加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平專家講座

加強(qiáng)微生物監(jiān)測、提升抗感染治療水平安徽省細(xì)菌耐藥監(jiān)控中心安徽醫(yī)科大學(xué)臨床檢驗(yàn)診療學(xué)教研室安徽醫(yī)科大學(xué)第一從屬醫(yī)院檢驗(yàn)科徐元宏加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第1頁一、正確留取標(biāo)本是取得準(zhǔn)確結(jié)果前提1.血液、骨髓、無菌體液：（1）嚴(yán)格消毒、防止體表正常菌群污染。（2）應(yīng)在抗生素使用之前抽血。假如病人已使用抗生素，應(yīng)選擇含中和劑（活性炭、中性樹脂）培養(yǎng)瓶，或在下次用藥前采血。（3）因?yàn)檠?、骨髓、無菌體液含有極少許病原體，就能夠造成感染性疾病，而試驗(yàn)室檢出率與病原體數(shù)量相關(guān)，并非只要有病原體就能檢驗(yàn)出來，所以血液、骨髓、無菌體液等必須增菌才能取得滿意結(jié)果。成人未使用抗生素治療采集骨髓0.5-1毫升，血液、胸腹水、關(guān)節(jié)液3-10毫升接種成人培養(yǎng)瓶（藍(lán)蓋）；成人已使用抗生素治療采集上述標(biāo)本接種加中性樹脂培養(yǎng)瓶（灰蓋）；兒童采集骨髓0.5-1毫升，血液、胸腹水，關(guān)節(jié)液1-3毫升接種兒童培養(yǎng)瓶（紅蓋）；厭氧培養(yǎng)接種上述標(biāo)本3-10毫升于厭氧培養(yǎng)瓶（黃蓋）。（4）因?yàn)榫Y、敗血癥是間歇排菌，應(yīng)在發(fā)燒高峰時(shí)采血，對于感染性心內(nèi)膜炎患者增加采血次數(shù)，以提升陽性率。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第2頁加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第3頁2.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）血培養(yǎng)（1）第一采集方法經(jīng)外周靜脈穿刺采血》1套（送兩個培養(yǎng)瓶）；從導(dǎo)管中心或靜脈留置口隔膜采血1套，二者采血時(shí)間應(yīng)該靠近（《5分鐘）。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第4頁結(jié)果解釋：（a）依據(jù)細(xì)菌判定和藥敏試驗(yàn)確認(rèn)，若兩套陽性血培養(yǎng)是同一個細(xì)菌，又沒有其它部位感染，提醒CRBSI；（b）若兩套陽性血培養(yǎng)瓶是同一個細(xì)菌，從導(dǎo)管采血血培養(yǎng)匯報(bào)陽性時(shí)間比外周靜脈穿刺采血早》120分鐘，又沒有其它部位感染，提醒CRBSI；加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第5頁（c)依據(jù)細(xì)菌判定和藥敏試驗(yàn)確認(rèn)，若兩套陽性血培養(yǎng)是同一個細(xì)菌，又沒有其它部位感染，從導(dǎo)管采血血培養(yǎng)匯報(bào)陽性時(shí)間比外周靜脈穿刺采血不足120分鐘，提醒CRBSI；（d）若外周靜脈穿刺采血血培養(yǎng)是陰性，只有導(dǎo)管采血血培養(yǎng)是陽性，不能定為CRBSI；加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第6頁（e）若只有外周靜脈穿刺采血血培養(yǎng)是陽性，但分離菌為金黃色葡萄球菌或念珠菌，且沒有任何其它部位感染證據(jù)，提醒高度可疑為CRBSI；（f）若再次導(dǎo)管采血/外周采血，若培養(yǎng)陽性，且是同一個細(xì)菌，可定為CRBSI；加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第7頁（2）第二種采集方法：外周靜脈穿刺采血采集1～2套，同時(shí)拔出導(dǎo)管，用Maki導(dǎo)管平皿滾動法，對導(dǎo)管尖片段進(jìn)行半定量培養(yǎng)。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第8頁結(jié)果解釋：（a）假如兩套外周靜脈穿刺采血培養(yǎng)是陽性，導(dǎo)管片段培養(yǎng)為陽性（》15CFU/平皿），提醒為CRBSI；（b）假如兩套外周靜脈穿刺采血培養(yǎng)是陰性，導(dǎo)管片段培養(yǎng)為陽性，提醒可能為導(dǎo)管上定植菌，不支持CRBSI；加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第9頁（c）若全部血培養(yǎng)和導(dǎo)管片段培養(yǎng)是陰性，不太可能是CRBSI；（d）假如有》1套血培養(yǎng)是陽性，導(dǎo)管片段培養(yǎng)是陰性，但分離株是金黃色葡萄球菌或念珠菌，且沒有任何其它部位感染證據(jù)，提醒仍有可能是CRBSI。