壁，導致靜脈炎。3.長期靜脈輸液。4.靜脈保護。5.外周靜脈限制。6.23-30周的早產(chǎn)兒(極低體重兒<1.5kg)。7.家庭靜脈治療。（三）PICC應用的規(guī)定1.肘部血管良好。2.穿刺部位無損傷或感染。3.健側手臂。4.配合的病人。5.嚴格無菌操作規(guī)程。6.專門培訓的醫(yī)護人員。（四）PICC優(yōu)點1.避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適。2.保護外周靜脈。3.相對傳統(tǒng)CVC，減少穿刺危險性。4.非手術置管。5.長時間留置。6.可由護士操作。二、PICC穿刺前準備（一）PICC穿刺前評估1.穿刺批準書，需要患者或家屬簽署。2.治療方案，根據(jù)患者的藥物療程，藥物特性和用藥方式確認是否需要PICC的置管。3.既往輸液史；患者皮膚、靜脈狀況。4.年齡、心理準備、教育背景。5.與患者及家屬溝通。（二）物品準備物品準備：2副手套、肝素帽/正壓接頭（建議準備正壓接頭，假如沒有條件，可選擇肝素帽）、稀釋肝素液、生理鹽水、注射器、縫合線、手巾包，拆線包、紗布若干、無菌透明敷貼。（三）PICC穿刺包內(nèi)物品1.防針刺傷型可撕裂導入鞘，如PPT8圖示，右圖綠色和橘黃色是外套管。2.硅膠導管(導絲)，下圖左側是PICC導管。3.紙尺，以厘米為刻度。4.專利導管切割器5.止血帶三、PICC置管操作程序PICC置管操作流程：洗手、戴口罩；核對-配藥-核對；選擇血管；置管、固定、整理用物；宣教。（一）選擇合適的血管兩手對照，選擇相對好的一方，PICC置管與外周靜脈置管有一點區(qū)別，選擇粗大的血管，外周靜脈置管時選擇細的、遠端的。PICC穿刺重要是在肘部選擇良好的血管，肘部有三根粗大血管，貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。1.靜脈特點（1）貴要靜脈特點：直、粗、靜脈瓣少、80%-90%的PICC于此穿刺。（2）肘正中靜脈特點：粗、直，個體差異大、靜脈瓣較多。（3）頭靜脈特點：前后接近同樣粗，且高低不平，進入無名靜脈時有個角度，導管易反折入腋靜脈或頸靜脈。此血管彈性好，適合留置針的穿刺與留置。根據(jù)三根血管的特點，首選貴要靜脈，另一方面肘正中，再次是頭靜脈。注意：既往有鎖骨下穿刺史的手臂不作為首選。2.靜脈的粗細頭靜脈直徑6mm，貴要靜脈直徑8mm，腋靜脈直徑16mm，鎖骨下靜脈直徑19mm，無名靜脈直徑19mm，上腔靜脈直徑20mm。（二）置管1.置管前—測量上臂圍穿刺點以上10cm處量上臂周長。測量并記錄數(shù)據(jù)，為了與置管后進行對比，由于置管后的一些并發(fā)癥，會影響手臂的臂圍。定期測量留置手臂周長，若>2cm考慮血栓或靜脈炎的也許。2.置管前—測量導管長度協(xié)助病人擺好穿刺體位：病人平臥，穿刺側手臂外展90度（如PPT13圖示）。上腔靜脈測量法：從預穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關節(jié)反折，再向下至第三肋間隙。3.PICC置管環(huán)節(jié)一方面患者擺好體位、平臥，手臂與身體呈90度，然后下面墊好治療巾，放好止血帶，再用酒精脫脂清潔，碘伏消毒。清潔和消毒的范圍要在10×10cm以上的范圍（如PPT14圖示）。如PPT15圖示，消毒以后戴上無菌手套，戴第一副無菌手套。如PPT16圖示，鋪無菌巾。如PPT17圖示，更換第二副手套。生理鹽水沖管（減少摩擦力、異物顆粒），撤導絲（致所量血管長度減1cm處、慢）。切割器剪去導管多余部分，如PPT19圖示，用剪刀剪切導管所形成的斜面，剪刀切割的是一個銳利的角，而切割器切割的是一個比較圓潤的角，所以用剪刀切割易導致尖端滯留血栓，所以最佳使用切割器。助手協(xié)助扎止血帶，把止血帶充足的向兩側拉開，然后系緊。取出穿刺針，握住回血腔兩側，去除針帽，轉動針芯。穿刺：以15-30度的角度進行穿刺，見回血后，減少角度再進針0.5CM固定針芯，送外套管。如PPT21圖示，持針方法，穿刺成功見回血后，用右手固定好針芯，左手將外套管向血管內(nèi)送去，同時把針芯拔除，拔除之前一定用左手的三個手指壓好血管，防止血液回流。如PPT22圖示，針芯拔除后，進行導管送入，送導管時要動作要輕柔，以免碰到靜脈瓣或刺激血管壁，導致靜脈炎或血栓脫落，所以送管時動作輕柔，同時還要感受有無阻力，假如有阻力不要強行送管，可后退，適當?shù)母淖兎较蛟偎凸?。