重癥醫(yī)學的程序化鎮(zhèn)靜

重癥醫(yī)學的程序化鎮(zhèn)靜

Why？疾病、有創(chuàng)操作……對疾病預后的擔心死亡的恐懼對家人的思念…..燈光長明、睡眠剝奪鄰床病人的搶救或去世各種插管、長期臥床…….鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南推薦

美國指南：使重癥患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標….使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療的最基本的環(huán)節(jié)

美國危重病鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應用的臨床實踐指南，2002中國指南：鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜是保護危重患者安全的重要手段鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜是搶救季度危重患者的必備步驟應推廣適度鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的理念和方法

中國實用外科學雜志，2006，26；893重癥醫(yī)學工作者應該時刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，是病人不感知或遺忘其在危重階段的多種痛苦；并且避免使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療

————中國重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療指南（2006）免除疼痛是患者的基本權(quán)利國際疼痛學會從2004年開始，將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”。疼痛對人體所有的器官都有不利影響。疼痛的危害呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，TV下降或過度通氣循環(huán)系統(tǒng)：HR增加，降低，ST-T變化，BP變化，休克，心跳驟停消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐，食欲不振，消化功能障礙泌尿系統(tǒng)：腎血管收縮，抗利尿激素增加精神心理對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用的常見欠缺ICU鎮(zhèn)靜越來越受重視，但情況確不容樂觀鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生顧慮多鎮(zhèn)靜評估的重視度不夠評估頻次不確定評分系統(tǒng)較多遵循Master原則！臨床鎮(zhèn)靜優(yōu)化策略：程序化鎮(zhèn)靜ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的要求：強調(diào)“適度”的概念：適度的治療使患者處于“休眠”狀態(tài)；降低代謝和氧需氧耗，減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復贏得時間。遺忘效應：沒有遺忘，會導致創(chuàng)傷后應激綜合征安全和舒適：ICU綜合治療的基礎，不恰當使用鎮(zhèn)靜藥去可能會加重患者譫妄癥狀，導致躁動，延緩疾病的恢復。

————————程序化鎮(zhèn)靜滿足的要求程序化鎮(zhèn)靜定義：以鎮(zhèn)痛為基礎、有鎮(zhèn)靜計劃和目標、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括以下四個環(huán)節(jié)：鎮(zhèn)靜方案的設計鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估每日喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離

ATICE鎮(zhèn)靜評分意識單元覺醒理解能力無反應0睜開（閉上）眼睛1強烈刺痛面部有反應，沒有睜眼1張開嘴巴1強烈刺痛睜眼2看著我1輕微刺痛睜眼3點頭表明"是的"1呼喚睜眼4閉上眼睛張開嘴巴1自發(fā)睜眼5

耐受單元鎮(zhèn)靜呼吸機同步性面部表情威脅生命的躁動0無人機對抗1持續(xù)痛苦的面部表情0躁動，對指令無反應1呼吸頻率≤301嚴重挑釁的面部表情1躁動，對指令有應答2無咳嗽1溫和挑釁的面部表情2安靜3沒有應用肌松劑1面部放松3注：理解能力和呼吸機同步性是計算總分；ATICE鎮(zhèn)靜評分理想的鎮(zhèn)靜是：耐受單元：鎮(zhèn)靜2-3分，呼吸機同步性3-4分，面部表情2-3分意識單元：覺醒4-5分，理解能力：4-5分

