危重病患者的營(yíng)養(yǎng)課件

危重病患者的營(yíng)養(yǎng)

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科李曉松1危重病患者的營(yíng)養(yǎng)12危重病患者的營(yíng)養(yǎng)13危重病患者的營(yíng)養(yǎng)14危重病患者的營(yíng)養(yǎng)15危重病患者的營(yíng)養(yǎng)16危重病患者的營(yíng)養(yǎng)17危重病患者的營(yíng)養(yǎng)18危重病患者的營(yíng)養(yǎng)19危重病患者的營(yíng)養(yǎng)110危重病患者的營(yíng)養(yǎng)111危重病患者的營(yíng)養(yǎng)112危重病患者的營(yíng)養(yǎng)113危重病患者的營(yíng)養(yǎng)114危重病患者的營(yíng)養(yǎng)115危重病患者的營(yíng)養(yǎng)116危重病患者的營(yíng)養(yǎng)117危重病患者的營(yíng)養(yǎng)118危重病患者的營(yíng)養(yǎng)119危重病患者的營(yíng)養(yǎng)120危重病患者的營(yíng)養(yǎng)121危重病患者的營(yíng)養(yǎng)122危重病患者的營(yíng)養(yǎng)123危重病患者的營(yíng)養(yǎng)124危重病患者的營(yíng)養(yǎng)125危重病患者的營(yíng)養(yǎng)126危重病患者的營(yíng)養(yǎng)127危重病患者的營(yíng)養(yǎng)128危重病患者的營(yíng)養(yǎng)129危重病患者的營(yíng)養(yǎng)130危重病患者的營(yíng)養(yǎng)131危重病患者的營(yíng)養(yǎng)132危重病患者的營(yíng)養(yǎng)133危重病患者的營(yíng)養(yǎng)134危重病患者的營(yíng)養(yǎng)135危重病患者的營(yíng)養(yǎng)136危重病患者的營(yíng)養(yǎng)137危重病患者的營(yíng)養(yǎng)138危重病患者的營(yíng)養(yǎng)139危重病患者的營(yíng)養(yǎng)140危重病患者的營(yíng)養(yǎng)141危重病患者的營(yíng)養(yǎng)142危重病患者的營(yíng)養(yǎng)143危重病患者的營(yíng)養(yǎng)144危重病患者的營(yíng)養(yǎng)145危重病患者的營(yíng)養(yǎng)146危重病患者的營(yíng)養(yǎng)147危重病患者的營(yíng)養(yǎng)148危重病患者的營(yíng)養(yǎng)149危重病患者的營(yíng)養(yǎng)150危重病患者的營(yíng)養(yǎng)151危重病患者的營(yíng)養(yǎng)152危重病患者的營(yíng)養(yǎng)153危重病患者的營(yíng)養(yǎng)154危重病患者的營(yíng)養(yǎng)155危重病患者的營(yíng)養(yǎng)156危重病患者的營(yíng)養(yǎng)157危重病患者的營(yíng)養(yǎng)158危重病患者的營(yíng)養(yǎng)159危重病患者的營(yíng)養(yǎng)160危重病患者的營(yíng)養(yǎng)161危重病患者的營(yíng)養(yǎng)162危重病患者的營(yíng)養(yǎng)163危重病患者的營(yíng)養(yǎng)164危重病患者的營(yíng)養(yǎng)165危重病患者的營(yíng)養(yǎng)166危重病患者的營(yíng)養(yǎng)167危重病患者的營(yíng)養(yǎng)168危重病患者的營(yíng)養(yǎng)169危重病患者的營(yíng)養(yǎng)170危重病患者的營(yíng)養(yǎng)171危重病患者的營(yíng)養(yǎng)172危重病患者的營(yíng)養(yǎng)173危重病患者的營(yíng)養(yǎng)174危重病患者的營(yíng)養(yǎng)175危重病患者的營(yíng)養(yǎng)176危重病患者的營(yíng)養(yǎng)177危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1熟悉營(yíng)養(yǎng)支持的基本概念及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的內(nèi)容（概念、正常值及臨床意義）掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的種類(lèi)、投給方式和并發(fā)癥的防治掌握完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的概念、適應(yīng)癥、禁忌癥、營(yíng)養(yǎng)成分、營(yíng)養(yǎng)液的配制、輸入途徑、注意事項(xiàng)及常見(jiàn)并發(fā)癥的防治目的與要求78危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1

