輸血治療的臨床應(yīng)用

1輸血治療傳統(tǒng)觀念的變革與更新

2主要內(nèi)容輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史詢證輸血醫(yī)學(xué)新觀念現(xiàn)代輸血療法的臨床應(yīng)用臨床輸血的有關(guān)問題術(shù)前輸血大量輸血相容血液的輸注

RhD血型不相同血液成分輸注

3人類輸血簡(jiǎn)史

1818年英國產(chǎn)科醫(yī)生Blundell在動(dòng)物試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，將人類血液輸給嚴(yán)重大出血的產(chǎn)婦，8例中有5例獲得了成功，這是人類歷史上首次進(jìn)行人類個(gè)體間輸血并得以成功的學(xué)者。但以后的輸血實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在隨機(jī)個(gè)體間輸血，患者可能發(fā)生較為嚴(yán)重的輸血反應(yīng)，約有35％的受血者發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)，其中許多患者經(jīng)治療無效而傷亡。直到1900年維也納大學(xué)病理解剖研究所的助教Landsteiner首先發(fā)現(xiàn)了人類血型，這一劃時(shí)代的發(fā)現(xiàn)，為以后的安全、有效輸血，做出了重大貢獻(xiàn)，為此他獲得了1930年的諾貝爾獎(jiǎng)。4.

Animaltohuman---JeanDenis,1667

.Humantohuman--1818,JamesBlundell--1900TheelucidationoftheABObloodgroupsystembyLandsteiner--1914Lewisohn-usedcitrate--1940LandsteinerandWiener,in,describeRhtyping5成分輸血的簡(jiǎn)史

輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展的第二個(gè)里程碑是成分輸血，早期的輸血都是輸注全血，1950年Walter發(fā)明了塑料血袋，使血液分離較為便利，血液成分療法正式提出。隨著塑料多聯(lián)血袋的問世，二十世紀(jì)六十年代起輸血醫(yī)學(xué)進(jìn)入了成分輸血時(shí)代。美國成分輸血發(fā)展為例，濃縮紅細(xì)胞輸血的比例1967～1978年間，由0.8%增加到88％。臨床輸血的主流是紅細(xì)胞，節(jié)省的大量血漿可用于制備Ⅷ因子，用來治療血友病。粒細(xì)胞輸注趨勢(shì)；血小板的輸注也具有明顯上升的趨勢(shì)。6

成分輸血的意義提高輸血療效減少和預(yù)防輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥*有利于血液各種成分的保存節(jié)約血液資源7減少和預(yù)防輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥輸注添加液紅細(xì)胞，可減少或避免輸注血漿導(dǎo)致的過敏反應(yīng)，這種反應(yīng)占42.6%；輸注去白細(xì)胞紅細(xì)胞或血小板可避免或減少以后患者輸血由于產(chǎn)生白細(xì)胞抗體而發(fā)生的非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)，這種反應(yīng)占52.6%。避免HLA同種免疫，避免今后器官或骨髓移植的超急性排斥反應(yīng)；可避免血小板輸注無效等；減少輸血感染病毒的危險(xiǎn)性；為血液成分的病毒滅活創(chuàng)造條件。

8現(xiàn)代成分輸血的主要趨勢(shì)輸注添加液紅細(xì)胞為主流；血小板輸注的增加；去白細(xì)胞血液成分廣泛應(yīng)用；病毒滅活血液成分臨床應(yīng)用；特殊成分的輸注外周血干細(xì)胞移植DC抗腫瘤疫苗；白細(xì)胞輸注減少；促進(jìn)血細(xì)胞生長(zhǎng)的藥物的應(yīng)用，減少了血液成分的使用量。rhEpo,G-CSF

9詢證輸血醫(yī)學(xué)新觀念輸血作為重癥患者的支持療法沒有詢證依據(jù)同種輸血能夠?qū)е峦饪苹颊呒爸匕Y患者不良轉(zhuǎn)歸輸血不能促進(jìn)傷口愈合“失多少血，補(bǔ)多少血”是過時(shí)、錯(cuò)誤觀念10重癥患者輸注紅細(xì)胞導(dǎo)致的不良轉(zhuǎn)歸From571articlesscreened,45metinclusioncriteriaIn42ofthe45studiestherisksofRBCtransfusionoutweighedthebenefits;Seventeenof18studies,demonstratedthatRBCtransfusionswereanindependentpredictorofdeath;Twenty-twostudiesexaminedtheassociationbetweenRBCtransfusionandnosocomialinfection;inallthesestudiesbloodtransfusionwasanindependentriskfactorforinfection.RBCtransfusionssimilarlyincreasedtheriskofdevelopingmulti-organdysfunctionsyndrome(threestudies)andacuterespiratorydistresssyndrome(sixstudies).