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第10頁3.尿液：（1）導(dǎo)尿法：是一個很好無菌采集法，主要適合用于手術(shù)后患者，取10-15毫升尿液于無菌容器內(nèi)送檢，但留置導(dǎo)尿管易造成醫(yī)院內(nèi)感染。（2）中段尿采集法：是臨床上最多采取方法，女性病人先以肥皂水或1：1000高錳酸鉀水溶液沖洗外陰及陰道口；男性病人應(yīng)翻轉(zhuǎn)包皮沖洗，用1：1000新潔爾滅消毒尿道口，在用無菌紗布擦干，讓病人排尿，棄去前段尿，搜集中段尿10—20ml，盛于無菌容器內(nèi)，馬上加蓋送檢。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第11頁（3）腎盂尿采集法：為確定菌尿是否來自腎臟，可用導(dǎo)尿管采集腎盂尿。首先充分沖洗膀胱，以最終一次沖洗尿作對照，后用導(dǎo)尿管插入輸尿管，分別標(biāo)識左右側(cè)，搜集3次尿；假如輸尿管菌數(shù)比對照尿菌數(shù)多或第3次尿中菌數(shù)比第1次多，該菌尿可能來自腎臟。反之，假如第1次尿菌數(shù)多于第3次尿菌數(shù)，則可能來自膀胱。腎盂尿采集法普通應(yīng)該請泌尿科醫(yī)師幫助進(jìn)行，并確實(shí)做好標(biāo)識，以防左右側(cè)搞錯。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第12頁（4）膀胱穿刺尿采集法：將病人恥骨上皮膚碘酒、酒精消毒后，以無菌針筒作膀胱穿刺。此法主要用于尿液中厭氧菌培養(yǎng)，故在取得尿液后，針頭插于橡皮塞上送檢。當(dāng)兒童或嬰兒采集中段尿困難或培養(yǎng)結(jié)果與患者病情有矛盾時(shí)，可考慮用此法采集尿液。（5）留尿法：尿液檢驗(yàn)結(jié)核分枝桿菌時(shí)，可用一潔凈容器，留取24h尿液，取其沉淀部分200-250毫升盛于清潔瓶內(nèi)送檢。試驗(yàn)室人員接收后應(yīng)全部離心，涂片鏡檢。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第13頁4.痰液：正常人下呼吸道是無菌，上呼吸道有正常菌群借居。下呼吸道分泌物必須經(jīng)過上呼吸道，常受上呼吸道正常菌群污染。所以對于下呼吸道分泌物培養(yǎng)出來結(jié)果必須分析、判斷。普通要求病人清晨用無菌生理鹽水漱口6次，再用冷開水漱口一次，用力咳深部痰液于無菌容器內(nèi)送檢，防止口水污染。對于痰液不能自主咳出，可采取高滲鹽水霧化吸入排痰。

加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第14頁試驗(yàn)室在收到痰標(biāo)本，涂片革蘭染色（SEC<10/LPF，WBC>25/LPF）可做細(xì)菌培養(yǎng)，統(tǒng)計(jì)涂片結(jié)果，SEC>25/LPF，WBC<10/LPF，視為污染，提議重留標(biāo)本；介于二者之間做細(xì)菌培養(yǎng)，統(tǒng)計(jì)涂片結(jié)果，結(jié)合培養(yǎng)后細(xì)菌數(shù)量考慮是否是致病菌。合格痰標(biāo)本用無菌生理鹽水約20毫升漂洗2次，用等量sputosol作用20分鐘。用接種環(huán)四區(qū)劃線，從一區(qū)到另一區(qū)應(yīng)滅菌，接種直徑9厘米血平板兩塊，巧克力平板一塊，沙包氏培養(yǎng)基。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第15頁置CO2環(huán)境下培養(yǎng)。從采集標(biāo)本到接種應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成。未發(fā)覺致病菌，再培養(yǎng)72小時(shí)。若懷疑結(jié)核感染找抗酸桿菌，應(yīng)搜集二十四小時(shí)痰液于清潔玻璃容器內(nèi)。若懷疑放線菌感染，應(yīng)讓病人留取含有顆粒痰液，試驗(yàn)室查到硫磺顆粒且弱抗酸，能夠考慮放線菌感染。若懷疑口腔正常菌群紊亂或口腔霉菌感染，能夠用無菌棉簽取咽峽部分泌物于無菌容器內(nèi)送檢。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第16頁5.皮膚、創(chuàng)面：首先按常規(guī)消毒皮膚，然后用無菌注射器抽吸皮下病變部分，或用無菌棉簽取痂下膿性分泌物。6.生殖道分泌物：依據(jù)病人主述臨床癥狀，采取不一樣方式取材：若病人白帶呈淡黃色，稀水樣，考慮滴蟲感染，用無菌棉簽取陰道分泌物于1毫升生理鹽水內(nèi)送檢，注意保溫，因?yàn)楫?dāng)前滴蟲檢驗(yàn)主要看鞭毛擺動動力。若病人白帶呈“豆腐渣”樣，燒癢癥狀，用無菌棉簽取“豆腐渣”樣白帶送檢，選擇不一樣送檢方式和檢驗(yàn)方法可取得不一樣檢驗(yàn)結(jié)果，其方法有生理鹽水直接鏡檢、涂片加NaOH破壞上皮細(xì)胞鏡檢、革蘭染色鏡檢，普通認(rèn)為革蘭染色鏡檢是較為理想方法。