良好的營(yíng)養(yǎng)不僅是機(jī)體維持正常生理機(jī)能，抗御外來(lái)有害因素侵入，構(gòu)成與修復(fù)組織的物質(zhì)基礎(chǔ)，而且也是進(jìn)行有效的醫(yī)療和手術(shù)治療的必要條件，直接影響患者的治療和預(yù)后。在過(guò)去的年代中,大量的危重病患者因不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食,而造成患者并非死于病變的本身,而是死于營(yíng)養(yǎng)障礙。概述79危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1概述危重病患者營(yíng)養(yǎng)不良的危害：

1．延遲傷口愈合：低蛋白血癥和水腫

2．增加多器官功能衰竭的發(fā)生率和程度

3．免疫功能障礙：肺及傷口感染、產(chǎn)生敗血癥、病情惡化、病程延長(zhǎng)80危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1臨床營(yíng)養(yǎng)支持（clinicalnutritionsupport）已成為臨床治療中，尤其是危重病治療中不可缺少的措施。81危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1第一節(jié)

基本概念

一、正常成人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量代謝（一）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的構(gòu)成和作用糖：供給能量、構(gòu)成組織細(xì)胞的基本成分。提供正常成人35％-70％非蛋白質(zhì)熱量。脂類(lèi)：提供能量、構(gòu)成身體組織、供給必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素等。脂肪供能應(yīng)占總能量的20％-30％(應(yīng)激狀態(tài)可高達(dá)50％)。每天脂肪攝入不應(yīng)超過(guò)2g／kg。必需脂肪酸:亞油酸、亞麻酸和花生四烯酸（在體內(nèi)不能合成，一旦缺乏，出現(xiàn)皮膚損害、感染和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩)為合成生物活性物質(zhì)的前體物質(zhì)。蛋白質(zhì)：構(gòu)成生命體的主要成分、參與多種重要的生理活動(dòng)、氧化供能。熱能的10-15%來(lái)自蛋白質(zhì)，最低生理需要量為35-40g（0.8-1.0g/kg）82危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1維生素：水溶性和脂溶性，調(diào)節(jié)代謝、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、維持正常生理功能；體內(nèi)合成不足或不能合成，需要由食物供給。

無(wú)機(jī)鹽：常量元素：鈉、鉀、鈣、鎂、氯和磷微量元素：鋅、銅、鉻、硒、錳和鐵水：各項(xiàng)生理活動(dòng)、體溫調(diào)節(jié)、體內(nèi)的潤(rùn)滑劑；占成人體重的50％-70％，成人每日需水量為30～40ml／kg。

83危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1表1.人體能量?jī)?chǔ)備

基質(zhì)

組織器官

重量（g）

熱量（kcal）

時(shí)間

甘油三酯

脂肪

12，000112，00046天蛋白質(zhì)

肌肉

6，00024，00010天肌糖元肌肉

400200016h肝糖元

肝

702803h葡萄糖

血

20800.8h84危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)每公斤體重需要量

基礎(chǔ)狀態(tài)高代謝狀態(tài)（嚴(yán)重創(chuàng)傷感染）水（ml）30~4060熱量（kj）126230~251蛋白質(zhì)(g)1.0~1.52~3糖（g）4.0~5.07.0~8.0脂肪（g）0.5~1.01.5~2.085危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1（二）能量代謝生物體內(nèi)物質(zhì)代謝過(guò)程中所伴隨的能量釋放、轉(zhuǎn)移和利用等過(guò)程通常稱(chēng)為能量代謝機(jī)體的能量平衡：指能量攝入量、體內(nèi)總熱量?jī)?chǔ)備及熱量消耗之間的平衡86危重病患者的營(yíng)養(yǎng)11．能量消耗及有關(guān)概念：（1）熱能：人體熱能代謝的測(cè)定單位為kcal(卡路里)

,1kcal=4.184KJ(千焦)

.成人每日需熱量7542KJ（1800kcal）.