MarikPE,CorwinHL.Efficacyofredbloodcelltransfusioninthecriticallyill:asystematicreviewoftheliterature[J].CritCareMed.2008;36(9):2667-267411相對(duì)危險(xiǎn)度腹腔間隙綜合征121314

研究對(duì)象研究結(jié)論15老年退伍軍人局1617患者輸注紅細(xì)胞導(dǎo)致的不良轉(zhuǎn)歸機(jī)制Storagelesion庫存紅細(xì)胞2.3-DPG含量下降庫存紅細(xì)胞變形能力下降庫存紅細(xì)胞攜帶NO能力減弱同種輸血的免疫負(fù)向調(diào)節(jié)作用18ImmuneEffectsofBloodImmunologiceffectsofautologous/allogenicbloodTx

DecreasedT-cellproliferationDecreasedCD3,CD4,CD8T-cellsIncreasedsolublecytokinereceptorsTNF-R,sIL-2RIncreasedserumneopterinIncreasedcell-mediatedlympholysisIncreasedTNF-alfaIncreasedsuppressorT-cellactivityReducednaturalkillercellactivityMcAlisterFAetal,BrJSurg1998;85:171-8.InnerhoferPetal,Transfusion1999;39:1089-96.19輸血不能促進(jìn)傷口愈合20手術(shù)切口愈合紊亂診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果和機(jī)制2122“缺多少血，補(bǔ)多少血”與“失多少血，補(bǔ)多少血”是否合理？？23英國輸血一般原則24現(xiàn)代紅細(xì)胞輸注適應(yīng)癥和輸注指征

一、慢性貧血貧血時(shí)機(jī)體的反應(yīng)*慢性貧血的輸血目的提高血紅蛋白水平，以保證組織供氧。因此應(yīng)當(dāng)輸注紅細(xì)胞即可，不應(yīng)輸注全血。慢性貧血的輸血原則臨床上輸注紅細(xì)胞主要是消除或減輕缺氧癥狀，只要將Hb水平提高到能保證足夠的組織供氧即可，不需要通過輸血將患者的Hb水平恢復(fù)到正常水平。..\紅細(xì)胞保存\輸血到HB正常水平不能改變患者的轉(zhuǎn)歸.PDF25貧血時(shí)機(jī)體生理反應(yīng)增加心臟輸出量減少外周血管阻力增加紅細(xì)胞釋放氧的能力增加心率、每搏輸出量、心肌收縮力降低血液粘滯性26人類耐受低Hb的能力27輸紅細(xì)胞指征一般認(rèn)為Hb降低到正常值的50％以下，才需要輸注紅細(xì)胞；Hb降低不到上述水平但是患者伴有心、肺功能受損或心、腦等重要臟器的血管硬化，使組織得不到足夠的氧時(shí)，也需要輸注紅細(xì)胞。貧血病因的確定和治療

28二、急性貧血

由于手術(shù)、創(chuàng)傷和其它疾病引起的急性貧血，臨床醫(yī)生在輸血指征掌握、血液成分品種的選擇、輸注劑量的確定時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的臨床具體情況，才能做出正確的決定，才能安全、有效、及時(shí)的進(jìn)行輸血治療。值得注意的是臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握輸血指征，減少不必要的輸血。

