迎接醫(yī)院評(píng)審工作建議課件

1一、今年創(chuàng)建工作重要且緊迫

1.從評(píng)審計(jì)分權(quán)重來(lái)看：《評(píng)審辦法》規(guī)定：評(píng)審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門(mén)平時(shí)對(duì)醫(yī)院管理、技術(shù)的評(píng)價(jià)，分值不低于下一周期評(píng)審總分的30%。實(shí)際上參評(píng)的得分只是70%的有效分。2第1頁(yè)/共73頁(yè)22.從評(píng)審資料期限來(lái)看評(píng)審采用的是評(píng)審周期內(nèi)各年度醫(yī)院的水平、質(zhì)量、效率、效益的信息；評(píng)審堅(jiān)持“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的原則，重視醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的效果評(píng)價(jià)；醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，要開(kāi)展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作。3第2頁(yè)/共73頁(yè)3

3．從評(píng)審的內(nèi)容及形式看書(shū)面評(píng)價(jià)信息評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)4第3頁(yè)/共73頁(yè)4二、創(chuàng)建迎評(píng)的主要工作工作1.修訂《醫(yī)院制度與人員職責(zé)》

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這次評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的絕大多數(shù)條款依據(jù)是衛(wèi)生部2010

版《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》。

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衛(wèi)生部2010修訂的《制度與職責(zé)》，新增工作制度85項(xiàng)，新增崗位職責(zé)29項(xiàng)。內(nèi)容實(shí)質(zhì)性修改

160多處。

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我省幾乎所有醫(yī)院的《制度與職責(zé)》都是2009年以前制訂的。5第4頁(yè)/共73頁(yè)5標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)審結(jié)果ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有檢查總結(jié)，有改進(jìn)提高執(zhí)行后且有檢查、總結(jié)規(guī)制、流程能有效執(zhí)行僅有規(guī)制、流程，未執(zhí)行到位ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無(wú)6第5頁(yè)/共73頁(yè)6第一章至第六章評(píng)審結(jié)果判定項(xiàng)目類(lèi)別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等%≥90≥60≥20100≥70≥20乙等%≥80≥50≥10100≥60≥10

7第6頁(yè)/共73頁(yè)7修訂《制度與職責(zé)》基本要求：

依據(jù)：A.2010年衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國(guó)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》

B.2008年以后衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳下發(fā)的規(guī)范性文件

結(jié)合本院實(shí)際，但不能忽略衛(wèi)生行政部門(mén)剛性規(guī)定，具體條款應(yīng)更細(xì)而不應(yīng)更粗。

8第7頁(yè)/共73頁(yè)8具體工作程序：將制度綱目分解到相關(guān)職能科室，編寫(xiě)初稿，組織專(zhuān)門(mén)人員匯編

將制度初稿下發(fā)科室征求意見(jiàn)

將制度下發(fā)科室執(zhí)行

全院開(kāi)展學(xué)習(xí)制度、對(duì)照制度、

自查工作，改進(jìn)工作活動(dòng)9第8頁(yè)/共73頁(yè)9工作2:自查科室設(shè)置《評(píng)審細(xì)則》規(guī)定：醫(yī)院一、二級(jí)診療科目設(shè)置、診療技術(shù)能力符合省衛(wèi)生廳規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期評(píng)審時(shí)的水平。上周期江西省三級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：

內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳、口、皮、心、中、麻、康、感、急、重一級(jí)分科；內(nèi)科包括：心血管、呼吸、消化、血液、腎內(nèi)、神經(jīng)在內(nèi)的7個(gè)二級(jí)分科外科包括：普外、心胸、腦外、骨科、泌外在內(nèi)的7個(gè)二級(jí)分科婦科產(chǎn)科分設(shè)，兒科兩個(gè)二級(jí)分科

10第9頁(yè)/共73頁(yè)10DRGSICD10ICD9病歷首頁(yè)病歷醫(yī)師規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷和治療名稱(chēng)收治病人種類(lèi)診療技術(shù)能力工作3.核查疾病分類(lèi)

（MDC）

11第10頁(yè)/共73頁(yè)111.醫(yī)療服務(wù)的“產(chǎn)量”出院病人例數(shù)2.醫(yī)療服務(wù)的“廣度”DRG組數(shù)3.醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)難度病例組合指數(shù)值(CMI值）4.同類(lèi)疾病的治療費(fèi)用費(fèi)用消耗指數(shù)5.同類(lèi)疾病的治療時(shí)間時(shí)間消耗指數(shù)6.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低風(fēng)險(xiǎn)病例住院死亡率