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第17頁對于口腔、陰道等部位因?yàn)椴扇∪旧椒ㄌ嵘湍妇鷻z驗(yàn)靈敏度，對于是定植還是致病，當(dāng)前缺乏診療依據(jù)。若懷疑淋病患者，對于男性急性患者，用一支棉簽檫去尿道口膿液，輕輕擠壓尿道口，再用一支棉簽取其膿液；對于男性慢性患者或治療后復(fù)查患者，用一支棉簽伸入尿道口2-4厘米，停留數(shù)秒鐘，旋轉(zhuǎn)取出，因?yàn)槟虻揽诮杈邮趋[狀上皮細(xì)胞，尿道2-4厘米借居是柱狀上皮細(xì)胞，這是淋球菌借居地方。對于女性患者，用溫水濕潤擴(kuò)陰器，取陰道分泌物或?qū)m頸分泌物，棉簽停留數(shù)秒鐘，讓棉簽充分吸附分泌物。從直腸取材時(shí)，應(yīng)將棉簽插入肛門2.5厘米以上，碰到糞便，應(yīng)換一個棉簽重取。檢驗(yàn)淋球菌性咽炎時(shí)，應(yīng)從扁桃體及扁桃體窩取材。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第18頁支原體檢驗(yàn)：支原體是簡單原核細(xì)胞，沒有細(xì)胞壁，缺乏許多細(xì)胞器，直接鏡檢沒有意義，只有經(jīng)過培養(yǎng)，取材顯得主要，采集標(biāo)本時(shí)，男性患者可用尿道拭子或清晨中段尿培養(yǎng)，女性推薦陰道拭子。衣原體檢驗(yàn)：采取尿道標(biāo)本，最少在排尿1小時(shí)后采集，對于男性尿道取材，棉拭子應(yīng)伸入尿道2-4厘米（因?yàn)橐略w寄生在粘膜柱狀上皮細(xì)胞，而不是寄生在復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞中），轉(zhuǎn)動拭子以取得細(xì)胞；對于女性尿道取材，先用一個拭子擦凈尿道口，再用棉拭子加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第19頁（?。┥烊肽虻?厘米，輕輕轉(zhuǎn)動拭子取出，對于女性宮頸取材，用溫水濕潤擴(kuò)陰器擴(kuò)張陰道，先用一個拭子擦凈宮頸口，然后再用棉拭子（?。┥烊雽m頸內(nèi)1-2厘米，用力摩擦采取宮頸細(xì)胞，不采取膿液作培養(yǎng)。直腸取材，可將拭子插入肛門括約肌，在肛門和直腸結(jié)合處沿腸壁轉(zhuǎn)動，連續(xù)10-30秒，以吸收微生物，并防止糞便污染。尿液、精液、服過抗生素病人標(biāo)本以及新近用過一些陰道制劑、清潔劑等病人標(biāo)本不宜作衣原體檢驗(yàn)。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第20頁二、正確檢驗(yàn)病原體1.及時(shí)接種，選擇適當(dāng)培養(yǎng)基：因?yàn)轶w外環(huán)境不是微生物生長最適宜環(huán)境，微生物怕冷、熱、光、干燥、消毒劑，所以試驗(yàn)室接收標(biāo)本后，應(yīng)馬上接種；不一樣微生物需要不一樣營養(yǎng)要求和環(huán)境，選取不一樣培養(yǎng)基，制備不一樣環(huán)境，比如解脲支原體需要解脲支原體培養(yǎng)基，腦膜炎奈瑟氏菌需要營養(yǎng)豐富巧克力血平板和5-10%CO2，淋球菌需要Thayer-Martin（T-M）、NYC培養(yǎng)基和5-10%CO2。除此之外，為了更加好分離致病菌、抑制正常菌群和污染菌，需要加入一些營養(yǎng)因子和抑菌劑。比如淋球菌T-M培養(yǎng)加入血紅蛋白、萬古霉素、多粘菌素、制霉菌素、磺胺嘧啶。萬古霉素抑制葡萄球菌生長，多粘菌素抑制銅綠假單胞菌生長，制霉菌素抑制念珠菌生長，磺胺嘧啶抑制變形桿菌生長。有利一面，利于淋球菌識別；不利一面是遺漏可能致病菌，患者易產(chǎn)生繼發(fā)感染：繼發(fā)霉菌性陰道炎、淋病治愈后葡萄球菌性尿道炎。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第21頁2.怎樣將含量少病原體檢驗(yàn)出來？及時(shí)接種，防止微生物死亡。一些感染必須增菌，以取得足夠數(shù)量病原體，血液、骨髓、胸水、腹水、腦脊液、關(guān)節(jié)液等必須接種到增菌培養(yǎng)基上。選取營養(yǎng)豐富培養(yǎng)基、提供適宜環(huán)境，滿足不一樣病原體要求。采取靈敏方法檢測病原體。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第22頁3.怎樣從眾多正常菌群中區(qū)分致病菌？采取營養(yǎng)豐富培養(yǎng)基和適宜環(huán)境滿足致病菌生長。采取含抑制劑培養(yǎng)基篩選致病菌。如解脲支原體培養(yǎng)基除含小牛血清外，還含有青霉素；分離大腸埃希氏菌O157，H7所用培養(yǎng)基是山梨醇麥康凱培養(yǎng)基。利用豐富、扎實(shí)知識識別致病菌。