老年糖尿病酮癥酸中毒患者的急救護(hù)理進(jìn)展

老年糖尿病酮癥酸中毒患者的急救護(hù)理進(jìn)展

關(guān)鍵詞：老年患者；糖尿??；酮癥酸中毒；急救護(hù)理糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）是由于體內(nèi)胰島素的絕對或相對不足，使糖尿病代謝紊亂加重和分解加速，大量脂肪酸在肝臟產(chǎn)生酮體，導(dǎo)致血清酮體積聚，超過機體的處理能力，引起以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]，是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，若不及時搶救會危及患者生命[2]。糖尿病酮癥酸中毒昏迷多發(fā)生在血糖控制不佳,且糖尿病史較長,合并癥多的老年患者,病情相對復(fù)雜。老年人DKA早期癥狀往往不明顯，臨床上多以惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)疾病，頭痛、乏力、嗜睡及昏迷等中樞神經(jīng)抑制癥狀，胸悶、胸痛等癥狀為表現(xiàn)急診入院，需進(jìn)行快速診斷和搶救，本文將老年糖尿病酮癥酸中毒患者的急救護(hù)理進(jìn)展綜述如下。1急救護(hù)理1.1立即建立靜脈輸液通道,補充有效血容量補液、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂是治療糖尿病酮癥酸中毒成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，盡快補充等滲鹽水，立即給予平臥位，建立2-3條靜脈通道；置入外周淺靜脈留置針,必要時建立中心靜脈通路[3]。2h內(nèi)給予生理鹽水1000-2000ml快速靜脈滴注,6-12h內(nèi)給予生理鹽水2500-3500ml靜脈滴注。嚴(yán)格觀察尿量和血壓隨時報告醫(yī)師可否調(diào)整輸液速度。予持續(xù)中心吸氧2-3L/min,。老年病人經(jīng)輸液后血壓仍不能回升,應(yīng)給予膠體液快速提高血容量,低分子右旋糖酐、血漿和全血。胰島素的輸液速度控制在4-6U/h,根據(jù)血糖的變化及時調(diào)整胰島素的用量,使血糖每小時下降3.3-5.6mmol/L,以降至13.9mmol/L為宜。1.2靜脈補液DKA搶救治療首先盡快補液以恢復(fù)血容量，以糾正脫水、降低血糖、降低血漿滲透壓及糾正酮癥酸中毒、糾正電解質(zhì)，因此迅速建立有效的靜脈通路，使藥液順利輸入，是治療方案得到實施的保證[4]。葉寶霞等[5]研究對DKA患者在常規(guī)救治的基礎(chǔ)上行右鎖骨下靜脈穿刺置入雙腔靜脈導(dǎo)管，在快速輸注液體、胰島素的同時動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓可提高搶救成功率，有效預(yù)防并發(fā)癥。為迅速恢復(fù)循環(huán)血量，防止心、腎、腦的低灌流量，按醫(yī)囑立即用等滲鹽水快速補液，補液分兩階段，先快后慢，先鹽后糖，保證1-2h內(nèi)補入1000-2000ml液體，以后3-4h內(nèi)根據(jù)患者對治療反應(yīng)、血壓、尿量以1000ml/h的速度輸入液體，嚴(yán)重脫水者24h補液量為6000-8000ml，必要時給予鼻飼低滲液（蒸餾水或溫開水），昏迷患者給予每2h鼻飼200-300ml[6]。1.3胰島素治療持續(xù)靜脈滴注胰島素是目前治療DKA的一種比較簡單有效的方法，其理論依據(jù)是胰島素靜脈給藥就能使血漿胰島素維持在生理范圍的最高水平100-200mu?L-1，這一水平能最有效抑制糖原分解及異生并抑制脂肪的分解，從而使血糖降低，酮體產(chǎn)生減少，恢復(fù)體內(nèi)糖、酮體的正常代謝[7]。應(yīng)用小劑量胰島素微泵輸注是目前治療DKA最常用的方法，選用普通胰島素，用微泵單獨通道，按0.1u/(kg.h)輸入，每1h測血糖1次，根據(jù)血糖調(diào)整用量，每小時血糖下降5.0mmol/L為好，如在第一個小時內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已改善，胰島素劑量可加倍[8];當(dāng)血糖降至13.9mmol/L以下時改輸5%葡萄糖或糖鹽水補液，同時按比例加入胰島素，葡萄糖∶胰島素約為2-4∶1，按0.05-0.1u/(kg.h)輸入;當(dāng)血糖降到8.0mmol/L、尿酮體消失、可進(jìn)食，改皮下注射胰島素。