（2）基礎(chǔ)能量消耗（BasalEnergyExpenditureBEE）：是指人體在清醒而極度安靜的狀態(tài)下，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時(shí)的能量代謝率,主要由甲狀腺內(nèi)分泌所調(diào)節(jié)。87危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1

（3）靜息能量消耗（restingenergyexpenditureREE）：是指人體餐后2h以上，在合適的溫度下，安靜平臥30min以后測(cè)得的人體能量消耗，較BEE高出10%左右（4）代謝能量消耗（MEE):危重病人的REE

（5）總能量消耗（TEE）：TEE=BEE+AME(活動(dòng)能耗)+SDA（食物特殊動(dòng)力作用）88危重病患者的營(yíng)養(yǎng)12、能量代謝的測(cè)定與推算（1）能量代謝的測(cè)定（2）能量消耗的推算

Harris-Benedict公式(BEE單位:Kcal/day):

male：BEE=66.47+13.75W+5.0033H-6.755Afemale：BEE=655.1+9.563W+1.85H-4.676A

W-體重（kg，以理想體重計(jì)算合理）H-身高（cm）；A-年齡（歲）

該公式計(jì)算簡(jiǎn)單，但緊張因素的主觀性強(qiáng)，不能掌握重癥感染的低代謝狀態(tài)，不一定代表即時(shí)的改變。89危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1危重病人的代謝特點(diǎn)

1、能量消耗明顯增加，表現(xiàn)為高代謝（hypermetabolic）和高分解代謝（hypercatabolic）。即動(dòng)員脂肪和蛋白分解，分解代謝激素（catabolichormone）分泌亢進(jìn)，其中包括兒茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。例如，一般外傷比安靜時(shí)能量消耗增加10％，擇期手術(shù)增加10％～20％，重癥外傷增加20％～50％，敗血癥增加20％～60％，重癥燒傷增加100％。

90危重病患者的營(yíng)養(yǎng)12、糖利用能力下降，糖對(duì)胰島素抵抗3、氨基酸、甘油、乳酸增加，進(jìn)入糖原異生，即使輸入糖也不能阻止糖原異生4、脂肪分解亢進(jìn)5、蛋白分解和合成均亢進(jìn)，但分解代謝超過(guò)合成代謝，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。91危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1第二節(jié)

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定合理的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定包括主觀與客觀（靜態(tài)和動(dòng)態(tài)）兩部分。一．靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：

1、軀體方面：（1）脂肪存儲(chǔ)量的測(cè)定：肱三頭肌皮膚褶皺厚度（TSF）代表機(jī)體脂肪儲(chǔ)存情況，50%的人體脂肪組織位于皮下。92危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1機(jī)體脂肪儲(chǔ)存的測(cè)定

TSF做為機(jī)體儲(chǔ)存脂肪的一個(gè)間接指標(biāo)，可以反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。方法為用一特定的夾子(夾力為10g/mm3)夾住上臂肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)伸側(cè)的皮膚，連測(cè)3次,取其平均值。正常值男性12.3mm，女性16.5mm。93危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1（2）骨骼肌量的測(cè)定：

1）上臂中點(diǎn)肌肉周徑(MAMC)2）肌酐/身高指數(shù)（CHI）

衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平的靈敏指標(biāo)

肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物,98%的肌酸存在于肌肉中。正常成人為1.09，營(yíng)養(yǎng)不良為0.5

94危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1

2、反應(yīng)內(nèi)臟蛋白代謝的指標(biāo)

（1）

血清蛋白質(zhì)：反應(yīng)機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況

1）血清白蛋白（ALB）：是判斷蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的重要指標(biāo)，在預(yù)計(jì)死亡率方面具有重要作用，半衰期20天.