對于痰液：致病菌是腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、奴卡菌；可能致病菌是念珠菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌（指除凝固酶陽性金黃色葡萄球菌之外全部凝固酶陰性葡萄球菌統(tǒng)稱，當(dāng)前包含31個種，是一個習(xí)慣稱法）、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、卡他粘膜炎奈瑟菌等。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第23頁普通不是致病菌是指草綠色鏈球菌。對于尿液：分離到兩種以下細(xì)菌，可能是病人借居細(xì)菌，若分離到三種或三種以上，可能是污染菌，提議病人重新留取標(biāo)本。在匯報(bào)細(xì)菌同時(shí)，應(yīng)匯報(bào)菌落計(jì)數(shù)，過去認(rèn)為對于革蘭陰性桿菌≥105

CFU/ml有致病意義，革蘭陽性球菌≥104

CFU/ml有致病意義；現(xiàn)在認(rèn)為只要病人有主述癥狀，菌落計(jì)數(shù)≥100CFU/ml就有致病意義。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第24頁4.正確認(rèn)識菌體形態(tài)和菌落形態(tài)經(jīng)過革蘭染色將細(xì)菌分為：革蘭陽性桿菌、革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌、革蘭陰性球菌。因?yàn)樵摲ê唵?、快速，廣泛用于微生物檢驗(yàn)。在無菌部位出現(xiàn)對應(yīng)細(xì)菌，幫助我們用藥，在有菌部位，幫助我們分析是否菌群紊亂。經(jīng)過抗酸染色將細(xì)菌分為：抗酸桿菌和非抗酸桿菌，對于經(jīng)過痰液排菌肺結(jié)核患者、皮膚麻風(fēng)患者、結(jié)核性腦膜炎患者有較大幫助。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第25頁經(jīng)過墨汁染色能夠直接判斷有沒有新型隱球菌感染。菌落特征有突起、凹陷、色澤、色素等表面特征：肺炎鏈球菌展現(xiàn)肚臍樣凹陷，沙雷氏菌出現(xiàn)紅色色素，銅綠假單胞菌有綠色、無色色素，有姜味氣味，可展現(xiàn)粘液型菌落、粗糙型菌落、光滑型菌落。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第26頁加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第27頁加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第28頁加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第29頁5.正確判別病原菌對于細(xì)菌而言，主要依據(jù)表型特征，菌體、菌落形態(tài)，溶血性、生化反應(yīng)，血清凝集將細(xì)菌判定。革蘭陽性球菌中葡萄球菌主要依據(jù)凝固酶、新生霉素抑菌試驗(yàn)、生化反應(yīng)來判斷；腸球菌依據(jù)6.5%NaCL、膽汁七葉苷與葡萄球菌、鏈球菌判別，依據(jù)甘露醇、山梨醇、山梨糖、精氨酸、阿拉伯糖、棉子糖、動力、黃色素、蔗糖、丙酮酸鹽來判別屬內(nèi)12個種；鏈球菌屬依據(jù)cAMP、DNA、桿菌肽、血清凝集來判別。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第30頁革蘭陰性球菌主要依據(jù)氧化酶、DNA酶、生化反應(yīng)來判別，淋球菌氧化酶陽性、DNA酶陰性、葡萄糖陽性、乳糖陰性、麥芽糖陰性、甘露糖陰性、蔗糖陰性；腦膜炎奈瑟氏菌氧化酶陽性、DNA酶陰性、葡萄糖陽性、乳糖陰性、麥芽糖陽性、甘露糖陰性、蔗糖陰性。革蘭陽性桿菌主要依據(jù)菌體、菌落，特征性染色來判別，結(jié)核分枝桿菌抗酸染色陽性，白喉棒狀桿菌Albert染色出現(xiàn)異染顆粒，產(chǎn)單核李斯特菌溶血性和動力。革蘭陰性桿菌主要依據(jù)氧化酶、氧化-發(fā)酵（O-F）試驗(yàn)來判斷。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第31頁氧化酶陰性、氧化-發(fā)酵（O-F）發(fā)酵腸桿菌科編碼補(bǔ)充生化反應(yīng)判定到種。對于致病性大腸埃希菌、志賀菌、沙門菌還需血清學(xué)凝集。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第32頁氧化酶陰性、氧化-發(fā)酵（O-F）氧化非發(fā)酵菌編碼氧化酶陽性、氧化-發(fā)酵（O-F）氧化/-補(bǔ)充生化反應(yīng)判定到種。氧化酶陽性、氧化-發(fā)酵（O-F）發(fā)酵弧菌科編碼補(bǔ)充生化反應(yīng)、血清學(xué)凝集判定到種，如霍亂弧菌O1、O139等。對于真菌而言，主要依據(jù)菌體形態(tài)、菌落形態(tài)、色素，同化試驗(yàn)、發(fā)酵試驗(yàn)來判別至種屬。