44 第四十四單元 類風濕關節(jié)炎

1/144第四十四單元類風濕關節(jié)炎44第四十四單元類風濕關節(jié)炎第四十四單元類風濕關節(jié)炎。

一、病因和發(fā)病機制病因尚不清楚，可能相關因素包括：

(一)感染因子認為某些病毒、支原體、細菌都可通過某些途徑影響病情進展。

(二)遺傳傾向流行病學資料顯示本病有一定的遺傳傾向，HLADR4某些亞型是本病易感性的遺傳基礎。

發(fā)病機制：

目前認為是由于免疫介導反應所致。

抗原(原始抗原尚未明確)、進人人體后被巨噬細胞等吞噬、消化、濃縮后與細胞膜的HLADR分子結成復合物，被T細胞受體識別，該T細胞輔助淋巴細胞被活化分泌細胞因子、多種炎癥介質(zhì)等，不僅使B淋巴細胞分化為漿細胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有類風濕因子(RF)和其他抗體，同時可使關節(jié)出現(xiàn)炎癥反應和破壞。

免疫球蛋白和RF形成的免疫復合物，經(jīng)補體激活可誘發(fā)炎癥。

滑膜組織中大量的CD4+T淋巴細胞在RA發(fā)病中起主要作用，而多種細胞因子能促使骨膜呈慢性炎癥狀態(tài)。

其中TNF一2可進一步破壞關節(jié)軟骨和骨，導致關節(jié)畸形。

TL～1是引起全身癥狀、血沉加快和C反應免疫球蛋白升高的主要因素。

二、臨床表現(xiàn)在成人任何年齡都可發(fā)病，多見于3550歲，女性多于男性。

多數(shù)起病緩慢。

(一)關節(jié)表現(xiàn)1、晨僵受累關節(jié)于靜止后特別是清晨出現(xiàn)較長時間(1小時)的僵硬，如膠粘著樣感覺稱晨僵。

為本病活動性指標之一。

例題1：

類風濕關節(jié)炎的診斷標準中有對稱性關節(jié)腫和（2003）[ZL]A.皮疹B.晨僵C.發(fā)熱D.活動障礙E.肢體麻木答案B例題2：

女性，48歲。

雙手關節(jié)反復腫痛伴晨僵1年余，近二周來疼痛加重伴晨僵，活動后可緩解。

首先考慮的診斷是（2004）A骨性關節(jié)炎B.痛風C.銀屑病關節(jié)炎D.類風濕關節(jié)炎E.風濕性關節(jié)炎答案E協(xié)和習題．晨僵在哪類關節(jié)炎中表現(xiàn)最為突出A骨性關節(jié)炎(OA)B類風濕性關節(jié)炎(RA)C強直性脊柱炎(As)D感染性關節(jié)炎E風濕性關節(jié)炎答案：

B2．痛與壓痛，常見部位依次為腕、掌、指關節(jié)、近端指間關節(jié)和足趾、膝、踝、肘、肩、髖等，多為雙側對稱性，有自覺痛與壓痛。

例題1：

類風濕關節(jié)炎最常累及的關節(jié)是（2002）A.髖關節(jié)B.肘關節(jié)C.膝關節(jié)D.肩關節(jié)E.四肢小關節(jié)答案E例題2：

類風濕性關節(jié)炎最早侵犯的關節(jié)是A.近側指間關節(jié)B.掌指關節(jié)C.腕、肘關節(jié)D.踝關節(jié)E.髖關節(jié)答案：

A例題3：

近端指間關節(jié)呈梭形腫脹常見于（2004）A類風濕關節(jié)炎B.風濕性關節(jié)炎C.骨性關節(jié)炎D.痛風性關節(jié)炎E.系統(tǒng)性紅斑狼瘡答案:B3．腫脹凡受累關節(jié)均可腫脹，亦為對稱性。

原因為關節(jié)腔內(nèi)積液或關節(jié)周圍軟組織炎癥，病程長者可有慢性炎癥性滑膜肥厚。

例題1：

類風濕關節(jié)炎的主要表現(xiàn)是（2000）A.游走性大關節(jié)腫痛B.全身關節(jié)腫痛伴發(fā)熱、皮疹C.對稱性小關節(jié)腫痛伴晨僵D.多關節(jié)腫痛伴四肢末梢感覺障礙E.腰骶痛伴晨僵答案：