DRGs:疾病診斷相關(guān)分類(lèi)法DRGs：按疾病診斷分組付費(fèi)”DRGs-PPS，DRGS：醫(yī)院水平、質(zhì)量與績(jī)效的全面評(píng)價(jià)12第11頁(yè)/共73頁(yè)12

（一）核查缺失專(zhuān)業(yè)DRGs包含25個(gè)“主要疾病分類(lèi)（MDC）”，疾病分類(lèi)反映了醫(yī)院所能開(kāi)展的的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)。綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋20個(gè)疾病分類(lèi)如果某醫(yī)院在某個(gè)疾病分類(lèi)里沒(méi)有病例，認(rèn)定為“缺失專(zhuān)業(yè)”；13第12頁(yè)/共73頁(yè)13要對(duì)照以下《基本職能》核查臨床、醫(yī)技學(xué)科建設(shè)情況，查出缺失專(zhuān)科

綜合醫(yī)院診療技術(shù)基本職能：呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙循環(huán)系統(tǒng)……消化系統(tǒng)……肝膽胰……神經(jīng)系統(tǒng)……眼疾病及功能障礙耳鼻口咽……肌肉骨骼……皮膚、皮下組織及乳腺……感染及寄生蟲(chóng)……內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、代謝……腎臟及泌尿……男性生殖系統(tǒng)……女性生殖系統(tǒng)……妊娠、分娩及產(chǎn)褥期……新生兒、其他圍生期新生兒……血液、造血器官及免疫……精神……創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(yīng)……多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷14第13頁(yè)/共73頁(yè)14（二）核查低分專(zhuān)業(yè)如果某醫(yī)院某個(gè)專(zhuān)科的能力指數(shù)在國(guó)家、省市、或同類(lèi)同等醫(yī)院排位后三分之一，認(rèn)定為“低分專(zhuān)業(yè)”；

要對(duì)照《三甲醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目目錄》，核查各業(yè)務(wù)科室技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展情況如果某醫(yī)院沒(méi)有專(zhuān)業(yè)缺失，各專(zhuān)業(yè)的能力指數(shù)沒(méi)有“低分”，認(rèn)為該醫(yī)院技術(shù)較全、較強(qiáng)。15第14頁(yè)/共73頁(yè)15（三）針對(duì)缺失專(zhuān)業(yè)和低分專(zhuān)業(yè)，采取補(bǔ)救措施

或增設(shè)專(zhuān)科

或拓展技術(shù)

或理智放棄16第15頁(yè)/共73頁(yè)16

（四）規(guī)范ICD10、ICD9編碼規(guī)范ICD編碼才能適用DRGs分類(lèi)器

ICD編碼，技術(shù)性強(qiáng)，非專(zhuān)業(yè)人員難以勝任

疾病名稱(chēng)代碼原來(lái)分為：類(lèi)目3位數(shù)亞目4位數(shù)9507個(gè)今年三月開(kāi)始擴(kuò)增代碼6位數(shù)22544個(gè)應(yīng)把疾病名稱(chēng)代碼，設(shè)為電子病歷書(shū)寫(xiě)引導(dǎo)

17第16頁(yè)/共73頁(yè)17ICD編碼要特別關(guān)注：

妊娠、分娩和產(chǎn)褥期婦女出生28天內(nèi)新生兒早產(chǎn)、低體重兒

70歲以上老人有并發(fā)癥和伴隨癥患者

18第17頁(yè)/共73頁(yè)18（五）規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷和手術(shù)名稱(chēng)

《中國(guó)病案》雜志：調(diào)查63所縣以上醫(yī)院356名臨床醫(yī)師：無(wú)一人在大學(xué)期間學(xué)習(xí)過(guò)疾病診斷命名及疾病分類(lèi)知識(shí)；疾病診斷命名及疾病分類(lèi)知識(shí)及格率29%；疾病診斷完整正確率36%（當(dāng)年只是按類(lèi)目、亞目分類(lèi)）。現(xiàn)在實(shí)行擴(kuò)增代碼，疾病名稱(chēng)增加2.5倍）

正確的疾病名稱(chēng)應(yīng)包括：病因、解剖部位、病理改變和臨床表現(xiàn)四個(gè)基本成分

主要疾病診斷十分重要。入院途徑、經(jīng)治方式、病人預(yù)后、死亡原因均影響主要疾病診斷的選擇

如:急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥與擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要診斷的選擇不同。