試驗(yàn)室人員迷惑：因?yàn)樯鲜黾?xì)菌、真菌判定依靠表型特征，表型是受基因控制，同一基因型可能有不一樣種表型，同一表現(xiàn)型可能受不一樣基因型所控制。依據(jù)表現(xiàn)型判斷菌體能代表真正菌屬嗎？伴隨分子生物學(xué)發(fā)展，人們能任意改造表現(xiàn)型。我們能有所作為嗎？加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第33頁三、恰如其分匯報(bào)藥敏結(jié)果藥敏試驗(yàn)中藥敏紙片選?。号R床醫(yī)生經(jīng)常反應(yīng)，試驗(yàn)室所匯報(bào)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，臨床根本或極少使用這類藥品，試驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)中藥品是敏感，臨床使用無效。怎樣聯(lián)適用藥、合理用藥？試驗(yàn)室人員應(yīng)依據(jù)可能細(xì)菌種類、細(xì)菌菌屬，合理選取藥敏紙片，匯報(bào)檢驗(yàn)結(jié)果。試驗(yàn)室應(yīng)依據(jù)美國FDA推薦臨床微生物試驗(yàn)室苛養(yǎng)菌和非苛養(yǎng)菌分組藥品選取，它將藥品分為四組：A組，一級試驗(yàn)并常規(guī)匯報(bào)抗生素；B組，一級有選擇匯報(bào)抗生素；C組，補(bǔ)充試驗(yàn)，有選擇匯報(bào)抗生素；U組，用于泌尿道補(bǔ)充試驗(yàn)藥品。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第34頁比如對于腸桿菌科細(xì)菌常規(guī)匯報(bào)抗生素有氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、慶大霉素；選擇匯報(bào)抗生素有阿米卡星、阿莫西林/棒酸或氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/棒酸、頭孢孟多或頭孢尼西或頭孢呋辛、頭孢吡肟、頭孢美唑、頭孢哌酮、頭孢替坦、頭孢西丁、頭孢噻肟或頭孢唑肟或頭孢曲松、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星、亞胺培南或美羅培南、美洛西林或哌拉西林、替卡西林、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第35頁對于銅綠假單胞菌和不動桿菌常規(guī)匯報(bào)抗生素有頭孢他啶、慶大霉素、美洛西林或替卡西林、哌拉西林，選擇匯報(bào)抗生素有阿米卡星、氨曲南、頭孢哌酮、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、亞胺培南或美羅培南、妥布霉素。對于葡萄球菌常規(guī)匯報(bào)抗生素有苯唑青霉素、青霉素，選擇匯報(bào)抗生素有阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素、克林霉素、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑、萬古霉素。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第36頁對于腸球菌常規(guī)匯報(bào)抗生素有青霉素/氨芐西林，選擇匯報(bào)抗生素有萬古霉素。對于嗜血桿菌常規(guī)匯報(bào)抗生素有氨芐西林、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑，選擇匯報(bào)抗生素有頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢唑肟或頭孢曲松、頭孢呋辛鈉（針劑）、氯霉素、美羅培南。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第37頁對于肺炎鏈球菌常規(guī)匯報(bào)抗生素有紅霉素、青霉素（苯唑青霉素）、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑，選擇匯報(bào)抗生素有格帕沙星、左氧氟沙星或司氟沙星、氧氟沙星、四環(huán)素、萬古霉素。對于除肺炎鏈球菌以外其它鏈球菌常規(guī)匯報(bào)抗生素有紅霉素、青霉素、氨芐西林，選擇匯報(bào)抗生素有氯霉素、克林霉素、萬古霉素、頭孢吡肟或頭孢他啶或頭孢曲松、左氧氟沙星、氧氟沙星、Linezolid、奎奴普汀/達(dá)福普汀。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第38頁對于淋球菌常規(guī)匯報(bào)β-內(nèi)酰胺酶結(jié)果，如β-內(nèi)酰胺酶陽性提醒青霉素、氨芐西林和阿莫西林耐藥，但淋球菌更多是染色體介導(dǎo)耐藥，需要做補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)，選擇匯報(bào)抗生素有頭孢克肟或頭孢噻肟或頭孢泊肟或頭孢唑肟或頭孢曲松、頭孢美唑、頭孢替坦、頭孢西丁、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星、格帕沙星或氧氟沙星、青霉素、大觀霉素、四環(huán)素。