如PPT23圖示送管成功后，把外套管拔除，拔除后兩個手指將外套管撕開去除。如PPT24圖示，置管成功后，B超確認導管位置，左圖小白點就是導管橫界面的位置，右圖是順著血管的位置，白色的是導絲。如PPT25圖示，導管送至0點位置，抽回血（抽回血重要是確認導管是不是在血管里），用生理鹽水沖管(脈沖速度要慢)，撤導絲(動作要輕柔、慢，動作過快容易使導絲貼到導管壁，導致導管攣縮)。（三）固定如PPT26圖示，固定局麻。如PPT27圖示，固定縫線。如PPT28圖示，用膠布加強固定，清潔皮膚，紗布加壓（加壓的目的是防止血液從穿刺點回流），膠布蝶形固定。如PPT29圖示，左側圖為固定好的，假如患者不立刻輸液，需要用一個網(wǎng)狀繃帶進行保護，如右圖所示，防止患者在穿衣或活動時把尾部牽拉出來。如PPT30圖示，X光照片，作定位檢查。（四）宣教1.置管當天觀測穿刺點有無滲血、上肢有無疼痛、腫脹等不適，出現(xiàn)任何問題及時解決。測量臂圍（穿刺點以上10cm），觀測有沒有腫脹，并記錄。手臂盡量抬高，減少出血。置管24小時后需換藥1次。向患者講解保護PICC管路的注意事項，取得患者理解和配合。2.攜帶PICC患者出院后注意事項保持局部皮膚清潔干燥；不要擅自拆下貼膜；避免使用帶有PICC一側手臂提重物；兒童不要玩弄PICC導管體外部分；避免盆浴泡?。涣茉∏皩⑺芰媳ｕr膜在肘彎處纏繞2-3圈，如有浸水及時更換；注意觀測穿刺點有無異常。PICC常見并發(fā)癥及護理對策北京協(xié)和醫(yī)院史冬雷一、概述（一）靜脈?？谱o士操作PIC通常是靜脈專科護士進行操作、置管、維護，它的優(yōu)點是操作規(guī)范化，減少PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人的滿意度。（二）PICC常見并發(fā)癥PICC并發(fā)癥：靜脈炎、導管堵塞、導管相關性感染、導管斷裂、導管脫出、穿刺點滲血/紅腫、穿刺點皮膚過敏、導管異位。二、靜脈炎（一）靜脈炎分級標準0級：沒有癥狀。1級：輸液部位發(fā)紅、有或不伴疼痛。2級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫。3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈。4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈>1英寸，有膿液滲出。（二）機械性靜脈炎1.臨床表現(xiàn)及因素機械性靜脈炎臨床表現(xiàn)：發(fā)生在置管后2-10天；走形發(fā)紅、條索狀改變、腫脹、疼痛；局部硬結。如PPT5圖示，PICC穿刺點上方有走形發(fā)紅、條索狀的改變。因素：精神緊張，血管收縮，穿刺難度增長；血管條件差；送管過快；導管材質；患者自身因素如PPT6圖示，右圖中沿著血管有一個深深的印兒，這是沿著血管條索狀改變。2.護理對策置管前，給予病人心理護理，說明置管的因素、目的、作用，讓病人放松，減少病人的痛苦；沖洗手套上滑石粉；預沖導管；送管動作輕柔。置管后，抬高患肢，特別是在置管24-48小時之內(nèi)；腫脹部位解決，熱敷給予喜療妥涂抹，紫外線照射。（三）血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎的臨床表現(xiàn)：患肢腫脹；臂圍>置管前2cm。因素：導管型號與血管粗細不妥有關；穿刺時損傷血管內(nèi)膜；與置管技術有關。如PPT8圖示，血栓性靜脈炎。（四）細菌性靜脈炎細菌性靜脈炎的因素：不對的洗手；不對的的皮膚消毒；未遵守無菌操作技術。重要是護理人員在維護過程中出現(xiàn)的一些不對的的操作所導致。所以應當可以在工作中注意和避免。對策：嚴格無菌技術操作；血培養(yǎng)；應用抗菌素；必要時需要拔管。三、導管堵塞（一）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：輸液困難；給藥阻力大；無法沖管；無法抽回血。（二）因素重要因素：導管異位；護理不妥，如沒有定期沖管，或輸液速度過慢；患者高凝狀態(tài)；胸腔壓力高。（三）對策護理對策，導管末端位置對的；脈沖式?jīng)_管；抗凝正壓封管；減少胸腔壓力；拔管。