19第18頁(yè)/共73頁(yè)19診療操作和手術(shù)名稱(chēng)要求完整包括：

入路+（范圍）部位+疾病性質(zhì)+術(shù)式舉例：腹腔鏡下前列腺病損切除術(shù)肝癌切除術(shù)這是一個(gè)典型的不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)名稱(chēng)。既沒(méi)有明確切除的范圍，也沒(méi)有明確術(shù)式。編碼員可以理解成肝的全部切除、肝葉切除或肝病損切除。

建議：逐級(jí)、全員培訓(xùn)醫(yī)師20第19頁(yè)/共73頁(yè)20

工作4：規(guī)范單病種診療（一）急性心肌梗死AMI到達(dá)醫(yī)院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌證除外）的時(shí)間到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果

在病歷記錄中患者入院24小時(shí)內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評(píng)估。包括Ｘ線胸片與超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（LVEF），并說(shuō)明左（右）心室功能障礙程度以及進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)分實(shí)施再灌注治療（僅適用于STEMI）

來(lái)醫(yī)院（急診室）至溶栓的時(shí)間在30分鐘以?xún)?nèi)。

來(lái)醫(yī)院（急診室）至的PCI時(shí)間在90分鐘以?xún)?nèi)。

需要急診PCI患者，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，實(shí)施轉(zhuǎn)院的時(shí)間。21第20頁(yè)/共73頁(yè)21到達(dá)醫(yī)院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）的時(shí)間：未使用者，病歷中對(duì)具體原因有記錄。住院期間使用阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、ACEI（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）：未使用者，病歷中對(duì)具體原因有記錄。住院期間血脂評(píng)價(jià)

在住院期間應(yīng)進(jìn)行低密度脂蛋白膽固醇的檢測(cè)與評(píng)估，根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇他汀類(lèi)降脂治療出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、氯吡格雷、β-受體阻滯劑、ACEI、他汀類(lèi)藥物有明示。

未使用者，病歷中對(duì)具體原因有記錄。住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)：戒煙和控食，再灌注治療的護(hù)理與教育患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用，出院時(shí)情況。患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果22第21頁(yè)/共73頁(yè)22（二）急性心力衰竭1.到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果

在病歷記錄中患者入院24小時(shí)內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評(píng)估。包括：Ｘ線胸片與超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（LVEF），并說(shuō)明左（右）心室功能障礙程度以及進(jìn)行心功能評(píng)估2.到達(dá)醫(yī)院后使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或β-受體阻滯劑的時(shí)間3.出院時(shí)繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或β-受體阻滯劑。4.住院期間為患者提供健康教育內(nèi)容中有積極治療基礎(chǔ)心臟病及瓣膜病的建議；有實(shí)施控制危險(xiǎn)因素的指導(dǎo)；有戒煙、戒酒、限鹽、適量飲食、控制液體等。5患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用，出院時(shí)情況。6.患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果23第22頁(yè)/共73頁(yè)23（三）社區(qū)獲得性肺炎(成人)1.到達(dá)醫(yī)院后即進(jìn)行首次病情嚴(yán)重程度評(píng)估

2.重癥患者、入住IＣＵ患者實(shí)施氧合評(píng)估的時(shí)間

患者至少在住院前或住院24小時(shí)內(nèi)（吸氧前）接受動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛑该}血氧儀檢查。3.重癥患者、入住IＣＵ患者實(shí)施病原學(xué)檢查的時(shí)間

4起始抗菌藥物種類(lèi)（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選擇

免疫功能正?；颊唛_(kāi)始24小時(shí)抗菌藥物選擇符合指南要求。5入院后抗生素治療要盡早開(kāi)始，首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷肺炎后4小時(shí)內(nèi)使用24第23頁(yè)/共73頁(yè)246初始治療72小時(shí)無(wú)效,要重復(fù)病原學(xué)（包括痰、胸水、支氣管灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)，真菌培養(yǎng)和抗酸桿菌檢查；或尿抗原檢查；或雙份血清抗體檢查），審慎調(diào)整抗菌藥物，并排除并發(fā)癥或非感染因素。7抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數(shù):要符合指南要求。8.住院期間為患者提供戒煙咨詢(xún)與肺炎的健康輔導(dǎo)