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第39頁遵照嚴(yán)格操作方法、施加質(zhì)量控制：紙片擴(kuò)散法（K-B））法、液體稀釋法必須遵照NCCLS（CLSI）要求，它對紙片厚度、藥品濃度、培養(yǎng)基、培養(yǎng)環(huán)境、孵育溫度、操作方法都有詳細(xì)要求。E-test必須按照其說明要求進(jìn)行。利用豐富理論知識，提醒臨床用藥：對于腸道分離沙門菌和志賀菌屬，常規(guī)僅測試氨芐西林、一個喹諾酮類藥品和TMP/SMZ藥品，1、2代頭孢菌素盡管體外敏感，但臨床治療無效，試驗(yàn)室不能做此藥敏試驗(yàn)。對于腸道外分離株，沙門氏菌屬還一定要測試并匯報(bào)氯霉素和某一個三代頭孢菌素。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第40頁對于MRSA、MRSCON、ESBLs、高耐慶大霉素腸球菌、AmpC-β-內(nèi)酰胺酶應(yīng)有所選擇性匯報(bào)藥敏結(jié)果，有時(shí)體外藥敏結(jié)果是敏感也要匯報(bào)耐藥。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第41頁1.藥敏試驗(yàn)種類和方法：（1）細(xì)菌藥敏試驗(yàn)紙片擴(kuò)散法液體稀釋法E-test法加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第42頁（2）酵母樣真菌藥敏試驗(yàn)紙片擴(kuò)散法液體稀釋法E-test法淺部真菌當(dāng)前尚沒有標(biāo)準(zhǔn)方法。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第43頁細(xì)菌藥敏試驗(yàn)-紙片擴(kuò)散法Kirby-BaueragardiskdiffusionPaperdiskcontainingantibioticisplacedonlawnofbacteria,thenincubatedovernight.DiameterofzoneofinhibitionisinverselyrelatedtoMIC(usedtoestablishinterpretivebreakpoints).Standardizedforcommonlyisolated,rapidlygrowingorganisms.加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第44頁加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第45頁細(xì)菌藥敏試驗(yàn)-液體稀釋法Minimalinhibitoryconcentration(MIC)Referencemethod.Addstandardinoculumtodilutionsofantibiotic.Incubateovernight.MICislowestconcentrationthatinhibitsgrowth(canalsobeperformedbyagardilution).Interpretation(SorR)isbasedonachievabledruglevels104

cfu4210.50.250.120mg/ml加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第46頁細(xì)菌藥敏試驗(yàn)-E-test法E-testStripscontainingagradientofantibioticareplacedonlawnofbacteriaandincubatedovernight.MICisdeterminedatpointwherezoneofinhibitionintersectsscaleonstrip.CombineseaseofKBwithanMICmethod.ParticularlyusefulforS.pneumoniae.加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第47頁醫(yī)院內(nèi)感染菌經(jīng)常是一些耐藥菌，試驗(yàn)室應(yīng)對這些細(xì)菌耐藥表型進(jìn)行檢測。腸桿菌科（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、變形桿菌）應(yīng)作超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）、耐糖肽類抗生素腸球菌（VRE）。