內(nèi)科主治醫(yī)師相關(guān)專業(yè)知識專業(yè)知識講義4

慢性阻塞性肺病

考點：概念（掌握）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）簡稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限（必備條件）為特征的的疾病，其氣流受限

多呈進行性發(fā)展。

當慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時，則診斷為斷為;如患者無持續(xù)氣流受

限，則不能診斷為慢阻肺。

考點：病因和發(fā)病機制

（-）病因

目前尚不完全清楚，可能是吸煙、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、空氣污染、感染因素（急性發(fā)作期重要原因）

等多種環(huán)境因素與機體自身因素長期相互作用的結(jié)果。

（二）發(fā)病機制

1.氣道炎癥：多種細胞參與COPD的氣道炎癥，其中中性粒細胞是主要的效應(yīng)細胞。中性粒細胞釋放彈

性蛋白酶——引起彈性蛋白破壞。

2.蛋白酶/抗蛋白酶失衡：蛋白酶引起彈性蛋白破壞，是導(dǎo)致肺氣腫的重要原因，并且為不可逆損害。

肺氣腫［殘氣量（RV）增加］肺過度充氣、膨脹,肺組織彈性降低，常有肺大泡形成。

3.氧化應(yīng)激機制香煙煙霧可產(chǎn)生氧自由基。氧化應(yīng)激對肺組織不利影響有：激活炎癥基因、使抗蛋白

酶失活、刺激黏液高分泌、使糖皮質(zhì)激素抗炎活性下降。

4.其他機制如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良。

考點：病理和病理生理

（一）病理主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化;慢性炎癥以及反復(fù)損傷修復(fù)引起的支氣管

結(jié)構(gòu)改變。

通氣與血流比例失調(diào)

肺換氣功能障礙

彌散面積減少

（-）病理生理:

持續(xù)氣流受限一＞肺通氣功能障礙

通氣與血流比例失調(diào)一

■?肺換氣功能障礙

彌散面積減少-

通氣障礙1

僦氧和二氧化薇潴留

換氣障礙

/肺泡

考點：臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：

①慢性咳嗽、咳痰；

②逐漸加重的氣短或呼吸困難,是COPD的標志性癥狀;

③喘息和胸悶；

(2)體征：肺氣腫體征

視診：桶狀胸；

觸診：雙側(cè)觸覺語顫減弱(氣體增多緣故)；

叩診：肺部叩診呈過清音；

聽診：雙肺呼吸音減弱，呼吸相延長。

考點：輔助檢查

COPD診斷最重要的輔助檢查是肺功能檢查

檢查項目臨床意義

吸入支氣管擴張劑后，第一秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEE/FVC)簡稱一秒

肺功能:FEV/FVC

率，＜70%是診斷COPD的必要條件

肺功能：FEV悵預(yù)

是評價COPD嚴重程度的良好指標

肺功能：RV/TLC殘氣量/肺總量>40%對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義

早期無改變，晚期出現(xiàn)非特異性改變，因此對診斷COPD價值不大。對于自發(fā)性

肺部X線檢查

氣胸、肺炎等常見并發(fā)癥十分有用

血氣分析對判斷有無呼吸衰竭、酸堿平衡失調(diào)及類型有重要價值

【經(jīng)典例題】診斷慢性阻塞性肺疾病(COPD)的必要條件是

A.胸部X線片示肺紋理增粗紊亂

B.肺功能檢查示阻塞性通氣功能障礙

C.高分辨CT示肺氣腫改變

D.長期大量吸煙史

E.慢性咳嗽、咳痰病史的關(guān)系

『正確答案』B

【經(jīng)典例題】男，55歲。間斷咳嗽、咳痰，反復(fù)發(fā)作30年，近2年來漸覺氣短，發(fā)現(xiàn)高血壓3年。吸

煙36年，40支/日。查體：BP140/90mmHg,心肺無明顯陽性體征。心臟彩超未發(fā)現(xiàn)異常。為明確診斷首選

的檢查是

A.胸部CT

B.肺功能

C.運動心肺功能

I).冠狀動脈造影

E.核素心肌顯像

『正確答案JB

【經(jīng)典例題】女性，60歲。反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息30年，加重3天。查體：桶狀胸，雙肺滿布哮鳴音,

血氣分析PaOz58mmHg,PaCO255mmHg。此時該患者呼吸功能檢查結(jié)果最可能的是

A.VC正常、FE%%正常、RV/TLC<40%

B.VC降低、FEVi%正常、RV/TLC<40%

C.VC降低、FE%%增加、RV/TLO40%

D.VC正常、FEV,%降低、RV/TLC<40%

E.VC降低、FEVi%降低、RV/TLO40%

『正確答案JE

考點：診斷與穩(wěn)定期嚴重程度分級

逼嚴重度FEV/FVCFEW%預(yù)計值

I級誕<70%》80%預(yù)計值

II級中度V70%50%WFEViV80%預(yù)計值

ni級重度<70%30%WFEViV50%預(yù)計值

IV級極重度<70%FE%V30%預(yù)計值

考點：治療和預(yù)防

1.穩(wěn)定期的治療

(1)戒煙；

(2)支氣管舒張劑、祛痰藥、糖皮質(zhì)激素；

(3)長期家庭氧療(LTOT),其指征為：PaO2W55nunHg或SaOz<88%；PaO、55?60nunHg,或Saav89%,

一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1?2L/min,吸氧時間10?15h/d。目的是使靜息狀態(tài)下達到Pa02》60inmHg、