注意皮下胰島素發(fā)揮作用時，停用靜脈胰島素治療，以防血糖反彈。1.4補充鉀鹽老年DKA患者均存在不同程度的缺鉀，但由于脫水血液濃縮、酸中毒，早期血鉀可表現(xiàn)為升高也可表現(xiàn)為正常或降低，因此初期血鉀不能反映真實情況，如治療前血鉀低于正常，開始治療時即應(yīng)補鉀，頭2-4h通過靜脈輸液每小時補鉀約13-20mmol/L。在補鉀過程中需監(jiān)測血鉀及心電圖；積極抗炎，糾正休克；防治心力衰竭、腎衰竭、腦水腫等并發(fā)癥[9]。加強巡視及病情觀察，做好搶救記錄。1.5糾正酸中毒DKA的酸中毒基礎(chǔ)是胰島素缺乏，酮體生成過多，并非HCO3-損失過多，故采用胰島素治療抑制酮體生成，促進(jìn)酮酸氧化，則酸中毒自行糾正，故補堿不宜過早。嚴(yán)重酸中毒可使外周血管擴(kuò)張和降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫和低血壓，并降低胰島素敏感性，如血PH﹤7.1或血HCO3-﹤5mmol/L，給予5%碳酸氫鈉溶液50ml或用5%NaHCO3溶液84ml，用無菌注射用水稀釋成1.25%溶液靜滴；如血PH﹥7.1或血HCO3-﹥10mmol/L，無明顯酸中毒者，可暫不補堿[10]。1.6去除誘因和防治并發(fā)癥對于老年糖尿病酮癥酸中毒患者去除誘因是防治DKA的關(guān)鍵，要警惕感染的可能，積極抗感染，處理休克、腦水腫、心力衰竭、心律失常、低血糖等并發(fā)癥[11]。曾笑霞等[12]研究糖尿病酮癥酸中毒患者采用積極的生理及心理雙重護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者的病情變化，對DKA的出現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對易發(fā)生的DKA進(jìn)行及時搶救、控制血糖、并發(fā)癥的發(fā)生等積極有效的護(hù)理干預(yù)可以有效改善血糖控制情況、降低并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。2護(hù)理2.1補液的護(hù)理合理安排液體滴注的順序，遵循先快后慢、先鹽后糖、先晶體后膠體、見尿補鉀的原則，老年患者無尿或者尿量過少時要注意調(diào)整控制補鉀的速度和劑量，做好24h出入量的記錄，密切觀察老年患者脫水癥狀的改善情況。24h內(nèi)補液量應(yīng)在4000-5000ml，嚴(yán)重脫水者可達(dá)8000ml。對神志清晰的老年患者，若存在心、腎功能不全，可建議口服補液，以減輕心臟負(fù)荷。夏莉等[13]對1例確診糖尿病酮癥酸中毒病人實施積極胃腸內(nèi)補液，開始3h給予300-600ml/h，每次量為150-200ml/h，4h后酌情減量或延長飲水時間，4-6h后給予200-400ml/h的白開水，每次量100-150ml/h，同時配合靜脈補液，24h后病人意識轉(zhuǎn)清，代謝異常得到有效控制，強化治療6d后出院。2.2嚴(yán)密觀察病情變化給予多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀動態(tài)監(jiān)測生命體征變化，注意觀察老年患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及機體動脈血氧飽和度(SaO2)變化。密切觀察老年患者意識變化，有無嗜睡、煩躁表現(xiàn)，DKA晚期各種反射遲鈍甚至消失，抑制昏迷，必須盡早發(fā)現(xiàn)及時搶救，有躁動者可適當(dāng)進(jìn)行肢體約束，升高床欄防止發(fā)生墜床。監(jiān)測體溫變化，高熱時慎用退熱劑，以免過度出汗引起虛脫，首選溫水擦浴、冰敷、冰袋等物理降溫，降溫后注意保暖，及時更換汗?jié)竦谋蝗煲卵潯?zhǔn)確記錄24h出入量，昏迷者留置胃管、尿管，意識清醒者鼓勵多飲水，以促進(jìn)酮體排出。