29臨床醫(yī)生對(duì)急性失血的輸血指征把握仍然存在問題英國2007~2008年國家輸血審核發(fā)現(xiàn)，38%患者缺少夜間輸血臨床指征；消化道出血患者輸血澳大利亞學(xué)者發(fā)現(xiàn)某教學(xué)醫(yī)院bloodproductusewasinappropriatefor16%ofredcell,13%ofplateletand31%offreshfrozenplasma(FFP)transfusionepisodes.國外學(xué)者研究結(jié)腸、直腸癌圍手術(shù)期輸血存在輸血指征掌握不嚴(yán)現(xiàn)象。國內(nèi)部分外科醫(yī)生輸血指征掌握仍然不嚴(yán)美國的臨床輸血管理30急性貧血輸血和血液成分選擇的依據(jù)失血量臨床情況31失血量與患者臨床癥狀和體征關(guān)系一般來說心血管功能正常的患者失血量在10％的血容量幾乎不會(huì)引起任何癥狀；丟失20％當(dāng)患者臥床一般仍然不會(huì)出現(xiàn)特殊的癥狀和體征，一般僅出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過速；丟失30％的血容量并不及時(shí)補(bǔ)液或輸血時(shí)，患者就會(huì)出現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過速；丟失30％以上的血容量，患者才出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀和體征，包括心動(dòng)過速、脈搏微弱、低血壓、中心靜脈壓和心輸出量下降和面色蒼白等。

32失血量與輸血指征關(guān)系患者丟失20％（新生兒10%）的血容量以下，或成人失血量在1000毫升以內(nèi)，不必輸注紅細(xì)胞；失血量在20％～25％時(shí)，及時(shí)補(bǔ)液和輸注紅細(xì)胞2單位即可；失血量在>25％時(shí)，除了及時(shí)補(bǔ)液和輸注紅細(xì)胞外，可根據(jù)患者具體情況加輸全血、FFP或血小板。33英國紅細(xì)胞輸注指南

（2002年）34臨床情況心肺功能受損或伴有心腦血管病變的患者，由于心肺功能狀況可直接影響機(jī)體耐受和代償因急性失血引起的組織供氧不足，因此應(yīng)當(dāng)適當(dāng)放寬輸血指征；患者失血前有無貧血及貧血程度：患者骨髓和肝臟功能狀況等也是在急性出血后是否輸血，選擇血液制品種類及輸血?jiǎng)┝康闹匾蛩亍?5血小板輸注血小板輸注原則預(yù)防性血小板輸注治療性血小板輸注外科患者的血小板輸注血小板輸注后的療效評(píng)價(jià)36血小板輸注原則

血小板輸血療法主要應(yīng)用在防止患者出血或治療活動(dòng)性出血。在臨床上決定是否需要輸注血小板以及輸注劑量主要取決于患者臨床情況、血小板減少的原因、血小板計(jì)數(shù)、患者血小板的功能。37安醫(yī)大附院機(jī)采血小板使用情況38美國與我院輸注血小板比較392006年安徽省和我院臨床輸注

血液和血小板比例

全血和紅細(xì)胞輸注量血小板輸注量比例我1全省4170001171335（33）：1注：全省置備手工9901單位Asfourb報(bào)道美國紅細(xì)胞:血小板=2.88:140ThisstudywasperformedattheUniversityofTexasMDAndersonCancerCenter,Houston,wherewetransfuseapproximately32,309packedredbloodcells(RBCs),87,760random-donorplatelets4878singledonorplatelets8958unitsoffreshfrozenplasma549granulocytes,and1553cryoprecipitateunitsannually.TransfusionofRhD-IncompatibleBloodComponentsinRhD-NegativeBloodMarrowTransplantRecipientsM.Asfour,MD,AidaNarvios,MD,andBenjaminLichtiger,MBA,MD,PhD.MedGenMed.2004;6(3):22.41預(yù)防性血小板輸注的有關(guān)問題

血小板輸注劑量一般預(yù)防性血小板輸注劑量為每10Kg體重輸注2單位血小板/d或1個(gè)治療量的機(jī)采血小板。目前尚無證據(jù)表明此類患者需要輸注更大劑量的血小板。計(jì)算公式＝預(yù)計(jì)達(dá)到的Plt（mm3）－患者原有的Plt（mm3）×1.4×25000注：國外每單位血小板是由400ml全血中制備，國內(nèi)是從200ml全血中制備；國外血小板每單位是70×109；國內(nèi)24×109。42預(yù)防性血小板輸注的有關(guān)問題