四、耐藥表型檢測加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第48頁1、甲氧西林葡萄球菌檢測：MRSA(Methicillin-resistantStaphylococusaureus)、MRSCON（Methicillin-resistantcoagulatase-negativeStaphylococcalspecies）檢驗(yàn)：加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第49頁（1）．紙片擴(kuò)散（K-B）法因?yàn)楸竭蚯嗝顾剌^甲氧西林青霉素穩(wěn)定，不易失活，通常使用苯唑青霉素代替甲氧西林青霉素測定葡萄球菌。M-H瓊脂平板，直接菌落懸液法，苯唑青霉素紙片含量為1μg/片，35℃二十四小時(shí)孵育，抑菌圈直徑《10mm。NCCLS推薦耐甲氧西林葡萄球菌評判標(biāo)準(zhǔn):采取頭孢西丁紙片（30μg）,孵育二十四小時(shí),對于金黃色葡萄球菌抑菌圈≤21mm為MRSA，≥22mm為MSSA;對于凝固酶陰性葡萄球菌抑菌圈≤24mm為MRSCON，≥25mm為MSSCON.加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第50頁加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第51頁(2).瓊脂稀釋法篩選試驗(yàn)：苯唑青霉素耐藥培養(yǎng)基：含NaCLM-H瓊脂（4%W/V；0.68mol/l）抗生素含量：6μg/ml苯唑青霉素或10μg/ml甲氧西林接種：直接菌落懸液約0.5麥?zhǔn)媳葷峁?，用拭子浸潤菌懸液后，在平板表面點(diǎn)種或劃線。培養(yǎng)條件：35℃空氣培養(yǎng)時(shí)間：二十四小時(shí)，對于甲氧西林/苯唑青霉素耐藥凝固酶陰性葡萄球菌，孵育48小時(shí)后再檢測最可靠。結(jié)果：>1菌落=耐藥推薦質(zhì)控菌：金黃色葡萄球菌ATCC29213—敏感，金黃色葡萄球菌ATCC43300-耐藥加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第52頁當(dāng)前治療方案：MRS輕度感染：利福平、SMZ-TMP、環(huán)丙沙星；嚴(yán)重感染：萬古霉素。對萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌稱之為VRSA（Vancomycin-risistantS.aureus）只能用鏈陽霉素治療。當(dāng)前金黃色葡萄球菌對萬古霉素耐藥尚不多見，國外學(xué)者將腸球菌耐萬古霉素基因轉(zhuǎn)移到金黃色葡萄球菌中已取得成功；日本、香港散在報(bào)道且僅萬古霉素低度耐藥（MIC8μg/ml），且國際上還未認(rèn)可；6月美國從一40歲患有糖尿病、慢性腎臟衰竭患者導(dǎo)管中分離到對苯唑青霉素MIC>16μg/ml,對萬古霉素MIC>128μg/ml耐萬古霉素金黃色葡萄球菌，VRSA就在我們眼前。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第53頁2.腸球菌檢測：腸球菌是一個主要病原微生物，試驗(yàn)室應(yīng)做高耐慶大霉素腸球菌檢測。若高耐慶大霉素，則不能和作用細(xì)胞壁藥品（如氨芐西林、青霉素、萬古霉素）協(xié)同使用。有條件試驗(yàn)室還應(yīng)作VanA,VanB,VanC耐藥基因監(jiān)測。治療標(biāo)準(zhǔn)：VanA：青霉素敏感（S），氨基糖苷類非高耐--青霉素+慶大霉素；青霉素耐藥（R），氨基糖苷類非高耐--青霉素/頭孢類+壁霉素+慶大霉素。VanB：氨基糖苷類非高耐株--壁霉素+慶大霉素。氨基糖苷類高耐株--壁霉素，新生霉素+氟喹諾酮類。多重耐藥腸球菌當(dāng)前尚無有效治療方案。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第54頁加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第55頁（2）．腸球菌高水平氨基糖苷類耐藥和萬古霉素耐藥篩選試驗(yàn)（瓊脂稀釋法）篩選試驗(yàn)慶大霉素HLAR抗生素含量：500μg/ml接種：液體生長法或直接菌落法至0.5麥?zhǔn)媳葷峁?。瓊?10ul0.5麥?zhǔn)媳葷峁軕乙狐c(diǎn)種在瓊脂表面。孵育條件35℃空氣孵育時(shí)間二十四小時(shí)結(jié)果：瓊脂：>1菌落=耐藥；肉湯：任何生長=耐藥,耐藥-不能和作用細(xì)胞壁藥品協(xié)同（如氨芐西林、青霉素、萬古霉素），敏感-能夠和敏感作用于細(xì)胞壁藥品協(xié)同（如氨芐西林、青霉素、萬古霉素）。質(zhì)控菌株：糞腸球菌ATCC29212-敏感；糞腸球菌ATCC51299-耐藥加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第56頁篩選試驗(yàn)：