如PPT11圖示，導管里堵塞的物質有的是藥物殘渣，有的是血凝塊。（四）非血凝性1.因素導管堵塞尚有非血凝性的堵塞，因素：維護不妥；藥物沉積；藥物配伍禁忌；脂類堵塞；導管異位。2.對策護理對策：對的沖管，使用脈沖正壓沖管；合理輸入藥物；掌握藥物配伍禁忌；擬定導管尖端位置。如PPT12圖示，左圖是一個拔出的PICC導管，右圖可見從導管內(nèi)取出的藥物栓子。四、導管相關性感染（一）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、寒戰(zhàn)、穿刺點有膿性分泌物、嚴重可引起菌血癥。感染類型涉及出口感染、隧道感染、腔袋感染、血流感染。如PPT13圖示，是導管相關性感染，在穿刺點有膿性分泌物出現(xiàn)。（二）因素1．穿刺點污染，與操作、消毒不夠嚴格有關。2．導管接頭污染，在導管接頭時沒有嚴格遵守無菌原則。3．藥物污染。4．血行種植。5．無菌技術不嚴格。6．免疫缺陷。（三）防止措施1.采用碘伏紗布覆蓋導管入口，可以避免導管穿刺點出現(xiàn)膿腫。2.使用終端濾器，如PPT15右圖上方是一個終端濾器，可以過濾藥液。3.應用混合配液，由于混合配液是在潔凈臺下進行，比普通配液的潔凈限度較高，藥液不易被污染。4.建議使用含抗菌素的貼膜，如PPT15右圖下方把輸液器終端過濾器的過濾膜進行培養(yǎng)，哺育出的菌株。（四）護理對策1.嚴格無菌技術操作。2.固定妥當。3.限制輸入TPN的導管輸入其它藥物。4.局部感染者每日用無菌紗布換藥。5.局部或全身使用抗菌素。6.拔管五、導管斷裂導管斷裂是非常危險的并發(fā)癥，假如在體內(nèi)部分斷裂，導管就會漂移，漂移到心臟有也許引起心臟驟停。臨床表現(xiàn)：藥物外溢；輸液困難；無法沖管。重要因素是未預沖導管；導絲劃傷導管；不對的固定；換藥不妥；高壓注射所致。六、導管脫出（一）臨床表現(xiàn)輸液速度減慢或停止；無法沖管；輸液時上肢腫脹；輸液時液體外滲。（二）因素固定不對的；換藥不妥；病人躁動；未縫合固定。（三）護理對策縫合固定導管；換藥方法對的；動作輕柔；專業(yè)護士操作；健康教育。七、穿刺點滲血、紅腫（一）臨床表現(xiàn)及因素臨床表現(xiàn)：穿刺點紅；穿刺點有硬結；疼痛；有斑紋。因素：穿刺針與導管不配套，導致穿刺點紅腫；凝血機制異常，易導致滲血；穿刺位置不好；化療病人。（二）護理對策1.選擇合適的導管，不能過粗，不能過細。2.避開活動最多處。3.給予加壓包扎，特別是穿刺以后的24小時之內(nèi)要給予加壓包扎。4.必要時應用止血貼，可以起到止血，防止?jié)B血的作用。八、穿刺點皮膚過敏（一）臨床表現(xiàn)及因素臨床表現(xiàn)：穿刺點及周邊皮膚紅、癢、丘疹，嚴重者出現(xiàn)水皰，如PPT22圖示。因素：與季節(jié)有關；對消毒液或敷料貼過敏；過敏體質患者。（二）護理對策1.脫敏，如使用脫敏藥物，或防止過敏的敷料貼。2.采用紗布換藥，比較透氣，可以隨時更換，容易發(fā)現(xiàn)問題。3.刺激小的消毒液。4.較嚴重需每日換藥。5.對導管不耐受拔管。九、導管異位臨床表現(xiàn)頭痛不適；上肢酸脹；輸液速度改變；異位處異常反映：如：胸痛、腋下疼痛等。因素：病人血管畸形；活動；不明因素。對策：置管后做X-ray，擬定導管位置；發(fā)現(xiàn)異常由專業(yè)人員調(diào)整位置；拔管如PPT25圖示，正常位置PICC，從腋下到胸腔，再三四肋間。如PPT26圖示，導管異位，鎖骨下靜脈反折。如PPT27圖示，導管異位，頸內(nèi)靜脈反折。如PPT28圖示，導管異位，對側頸內(nèi)靜脈異位。如PPT29圖示，同側頸內(nèi)靜脈異位。如PPT30圖示，鎖骨下反折腸內(nèi)營養(yǎng)支持的安全管理北京協(xié)和醫(yī)院李艷梅一、腸內(nèi)營養(yǎng)的概念（一）定義腸內(nèi)營養(yǎng)是通過口服或鼻飼等方式，經(jīng)胃腸道提供代謝所需要的熱量及營養(yǎng)成分的營養(yǎng)支持的方式，其特點是價廉、簡便、有效、合乎生理。（二）臨床營養(yǎng)支持目的臨床營養(yǎng)支持的目的是維持身體氮平衡，維持細胞、組織器官功能，促進患者康復。