C例題2：

女，50歲。

掌指和腕關節(jié)反復腫痛2年余，近1個月病情加重，晨起時出現(xiàn)關節(jié)僵硬，活動后可緩解。

首先考慮的診斷是（2000）A.風濕性關節(jié)炎B.痛風C.強直性脊柱炎D.骨關節(jié)炎E.類風濕關節(jié)炎答案：

A例題3：

雙腕關節(jié)腫痛伴晨僵最常見于（2005）A風濕性關節(jié)炎B類風濕關節(jié)炎C骨性關節(jié)炎D系統(tǒng)性紅斑狼瘡E痛風答案：

A4．畸形見于晚期病人。

原因：

①滑膜炎的絨毛(血管翳)破壞了軟骨和軟骨下骨質(zhì)，形成關節(jié)纖維性或骨性強直；②關節(jié)周圍肌腱、韌帶受損使關節(jié)不能保持在正常位置，如手指呈尺側偏斜、屈曲畸形、天鵝頸樣畸形等。

關節(jié)周圍肌萎縮，痙攣可使畸形更為加重。

(二)關節(jié)外表現(xiàn)1．類風濕結節(jié)類風濕結節(jié)見于20％一30％患者，位于關節(jié)隆突部及受壓部皮下，如前臂伸側、肘鷹突附近、枕、跟腱等處，結節(jié)大小不一，數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無痛、對稱分布，為本病特異的皮膚表現(xiàn)，示病情活動。

例題1：

除了關節(jié)腫痛之外，對類風濕關節(jié)炎的診斷最有意義的臨床表現(xiàn)是(2002)A.肘膝部肌腱附著端痛與足跟、腳掌痛B.關節(jié)隆起與受壓部位有無痛性皮下結節(jié)C.小腿發(fā)現(xiàn)紫紅色痛性皮下結節(jié)D.彌漫性肺間質(zhì)改變伴肺內(nèi)結節(jié)E.雙側滲出性胸腔積液，其糖定量正常答案：

B(2002)解析：

類風濕結節(jié)是類風濕性關節(jié)炎較特異的皮膚表現(xiàn)，多位于關節(jié)隆起與受壓部位的皮下，質(zhì)硬，無壓痛。

被列為類風濕性關節(jié)炎分類標準之一。

2．類風濕血管炎可見于任何部位，在眼引起鞏膜炎。

3．肺可引起肺纖維化、肺內(nèi)結節(jié)和胸膜炎(為滲出性胸液，一側或雙側，糖含量低。

)4．口、眼干燥見于30％一40％病人。

5．其他周圍神經(jīng)可出現(xiàn)血管炎性神經(jīng)炎和壓迫(嵌壓)性周圍神經(jīng)病如腕管綜合征等。

心臟受累最常見的是心包炎，超聲檢查30％病例可見少量心包積液。

胃腸道和腎臟受累少見。

三、實驗室和其他檢查(一)血象有輕中度貧血(二)C反應蛋白和血沉增高有助于判斷疾病活動性。

(三)類風濕因子(RF)類風濕因子是一種自身抗體，可分為IgM、IgG和IgA型(臨床通常測得的為IgM型)，其滴度與疾病活動性、嚴重性相關。

亦可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化病、亞急性細菌性內(nèi)膜炎、慢性肺結核、高球蛋白血癥等其他疾病。

5％正常人可出現(xiàn)低滴度的RF。

例題1：

關于類風濕因子(RF)與類風濕關節(jié)炎(RA)的陳述正確的是A．RF陽性的病人一定都是RA，而且RA病人RF一定都陽性B．RF陽性的病人一定都是RA，但是RA病人RF不一定都陽性C．時陽性的病人不一定都是RA，但是RA病人RF一定都陽性D．RF陽性的病人不一定都是RA，而且RA病人RF不一定都陽性E．在RA病人中，RF一旦出現(xiàn)就不再發(fā)生變化答案：

