嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座

是人體主要內(nèi)分泌器官

腎上腺腎上腺位于腹膜后，左右各一，在雙側(cè)腎臟內(nèi)前上方嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第1頁(yè)腎上腺髓質(zhì)皮質(zhì)腎上腺素去甲腎上腺素多巴胺球狀帶：束狀帶：網(wǎng)狀帶：鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）原發(fā)性醛固酮增多癥糖皮質(zhì)激素（氫化可松）皮質(zhì)醇增多癥（柯興綜合癥）

皮質(zhì)醇降低(阿迪森病)

性激素（雄激素、雌激素）腎上腺性征異常癥嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第2頁(yè)

細(xì)胞可被鉻鹽染色，所以稱為嗜鉻細(xì)胞瘤

主要見(jiàn)于腎上腺髓質(zhì)，其它含有嗜鉻細(xì)胞組織都有可能發(fā)生嗜鉻細(xì)胞腫瘤。

異位嗜鉻細(xì)胞瘤從頸動(dòng)脈體到盆腔均可，常與交感神經(jīng)節(jié)相關(guān)聯(lián)，如腹主動(dòng)脈兩側(cè)，腸系膜下靜脈、膀胱等部位嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第3頁(yè)可分為有功效型和無(wú)功效型大部分為良性，惡性或有轉(zhuǎn)移者約10％約85～90％起源于腎上腺髓質(zhì)，多為單側(cè)，少數(shù)起源于兩側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第4頁(yè)

※

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤釋放兒茶酚胺中去甲腎上腺素約占3／4；

※腎上腺外腫瘤所釋放者幾乎全部均為去甲腎上腺素。兒茶酚胺量比正常高20～50倍，甚至高達(dá)140倍

嗜鉻細(xì)胞瘤

病理生理嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第5頁(yè)主要取決于所分泌激素種類、數(shù)量及百分比，以釋放去甲腎上腺素為主者，主要表現(xiàn)為血壓升高；（較為隱匿）：以釋放腎上腺素為主者，征象有血壓升高、脈壓宏大、心動(dòng)過(guò)速、心律失常及血糖升高。嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第6頁(yè)嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)高血壓代謝紊亂心臟病變嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第7頁(yè)體位改變、壓迫腹部、活動(dòng)或排便時(shí)易誘發(fā)可能是陣發(fā)性、連續(xù)性

或

在連續(xù)性高血壓基礎(chǔ)之上陣發(fā)性加重。血壓升高程度往往較嚴(yán)重。高血壓發(fā)作時(shí)，常合并三聯(lián)癥：頭痛、心悸、出汗部分病例出現(xiàn)高血壓及低血壓交替臨床表現(xiàn)（一）高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第8頁(yè)高血糖脂肪分解代謝

↑，消瘦乏力可見(jiàn)類似甲亢癥狀：基礎(chǔ)代謝率上升、中樞神經(jīng)及交感神經(jīng)興奮、氧耗量增加等，發(fā)作時(shí)伴有大汗、肌顫或發(fā)燒。臨床表現(xiàn)（二）代謝紊亂嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第9頁(yè)大量?jī)翰璺影芬l(fā)周圍血管收縮，增加心臟后負(fù)荷，同時(shí)也直接損害心肌心肌缺血缺氧逐步加重，出現(xiàn)退行性心肌變性、壞死，彌漫性心肌水腫、心肌纖維變性，稱為兒茶酚胺心肌病，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生左心衰竭和肺水腫臨床表現(xiàn)(三)心臟病變嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第10頁(yè)麻醉前評(píng)定及準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備非常主要：沒(méi)有進(jìn)行術(shù)前全身狀態(tài)調(diào)整和并發(fā)疾病治療病人圍術(shù)期死亡率可高達(dá)45%有些病人術(shù)前腫瘤處于“靜止?fàn)顟B(tài)”，不分泌或少許分泌激素，麻醉和手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下可誘發(fā)高血壓危象或休克狀態(tài)，應(yīng)愈加重視