通過營養(yǎng)支持改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，維持腸黏膜結構和功能的完整，明顯減少腸源型感染的發(fā)生。（三）腸內(nèi)營養(yǎng)的特點1.腸內(nèi)營養(yǎng)的特點涉及為機體提供各種營養(yǎng)物質。2.增長胃腸道的血液供應。3.刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分泌。4.保護胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)。5.維持腸黏膜屏障、胃腸道正常的結構和生理功能。6.減少細菌和毒素易位；符合消化生理，有助于內(nèi)臟蛋白質合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少。7.防止肝內(nèi)膽汁淤積，減少肝功能損害。8.操作方便，臨床管理便利，費用較低，是治療各種疾病的基礎。（四）腸道功能的重新結識對于腸道功能結識，在1980年前認為機體應激狀態(tài)時，腸道處在“休眠狀態(tài)”。但1980年后認為機體應激時，腸道是中心器官，是機體的免疫器官，具有全身60％的淋巴細胞。過去認為腸道的功能只是營養(yǎng)物質的消化和吸取。現(xiàn)在對于腸道功能有了更深一步的結識，腸道不僅是營養(yǎng)物質的消化、吸取器官；也是最大的免疫器官；是器官的中心；是判斷危重病人預后的重要指標。腸內(nèi)營養(yǎng)是正常的生理性途徑，而腸外營養(yǎng)是人為的治療性途徑，為非生理性、創(chuàng)傷性治療。二、腸內(nèi)營養(yǎng)的應用（一）腸內(nèi)營養(yǎng)的應用原則腸內(nèi)營養(yǎng)的應用原則是“當胃腸道有功能，能安全使用時，使用它”。美國腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的應用比例，在70年代腸外營養(yǎng)達80%，腸內(nèi)營養(yǎng)僅為20%；隨著結識的提高到90年代腸外營養(yǎng)已經(jīng)下降至20%，而腸內(nèi)營養(yǎng)增長至80%；2023年腸外營養(yǎng)下降到10%，而腸內(nèi)營養(yǎng)達成90%。提醒著腸內(nèi)營養(yǎng)在營養(yǎng)支持治療中的安全性比腸外營養(yǎng)高。（二）營養(yǎng)途徑的選擇當經(jīng)口營養(yǎng)局限性或不也許經(jīng)口營養(yǎng)時應當選擇腸內(nèi)營養(yǎng)治療。腸內(nèi)營養(yǎng)治療要判斷、評估、定位營養(yǎng)周期。假如短期（小于30天），或是在營養(yǎng)周期未定的情況下可以選擇鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。假如病人危重，需要長期使用營養(yǎng)支持時，應采用胃造口術或空腸造漏，可在胃鏡或剖腹手術下進行安裝；對于不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者應當使用腸外營養(yǎng)，如短期可使用周邊靜脈，如長期則要采用中心靜脈。如PPT10所示腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑可選擇鼻空腸管、鼻胃管、胃空腸管和空腸造口術。（三）腸內(nèi)營養(yǎng)用法腸內(nèi)營養(yǎng)的用法涉及推注法、重力滴注法、間斷泵喂養(yǎng)法和連續(xù)泵喂養(yǎng)法。假如是經(jīng)小腸內(nèi)喂養(yǎng)應采用連續(xù)的泵喂養(yǎng)方式。（四）腸內(nèi)營養(yǎng)治療輸注方式的優(yōu)缺陷及適應證一次性輸注的優(yōu)點是操作簡樸，缺陷是并發(fā)癥多，適應于用鼻胃管和胃造口注入營養(yǎng)的患者。間歇性重力滴注的優(yōu)點是操作簡樸、患者可適當活動，缺陷是并發(fā)癥較多，合用于鼻飼喂養(yǎng)的患者。連續(xù)胃腸泵輸注法優(yōu)點是并發(fā)癥少，營養(yǎng)吸取較好，患者活動受限，合用于危重患者和空腸造口者。