吸煙的肺炎患者在住院期間要接受專(zhuān)門(mén)健康教育與咨詢(xún)。9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用，出院時(shí)情況。10.患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果25第24頁(yè)/共73頁(yè)25（四）腦梗死ＳＴＫ到達(dá)醫(yī)院急診15分鐘內(nèi)實(shí)施神經(jīng)功能缺失評(píng)估；醫(yī)囑下達(dá)后45分鐘內(nèi)獲得頭顱ＣＴ及臨床實(shí)驗(yàn)、胸片、心電圖檢測(cè)結(jié)果。即患者在“綠色通道”的上述服務(wù)全部時(shí)限應(yīng)小于60分鐘。2.對(duì)所有在醫(yī)院發(fā)生缺血性卒中癥狀和出現(xiàn)卒中癥狀4.5小時(shí)/6小時(shí)以?xún)?nèi)的患者進(jìn)行應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑或尿激酶評(píng)估，無(wú)溶栓治療禁忌證的急性期的病例，應(yīng)給予靜推組織纖溶酶原激活劑或尿激酶)。

26第25頁(yè)/共73頁(yè)263.所有無(wú)禁忌癥腦梗死患者，在入院48小時(shí)內(nèi)服用阿司匹林（有禁忌癥者使用氯吡格雷）。4.到院后在給予飲食、進(jìn)食、口服藥之前進(jìn)行吞咽困難評(píng)價(jià)。5.住院期間應(yīng)進(jìn)行低密度脂蛋白膽固醇的檢測(cè)與評(píng)估，對(duì)于LDLC（≥100mg/dl）升高的患者應(yīng)進(jìn)行降脂治療。6.住院的卒中患者應(yīng)在住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)，包括有TCD/CT灌注/MRA等項(xiàng)目。7.不能下床活動(dòng)的患者在入院2天后應(yīng)給予預(yù)防深靜脈血栓的措施。27第26頁(yè)/共73頁(yè)278無(wú)禁忌癥者都需進(jìn)行康復(fù)評(píng)價(jià)與康復(fù)訓(xùn)練9.出院時(shí)如無(wú)禁忌癥應(yīng)繼續(xù)予阿司匹林或氯吡格雷。10.住院期間與出院后，心源性腦梗死（房顫、金屬瓣膜）無(wú)禁忌癥的患者推薦使用華法林。非心源性腦梗死患者不推薦使用華法林。11.住院期間進(jìn)行戒煙或戒煙輔導(dǎo)，卒中教育與培訓(xùn)，控制危險(xiǎn)因素，同樣還應(yīng)包括來(lái)自家庭成員、陪護(hù)人員的教育與培訓(xùn)。12.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用,出院時(shí)情況。13.患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果

28第27頁(yè)/共73頁(yè)28（五）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1髖關(guān)節(jié)HarrIs、膝關(guān)節(jié)ＨＳＳ評(píng)分用于髖、膝關(guān)節(jié)術(shù)前與術(shù)后功能評(píng)價(jià)。2

預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)

規(guī)范選擇抗菌藥物，術(shù)前1小時(shí)內(nèi)給藥，如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3

小時(shí)，可于手術(shù)中給予第2劑，無(wú)并發(fā)感染者術(shù)后96～120小時(shí)內(nèi)停藥。3規(guī)范使用藥物預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成與肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。4手術(shù)輸血量:

單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml，評(píng)價(jià)手術(shù)操作出血與補(bǔ)充血液情況。29第28頁(yè)/共73頁(yè)295評(píng)價(jià)術(shù)后早期康復(fù)治療方案實(shí)施與功能評(píng)定。6手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間

手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，如深靜脈血栓和肺栓塞等生理和代謝紊亂。

評(píng)價(jià)術(shù)前全身機(jī)體情況，是否因原有內(nèi)科疾病治療不及時(shí)，而增加術(shù)后康復(fù)的難度。7住院期間為患者提供在髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)前、術(shù)后與出院后的健康教育。8切口Ⅰ/甲級(jí)愈合9縮短術(shù)前住院日，無(wú)并發(fā)癥患者住院21天內(nèi)出院。

評(píng)價(jià)患者住院費(fèi)用與出院情況。10患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果30第29頁(yè)/共73頁(yè)30（六）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)CABG1實(shí)施手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)前準(zhǔn)備用藥2符合手術(shù)適應(yīng)證與急癥手術(shù)指征3優(yōu)先使用乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈，或是根據(jù)情況選用其他旁路血管4規(guī)范選擇抗菌藥物，術(shù)前1小時(shí)內(nèi)給藥，如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3

小時(shí)，可于手術(shù)中給予第2劑，無(wú)并發(fā)感染者術(shù)后96～120小時(shí)內(nèi)停藥。5預(yù)防術(shù)后活動(dòng)性出血或血腫的再手術(shù)6預(yù)防手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥7提供手術(shù)前、術(shù)后與出院時(shí)的健康教育。8切口Ⅰ/甲級(jí)愈合9無(wú)術(shù)后并發(fā)癥及伴隨疾病的患者住院21天內(nèi)出院。10患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果31第30頁(yè)/共73頁(yè)31（七）圍術(shù)期預(yù)防感染（ＰIＰ）