鄭曉萍等[14]研究認(rèn)為持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（Continousglucosemonitorsystem,CGMS）通過連續(xù)監(jiān)測糖尿病患者組織間液的葡萄糖濃度，能及時發(fā)現(xiàn)高、低血糖事件，延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。2.3心理護(hù)理由于DKA患者病情危重、病變快、可危及患者生命，多數(shù)老年患者伴有緊張、悲觀、恐懼等負(fù)性心理情緒，因此對老年患者及其家屬的心理疏導(dǎo)工作對老年患者血糖的控制、鼓勵患者樹立治療疾病的信心、增強其遵醫(yī)治療依從性具有重要意義。晏啟明等[15]研究由具有心理咨詢資質(zhì)者對2型糖尿病患者實施溝通交流、建立醫(yī)護(hù)人員-家庭-社會支持系統(tǒng)、森田療法、放松治療等心理干預(yù)措施，2次/W，30min/次，連續(xù)3W，實施前后采用SAS、SDS評定患者情緒變化，結(jié)果干預(yù)后患者SAS、SDS評分均有明顯改善，空腹血糖和餐后2h血糖亦有顯著改善，同時患者血糖與SAS、SDS評分等因子呈現(xiàn)中等程度的相關(guān)性（|r|=0.4~0.6，P﹤0.05）。2.4加強基礎(chǔ)護(hù)理糖尿病酮癥酸中毒的病人多發(fā)生于糖尿病史較長、血糖控制不佳、合并高血壓、高血脂的中老年病人[16]，感染是DKA的誘因和死因之一，糖尿病病人患病期間身體抵抗力低，容易引發(fā)肺部、泌尿系、皮膚以及口腔感染等[17]，患者住院期間應(yīng)加強基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌技術(shù)操作，重點做好呼吸道、尿道、皮膚等的護(hù)理，嚴(yán)防感染的發(fā)生。臥床期間做到勤翻身、勤擦洗、勤更換以預(yù)防壓瘡的發(fā)生，將下肢抬高10cm，每日下肢按摩2-3次，防止靜脈血栓形成。遵醫(yī)囑按時給予抗生素治療，同時給予霧化吸入、鼓勵患者咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背等系列措施，有利于痰液稀釋和及時的排出，保持呼吸道清潔、通暢，預(yù)防肺部感染發(fā)生。2.5健康教育飲食不當(dāng)是酮癥酸中毒的重要誘發(fā)因素，不良的生活方式可加重胰島細(xì)胞的負(fù)荷導(dǎo)致衰竭，進(jìn)而發(fā)生酮癥酸中毒。劉新華等[18]研究采用健康教育路徑對糖尿病酮癥酸中毒患者進(jìn)行糖尿病、糖尿病酮癥及酮癥酸中毒相關(guān)知識，飲食治療原則、目的和方法，運動療法原則、方式及注意事項，胰島素種類、作用、胰島素注射部位、注射方法、不良反應(yīng)及處理方法，血糖的意義、血糖儀的使用方法，血糖控制目標(biāo)、自我監(jiān)測和護(hù)理方法，口服降糖藥的方法與注意事項等內(nèi)容實施健康教育，結(jié)果提高了患者疾病知識掌握程度，縮短平均住院日，減少治療費用支出。糖尿病酮癥酸中毒是可以預(yù)防的并發(fā)癥，關(guān)鍵是讓病人了解酮癥酸中毒的病因是胰島素嚴(yán)重缺乏或應(yīng)激狀態(tài)時發(fā)生的，預(yù)防的關(guān)鍵在于糖尿病健康教育[19]，應(yīng)為病人制定切實可行的院外治療方案，增加持續(xù)支持的健康教育課程，幫助患者在出院后改變不良生活行為。3展望糖尿病已成為嚴(yán)重影響人們身體健康的主要公共衛(wèi)生問題[20]。糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，危及患者生命，糖尿病酮癥酸中毒昏迷多發(fā)生在血糖控制不佳,且糖尿病史較長,合并癥多的老年患者,病情相對復(fù)雜，急救護(hù)理經(jīng)驗遵循先快后慢、先鹽后糖、先晶體后膠體、見尿補鉀的原則，及時的補液、補鉀，胰島素緩慢靜脈滴注，并根據(jù)血糖水平及時調(diào)整;密切注意對老年患者的觀察，及時發(fā)覺低血糖、低血鉀等癥狀的出現(xiàn)，急救治療和護(hù)理措施是否有效得當(dāng)顯得至關(guān)重要。隨著生活水平不斷提高，老年糖尿病患者將會持續(xù)增多，老年DKA的預(yù)防更為重要。