（五）腸內(nèi)營養(yǎng)治療操作方法比較一次性輸注規(guī)定每次輸注量為200ml，每日6-8次；間歇性重力輸注規(guī)定速度為450ml/h，每次200-500ml，每日輸注4-6次；連續(xù)胃腸泵輸注是以20-40ml/h連續(xù)輸入12-24小時，患者適應后每日增長20ml直至100-125ml/h，所以連續(xù)胃腸泵輸注是最佳輸注方式。（六）標準的臨床腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)臨床標準的臨床腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)涉及腸內(nèi)營養(yǎng)泵和各種腸內(nèi)營養(yǎng)管路。（七）護士的責任腸內(nèi)營養(yǎng)護士承擔的責任，在蔣朱明專家《腸內(nèi)營養(yǎng)》專著里進行了有效總結。涉及對營養(yǎng)治療過程中的護理工作進行監(jiān)測；對營養(yǎng)治療輸入設備（喂養(yǎng)管及泵）的護理進行監(jiān)測；對患者和家屬以及其他護士進行宣教并提供征詢。三、腸內(nèi)營養(yǎng)護理中注意的問題（一）腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管路的位置營養(yǎng)輸入的管路有也許發(fā)生移位，如移位后的管路繼續(xù)使用，也許引發(fā)嚴重問題，因此要嚴禁從疑似移位的管路中輸注腸內(nèi)營養(yǎng)。使用前先通過X線擬定其是否在胃腸道內(nèi)，不能單純依靠聽診來鑒定位置，將留在外面的管路長度做好標記，如長度發(fā)生改變后應進行X線檢查。（二）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的污染腸內(nèi)營養(yǎng)液的配置應當在清潔區(qū)內(nèi)采用無菌技術準備腸內(nèi)營養(yǎng)，盡量使用液態(tài)制劑而非粉狀制劑，營養(yǎng)液在開蓋后應即刻使用，即使冷藏超過24小時也不可使用，配液過程中需要佩戴無菌手套，對于開放的輸注系統(tǒng)應5小時更換1次，密閉的輸入系統(tǒng)48小時更換1次。（三）腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)連接錯誤開始輸注營養(yǎng)液時，應當從管路的起始端到末端進行嚴格的檢查，確認管路對的連接，假如患者換病房或更換床位都必須重新檢查管路，對于所有的管路要做好標記，在輸注前確認標記，嚴禁非臨床工作人員對營養(yǎng)管路進行連接。（四）經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管路給藥注意事項經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管路給藥應當注意如下問題：1.不能直接向腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中添加藥物。2.不能將所有藥物混在一起。3.給藥前需稀釋藥物。4.盡量給予液態(tài)藥物。5.固體藥物應先研碎，以無菌注射用水稀釋后立即給藥。6.給藥后用15ml無菌注射用水沖管再給另一種藥物。7.所有藥物注射完后，仍需15ml無菌注射用水沖管。8.小兒給藥時沖管用水要減少，一般為5ml。9.給藥后一般30min可以重新輸注。10.每個患者使用自己的固定給藥注射器。11.聯(lián)合給藥時需征詢醫(yī)師。（五）檢測患者胃腸功能和耐受性危重患者在給藥前需要明確有腸鳴音或有明確的排氣排便。如存在誤吸或不耐受以及胃殘余量過大時，應從腸道行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（六）防止誤吸誤吸是腸內(nèi)營養(yǎng)嚴重的并發(fā)癥，應在臨床工作中予以防止。防止的方法涉及評估有無誤吸的危險性，對平臥的患者在給藥時應保持頭部30-50度。經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)前48小時內(nèi)，需每4小時檢查1次胃內(nèi)殘留物的量，高?；颊邞徛斪⒛c內(nèi)營養(yǎng)液，同時可給予促胃動力藥物促進腸道功能，盡量將管路放置至幽門后，保證營養(yǎng)物的吸取，防止誤吸的發(fā)生。