血清白蛋白:正常為3.5-5.0g/dl。

２)轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin):

轉(zhuǎn)鐵蛋白更精確，可靠和更早(半衰期8天)，但影響因素較多

3）

甲狀腺素結(jié)合前蛋白（TBPA）和視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）：敏感

（2）免疫功能測(cè)定：

１）遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)

２）總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：

３）補(bǔ)體水平測(cè)定

95危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1（二）動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：

1、體重：是營(yíng)養(yǎng)評(píng)定中最簡(jiǎn)單、直接、可靠的指標(biāo)。如果在1-2周內(nèi)體重下降10%,一般是由于體液的丟失引起.但如果在1-3個(gè)月內(nèi)體重下降了10%,則大多是由于營(yíng)養(yǎng)不良而造成的脂肪和肌肉的丟失,下降的越多,丟失的越多,營(yíng)養(yǎng)不良就越嚴(yán)重.

通常的估價(jià)如下:

實(shí)際體重/既往體重:>90%無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良

80-90%輕度營(yíng)養(yǎng)不良

60-80%中度營(yíng)養(yǎng)不良

<60%重度營(yíng)養(yǎng)不良

96危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1標(biāo)準(zhǔn)體重和肥胖男性：身高（厘米）－105=標(biāo)準(zhǔn)體重（千克）

女性：身高（厘米）－100=標(biāo)準(zhǔn)體重（千克）兒童標(biāo)準(zhǔn)體重:1～6個(gè)月：出生體重（千克）十月齡＊0.6=標(biāo)準(zhǔn)體重；

7～12個(gè)月：出生體重（千克）十月齡X0．5=標(biāo)準(zhǔn)體重；

1歲以上：8十年齡x2=標(biāo)準(zhǔn)體重（千克）正常值，一般在標(biāo)準(zhǔn)體重+-10％以?xún)?nèi)的范圍

97危重病患者的營(yíng)養(yǎng)12、

氮平衡：氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態(tài)。氮平衡=氮攝入量—氮排除量

=攝入氮量(g/d)—[尿中尿素氮(g/d)+3]3、電解質(zhì)平衡：98危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1

（三）營(yíng)養(yǎng)不良的診斷營(yíng)養(yǎng)不良主要有三類(lèi)

1、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良

(Kwashiorkor-like,惡性營(yíng)養(yǎng)不良)

2、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良

(Marasmus,消瘦)

3、混合性營(yíng)養(yǎng)不良99危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入不足或丟失過(guò)多,而熱卡攝入正常時(shí),病人表現(xiàn)為低蛋白血癥,主要是血清白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白的濃度下降,機(jī)體的細(xì)胞免疫功能受損,總淋巴細(xì)胞不正常。人體測(cè)量的數(shù)值(體重/身高,三頭肌皮膚皺褶厚度,上臂肌圍)正常,臨床上常易忽視。通過(guò)內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測(cè)定可以診斷。100危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良

由于蛋白質(zhì)-能量攝入不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，表現(xiàn)為明顯消瘦，體重下降,肌酐身高指數(shù)與其他人體測(cè)量值均較低，但血清蛋白維持在正常范圍，呈現(xiàn)為干瘦型的營(yíng)養(yǎng)不良，是臨床上易于診斷的一種營(yíng)養(yǎng)不良。101危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1混合性營(yíng)養(yǎng)不良

由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良上述兩種情況同時(shí)存在時(shí),則表現(xiàn)為既有低蛋白血癥,又有各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)低下,這是一種最為嚴(yán)重的,危及生命的營(yíng)養(yǎng)不良,骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降,內(nèi)源性脂肪與蛋白質(zhì)儲(chǔ)備空虛,多器官功能受損,感染與并發(fā)癥的發(fā)生率均高.這種病人常見(jiàn)于晚期腫瘤和消化道瘺的情況.

