門靜脈高壓本

門靜脈高壓本ppt課時目標了解：門靜脈的解剖特點，門靜脈高壓癥的概念、病因、分類及診斷方法熟悉：門靜脈高壓癥的外科治療

掌握：門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)及護理概念

門靜脈高壓癥（PortalHypertension）指當門靜脈系統(tǒng)血流受阻、發(fā)生淤滯，引起門靜脈及其分支壓力增高，繼而導(dǎo)致脾腫大伴脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張破裂大出血、腹水等一系列臨床表現(xiàn)的疾病。概述正常值：13~24cmH2O平均為18cmH2O當壓力＞24cmH2O時稱門靜脈壓力增高，壓力升高至30-50cmH2O時，臨床表現(xiàn)為：脾腫大、脾功能亢進，進而發(fā)生食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便，以及腹水等癥狀。解剖概要門靜脈與腔靜脈之間的四個交通支食管下段、胃底交通支直腸、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支最多見門靜脈高壓癥肝內(nèi)型肝后型肝硬化肝前型分類及病因血栓畸形壓迫巴德-吉亞利綜合征縮窄性心包炎根據(jù)門靜脈血流受阻的部位正常肝小葉肝竇狹窄，動靜脈交通支開放竇前型竇型和竇后型血吸蟲病病理變化脾腫大、脾功能亢進交通支的擴張胃底、食管下段交通支擴張最嚴重

護理中應(yīng)如何預(yù)防出血？病理生理腹水1、毛細血管床的濾過壓增高2、低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降3、醛固酮分泌增加，血管升壓素增加導(dǎo)致鈉、水儲留臨床表現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進:貧血、凝血功能差、感染護理中：1、指導(dǎo)患者用軟毛刷溫水刷牙，避免機械性損傷2、預(yù)防感染

臨床表現(xiàn)嘔血、黑便特點：出血量大、難自止，易再次出血，誘發(fā)肝性腦病,加重腹水注意：1、嚴密觀察生命體征、神志、出血的量、色2、護士沉著冷靜食管胃底靜脈曲張血小板減少凝血酶合成障礙

嘔血黑便臨床表現(xiàn)消化道癥狀腹水、下肢水腫，嚴重者呈蛙狀腹、臍疝臨床表現(xiàn)其他：肝腫大、痔、肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺發(fā)育，嚴重病人有腹壁靜脈曲張，黃疸。輔助檢查1、實驗室檢查血常規(guī)凝血功能肝功能腹水、下肢水腫，嚴重者呈蛙狀腹、臍疝指當門靜脈系統(tǒng)血流受阻、發(fā)生淤滯，引起門靜脈及其分支壓力增高，繼而導(dǎo)致脾腫大伴脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張破裂大出血、腹水等一系列臨床表現(xiàn)的疾病。注意補充鉀，控制鈉的攝入，糾正電解質(zhì)紊亂，預(yù)防過度擴容壓迫期間應(yīng)每12h放氣20-30分鐘保護肝功能，禁用對肝有損的藥物三腔管放置時間不宜超過3天，氣囊壓迫48-72h后可考慮拔管。止血藥物應(yīng)用：局部灌洗、藥物止血門靜脈壓力降低，達到止血，但肝血流量減少，易發(fā)生肝性腦病經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復(fù)出血者，為預(yù)防再出血擇期手術(shù)護理中應(yīng)如何預(yù)防出血？心理和支持社會狀況重有關(guān)氣囊壓迫法：三腔二囊管無黃疸和明顯的腹水（A、B級）發(fā)生大出血傷口及引流液的顏色、量、性質(zhì)保護肝功能，禁用對肝有損的藥物特點：出血量大、難自止，易再次出血，誘發(fā)肝性腦病,加重腹水4-6

項目異常程度得分1分2分3分血清膽紅素（mmol/L）＜34.234.2-51.3＞51.3血漿清蛋白（g/L）＞3528-35＜28凝血酶原延長時間（s）1-34-6＞6腹水無少量易控制中等量難控制肝性腦病無輕度中度以上總分5-6者（A）級，7-9者（B）級，10分以上（C）級肝功Child-Pugh分級

輔助檢查

2、影像學檢查:B超、CT、MRI

食管吞鋇X線3、內(nèi)鏡檢查：胃鏡處理原則

以內(nèi)科綜合治療為重點，外科治療主要是制止食管胃底曲張靜脈破裂出血，解除或改善脾腫大、脾功能亢進及頑固性腹水。

治療1、食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療非手術(shù)治療

對于有黃疸、大量腹水、肝功能嚴重損害的病人（C級）發(fā)生大出血上消化道大出血原因不明作為手術(shù)前的準備非手術(shù)治療措施緊急處理：絕對臥床休息，補充循環(huán)血量，保持呼吸道通暢藥物治療：血管加壓素、生長抑素內(nèi)鏡治療肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）氣囊壓迫法：三腔二囊管原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達止血目的治療1、食管胃底曲張靜脈破裂出血手術(shù)治療