（七）腹瀉1.因素腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)的嚴重并發(fā)癥，當腹瀉發(fā)生時應分清是感染性還是滲透性腹瀉。因素涉及過度的攝入高滲性藥物、使用廣譜抗生素、偽膜性腸炎或其他感染性因素。對病人進行臨床檢查或評估，了解病人腹部的情況，檢查糞便中白細胞數(shù)量，對糞便量給予記錄。通過血生化檢查了解有無電解質丟失或是否處在失水狀態(tài)，用對的的藥物治療腹瀉。2.防止防止腹瀉應當減慢輸注速度，最佳采用胃腸營養(yǎng)泵的方式連續(xù)泵入，減少滲透壓，可用水對腸內(nèi)營養(yǎng)配方進行稀釋。建議使用富含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)配方，定期檢查血鈉濃度，檢查食物溫度，是否有使用抗生素引發(fā)的腸炎發(fā)生，在營養(yǎng)液的配置和使用過程中是否符合衛(wèi)生標準。（八）監(jiān)測耐受性1.不耐受的表現(xiàn)及影響因素對于腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生不耐受的情況時應做好連續(xù)監(jiān)測。不耐受的表現(xiàn)涉及腹脹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進等癥狀。要定期測量胃殘留液體量，觀測胃的耐受性，針對病因對癥解決。影響耐受性的因素也許有輸注速度、營養(yǎng)液溫度和營養(yǎng)液濃度，應加以鑒別。2.注意事項營養(yǎng)液輸注中應當注意給予合適速度、合適溫度和合適濃度。一般在臨床使用腸內(nèi)營養(yǎng)注入營養(yǎng)液時應以30ml/h為宜。當患者胃腸道適應后再逐步加快輸入速度，可達成40ml/h，最快不能超過100-150ml/h。用胃腸泵控制速度，均勻的、勻速的移入為最佳。注入營養(yǎng)液的溫度一般認為在40-45℃，有專家認為應接近體溫，37℃為好，這樣可以避免燙傷或腹瀉的發(fā)生。從患者的反映可以得出更適合患者個體化的溫度。在濃度的選擇上應開始時半濃度配方輸入，如患者適應后再改全濃度營養(yǎng)液輸入。四、護理原則（一）輸注護理1.腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注導管建議每日要更換。2.輸注速度從低到高，從20-30ml/h開始，一般40-60ml/h，最快速度120-150ml/h。3.輸注濃度從低到高。4.營養(yǎng)液的溫度最佳常溫下使用，不建議加熱；加熱只是局部，可導致蛋白質變性。5.要觀測病人有無腹痛、嘔吐等癥狀，病人不能耐受，可減慢輸注速度（濃度）或停止輸注。6.胃內(nèi)喂養(yǎng)時，病人應取頭高30-45°臥位，定期檢查胃殘留量，以減少誤吸發(fā)生率。（二）管道護理1.管道護理方面應妥善固定管道，防止導管移位、脫出，選擇適合長度的管路。2.胃造口及空腸造口處的敷料應每隔2-3日更換1次。3.定期沖洗管道，連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應每4-6小時用溫水沖洗喂養(yǎng)管1次，每日輸注完畢，應要沖洗管道。如需通過管道給藥，給藥前后也要沖洗管道(至少20-30毫升清水），以免藥物與營養(yǎng)液反映，而失去藥效或堵塞管路。若需要檢查胃潴留，其前后也要沖洗管路。如暫時不使用管道，最佳不要夾閉管道，可連接引流袋或負壓鼓。（三）堵管護理堵管的因素很多，營養(yǎng)液中蛋白質凝固變性，注入藥物溶解不徹底，沖洗管路不及時或不對的。如管路發(fā)生堵塞不能沖通時需要再建管路，這樣會增長患者痛苦，所以護理上應采用必要的措施，避免堵管的發(fā)生。護理措施涉及4-6h溫開水沖管一次，以沖、吸、擠、捏的方式交替進行，沖管應采用脈沖式的方法沖管，可使用可樂或藥物進行管路的沖洗，鼻腸管的使用時間建議為42天（6周）。五、使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵優(yōu)點（一）腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵是一種由電腦控制輸液的裝置，能精確控制營養(yǎng)液的輸注性能。