萬古霉素耐藥抗生素含量：6μg/ml接種：肉湯-推薦標(biāo)準(zhǔn)肉湯稀釋法。液體生長法或直接菌落法至0.5麥?zhǔn)媳葷峁堋?-10μl0.5麥?zhǔn)媳葷峁軕乙狐c(diǎn)種在瓊脂表面。孵育條件：35℃空氣孵育時(shí)間：二十四小時(shí)結(jié)果：

>1菌落=耐藥進(jìn)行萬古霉素MIC測定和動力試驗(yàn)產(chǎn)生色素來區(qū)分取得性耐藥（VanA,VanB）和那些對萬古霉素天然中水平耐藥（VanC）如敦雞腸球菌、鉛腸球菌和黃腸球菌，它們通常在萬古霉素篩選平板上生長。質(zhì)控菌株：糞腸球菌ATCC29212-敏感；糞腸球菌ATCC51299-耐藥加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第57頁3.超廣譜β–內(nèi)酰胺酶檢測：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯氏菌等革蘭氏陰性桿菌在抗生素選擇壓力下產(chǎn)生。它是質(zhì)粒介導(dǎo)對第一、二、三頭孢菌素、氧亞氨基β-內(nèi)酰胺抗生素耐藥，有時(shí)盡管體外試驗(yàn)是敏感，是β-內(nèi)酰胺酶基因Tem-1,Tem-2,SHV-1突變而來。ESBLs編碼基因在質(zhì)粒上，易在不一樣菌株間播散，表現(xiàn)為多重耐藥。當(dāng)前將ESBLs分為TEM型、SHV型、OXA型、CTX-M型。共同特點(diǎn)是能被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦所抑制。

加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第58頁(1)．紙片初篩：培養(yǎng)基：Muller-Hinton瓊脂藥敏紙片濃度:頭孢潑肟10μg或頭孢他啶30μg或頭孢噻肟30μg或頭孢曲松30μg（使用兩個以上紙片做篩選試驗(yàn)可提升檢出靈敏度）接種：按標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散法孵育條件：35℃大氣環(huán)境孵育時(shí)間：16-18小時(shí)結(jié)果：頭孢泊肟抑菌環(huán)≤22mm，頭孢他啶抑菌環(huán)≤22mm，氨曲南抑菌環(huán)≤27mm，頭孢噻肟抑菌環(huán)≤27mm，頭孢曲松抑菌環(huán)≤25mm，=可能產(chǎn)生ESBL。提議質(zhì)控方法:大腸埃希菌ATCC25922（參考NCCLS抑菌標(biāo)準(zhǔn)）

肺炎克雷伯菌ATCC700603:頭孢潑肟抑菌環(huán)9-16mm,頭孢他啶抑菌環(huán)10-18mm,氨曲南抑菌環(huán)9-17mm,頭孢噻肟抑菌環(huán)17-25mm,頭孢曲松抑菌環(huán)16-24mm。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第59頁(2)紙片確證試驗(yàn)：培養(yǎng)基：Muller-Hinton瓊脂藥敏紙片濃度：頭孢噻肟30μg、頭孢噻肟/棒酸30μg/10μg和頭孢他啶/棒酸30μg/10μg接種：按標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散法孵育條件：35℃大氣環(huán)境孵育時(shí)間：16-18小時(shí)結(jié)果：混合棒酸藥品紙片抑菌圈直徑比無棒酸藥品紙片直徑大5mm以上=ESBL提議質(zhì)控方法：大腸埃希菌ATCC25922單獨(dú)藥品和混合棒酸藥品兩種紙片抑菌環(huán)直徑相差小于2mm。肺炎克雷伯菌ATCC700603：頭孢他啶單獨(dú)藥品和混合棒酸藥品紙片抑菌環(huán)較頭孢他啶單獨(dú)藥品紙片抑菌環(huán)直徑增大5mm以上，頭孢噻肟單獨(dú)藥品和混合棒酸藥品紙片抑菌環(huán)較頭孢噻肟單獨(dú)藥品紙片抑菌環(huán)直徑增大3mm以上。加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第60頁加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第61頁(3)液體稀釋法初篩:培養(yǎng)基：CAMHB（調(diào)整好陽離子M-H肉湯）抗生素濃度：頭孢潑肟4μg/ml或頭孢他啶1μg/ml或氨曲南1μg/ml或頭孢噻肟1μg/ml或頭孢曲松1μg/ml（使用1種以上藥品做篩選試驗(yàn)可提升檢出靈敏度）接種：按標(biāo)準(zhǔn)肉湯稀釋法要求進(jìn)行孵育條件：35℃；空氣孵育時(shí)間：16-18小時(shí)結(jié)果判讀：生長=可疑有ESBLS產(chǎn)生（即頭孢他啶、氨曲南、頭孢噻肟、頭孢曲松MIC≥2μg/ml；頭孢潑肟MIC≥8μg/ml

）質(zhì)控提議：大腸埃希氏菌ATCC25922不長肺炎克雷伯氏菌ATCC700603，頭孢潑肟MIC≥8μg/ml加強(qiáng)微生物監(jiān)測提高抗感染治療水平第62頁(4)液體稀釋法確證:

培養(yǎng)基: CAMHB藥品濃度: 頭孢他啶0.25-128μg/ml,頭孢他啶/克拉維酸0.25/4-128/4μ