程序化鎮(zhèn)靜程序化鎮(zhèn)靜可以顯著降低患者的不良經(jīng)歷及對不良經(jīng)歷的記憶

CritCare,2010;25:451縮短MV時間、ICU住院日和總住院天數(shù)CritCareMed,1999;27(12):2609-15顯著降低30天死亡風險SkrobikY,AnesthAnalg.2010;111(2):451-63程序化鎮(zhèn)靜ICU程序化鎮(zhèn)靜沒有得到重視和應用程序化鎮(zhèn)靜能夠滿足“適度”“遺忘效應”“安全和舒適”。程序化鎮(zhèn)靜是合理鎮(zhèn)靜的保障鎮(zhèn)靜操作流程確定鎮(zhèn)靜目標及藥物配制根據(jù)患者循環(huán)狀態(tài)、呼吸機設置水平、CNS功能和肝腎功能等情況確定目標鎮(zhèn)靜評分，一般在Ramsay3-4級，同時評價鎮(zhèn)痛需求咪達唑侖或丙泊酚+芬太尼鎮(zhèn)靜操作流程負荷量和維持量負荷量：每2-5min緩慢推注2ml，觀察患者反應，直至達到目標鎮(zhèn)靜評分水平維持量：按3-5ml/h的維持量持續(xù)靜脈推注老人、肝腎功能衰竭者酌情減量鎮(zhèn)靜操作流程鎮(zhèn)靜監(jiān)測與鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)每2-4h進行鎮(zhèn)靜評分及BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜不足在目標評分范圍內(nèi)鎮(zhèn)靜過度酌情增加維持原劑量繼續(xù)輸注酌情減少鎮(zhèn)靜操作流程每日喚醒和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離每日清晨定時停用所有鎮(zhèn)靜藥物，待患者完全清醒、回答指令問題后，以停藥劑量的1.5倍開始，重新給予鎮(zhèn)靜達到目標鎮(zhèn)靜深度后，減至原鎮(zhèn)靜劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的撤離按照每日10-25%劑量遞減程序化鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與評估目標患者安靜合作Ramsay評分3-4級無循環(huán)波動無躁動發(fā)生及時診斷調(diào)整治療程序化鎮(zhèn)靜理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)簡便、便于記錄確切條款準確描述鎮(zhèn)靜和躁動程度指導鎮(zhèn)靜劑的調(diào)節(jié)對ICU病人具有有效性和可操作性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南推薦美國指南運用Ramsay評分可減少患者的機械通氣時間和ICU住院天數(shù)

美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應用的臨床實踐指南，2002中國指南應個體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標并及時評估鎮(zhèn)靜效果（C級）應選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進行評估（B級）在有條件的情況下，可采用客觀的評估方法中國實用外科雜志，2006，26：893程序化鎮(zhèn)靜

RamsayScale特點簡單、便于記憶廣泛應用與臨床與研究與其他評分系統(tǒng)一致性好無躁動狀態(tài)評價不同等級間描述區(qū)別不大2-5分之間難以準確區(qū)分程序化鎮(zhèn)靜

RamsayScale的臨床應用對于一般的ICU病人宜在3分對于手術(shù)較大創(chuàng)傷后的病人應使其達到5-6分對于病情平穩(wěn)的患者只需達到2分注意事項評分要結(jié)合患者的具體情況、疾病狀態(tài)、治療過程的改變而改變?nèi)鬜amsay評分>5分超過6h需停藥在停藥之前最好將評分調(diào)整至2分水平程序化鎮(zhèn)靜現(xiàn)有應用相對廣泛客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)—BIS定義：一種腦電信號分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)分析腦電信號，通過計算機技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個量化指標，是一個無單位的簡單數(shù)值，范圍0（完全無腦電活動）--100（清醒狀態(tài)）65-85：患者處于睡眠狀態(tài)40-65：處于全麻狀態(tài)<40：大腦皮層處于抑制狀態(tài)程序化鎮(zhèn)靜BIS與鎮(zhèn)靜深度根據(jù)Ramsay評分<2分為鎮(zhèn)靜不足，>5分為鎮(zhèn)靜過深的標準，數(shù)值作為診斷分析BIS試驗的特異度和敏感度

BIS為58.5時，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高

BIS為82.5時，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高建議：臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS范圍：58.5-82.5

林麗麗，南方醫(yī)科大學，碩士論文程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜評分應用注意事項個性化選擇評分方法主客觀評分相結(jié)合并注意頻次鎮(zhèn)靜