（二）多種故障自動辨認報警功能，設立計劃輸入的液體量，并可顯示輸液速度和輸液量，可經(jīng)中心控制室得到近期內(nèi)輸入液體的記錄。（三）營養(yǎng)泵可有效減少腸內(nèi)營養(yǎng)導致的胃腸道不良反映，提高胃腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，有助于血糖的控制。（四）臥床患者長期使用腸內(nèi)營養(yǎng)，采用輸注泵的方式輔助腸內(nèi)喂養(yǎng)，可顯著改善安全性，如減少腹瀉、嘔吐、反流、吸入性肺炎的發(fā)生率，并有效控制血糖。（五）對慢性疾病的老年患者，特別是65歲以上的患者采用連續(xù)性的輸注泵進行腸內(nèi)營養(yǎng)，可顯著提高生存率，減少誤吸發(fā)生率，提高患者對腸內(nèi)喂養(yǎng)的耐受性，是更為安全和容易接受的喂養(yǎng)途徑。如PPT31所示，對于胃腸泵減少并發(fā)癥的發(fā)生率方面有學者已經(jīng)做了多方面的研究。一組對輸注泵和重力輸注兩組各50例的研究顯示輸注泵患者胃脹、返流、嘔吐、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生明顯低于重力輸注。（六）連續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵的喂養(yǎng)可有效減少胃和食管不適的發(fā)生，并可為吸取能力受限的患者提供最大限度的營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵是專為腸內(nèi)營養(yǎng)支持設計，不能用于其他目的的輸注，也不能被其他用途的輸注泵所替代，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵的有關人員必需接受專門的訓練才干對的使用營養(yǎng)泵腸外腸內(nèi)營養(yǎng)專科護士的培養(yǎng)與發(fā)展北京協(xié)和醫(yī)院李艷梅一、腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的概述（一）腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展史腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）和腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）是近代醫(yī)學發(fā)展最快的領域之一。腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持在我國已有近50年歷史。北京協(xié)和醫(yī)院曾憲九專家于1963年創(chuàng)建了營養(yǎng)代謝實驗室。1971年開始進行將營養(yǎng)藥物輸入體內(nèi)的代謝研究。專家共識：當患者腸功能障礙時應用腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持可維持生命、改善營養(yǎng)、提高生存質量。（二）腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的適應證初期腸外腸內(nèi)營養(yǎng)是治療腸漏、短腸綜合征、炎性腸病等疾病的重要措施。逐步發(fā)展為重癥胰腺炎、腫瘤、器官移植、營養(yǎng)不良病、圍手術期及危重病人不可缺少的重要治療措施。（三）腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的意義1.我國住院病人中，約30%-60%出現(xiàn)營養(yǎng)不良，老年病人可達50%，惡性腫瘤病人高達85%。2.營養(yǎng)支持的目的是維持和改善機體器官、組織及細胞的代謝與功能，促進患者康復。3.營養(yǎng)支持已經(jīng)參與或成為一種臨床治療方法。4.應用營養(yǎng)支持對維持危重患者生命，改善營養(yǎng)狀況、提高生存質量起著重要作用，同時也提高整體治療水平。