適用1～12項(xiàng)手術(shù)：

1.單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)

2.膝半月板切除術(shù)

3.經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)

4.剖宮產(chǎn)術(shù)

5.腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)

6.闌尾切除術(shù)

7.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)

8.閉合性心臟瓣膜切開(kāi)術(shù)

9.動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)

10.足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)

11.其他顱骨切開(kāi)術(shù)。

12.椎間盤(pán)切除術(shù)或破壞術(shù)

32第31頁(yè)/共73頁(yè)32圍術(shù)期預(yù)防感染評(píng)價(jià)要點(diǎn)：1手術(shù)首選使用“一、二代頭孢菌素”作為預(yù)防性用藥。若使用其他類(lèi)抗菌藥物，在病歷中必須有充分說(shuō)明理由與指征的記錄。2預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用，若用萬(wàn)古霉素或喹諾酮類(lèi)藥物，則為手術(shù)前2小時(shí)。3手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或雙側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)手術(shù)，或術(shù)中出血量超過(guò)1500

毫升者，術(shù)中應(yīng)追加1劑。33第32頁(yè)/共73頁(yè)334擇期手術(shù)：外科患者在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)停止；心臟外科、腦外科、骨關(guān)節(jié)置換等深部大型手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后48～72小時(shí)停止；

未按要求，用藥時(shí)間超過(guò)規(guī)定者應(yīng)在病歷中說(shuō)明理由。5手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合

選擇適宜的手術(shù)野，如果不涉及手術(shù)區(qū)，毛發(fā)可以不去除;

如果要去除毛發(fā)，去除的時(shí)間距離手術(shù)時(shí)間越近越好;

最好使用剪毛的去毛方式。

34第33頁(yè)/共73頁(yè)34（八）社區(qū)獲得性肺炎--住院（兒童）1．住院時(shí)病情嚴(yán)重程度評(píng)估。

2．氧合評(píng)估。

3．重癥、入住IＣＵ患兒病原學(xué)檢測(cè)。

4．抗菌藥物使用時(shí)機(jī)。

5．起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。

6．住院72小時(shí)病情嚴(yán)重程度再評(píng)估。

7．抗菌藥物療程（天數(shù)）。

8．符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。

9．療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用（元）。

不含新生兒及1-12個(gè)月嬰兒肺炎。35第34頁(yè)/共73頁(yè)35工作5：監(jiān)控診療質(zhì)量采用DRGS方法查閱病歷首頁(yè)

一、查出醫(yī)院診療疾病分組情況二、查出醫(yī)院運(yùn)營(yíng)信息三、查出18種疾病和18種手術(shù)的診療質(zhì)量國(guó)家建立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（HQMS數(shù)據(jù)庫(kù)）,三級(jí)醫(yī)院的診療信息數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。元月1日全國(guó)醫(yī)院病歷開(kāi)始起用新首頁(yè)36第35頁(yè)/共73頁(yè)36（一）住院重點(diǎn)疾病：

指標(biāo)：總例數(shù)2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、死亡例數(shù)平均住院日與平均住院費(fèi)用。疾?。?/p>

1．急性心肌梗死ICD10:I21-I22，

2．充血性心力衰竭ICD10:I50

3．腦出血和腦梗死ICD10:I60-I63

4．創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD10:S06。

5．消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）ICD10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0，K92.2。

37第36頁(yè)/共73頁(yè)376．累及身體多個(gè)部位的損傷ICD10:T00-T077．細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）ICD10:J10.0，J11.0，

J12-J18（不包括J17*）。8．慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。9．糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥ICD10:E10-E1410．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E04。11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，

K35.1。12．前列腺增生ICD10:N40。13．腎衰竭ICD10:N17-N19。14．?dāng)⊙Y（成人）ICD10:A40-A41。15．高血壓病（成人）ICD10:I10-I15。16．急性胰腺炎ICD10:K85。17．惡性腫瘤術(shù)后化療ICD10:z51.101。18．惡性腫瘤維持性化學(xué)治療ICD10:z51.201、z51.103。38第37頁(yè)/共73頁(yè)38

指標(biāo)：手術(shù)總例數(shù)術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)平均住院日與平均住院費(fèi)用手術(shù)：

1．髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

2．椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)

3．胰腺切除手術(shù)

4．食管切除手術(shù)

5．腹腔鏡下膽囊切除術(shù)