Sa0z》90%。

2.急性加重期的治療

(1)確定病情加重的誘因，抗感染治療(首選)；

(2)支氣管舒張藥：

①沙丁胺醇氣霧劑、特布他林氣霧劑；

②異丙托濱鉉氣霧劑，屬于抗膽堿藥；

(3)低流量吸氧，給氧濃度(%)=21+4X氧流量(L/min)；一般吸入氧濃度為28%?30為避免吸

入氧氣濃度過高，防止引起二氧化碳潴留；

(4)糖皮質(zhì)激素：主要對重度和極重度患者、反復(fù)加重患者；

(5)祛痰劑：溟已新、鹽酸氨浪索等酌情使用。

【經(jīng)典例題】慢性阻塞性肺疾病(COPD)的氧療最常用的是

A.有創(chuàng)機械通氣

B.無創(chuàng)機械通氣

C.間斷高濃度吸氧

D.持續(xù)高頻呼吸機通氣

E.持續(xù)低流量吸氧

I'正確答案』E

肺源性心臟病

考點：病因

1.慢性支氣管肺疾病：慢性阻塞性肺疾病(COPD)最多見:其次為支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肺結(jié)

核、塵肺、肺間質(zhì)纖維化等；

2.胸廓運動障礙性疾病；

3.肺血管疾?。喝缏匝ㄋㄈ苑蝿用}高壓、特發(fā)性肺動脈高壓等。

考點：發(fā)病機制及病理

1.肺動脈高壓的形成

①肺血管阻力增加的功能性因素:

映氧］

?使肺血管收縮痙攣

高碳酸血癥

②肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素:COPD可引起肺細小動脈痙攣狹窄、肺血管重塑、血栓形成等都可導(dǎo)

致肺動脈高壓；

③血液黏稠度增加和血容量增多:慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細胞增多，血液黏稠度增加。

2.心臟病變和心力衰竭：由于肺動脈高壓一右心室肥大、右心衰。

下《大2?

【經(jīng)典例題】慢性肺心病引起肺動脈高壓最主要的原因是

A.血液黏稠度增加

B.血容量增加

C.慢性炎癥所致的肺動脈狹窄

D.高碳酸血癥

E.缺氧性肺血管收縮

r正確答案JE

考點：臨床表現(xiàn)

1.肺、心功能代償期

(1)癥狀：咳嗽、咳痰、氣促，活動后心悸、呼吸困難等。

(2)體征：不同程度發(fā)綃、肺氣腫體征。三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟收縮期搏動,提示

右心室肥大。部分患者因肺氣腫使胸內(nèi)壓增高，可有頸靜脈充盈。

2.肺、心功能失代償期

(1)呼吸衰竭

呼吸困難加重，夜間為甚，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、澹妄等肺性腦病表現(xiàn)。

腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴張的表現(xiàn),如皮膚潮紅、多汗。

(2)右心衰竭

呼吸困難加重，心悸、食欲減退、腹脹、惡心等。常見體征有明顯發(fā)組，頸靜脈怒張，心率增快，可

出現(xiàn)心俸失常，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性(最特異性體征)，卜肢水腫，

重者可有腹水。

【經(jīng)典例題】男，76歲，有慢性阻塞性肺疾病史。近2周咳嗽加重，膿痰伴氣急。今晨起神志恍惚。

體檢：血壓140/95mmHg,嗜睡，球結(jié)膜充血水腫，口唇發(fā)維，兩肺可聞及喘鳴音和濕性啰音，心率116次/

分，律齊，腹部(-)，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常最可能的診斷是

A.腦血管意外

B.肺性腦病

C.急性左心衰竭

D.右心衰竭

E.高血壓危象

f正確答案』B

【經(jīng)典例題】慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要體征是

A.雙下肢水腫

B.肝頸回流征陽性

C.心臟向左擴大

D.Pz亢進

E.肝大、觸痛陽性

f正確答案JB

考點：輔助檢查

肺動脈高壓征象：

①右下肺動脈王擴張：橫徑》15mm；其橫徑/氣管橫徑》1.07；

1.X線②肺動脈段明顯突出，其高度》3mm；

③中央動版擴張，外周血管纖細，形成“殘根”征:

④右室肥大

￡1膘*立

項目特征

主要條件

①電軸右偏，額面平均電軸N+90°；

②VIR/S與1；

③重度順鐘向轉(zhuǎn)位；

@RVi+SV^1.05mV；

2.心電圖5

⑤V.3酷似陳舊心梗的QS波;

⑥肺型P波：右心房肥大的心電圖之一

次要條件

①右束支傳導(dǎo)阻滯；

②肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓

3.超聲心動圖是篩查肺動脈高壓最重要的無創(chuàng)性檢查方法,肺動脈收縮壓高50mmHg將被

診斷為肺動脈高壓

4.血氣分析失代償期可出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥，甚至呼吸衰竭

是準確測定肺動脈壓力，診斷標準為靜息mPAP>25mmHg,或運動mPAP>

5.右心漂浮導(dǎo)管檢查

30mmHg,PAWP正常(12?15mmHg)

6.放射性核素肺通氣

是排除慢性阻塞性肺動脈高壓的重要手段

/灌注掃描

【經(jīng)典例題】女，36歲。呼吸困難伴聲嘶2個月，活動后明顯?無慢性咳嗽、咳痰和關(guān)節(jié)疼痛病史。

查體：口唇發(fā)絹，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性，P?亢進，二尖瓣區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音，雙下肢

水腫。其最可能的診斷是

A.特發(fā)性肺動脈高壓

B.風(fēng)濕性心臟瓣膜病

C.房間隔缺損

D.室間隔缺損

E.擴張型心肌病

r正確答案』A

【經(jīng)典例題】X線胸片診斷慢性肺源性心臟病的主要依據(jù)，下列哪項