D解析：

60－80%類風濕關節(jié)炎患者有高水平類風濕因子，但類風濕因子陽性也見于慢性感染（肝炎、結核等）、其他結締組織病和正常老年人。

(四)免疫復合物和補體70％患者可出現(xiàn)各類型免疫復合物，急性期和活動期常有補體升高(少數(shù)血管炎者補體降低)。

(五)關節(jié)滑液滑液量增多，白細胞數(shù)增加(中性粒細胞為主)粘度差，含糖量低。

(六)關節(jié)x線檢查對診斷、關節(jié)病分期和監(jiān)測病情演變非常重要。

手指與腕關節(jié)拍片最有意義。

早期改變關節(jié)端骨質(zhì)疏松，周圍軟組織腫脹(1期)；繼而關節(jié)間隙狹窄(II期)，關節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變(111期)；晚期出現(xiàn)關節(jié)半脫位和纖維化或骨性強直。

(七)類風濕結節(jié)活檢典型病理改變有助診斷。

四、診斷標準和鑒別診斷(一)診斷標準美國風濕病學院1987年的本病診斷標準如下：

①晨僵持續(xù)至少l小時(每天)，病程至少6周；②有3個或3個以上的關節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指間關節(jié)腫至少6周；④對稱性關節(jié)腫至少6周；⑤有皮下結節(jié)；⑥手x線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關節(jié)間隙的狹窄)；⑦類風濕因子陽性(滴度1：

20)。

有上述7項中4項者即可診斷為類風濕關節(jié)炎。

例題1：

類風濕性關節(jié)炎輔助檢查，特異性較大的是A.血沉增快B.類風濕因子陽性C.抗核抗體陽性D.X線示關節(jié)間隙狹窄、畸形E.狼瘡細胞陽性答案：

D例題2：

女性，50歲。

反復雙腕及指間關節(jié)痛伴晨僵3年，檢查雙側近端指間關節(jié)呈梭形腫脹，有壓痛，化驗RF1：

160(+)，對確診最有價值的檢查項目是（2005）A抗鏈球菌溶血素O測定B血沉C影像學DC反應蛋白E血常規(guī)答案：

C例題3：

(135～136題共用題干)女，48歲。

反復雙手近端指間關節(jié)、膝關節(jié)痛伴晨僵2年，肘部伸側可觸及皮下結節(jié)，質(zhì)硬、無觸痛。

135題．診斷首先考慮A．脊柱關節(jié)病B．系統(tǒng)性紅斑狼瘡C．痛風D．骨關節(jié)炎E．類風濕關節(jié)炎答案E解析：

中年女性，3個以上關節(jié)部位關節(jié)炎，包括手關節(jié)炎，伴有晨僵，兩側對稱，關節(jié)周圍有皮下結節(jié)，符合美國風濕病學會類風濕性關節(jié)炎分類表準。

136題．最有助于確定診斷的輔助檢查是A．抗核抗體B．血沉C．血C反應蛋白D．影像學E．血抗鏈球菌溶血O測定答案D解析：

1987年美國風濕病學會類風濕性關節(jié)炎分類標準：

1、晨僵2、3個或3個區(qū)域以上關節(jié)部位的關節(jié)炎3、受關節(jié)炎4、對稱性關節(jié)炎5、類風濕結節(jié)6、類風濕因子陽性7、放射學改變在手和腕的后前位相上有典型的類風濕關節(jié)炎放射學改變：

必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣。

例題4：

(9~10題共用題干)女性，45歲。

雙手和膝關節(jié)腫痛伴晨僵1年。

體檢：

肘部可及皮下結節(jié)，質(zhì)硬，無觸痛。

9題.診斷首先考慮（2001）A.系統(tǒng)性硬化癥B.骨關節(jié)炎C.痛風D.類風濕關節(jié)炎E.風濕性關節(jié)炎答案：

D）10題.最有助于確定診斷的是A.關節(jié)影像檢查B.滑液檢查C.抗核抗體D.ESRE.CRP答案：

A解析：

美國風濕病學院1987年的類風濕性關節(jié)炎診斷標準如下：

①晨僵持續(xù)至少1小時（每天），病程至少六周；②有三個或三個以上的關節(jié)腫；③腕、掌指、近指關節(jié)腫至少六周；④對稱性關節(jié)腫至少六周；⑤皮下結節(jié)；⑥手X線片改變；⑦類風濕因子陽性（滴度）1∶20。