6．冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

（二）住院重點(diǎn)手術(shù)39第38頁(yè)/共73頁(yè)397．經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（ＰＣI）8．顱、腦手術(shù)9．子宮切除術(shù)10．剖宮產(chǎn)11．陰道分娩12．乳腺手術(shù)13．肺切除術(shù)14．胃切除術(shù)15．直腸切除術(shù)16．腎與前列腺相關(guān)手術(shù)17．血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)40第39頁(yè)/共73頁(yè)4018．惡性腫瘤手術(shù)是指主要診斷ICD10C00-C97，伴手術(shù)/操作ICD.9-CM-3“某器官全切除術(shù)”、或大部分（或部分）切除術(shù)者。18.1甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)18.2喉癌聯(lián)合根治術(shù)18.3肺葉切除術(shù)

全肺切除術(shù)胸腔鏡肺癌切除術(shù)18.4食管部分切除、食管胃弓上吻合術(shù)食管部分切除、食管胃弓下吻合術(shù)18.5胃遠(yuǎn)端切除術(shù)胃近端切除術(shù)全胃切除術(shù)根治性全胃切除術(shù)18.6肝葉切除術(shù)

半肝切除術(shù)肝段切除術(shù)肝腫物不規(guī)則切除術(shù)（部分切除術(shù)）

41第40頁(yè)/共73頁(yè)41

18.7左半結(jié)腸切除術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù)腸前切除術(shù)腹會(huì)陰直腸切除術(shù)

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)18.8惠普爾氏術(shù)（根治性胰十二指腸切除術(shù)）胰體尾切除術(shù)18.9乳腺癌改良根治術(shù)乳腺癌保留乳房18.10腎癌根治術(shù)

腎腫瘤保留腎單位手術(shù)18.11前列腺癌根治術(shù)18.12根治性膀胱切除術(shù)18.13雙側(cè)輸卵管-卵癌切除術(shù)18.14全子宮切除術(shù)18.15盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)42第41頁(yè)/共73頁(yè)42（三）麻醉

1．麻醉總例數(shù)/季/年（1）全身麻醉例數(shù)/季/年。其中：體外循環(huán)例數(shù)（2）脊髓麻醉例數(shù)/季/年。（3）其他類(lèi)麻醉例數(shù)/季/年。2．由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)/季/年（1）門(mén)診患者例數(shù)/季/年。（2）住院患者例數(shù)/季/年。其中：手術(shù)后鎮(zhèn)痛3．由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)/季/年復(fù)蘇成功例數(shù)/季/年。4．麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評(píng)分）管理例數(shù)/季/年（1）進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室例數(shù)/季/年。（2）離室時(shí)Steward評(píng)分≥4分例數(shù)/季/年。43第42頁(yè)/共73頁(yè)435．麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)/年（1）麻醉中發(fā)生未預(yù)期的意識(shí)障礙例數(shù)/季/年。（2）麻醉中出現(xiàn)氧飽和度重度降低例數(shù)/季/年。（3）全身麻醉結(jié)束時(shí)使用催醒藥物例數(shù)/季/年。（4）麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例數(shù)/季/年。（5）麻醉意外死亡例數(shù)/季/年。（6）其他非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)/季/年。6．麻醉分級(jí)（ASA病情分級(jí)）管理例數(shù)/季/年（1）ASA-Ⅰ級(jí)例數(shù)/季/年,術(shù)后死亡例數(shù)/季/年。（2）ASA-Ⅱ級(jí)例數(shù)/季/年,術(shù)后死亡例數(shù)/季/年。（3）ASA-Ⅲ級(jí)例數(shù)/季/年,術(shù)后死亡例數(shù)/季/年。（4）ASA-Ⅳ級(jí)例數(shù)/季/年,術(shù)后死亡例數(shù)/季/年。（5）ASA-Ⅴ級(jí)例數(shù)/季/年,術(shù)后死亡例數(shù)/季/年。44第43頁(yè)/共73頁(yè)44（四）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全1．住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度

2．醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度

3．擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開(kāi)、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）

（1）手術(shù)并發(fā)癥（嚴(yán)重但可治療）導(dǎo)致的死亡

（2）手術(shù)后傷口裂開(kāi)