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第11頁(yè)（一）病情評(píng)定必要檢驗(yàn)與試驗(yàn)，以及血和尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測(cè)定確定腫瘤分泌激素是以去甲腎上腺素或是以腎上腺素為主著重評(píng)定心功效情況，心電圖或心臟彩超檢驗(yàn)

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第12頁(yè)應(yīng)用、

腎上腺素能受體阻滯劑

糾正低血容量病情控制很好標(biāo)志是血壓正?；虼笾抡?，或高血

壓發(fā)作頻率降低及程度減輕；高代謝率癥狀改進(jìn)，患者體重增加，出汗降低，血容量恢復(fù)（二）術(shù)前病情控制嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第13頁(yè)1、-受體阻滯劑-酚芐明

是一個(gè)起效慢、作用時(shí)間長(zhǎng)口服藥，降血壓作用平穩(wěn)，術(shù)前2-3周開始口服酚芐明10mg，2次/d，逐步增加劑量至血壓控制滿意，大部分患者用至80～200mg/d一）控制血壓嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第14頁(yè)

起效快，連續(xù)時(shí)間短(5～10min)普通以0.1~0.5mg/min速度滴注，也可將10mg酚妥拉明溶入100ml生理鹽水中依據(jù)有創(chuàng)血壓波動(dòng)情況調(diào)整用量，必要時(shí)能夠增加濃度

1、-受體阻滯劑-酚妥拉明

一）控制血壓嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第15頁(yè)作用快速，連續(xù)時(shí)間短，較適合圍術(shù)期用藥。圍手術(shù)期普通應(yīng)用靜脈注射或連續(xù)靜脈滴注，單次注射為10~25mg單次注射，依據(jù)血壓情況可再行追加。

1、-受體阻滯劑-烏拉地爾（亞寧定）一）控制血壓嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第16頁(yè)對(duì)有連續(xù)性心律失常或心動(dòng)過(guò)速病人有效，而且適合用于

-受體阻滯劑治療后出現(xiàn)心率過(guò)快和心律失常應(yīng)注意防止用

-受體阻滯劑在前，

-受體阻滯劑在后，因?yàn)?/p>

-受體阻滯后

-受體優(yōu)勢(shì)增強(qiáng)，這會(huì)引發(fā)嚴(yán)重高血壓，甚至?xí)l(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥普萘洛爾、艾司洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾等一）控制血壓：2、

-受體阻滯劑嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第17頁(yè)尼卡地平（佩爾）地爾硫卓（恬爾心）維拉帕米（異搏定）一）控制血壓

3、

鈣通道阻滯藥嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第18頁(yè)硝普鈉是較傳統(tǒng)藥品，起效快，作用時(shí)間短，對(duì)動(dòng)、靜脈都有擴(kuò)張作用，心臟指數(shù)不變或稍增硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈血管，使心臟前負(fù)荷減輕，增加周圍血管容積，降低心室壁擔(dān)心度，降低心肌耗氧。大劑量或靜脈注射也能使動(dòng)脈血管擔(dān)心性下降，從而降低左心室舒張末壓，有利于血流由心外膜下區(qū)和側(cè)支向缺血區(qū)流動(dòng)一）控制血壓

4、其它-硝普鈉、硝酸甘油嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第19頁(yè)二）補(bǔ)充血容量應(yīng)用

-受體阻滯劑以及切除腫瘤后可引發(fā)顯著血容量不足，造成低血壓。所以擴(kuò)容治療應(yīng)該在術(shù)前開始術(shù)中在切除了腫瘤后或在鉗閉供給腫瘤血管后應(yīng)該開始大量補(bǔ)充血容量假如大量輸液不能完全控制血壓下降，可暫時(shí)用血管活性藥輔助提升血壓，在補(bǔ)足血容量后血壓會(huì)逐步升高，然后撤掉升壓藥58%嗜鉻細(xì)胞瘤病人患有兒茶酚胺性心肌病，其間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟功效改變，以免心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重而發(fā)生意外