有上述中四項者即可診斷。

例題5：

(135～136題共用題干)女性，48歲。

反復雙手近端指間關節(jié)、雙膝關節(jié)痛伴晨僵2年，肘部伸側可觸及皮下結節(jié)，質(zhì)硬、無觸痛。

135題診斷首先考慮(2005)A風濕性關節(jié)炎B系統(tǒng)性紅斑狼瘡C痛風D骨性關節(jié)炎E類風濕關節(jié)炎答案：

E解析：

反復雙手近端指間關節(jié)、雙膝關節(jié)痛伴晨僵2年，是類風濕關節(jié)炎的特點，結合肘部伸側可觸及皮下結節(jié)，屬類風濕結節(jié)的可能性大。

136題最有助于確定診斷的輔助檢查是(2005)A抗核抗體B血沉C血C反應蛋白D影像學E血抗鏈球菌溶血素O測定答案：

D解析：

1987年美國風濕病學會類風濕性關節(jié)炎分類標準：

1、晨僵2、3個或3個區(qū)域以上關節(jié)部位的關節(jié)炎3、受關節(jié)炎4、對稱性關節(jié)炎5、類風濕結節(jié)6、類風濕因子陽性7、放射學改變，在手和腕的后前位相上有典型的類風濕關節(jié)炎放射學改變：

必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣。

例題6：

按診斷標準，下列哪項不是診斷類風濕性關節(jié)炎的必備關節(jié)表現(xiàn)A.關節(jié)腫痛6周B.對稱性關節(jié)腫C.腕、掌指、指間關節(jié)腫D.關節(jié)畸形E.晨僵答案：

D解析：

關節(jié)畸形多見于類風濕性關節(jié)炎較晚期患者，為類風濕性關節(jié)炎一種轉(zhuǎn)歸，而非診斷必備表現(xiàn)。

例題7：

女，50歲，反復低熱1年，伴四肢大小關節(jié)腫痛。

WBC8．0109／L，Hb100g／L，ANA(-)，RF(+)。

經(jīng)多種抗生素正規(guī)治療無效，可能的診斷是A.風濕性關節(jié)炎B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡C.骨關節(jié)炎D.類風濕關節(jié)炎E.結核菌感染引起的關節(jié)炎答案：

D解析：

病史一年，累及四肢大、小關節(jié)，RF(+)，應考慮類風濕關節(jié)炎。

例題8：

女性，48歲，發(fā)熱伴對稱性多關節(jié)腫痛，晨僵3個月，查ANA低滴度陽性，RF(+)，IgG和補體升高，最可能的診斷是(2004)A.多肌炎B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡C.類風濕關節(jié)炎D.干燥綜合征E.混合性結締組織病答案：

C(2004)解析：

晨僵、對稱性多關節(jié)腫痛3個月，RF(+)，應考慮類風濕關節(jié)炎，補體升高可與系統(tǒng)性紅斑狼瘡鑒別。

類風濕關節(jié)炎可出現(xiàn)ANA低滴度陽性。

(二)鑒別診斷1．強直性脊柱炎多見于青壯年男性，以非對稱性下肢大關節(jié)炎為主，骶骼關節(jié)炎具典型的X線改變，后期脊柱呈竹節(jié)樣變。

有家族史，90％以上患者HLAB27(+)。

血清RF陰性。

2．風濕病性關節(jié)炎多見于青少年，以四肢大關節(jié)游走性腫痛為主，很少出現(xiàn)關節(jié)畸形。

關節(jié)外癥狀包括發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結節(jié)、環(huán)形紅斑等。

血清AS0滴度升高，RF則陰性。

3．骨性關節(jié)炎多見于50歲以上，以負重關節(jié)如膝、髖受累為主，手以遠端指間關節(jié)骨性增生和結節(jié)為特點。

血沉正常，RF陰性。

4．銀屑病關節(jié)炎有皮膚銀屑病史，累及關節(jié)以遠端指關節(jié)為明顯，可同時有骶骼關節(jié)炎和脊柱炎，血清RF(一)。

5．系統(tǒng)性紅斑狼瘡關節(jié)病變輕，關節(jié)外系統(tǒng)癥狀突出：

如皮疹、蛋白尿等，血清抗體、雙鏈DNA抗體陽性，低補體血癥。

五、治療由于病因不明，目前尚缺乏根治療法。

治療目的是減少或消除炎癥，控制疾病進展，促進修復。

應盡早合理用藥。

改善癥狀藥物有三大類：

(一)非甾體抗炎藥(NSAID)通過抑制環(huán)氧化酶以減少花生四烯酸轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎氐妊仔越橘|(zhì)，達到控制關節(jié)腫痛目的。