（四）腸外腸內(nèi)營養(yǎng)領域護士的職責對營養(yǎng)治療過程中的護理監(jiān)測；對營養(yǎng)治療輸入設備的護理監(jiān)測；對病人、家屬及其他護士進行宣教并提供征詢。目前在我國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)領域中尚未形成明確的護理專業(yè)，但在數(shù)年的實際工作中，護理在營養(yǎng)支持過程中扮演著非常重要的角色。從住院病人的營養(yǎng)評估到營養(yǎng)支持治療的具體實行以及實行后的病情觀測、記錄、資料收集等方面，護士幾乎承擔了所有的工作內(nèi)容。（五）腸外腸內(nèi)營養(yǎng)領域中-?？谱o士現(xiàn)狀1.國外現(xiàn)狀國外現(xiàn)狀：設有營養(yǎng)支持小組（nutritionalsupportteam，NST），涉及醫(yī)生、護士、藥師和營養(yǎng)師組成。通過大量的臨床實驗以及研究顯示由營養(yǎng)支持小組共同完畢患者的營養(yǎng)支持治療，可以避免不合理應用腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持導致的并發(fā)癥。2.國內(nèi)現(xiàn)狀國內(nèi)現(xiàn)狀：目前還沒有形成明確的專業(yè)，在治療形式上仍和其他的醫(yī)療工作相同，大部分醫(yī)院仍是由主管醫(yī)生開營養(yǎng)配方，護士按照依據(jù)進行營養(yǎng)液的配制。有條件的醫(yī)院則是由營養(yǎng)醫(yī)師參與配制，通過診療方案。在患者的身體營養(yǎng)狀態(tài)的評估、營養(yǎng)支持的具體操作、資料的記錄等工作必須由不同人員參與，沒有形成一個完整的醫(yī)療護理體系。二、?？谱o士（一）定義專科護士（ClinicalNurseSpecialist，CNS）是指在某一特定?？祁I域、具有純熟的護理技術和知識，完畢了?？谱o士所需要的教育課程，考試合格者被認定為專科護士。（二）專科護士培養(yǎng)目的促進專科護理發(fā)展；提高護理專業(yè)形象；體現(xiàn)護理專業(yè)獨特價值；促進護理人才的合理配置和使用；更好地發(fā)揮醫(yī)療團隊的協(xié)同作用；有助于?？祁I域的實踐和研究。（三）腸外腸內(nèi)營養(yǎng)專科護士的定位腸外腸內(nèi)營養(yǎng)?？谱o士應當是治療技術的掌握者、教育者和征詢者、科研工作者、管理與自我管理者。1.治療技術掌握者對各種營養(yǎng)治療方式，專科護士都有豐富的經(jīng)驗和能力；純熟掌握各種輸注器材的操作方法、安裝以及故障的排除；純熟掌握套管針和PICC導管的置管技術；純熟掌握腸外腸內(nèi)營養(yǎng)管路的使用與維護。2.教育者和征詢者（1）專科護士有責任指導其他護理人員為病人進行專業(yè)的護理活動。（2）及時傳授新知識和新技術，為其他工作人員提供技術支持和專業(yè)征詢。（3）對患者及家屬進行相關知識的宣教。積極與患者溝通，給予心理支持。3.科研者進行信息收集及資料的記錄，通過對資料的分析進行文章的撰寫。積極參與科研活動和推廣科研成果。4.管理和自我管理者營養(yǎng)支持是一項獨立性很強的工作，?？谱o士在執(zhí)行操作、評估、宣傳的過程中應能嚴格遵守護理實踐標準和效果評估細則；對不恰當?shù)淖o理實踐及時評估并加以糾正；自覺的、規(guī)范的進行質量評價、監(jiān)督，提高質效，完善自我。三、重視?？谱o士在營養(yǎng)支持領域中作用目前護士在營養(yǎng)支持領域中發(fā)揮了重要的作用，承擔住院患者的營養(yǎng)評估；具體實行營養(yǎng)支持方案；導管的留置、使用與維護；營養(yǎng)液的配置；營養(yǎng)液的輸注過程的監(jiān)測；宣教指導與專業(yè)征詢；并發(fā)癥的監(jiān)測與防止等。在各個工作環(huán)境均是直接參與者、執(zhí)行者，專業(yè)的護理工作，有效地保證了營養(yǎng)支持治療的質量和效果。（一）營養(yǎng)評估文獻報道：外科患者約有30%-40%處在營養(yǎng)不良狀態(tài)，老年和腫瘤病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率高達85%。?？谱o士對住院患者進行營養(yǎng)評