血小板輸注指征Plt<5~10×109/L；長(zhǎng)期輸注血小板者難以達(dá)到療效時(shí)，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用CCI來判斷血小板的輸注效果；患者血小板功能異常例如服用阿司匹林和尿毒癥，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床具體情況決定是否需要輸注血小板，不要機(jī)械的根據(jù)PLT；ITP患者血小板輸注問題43兒童血小板輸注指征44輸注血小板治療活動(dòng)性出血

患者PLT<50×109/L并伴有活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血小板輸注。45外科血小板輸注較大的外科手術(shù)患者術(shù)前PLT最好維持在50×109/L以上。血小板減少的患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)維持PLT>50×109/L，以利于損傷愈合及防止出血。46血小板輸注的療效評(píng)估

對(duì)長(zhǎng)期反復(fù)輸注血小板者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血小板療效評(píng)估，確定下次血小板輸注時(shí)間和劑量。47血小板糾正指數(shù)

correctedcountincrement（CCI）

（輸注后血小板計(jì)數(shù)－輸注前血小板計(jì)數(shù)）×體表面積(m2)血小板糾正指數(shù)（CCI）＝

輸注的血小板總數(shù)(1011)

血小板計(jì)數(shù)單位是109/L，輸注后血小板計(jì)數(shù)為輸注后1小時(shí)Plt。

CCI<7～10表示血小板輸注無效48血小板輸注無效的原因免疫因素主要是同種免疫產(chǎn)生的HLA抗體或血小板特異性抗原抗體。非免疫因素患者存在發(fā)熱、嚴(yán)重感染、脾臟腫大或DIC等增加血小板破壞和消耗因素。49FFP的輸注問題不應(yīng)做為營養(yǎng)劑、擴(kuò)容劑嚴(yán)格掌握適應(yīng)征*輸注劑量10～15ml/kg,可提高凝血因子到正常水平的25％足量50FFP輸注適應(yīng)癥1.

TTP;2.大量輸血或術(shù)間急性出血，疑凝血因子缺乏；3.華法林過量的及時(shí)糾正（出血或即將手術(shù)）；4.PT/APTT>1.5對(duì)照，伴急性出血或侵入性手術(shù)前出現(xiàn)下列情況：

※單個(gè)凝血因子缺乏（不包括血友病A/B）；

※DIC;※肝衰竭。51Guidelinesfor

theuseoffresh-frozenplasma

BritishJournalofHaematology2004;126:11Singleinheritedclottingfactordeficienciesforwhichnovirus-safefractionatedproductisavailable.[ex.FactorV]Multi-factordeficienciesassociatedwithseverebleeding(ex.DICwithbleeding)Fresh-frozenplasmaisnotindicatedinDICwithnoevidenceofbleeding.Hypofibrinogenemia:Cryoprecipitatemaybeindicatediftheplasmafibrinogenislessthan1g/l,TTP:

Singlevolumedailyplasmaexchangeshouldideallybebegunatpresentation(grade

Arecommendation,level

Ibevidence)52GuidelinesforFFP

Surgicalbleeding:ShouldbeguidedbytimelytestsofcoagulationFFPshouldneverbeusedasasimplevolumerelacementinadultsorchildren(gradeBrecommendation,levelIIbevidence).Massivetransfusion:

Ifbleedingcontinuesafterlargevolumesofcrystalloid,redcellsandplateletshavebeentransfused,FFPandcryoprecipitatemaybegivensothatthePTandAPTTratiosareshortenedtowithin1.5,andafibrinogenconcentrationofatleast1.0g/linplasmaobtained.BritishJournalofHaematology2004;126:1153GuidelinesforFFPDIC

TreatingtheunderlyingcauseisthecornerstoneofmanagingDIC.Ifthepatientisbleeding,acombinationofFFP,plateletsandcryoprecipitateisindicated.Ifthereisnobleeding,bloodproductsarenotindicated,whatevertheresultsofthelaboratorytests,andthereisnoevidenceforprophylaxiswithplateletsorplasma54GuidelinesforFFPLiverdiseasePlateletcountandfunction,aswellasvascularintegrity（完整）,maybemoreimportantinthesecircumstances.TheresponsetoFFPinliverdiseaseisunpredictable.Completenormalizationofthehaemostaticdefectdoesnotalwaysoccur.IfFFPisgiven,coagulationtestsshouldberepeated.Thereisnoevidencetosubstantiate（支持）