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第20頁(yè)三）麻醉前用藥術(shù)前用藥應(yīng)使病人鎮(zhèn)靜，消除焦慮。可選取地西泮類藥及東莨菪堿阿托品能引發(fā)交感神經(jīng)興奮、心動(dòng)過(guò)速及嚴(yán)重高血壓，所以普通只有在心動(dòng)過(guò)緩伴有低血壓時(shí)才應(yīng)用

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第21頁(yè)麻醉方法選擇及術(shù)中管理關(guān)鍵點(diǎn)嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第22頁(yè)

標(biāo)準(zhǔn)：保持循環(huán)穩(wěn)定、防止缺氧和CO2蓄積注意：與嗜鉻細(xì)胞瘤切除過(guò)程中相關(guān)生理變化造成合并癥----高血壓危象、嚴(yán)重低血壓、心律紊亂及低血糖等（一）麻醉方法選擇嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第23頁(yè)硬膜外阻滯理論上即使能抑制術(shù)中兒茶酚胺分泌，對(duì)機(jī)體干擾輕微、術(shù)后恢復(fù)快，但患者常不能耐受牽拉反應(yīng)，也不能完全消除患者精神擔(dān)心，造成血壓波動(dòng)當(dāng)前主張以全麻為首選

肥胖病人還能夠選擇復(fù)合麻醉（硬膜外加全麻），能夠降低麻醉用藥量，麻醉效果理想，且有利于麻醉后清醒及降低并發(fā)癥發(fā)生

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第24頁(yè)二）肌松藥選擇維庫(kù)溴銨無(wú)交感神經(jīng)興奮作用、無(wú)組胺釋放，是較為理想肌松藥阿曲庫(kù)銨、羅庫(kù)溴銨均成功地用于這類病人琥珀膽堿因?yàn)榇碳す?jié)后交感神經(jīng)元，并引發(fā)肌纖維成束收縮增高腹內(nèi)壓，機(jī)械性擠壓腫瘤誘發(fā)兒茶酚胺釋放而不適用，若應(yīng)用時(shí)，應(yīng)先給予非去極化肌松藥進(jìn)行處理，預(yù)防肌顫誘發(fā)兒茶酚胺釋放

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第25頁(yè)三）麻醉性鎮(zhèn)痛藥選擇芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜防止應(yīng)用對(duì)交感神經(jīng)有興奮作用藥品如氯胺酮

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第26頁(yè)四）吸入麻醉藥選擇異氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌對(duì)兒茶酚胺敏感性，均可使用地氟烷因刺激交感神經(jīng)活性，可能引發(fā)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定，故不提議用于嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第27頁(yè)五）高血壓危象處理陣發(fā)性或連續(xù)性血壓增高超出250mmHg以上，連續(xù)lmin即可稱為高血壓危象常見(jiàn)于麻醉誘導(dǎo)（穿刺、插管、體位改變）、術(shù)中探查分離與壓迫腫瘤時(shí)、合并有嚴(yán)重缺氧或有CO2蓄積時(shí)并發(fā)癥：如腦出血、心衰等，心電圖出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心律失常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心室顫動(dòng)或心跳驟停甚至死亡麻醉醫(yī)師應(yīng)馬上提醒手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)，靜注酚妥拉明，并糾正心律失常，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓改變。待血壓平穩(wěn)后再通知外科醫(yī)生開始手術(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第28頁(yè)酚妥拉明1-5mg靜脈注射或配成0.01%溶液靜脈點(diǎn)滴硝普鈉50mg溶于5%葡萄糖液500ml(100ug/ml)中靜脈點(diǎn)滴或用微量泵輸入，先從0.5-1.5ug/kg/min劑量開始，依據(jù)血壓高低再隨時(shí)調(diào)整，取得滿意效果為止其它藥品如硝酸甘油、壓寧定、拉貝洛爾、前列腺E等也可應(yīng)用●伴有心率快時(shí)先用降壓藥如酚妥拉明降低血壓，再依情況考慮使用β－受體阻滯藥降低心率，β－受體阻滯藥艾司洛爾因起效快、作用時(shí)間短、相對(duì)安全性高而慣用。●其它藥品如心得安、利多卡因等抗心律失常藥也可使用