102危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1營(yíng)養(yǎng)不良的分級(jí)

輕微中等嚴(yán)重

體重下降（%）<10%10-20%>20%血清白蛋白>3,5mg/dl2,5-3,5<2,5血清轉(zhuǎn)鐵蛋白>200mg/dl125-200<125總淋巴細(xì)胞（/mm3）

<1200800-1200<800103危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則1、及時(shí)作出營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)、詳細(xì)了解病史，如有無(wú)嚴(yán)重肝功能障礙，肝病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖等，及早給予營(yíng)養(yǎng)支持。2、正確計(jì)算營(yíng)養(yǎng)量，應(yīng)充分考慮受損器官的耐受能力。3、首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)104危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1腸道外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition,EN）營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇105危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1營(yíng)養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原則

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2、周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)。

3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)。

4、營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)。

5、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

106危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

(enteralnutrition，EN)

應(yīng)用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。107危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)歷史1910:Einhorn-經(jīng)上胃腸營(yíng)養(yǎng)的管道1918:Anderson-鼻胃管置入空腸,管飼(術(shù)后)1940s:Panikow-術(shù)中空腸造瘺,術(shù)后管飼1959:Barron-管飼飲食24小時(shí)均勻泵入1965:Winitz-要素飲食(ED)--太空醫(yī)學(xué)研究(少渣)

碳水化合物,脂肪,水解蛋白,維生素…1970s:TPN蓬勃發(fā)展,EN暫入低谷1980s:TPN進(jìn)入平臺(tái),EN復(fù)蘇，新技術(shù)設(shè)備1990s:EN發(fā)展加速,臨床應(yīng)用EN

PN（8~10：1）2000s：個(gè)體化，EN與PN相輔相成，共同發(fā)展108危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱方法簡(jiǎn)便價(jià)格低（TPN的1/10）比腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥少安全109危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟—符合生理局部營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用促進(jìn)腸蠕動(dòng)增進(jìn)門(mén)靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)釋放胃腸道激素保護(hù)腸道生物和免疫屏障，減少腸道細(xì)菌易位減少腸道炎性介質(zhì)的合成110危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的某些特性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素的成分：蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)、水殘?jiān)鼭B透濃度111危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的種類(lèi)及

選擇（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的種類(lèi)

1、要素飲食(Elementaldiet)：設(shè)計(jì)原則氨基酸為氮源的要素飲食--嚴(yán)重消化功能障礙水解蛋白為氮源的要素飲食--輕度或中度消化功能障礙整蛋白為氮源的要素飲食—消化功能尚好的患者112危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1營(yíng)養(yǎng)全面無(wú)需消化即可直接或接近直接吸收成分明確不含殘?jiān)驓堅(jiān)鼧O少不含乳糖口感差；滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉；沒(méi)有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用要素飲食的特點(diǎn)113危重病患者的營(yíng)養(yǎng)12、勻漿飲食：是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食，適用于腸道功能正常的病人(安素、能全力)4、混合奶：5、組件膳(modulediet)蛋白質(zhì)組件

糖類(lèi)組件

脂肪組件

維生素組件

礦物質(zhì)組件腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的種類(lèi)

114危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用準(zhǔn)則“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”“當(dāng)腸道有功能時(shí)，就應(yīng)當(dāng)利用它”115危重病患者的營(yíng)養(yǎng)12、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況根據(jù)消化吸收能力和部位喂養(yǎng)途徑過(guò)敏與耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方種類(lèi)116危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑口服鼻胃管 （常用途徑）鼻十二指腸鼻空腸管胃造口空腸造口

117危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方式口服分次投給重力間歇滴注機(jī)械連續(xù)輸注（推薦方法）118危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1特殊應(yīng)用膳食

(Medicalfood,disease-specificproducts)