（3）手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓

（4）手術(shù)后出血或血腫

（5）手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折

（6）手術(shù)后生理與代謝紊亂

（7）手術(shù)后呼吸衰竭

（8）手術(shù)后敗血癥

45第44頁(yè)/共73頁(yè)454．產(chǎn)傷發(fā)生率

（1）產(chǎn)傷——新生兒

（2）產(chǎn)傷——器械輔助陰道分娩

（3）產(chǎn)傷——非器械輔助陰道分娩

5．因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率

6．輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率

7．手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生率

8．醫(yī)源性氣胸發(fā)生率

9．醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率46第45頁(yè)/共73頁(yè)46(五)重癥醫(yī)學(xué)（ICU）非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防率（‰）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率（‰）中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）重癥患者死亡率（%）：在危重程度評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，區(qū)別不同危重程度計(jì)算7.重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）：在危重程度評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，區(qū)別不同危重程度計(jì)算8.人工氣道脫出例數(shù)47第46頁(yè)/共73頁(yè)47（六）用藥監(jiān)測(cè)

1.抗菌藥物處方數(shù)/每百?gòu)堥T(mén)診處方（%）

2.注射劑處方數(shù)/每百?gòu)堥T(mén)診處方（%）

3.藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重（%）

4.抗菌藥物占西藥出庫(kù)總金額比重（%）

5.常用抗菌藥物種類(lèi)與可提供藥敏試驗(yàn)種類(lèi)比例（%）48第47頁(yè)/共73頁(yè)48（七）醫(yī)院感染控制（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（‰）（二）留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）（三）血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率（‰）（四）不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（％）

49第48頁(yè)/共73頁(yè)49

手術(shù)后感染例數(shù)：按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估類(lèi)別”要求分列記錄：

（1）0級(jí)手術(shù)例數(shù)/季/年感染例數(shù)

（2）Ⅰ級(jí)手術(shù)例數(shù)/季/年感染例數(shù)

（3）Ⅱ級(jí)手術(shù)例數(shù)/季/年感染例數(shù)

（4）Ⅲ級(jí)手術(shù)例數(shù)/季/年感染例數(shù)

以上級(jí)手術(shù)均分為：

1）淺層組織手術(shù)。2）深部組織手術(shù)。

3）器官手術(shù)。4）腔隙內(nèi)手術(shù)。

50第49頁(yè)/共73頁(yè)50

工作6：診療信息分析

（與全國(guó)、全省、同城、同類(lèi)醫(yī)院比較）（一）資源配置

1．實(shí)際開(kāi)放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開(kāi)放床位、急診留觀實(shí)際開(kāi)放床位。

2．全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。

3．醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。

（床均計(jì)算）51第50頁(yè)/共73頁(yè)51（二）工作負(fù)荷

1．年門(mén)診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2．年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。3．年住院手術(shù)例數(shù)、年門(mén)診手術(shù)例數(shù)。

（床均計(jì)算）52第51頁(yè)/共73頁(yè)52（三）治療質(zhì)量

1．手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。2．惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3．住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)。4．住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5．住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。6．急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。7．新生兒患者住院死亡率。

53第52頁(yè)/共73頁(yè)53（四）工作效率

1．出院患者平均住院日。2．平均每張床位工作日。3．床位使用率（%）。4．床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。54第53頁(yè)/共73頁(yè)54（五）患者負(fù)擔(dān)

1．每門(mén)診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2．每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。

55第54頁(yè)/共73頁(yè)55（六）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)

1．流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。2．醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3．業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4．資產(chǎn)負(fù)債率。5．固定資產(chǎn)總值。6．醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

56第55頁(yè)/共73頁(yè)56工作7：預(yù)查科研、教學(xué)1.近5年承擔(dān)的各級(jí)各類(lèi)科研項(xiàng)目、得科研經(jīng)費(fèi)、獲科研成果及省級(jí)以上獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量。2.國(guó)內(nèi)期刊、核心期刊、ＳＣI雜志發(fā)表論文數(shù)；按每百?gòu)埓参?、每百名醫(yī)師（或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T）統(tǒng)計(jì)分析3.近十年醫(yī)院有自主創(chuàng)新的技術(shù)得到推廣或研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。4.承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的師資、設(shè)備、設(shè)施符合教育部對(duì)三級(jí)醫(yī)院的教學(xué)要求5.院內(nèi)培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)：“三基”培訓(xùn)和住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)57第56頁(yè)/共73頁(yè)57