針對這一問題，應(yīng)加強老年糖尿病患者的健康教育，行為改變是有效控制糖尿病的基礎(chǔ)，行為改變能改善病人的血糖、情緒，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。對已并發(fā)DKA的老年患者提供持續(xù)有效的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，值得我們進(jìn)一步探討。參考文獻(xiàn)[1]張國娣，張園.以胸悶氣促為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒患兒的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011,26（1）：84-85.[2]施耀方，鄒建英.末梢血β-羥丁酸與尿酮體測定在糖尿病酮癥預(yù)后及診斷中的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012,27（22）：2066-2067.[3]李琴.糖尿病酮癥酸中毒患者的急救與護(hù)理[J].哈爾濱醫(yī)藥,2012,32(6):489.[4]海潔，張潔.糖尿病酮癥酸中毒患兒護(hù)理干預(yù)效果評價[J].中國實用護(hù)理雜志，2011,27（23）：40-41.[5]葉寶霞，馮曉敏，熊曉美，等.中心靜脈壓監(jiān)測在糖尿病酮癥酸中毒急救中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010,25（3）：22-23.[6]楊美娟.糖尿病并發(fā)高血糖高滲狀態(tài)和酮癥酸中毒的急救和護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2011,10（2）：147-148.[7]劉怡.微量泵靜脈泵入胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒的療效[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2011,12（6）：19-20.[8]韓利民，黃艷，歐翔.糖尿病酮癥酸中毒90例搶救分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2012,36(7):508-509.[9]張麗芳．糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(4):503．[10]張蕊，高巖松.糖尿病酮癥酸中毒的急救與護(hù)理[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009,38（4）：318.[11]張立，褚廷廣，路建華.2型糖尿病酮癥酸中毒臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2011,31（8）：46-47.[12]曾笑霞，畢倩文，梁杏英.老年糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理干預(yù)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2012,16（15）：1920-1921.[13]夏莉，殷章紅.1例胃腸補液治療糖尿病酮癥酸中毒病人的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2012,25（5C）：1439～1440.[14]鄭曉萍，陳紅，陳曉春.新生兒糖尿病行持續(xù)皮下胰島素輸注和動態(tài)血糖監(jiān)測的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2013,48（3）：214-215.[15]晏啟明，李建.心理疏導(dǎo)對2型糖尿病血糖及情緒的影響[J].華西醫(yī)學(xué)，2011,26（9）：1306-1307.[16]羅謙英.糖尿病酮癥酸中毒病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2011,9（6）：1452-1