此類藥物品種多，目前常用有布洛芬、萘普生、雙氯芬酸(扶他林)、吲哚美辛(消炎痛)、舒林酸(奇諾力)等，上述各藥至少服兩周方能判斷其療效，效果不明顯改用另一種NSAID。

一般不宜兩藥物同時服用。

主要不良反應為胃腸刺激和腎間質(zhì)損害。

(二)慢作用抗風濕藥本類藥物作用于病程中的不同免疫成分，認為有控制病情進展的可能。

目前主張診斷明確RA后盡早選用本類藥物。

常用藥物有甲氨蝶呤(MTX)，柳氮磺胺吡啶，金制劑(口服為金諾芬，又名瑞得)。

其次青霉胺硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A等也可選用。

中藥雷公藤總苷有抑制淋巴、單核細胞及抗炎作用。

例題1：

7.一類風濕關節(jié)炎患者，病程持續(xù)1年余，有對稱性多關節(jié)腫痛，未經(jīng)治療，三大常規(guī)及肝腎功能檢查正常，首選方案是（2003）A.一種NSAID(非甾體抗炎藥)B.兩種NSAIDs聯(lián)合使用C.慢作用藥D.慢作用藥加NSAIDE.慢作用藥加糖皮質(zhì)激素答案：

D(三)糖皮質(zhì)激素適用于有關節(jié)外癥狀或關節(jié)炎明顯而又不能為非甾體抗炎藥所控制或慢作用抗風濕藥尚未起效時。

藥物的選擇性和應用方案要個體化。

一般主張早期應用包括一種或一種以上的慢作用抗風濕藥及非甾體抗炎藥的聯(lián)合應用。

例題1：

不屬于治療類風濕關節(jié)炎的藥物是A．雙氯芬酸鈉B.青霉素C．雷公藤多苷片D．甲氨蝶呤E．強的松答案B解析：

類風濕關節(jié)炎不能根治，當今，我們的治療目標為防止關節(jié)破壞、保護關節(jié)功能、最大限度的提高患者的生存質(zhì)量，非甾體類抗炎藥（本題中的雙氯芬酸鈉）和糖皮質(zhì)激素（強的松）可減輕癥狀，但關節(jié)炎癥和破壞仍可發(fā)生或進展，而慢反應抗風濕藥可改善和延緩病情，應及早使用，慢反應抗風濕藥物包括甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、羥氯喹、青霉胺、金諾芬、雷公藤、來氟米特等。

例題2：

(5~6共用題干)(2002)女，40歲，反復手關節(jié)痛1年，曾診斷為類風濕關節(jié)炎，間斷使用理療和非甾體抗炎藥，癥狀有緩解。

近月來低熱，關節(jié)痛加重。

肘后出現(xiàn)多個皮下結節(jié)，檢查ESR40mm／h，心臟彩超發(fā)現(xiàn)小量心包積液。

考慮為類風濕關節(jié)炎活動5題．對疾病活動診斷最有意義的檢查A.C反應蛋白B.心包積液病理C.類風濕因子滴度D.關節(jié)影像學E.補體答案：

C(2002)解析：

類風濕因子滴度增高表示類風濕關節(jié)炎活動。

6題．最適宜的治療措施是A.維持原治療方案B.改用皮質(zhì)激素C.加用青霉素D.選用慢作用抗風濕藥E.應用皮質(zhì)激素加慢作用抗風濕藥答案：

E(2002)解析：

糖皮質(zhì)激素適用于有關節(jié)外癥狀者或關節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者。

但由于它不能根本治病，停藥后癥狀會復發(fā)，需合用慢作用抗風濕藥。

例題3：

女性，50歲，對稱性多關節(jié)腫痛伴晨僵1年余，血RF1∶40(+)，ESRl00mm／h，本患者目前暫不考慮的治療措施是(2005)A非甾體抗炎藥B強的松C環(huán)磷酰胺D甲氨蝶呤E關節(jié)手術答案：