適應(yīng)癥：無黃疸和明顯的腹水（A、B級）發(fā)生大出血經(jīng)非手術(shù)治療24-48h無效經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復(fù)出血者，為預(yù)防再出血擇期手術(shù)

治療1、食管胃底曲張靜脈破裂出血手術(shù)方式門體分流術(shù)（portosystemicshunts）斷流術(shù)(devascularizationoperation)

手術(shù)方式

門體分流手術(shù)（portosystemicshunts）門靜脈壓力降低，達到止血，但肝血流量減少，易發(fā)生肝性腦病手術(shù)方式斷流手術(shù)(devascularizationoperation)達到止血目的，入肝血流量沒有減少，但門靜脈壓力沒有降低3、醛固酮分泌增加，血管升壓素增加導(dǎo)致鈉、水儲留凝血酶原延長時間（s）門體分流術(shù)（portosystemicshunts）概念、病因、分類及診斷方法門體分流術(shù)（portosystemicshunts）限制液體和鈉的攝入，觀察有無鉀、鈉異常指當門靜脈系統(tǒng)血流受阻、發(fā)生淤滯，引起門靜脈及其分支壓力增高，繼而導(dǎo)致脾腫大伴脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張破裂大出血、腹水等一系列臨床表現(xiàn)的疾病。(devascularizationoperation)特點：出血量大、難自止，易再次出血，誘發(fā)肝性腦病,加重腹水傷口及引流液的顏色、量、性質(zhì)4-6壓迫期間應(yīng)每12h放氣20-30分鐘了解：門靜脈的解剖特點，門靜脈高壓癥的對于有黃疸、大量腹水、肝功能嚴重損害的病人（C級）發(fā)生大出血1、指導(dǎo)患者用軟毛刷溫水刷牙，避免機械性損傷手術(shù)治療2、嚴重的脾大、脾亢：脾切除術(shù)3、頑固性腹水：TIPS、腹腔-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)4、肝移植手術(shù)方式微創(chuàng)手術(shù)進展DavinciS4臂機器人系統(tǒng)術(shù)前評估健康史及相關(guān)因素身體狀況：局部、全身、輔助檢查心理和支持社會狀況術(shù)后評估手術(shù)情況身體狀況:生命體征，意識，肝功能等，有無并發(fā)癥如出血、肝性腦病、感染、靜脈血栓心理及社會狀況護理評估護理診斷焦慮與長期反復(fù)出血及經(jīng)濟負擔過重有關(guān)體液不足與上消化道大出血有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能損害、營養(yǎng)素攝入不足有關(guān)術(shù)前護理措施心理護理穩(wěn)定患者情緒控制出血，維持體液平衡建立靜脈通道恢復(fù)血容量，宜輸新鮮血注意補充鉀，控制鈉的攝入，糾正電解質(zhì)紊亂，預(yù)防過度擴容止血藥物應(yīng)用：局部灌洗、藥物止血絕對臥床休息，吸氧，防止誤吸加強基礎(chǔ)護理術(shù)前護理措施病情觀察生命體征、神志和中心靜脈壓記錄24h出入量胃液，嘔血和便血的量、色、質(zhì)三腔二囊管壓迫止血護理術(shù)前護理措施三腔二囊管護理注意及時清除口、鼻咽腔分泌物壓迫期間應(yīng)每12h放氣20-30分鐘床邊備剪刀，若氣囊上升阻塞呼吸道引起窒息時，應(yīng)立即將三腔管剪斷觀察、記錄胃腸減壓引流液的量、色，判斷出血是否停止三腔管放置時間不宜超過3天，氣囊壓迫48-72h后可考慮拔管。拔管前先放氣觀察24h后無出血，吞服石蠟油30-50ml后，緩慢、輕巧的拔除術(shù)前護理措施預(yù)防上消化道出血糾正凝血機制飲食：出血停止后進溫涼的流質(zhì)飲食，忌粗糙、干硬、帶骨及刺激性食物。避免腹內(nèi)壓增高因素術(shù)前必須放置胃管者，動作輕柔并涂大量的石蠟油

術(shù)前護理措施控制和減少腹水形成休息時盡量取平臥位加強營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥限制液體和鈉的攝入，觀察有無鉀、鈉異常合理使用利尿劑，記錄尿量測量腹圍和體重術(shù)前護理措施保護肝臟功能，預(yù)防肝性腦病注意休息，適當活動根據(jù)肝功能情況行飲食指導(dǎo)保護肝功能，禁用對肝有損的藥物預(yù)防出血，避免快速利尿和大量放腹水保持大便通暢預(yù)防感染術(shù)前準備：急診、平診術(shù)后護理措施體位與活動病情觀察生命體征、神志、面色傷口及引流液的顏色、量、性質(zhì)記錄24h出入量注意患者肝功能、電解質(zhì)，脾切除者按時檢查血常規(guī)注意有無下肢疼痛和水腫等術(shù)后護理措施并發(fā)癥的觀察及處理出血肝性腦病感染：切口、腹腔、肺、泌尿靜脈血栓營養(yǎng)支持健康教育向病人講解病因、癥狀，避免引起