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第29頁(yè)六）低血壓處理原因：兒茶酚胺分泌隨結(jié)扎腫瘤血管或腫瘤切除而快速降低，使外周血管擴(kuò)張、

或

受體阻滯劑殘留作用以及血容量不足等應(yīng)提前防范：在結(jié)扎血管與切除腫瘤前數(shù)分鐘就應(yīng)停用

或

受體阻滯劑，“逾量”補(bǔ)液，普通多于丟失量500-1000ml結(jié)合所監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺小動(dòng)脈楔壓、外周血管阻力，以及心臟指數(shù)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，應(yīng)用血管活性藥品輔助治療以防止過(guò)量液體輸入造成肺水腫與心功效衰竭；液體過(guò)量可用速尿20-100mg

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第30頁(yè)

依據(jù)腫瘤分泌兒茶酚胺成份百分比應(yīng)用去甲腎上腺素或腎上腺素，同時(shí)可給予糖皮質(zhì)激素(尤其是雙側(cè)腎上腺切除)，使血壓恢復(fù)正常水平頑固性低血壓，通常需用去甲腎上腺素0.1-0.2mg推注或?qū)?mg去甲腎上腺素溶于5%葡萄糖溶液250ml中，靜脈點(diǎn)滴，依據(jù)血壓調(diào)整滴速，可延續(xù)到術(shù)后

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第31頁(yè)七）呼吸管理圍麻醉期還應(yīng)加強(qiáng)呼吸方面管理，確保充分供氧，防止二氧化碳蓄積等原因可能造成兒茶酚胺分泌增加手術(shù)時(shí)可能造成胸膜破裂發(fā)生氣胸造成缺氧，應(yīng)在術(shù)后注意觀察，及時(shí)處理

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第32頁(yè)八）麻醉恢復(fù)期管理關(guān)鍵點(diǎn)繼續(xù)嚴(yán)密觀察血流動(dòng)力學(xué)改變，及時(shí)處理，維持循環(huán)平穩(wěn)防治高血壓、低血壓和低血糖對(duì)于雙側(cè)腎上腺手術(shù)或原因不明連續(xù)低血壓，應(yīng)補(bǔ)充足量腎上腺皮質(zhì)激素和葡萄糖

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第33頁(yè)術(shù)后（1）高血壓大約有50％病人術(shù)后仍有高血壓，可連續(xù)72h以上原因可能多發(fā)是腫瘤沒(méi)有完全切除、疼痛、低氧及二氧化碳蓄積等處理：對(duì)癥處理，或靜脈注射擴(kuò)血管藥品

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第34頁(yè)術(shù)后（2）低血壓是病人術(shù)后早期死亡主要原因主要原因：腫瘤切除后降低了兒茶酚胺起源，繼發(fā)動(dòng)靜脈顯著擴(kuò)張和受體對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺敏感性減低處理：在中心靜脈壓或肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行擴(kuò)充血容量治療，必要時(shí)輔以升壓藥以維持血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉專家講座第35頁(yè)術(shù)后（3）低血糖許多病人在術(shù)后早期出現(xiàn)低血糖原因：血漿中兒茶酚胺濃度急劇降低，解除了對(duì)胰島

-細(xì)胞抑制作用，血漿胰島素水平升高，出現(xiàn)低血糖