E解析：

患者處于類風濕活動期，不宜手術。

例題4：

治療風濕性疾病的藥物，下列哪項是錯誤的A布洛芬B青霉胺C環(huán)磷酰胺D強的松EPGE(前列腺素)答案：

Eib3*YQJBtme7+!UMFxpia3*YQIBtme6+!UMExpia2*XQIAtle6-!TMEwpha2*XPIAtld6-!TLEwph92XPHAsld5-#TLDwoh91WPHAskd5-#SLDwog91WOHzskc5)#SKDvog81%WOHzrkc5)ZSKDvng81%VOGzrjc4)ZRKCvnf80%VOGyrjc4(ZRKCunf80$VNGyqjb4(YRJCumf70$UNFyqjb3(YRJBumf7+$UNFxqib3*YQJBtme7+!UMFxqia3*YQIBtme6+!UMExpia2*XQIAtle6-!TMExpha2*XPIAtld6-!TLEwph92XPHAsld5-#TLDwoh92WPHAskd5-#SLDwog91WOHzskc5)#SKDvog91%WOHzrkc5)ZSKDvng81%VOGzrjc4)ZRKCvng80%VOGyrjc4(ZRKCunf80$VNGyqjb4(YRJCumf70$VNFyqjb3(YRJBumf7+$UNFxqib3*YQJBtme7+$UMFxqia3*YQIBtme6+!UMExpia2*XQIAtle6+!TMExpha2*XPIAtld6-!TLEwph92XPHAsld5-#TLEwoh92WPHAskd5-#SLDwog91WOHzskc5)#SLDvog91%WOHzrkc5)ZSKDvng81%VOGzrjc4)ZSKCvng80%VOGyrjc4(ZRKCunf80$VNGyqjb4(ZRJCunf70$VNFyqjb3(YRJBumf7+$UNFxqib3*YQJBume7+$UMFxqia3*YQIBtme6+!UMExpia2*XQIBtle6+!TMExpha2*XPIAtld6-!TLEwph92XPIAsld6-#TLEwoh92WPHAskd5-#SLDwog91WOHzskd5)#SLDvog91%WOHzrkc5)ZSKDvng81%VOGzrkc4)ZSKCvng80%VOGyrjc4(ZRKCunf80$VNGyrjb4(ZRJCunf70$VNFyqjb3(YRJBumf7+$UNFxqib3(YQJBume7+$UMFxqia3*YQIBtme6+!UMExpia3*XQIBtle6+!TMExpha2*XPIAtld6-!TLEwpha2XPIAsld6-#TLEwoh92WPHAskd5-#SLDwog91WPHzskd5)#SLDvog91%WOHzrkc5)ZSKDvng81%WOGzrkc4)ZSKCvng80%VOGyrjc4(ZRKCunf80%VNGyrjb4(ZRJCunf70$VNFyqjb3(YRJBumf70$UNFyqib3(YQJBume7+$UMFxqia3*YQIBtme6+!UMFxpia3*XQIBtle6+!TMExpha2*XPIAtld6-!TMEwpha2XPIAsld6-#TLEwoh92WPHAskd5-#TLDwoh91WPHzskd5)#SLDvog91%WOHzrkc5)ZSKDvog81%WOGzrkc4)ZSKCvng80%VOGyrjc4(ZRKCvnf80%VNGyrjb4($UNFxqib3*YQJBtme7+$UMFxqia3*YQIBtme6+!UMExpia2*XQIAtle6-!TMExpha2*XPIAtld6-!TLEwph92XPHAsld5-#TLEwoh92WPHAskd5-#SLDwog91WOHzskc5)#SLDvog91%WOHzrkc5)ZSKDvng81%VOGzrjc4)ZRKCvng80%VOGyrjc4(ZRKCunf80$VNGyqjb4(YRJCunf70$VNFyqjb3(YRJBumf7+$UNFxqib3*YQJBume7+$UMFxqia3*YQIBtme6+!UMExpia2*XQIBtle6+!TMExpha2*XPIAtld6-!TLEwph92XPHAsld6-#TLEwoh92WPHAskd5-#SLDwog91WOHzskd5)#SLDvog91%WOHzrkc5)ZSKDvng81%VOGzrkc4)ZSKCvng80%VOGyrjc4(ZRKCunf80$VNGyqjb4(ZRJCunf70$VNFyqjb3(YRJBumf7+$UNFxqib3(YQJBume7+$UMFxqia3*YQIBtme6+!UMExpia3*XQIBtle6+!TMExpha2*XPIAtld6-!TLEwph92XPIAsld6-#TLEwoh92WPHAskd5-#SLDwog91WPHzskd5)#SLDvog91%WOHzrkc5)ZSKDvng81%WOGzrkc4)ZSKCvng80%VOGyrjc4(ZRKCunf80$VNGyrjb4(ZRJCunf70$VNFyqjb3(YRJBumf7+$UNFyqib3(YQJBume7+$UMFxqia3*YQIBtme6+!UMFxpia3*XQIBtle6+!TMExpha2*XPIAtld6-!TMEwpha2XPIAsld6-#TLEwoh92WPHAskd5-#SLDwoh91WPHzskd5)#SLDvog91%WOHzrkc5)ZSKDvog81%WOGzrkc4)ZSKCvng80%VOGyrjc4(ZRKCvnf80%VNGyrjb4(ZRJCunf70$VNFyqjb3(YRJBumf70$UNFyqib3(YQJBume7+$UMFxqia3*YQIBtme7+!UMFxpia3*XQIBtle6+!TMExpha2*XPIAtle6-!TMEwpha2XPIAsld6-#TLEwoh92WPHAskd5-#TLDwoh91WPHzskd5)#SLDvog91%WOHzrkc5)#SKDvog81%WOGzrkc4)ZSKCvng80%VOGyrjc4)ZRKCvnf80%VNGyrmf7+$UNFxqib3*YQJBtme7+$UMFxqia3*YQIBtme6+!UMExpia2*XQIAtle6+!TMExpha2*XPIAtld6-!TLEwph92XPHAsld6-#TLEwoh92WPHAskd5-#SLDwog91WOHzskd5)#SLDvog91%WOHzrkc5)ZSKDvng81%VOGzrjc4)ZSKCvng80%VOGyrjc4(ZRKCunf80$VNGyqjb4(ZRJCunf70$VNFyqjb3(YRJBumf7+$UNFxqib3(YQJBume7+$UMFxqia3*YQIBtme6+!UMExpia2*XQIBtle6+!TMExpha2*XPIAtld6-!TLEwph92XPIAsld6-#TLEwoh92WPHAskd5-#SLDwog91WPHzskd5)#SLDvog91%WOHzrkc5)ZSKDvng81%VOGzrkc4)ZSKCvng80%VOGyrjc4(ZRKCunf80$VNGyrjb4(ZRJCunf70$VNFyqjb3(YRJBumf7+$UNFyqib3(YQJBume7+$UMFxqia3*YQIBtme6+!UMExpia3*XQIBtle6+XPHAsld5-#TLDwoh91WPHAskd5-#SLDwog91WOHzskc5)#SKDvog81%WOHzrkc5)ZSKDvng81%VOGzrjc4)ZRKCvnf80%VOGyrjc4(ZRKCunf80$VNGyqjb4(YRJCumf70$UNFyqjb3(YRJBumf7+$UNFxqib3*YQJBtme7+!UMFxqia3*YQIBtme6+!UMExpia2*XQIAtle6-!TMExpha2*XPIAtld6-!TLEwph92XPHAsld5-#TLDwoh92WPHAskd5-#SLDwog91WOHzskc5)#SKDvog91%WOHzrkc5)ZSKDvng81%VOGzrjc4)ZRKCvng80%VOGyrjc4(ZRKCunf80$VNGyqjb4(YRJCumf70$VNFyqjb3(YRJBumf7+$UNFxqib3*YQJBtme7+$UMFxqia3*YQIBtme6+!UMExpia2*XQIAtle6+!TMExpha2*XPLDwoh91WPHzskd5)#SLDvog91WOHzskc5)#SKDvog81%WOGzrkc4)ZSKCvng81%VOGzrjc4)ZRKCvnf80%VNGyrjb4(ZRJCunf80$VNGyqjb4(YRJCumf70$UNFyqib3(YQJBume7+$UNFxqib3*YQJBtme7+!UMFxpia3*XQ