工作8：標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)五科五室急診科、ICU、感染性疾病科、病理科、消毒供應(yīng)中心，介入診療室、血液透析室、麻醉蘇醒室、新生兒室、感染疾病門(mén)診建設(shè)內(nèi)容：人員、技術(shù)、設(shè)備、房屋、環(huán)境、科室管理舉例：新生兒室1.布局符合院感防控要求。2.至少配有：負(fù)壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺(tái)、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專(zhuān)用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管、吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和新生兒無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。3.醫(yī)師數(shù)與床位數(shù)之比不低于0．3∶1。醫(yī)療負(fù)責(zé)人由3年以上新生兒醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的兒科副高以上的醫(yī)師擔(dān)任。4護(hù)士數(shù)與床位數(shù)之比不低于0．6∶1。護(hù)理負(fù)責(zé)人由2年以上新生兒護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師以上資格的護(hù)士擔(dān)任。58第57頁(yè)/共73頁(yè)58舉例：病理科1.設(shè)置：標(biāo)本檢查室、常規(guī)技術(shù)室、病理診斷室、細(xì)胞學(xué)制片室和病理檔案室、接診工作室、標(biāo)本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學(xué)室和分子病理檢測(cè)室等2.配置：石蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)或快速石蠟設(shè)備、自動(dòng)脫水機(jī)、組織包埋機(jī)、通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機(jī)、涂片機(jī)、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等。病理科醫(yī)師每人配備雙目光學(xué)顯微鏡1臺(tái)。病理取材室有直排式專(zhuān)業(yè)取材臺(tái)、大體照相設(shè)備、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外線消毒燈、空調(diào)等。免疫組化室有實(shí)驗(yàn)臺(tái)、微波爐、高壓鍋、冰箱等。有標(biāo)本存放室及標(biāo)本存放柜。59第58頁(yè)/共73頁(yè)593.至少開(kāi)展石蠟切片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷。4.病理科醫(yī)師：每百?gòu)埐〈?-2人，技術(shù)人員和輔助人員與醫(yī)師1：1配備5.病理診斷報(bào)告由經(jīng)過(guò)病理診斷專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)或進(jìn)修一年以上，有病理學(xué)技術(shù)職務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)；快速病理診斷由具有5年以上病理診斷經(jīng)歷的中級(jí)以上病理醫(yī)師簽發(fā)。6.細(xì)胞病理診斷報(bào)告一般2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出率≥85%7.術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥90%。以快速診斷結(jié)果改變手術(shù)方式之前,應(yīng)向患者充分說(shuō)明快速診斷的局限性。8.標(biāo)本采集、送達(dá)、固定、切片、制片、染色工作符合技術(shù)規(guī)定與程序。60第59頁(yè)/共73頁(yè)60

工作9：改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境

盡可能優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，至少要保障醫(yī)療服務(wù)基本需要

1.清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)與路徑指引；

2.通暢無(wú)障礙的救護(hù)車(chē)通道；

3.輪椅、推車(chē)、擔(dān)架服務(wù)；

4.飲水、電話、宣傳等設(shè)施。

5.衛(wèi)生、防滑的衛(wèi)生間，61第60頁(yè)/共73頁(yè)61

工作10：核查執(zhí)業(yè)資質(zhì)1.證照經(jīng)過(guò)校驗(yàn)。醫(yī)院改變名稱(chēng)、場(chǎng)所、法人、診療科目、床位，已及時(shí)變更登記。2.醫(yī)院開(kāi)展的診療項(xiàng)目符合證照核準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。3.醫(yī)院及科室命名規(guī)范4.醫(yī)院規(guī)模到達(dá)三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。5.衛(wèi)技人員與開(kāi)放床位之比不低于1.15∶1。6.病房護(hù)士與開(kāi)放床位之比不低于0.4∶1。7.在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。8.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1％。62第61頁(yè)/共73頁(yè)62三、創(chuàng)建迎評(píng)工作的組織方略（一）組建專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，周密計(jì)劃扎實(shí)開(kāi)展創(chuàng)建活動(dòng)從上至下動(dòng)員，人人熟悉評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)從下而上行動(dòng)，個(gè)個(gè)承擔(dān)評(píng)審項(xiàng)目層層自查、自糾、自評(píng)。自認(rèn)為合格才上報(bào)交叉檢查、部門(mén)檢查、醫(yī)院檢查。發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，解決一個(gè)問(wèn)題醫(yī)院層面負(fù)責(zé)部門(mén)協(xié)調(diào)和財(cái)物支持63第62頁(yè)/共73頁(yè)63（二）運(yùn)用PDCA理論和方法，周而復(fù)始持續(xù)改進(jìn)工作。在申報(bào)評(píng)審前至少要進(jìn)行二輪全面系統(tǒng)的自我評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)對(duì)照衛(wèi)生部、江西省衛(wèi)生廳《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》全面、逐項(xiàng)進(jìn)行工作自評(píng)、自省，持續(xù)改進(jìn)。（六章、67節(jié)、342條、636款）讓D→C→B→A;

確保A