thepracticeinmanyliverunitsofundertakingliverbiopsyonlyifthePTiswithin4softhecontrol(gradeCrecommendation,levelIVevidence).55ImproperuseofFFPImprovementandcorrectionofdecreasingthecirculatingplasmavolumeNutritionalsupplementationasthesourceofproteinPromotionofwoundhealingTreatmentofsevereinfectiousdisease,treatmentofburnwithoutDIC56臨床輸血的若干問題術(shù)前輸血大量輸血相容血液輸注問題RhD不同血液成分輸注問題57術(shù)前輸血傳統(tǒng)的術(shù)前Hb標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前Hb應(yīng)維持在100g/L；國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，只有Hb＜30g/L才影響手術(shù)患者的預(yù)后；目前的觀點(diǎn)除非患者伴有冠心病、充血性心力衰竭、肺部疾病、動(dòng)脈硬化或服用影響心臟不能增加心輸出量和耐受貧血的藥物（如β阻滯劑），或者年齡超過65歲以上，術(shù)前Hb應(yīng)當(dāng)維持在100g/L左右;Hb<70g/L時(shí)適當(dāng)?shù)妮斪⒓t細(xì)胞。58大量輸血

massivetransfusion大量輸血的概念大量出血的輸液輸血療法

59大量輸血定義24小時(shí)內(nèi)輸血達(dá)到患者的全身的總血容量24小時(shí)輸注的紅細(xì)胞達(dá)40單位以上3小時(shí)輸血達(dá)患者總血容量的50％。兒童輸注標(biāo)準(zhǔn)

6-12yearoldchild>5units（RBC）

4-5yearoldchild>3units（RBC）

2-3yearoldchild>2units（RBC）

0-1yearoldchild>1unit（RBC）

60大量輸血的并發(fā)癥61EffectofHypothermiaoncoagulationfactoractivity62大量輸血原因分析病種比例外科手術(shù)0.6%

創(chuàng)傷29％胃腸道出血31％心血管外科12％腫瘤9％婦產(chǎn)科急癥4％

63大量出血的輸液輸血療法

第一階段輸液療法恢復(fù)血管容量第二階段輸血療法恢復(fù)組織供氧第三階段血液成分的補(bǔ)充糾正凝血障礙64大量輸血時(shí)血液成分的

選擇和使用原則最好輸注全血*輸注血小板Adilutionaleffectontheplateletconcentrationcanbeseenwithmassivetransfusion.Inanadult,each10to12unitsoftransfusedredcellscanproducea50percentfallintheplateletcount;thus,significantthrombocytopeniacanbeseenafter10to20unitsofblood,withplateletcountsbelow50,000/μL.PT和APTT延長(zhǎng)1.5倍時(shí)，輸注FFP劑量：10～15ml/kg纖維蛋白原<1000mg/L輸注冷沉淀劑量：6-unitpoolforfibrinogenlevelsbetween500-1000mg/L;12-unitpoolforfibrinogenlevels<500mg/L.

65Warmfreshwholebloodtransfusionforseverehemorrhage:

U.S.militaryandpotentialcivilianapplications.

SpinellaPC.

CritCareMed.2008Jul;36(7Suppl):S340-5BetweenMarch2003andJuly2007,over6000unitsofwarmfreshwholebloodhavebeentransfusedinAfghanistanandIraqbyU.S.medicalproviderstopatientswithlife-threateningtraumaticinjurieswithhemorrhage.Preliminaryresultsinapproximately500patientswithmassivetransfusionindicatethattheamountoffreshwarmwholebloodtransfusedisindependentlyassociatedwithimproved48-hrand30-daysurvivalandtheamountofstoredredbloodcellsisindependentlyassociatedwithdecreased48-hrand30-daysurvivalforpatientswithtraumaticinjuriesthatrequiremassivetransfusion.Risksofwarmfreshwholebloodtransfusionincludethetransmissionofinfectiousagents.66CONCLUSIONSForpatientswithlife-threateninghemorrhageatriskformassivetransfusion,ifcompletecomponenttherapyisnotavailableornotadequatelycorrectingcoagulopathy,therisk:benefitratioofwarmfreshwholebloodtransfusionfavorsitsuse.Inaddition,recentevidencesuggeststhatt