肝功能衰竭配方:低量芳香族氨基酸和蛋氨酸，支鏈氨基酸含量較高腎功能衰竭配方:只供給必需氨基酸，限制非必需氨基酸的攝入可以減少尿素氮的蓄積呼吸衰竭配方:減少飲食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方增強(qiáng)免疫配方:含有大量的肽類(lèi)物質(zhì)、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多種不飽和脂肪酸以及維生素C、E、A等可增加免疫功能糖尿病患者配方：119危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的特點(diǎn)一、免疫營(yíng)養(yǎng)重點(diǎn)在于改善免疫功能二、生態(tài)營(yíng)養(yǎng)重點(diǎn)在于改善腸道微生態(tài)三、生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)兩者兼顧120危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1禁忌癥麻痹腸梗阻嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染121危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的并發(fā)癥

1、機(jī)械性并發(fā)癥2、感染性并發(fā)癥:細(xì)菌污染以及吸入性肺炎3、胃腸道并發(fā)癥：①惡心、嘔吐、胃潴留②胃、食管返流及誤吸③腹脹、痙攣性腹痛④腹瀉⑤便秘4、代謝性并發(fā)癥122危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1EN時(shí)機(jī)的選擇-術(shù)后早期EN

共識(shí)：術(shù)后24h內(nèi)開(kāi)始EN為術(shù)后早期EN，并應(yīng)遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，使腸道更好地適應(yīng)理論依據(jù):術(shù)后消化道麻痹主要以胃和結(jié)腸明顯，而術(shù)前功能正常的小腸大多在術(shù)后幾小時(shí)便已恢復(fù)蠕動(dòng)，約12h就能吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。原則變化：“等待排氣”→“腸道能用就用”。123危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1

通過(guò)消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面營(yíng)養(yǎng)物質(zhì).

胃腸道功能狀況是選擇腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)的主要依據(jù)。

第三節(jié)完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)

（totalparenteralnutrition,TPN）124危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1TPN的適應(yīng)癥

凡需要維持或加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持而不能從胃腸道攝入或攝入不足的病人均為T(mén)PN的適應(yīng)癥125危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1禁忌癥無(wú)治療價(jià)值而繼續(xù)盲目治療者心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者胃腸道功能正?；蚰苣c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者短期腸外營(yíng)養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間小于5天者原發(fā)病需急診手術(shù)者腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于益處者126危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1中心靜脈營(yíng)養(yǎng)周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)TPN–

根據(jù)輸注途經(jīng)分類(lèi)127危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1一、中心靜脈

輸注高濃度和大劑量液體

減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦

需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無(wú)菌條件

容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥

置管途徑:a.經(jīng)頸內(nèi)靜脈

b.經(jīng)鎖骨下靜脈：首選

c.經(jīng)股靜脈

d.經(jīng)外周靜脈：PICC腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇128危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1鎖骨下靜脈置管129危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇二、周?chē)o脈

簡(jiǎn)便

安全

靜脈炎

反復(fù)穿刺

流量小130危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇三、經(jīng)周?chē)o脈中心靜脈插管（PICC）

淺靜脈，上肢遠(yuǎn)端，直視

——

成功率高，并發(fā)癥少

管徑細(xì)，長(zhǎng)，阻力大，易堵塞，需用輸液泵

靜脈炎發(fā)病率高

粘貼固定，四肢活動(dòng)—

容易移位131危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1

不同靜脈營(yíng)養(yǎng)途徑的比較

輸注靜脈

中心靜脈

外周靜脈

投予時(shí)間

長(zhǎng)期

短期

投予能量

可提供高熱量

有限度導(dǎo)管插入的要求

技術(shù)熟練、無(wú)菌條件

容易

對(duì)活動(dòng)的限制

自由

受限導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥

氣胸、血栓形成血栓性靜脈炎敗血癥血管痛代謝方面并發(fā)癥高血糖、滲透性利尿

過(guò)多水分輸入132危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1TPN液的成分、配制與輸注：

TPN應(yīng)當(dāng)提供足量所有的營(yíng)養(yǎng)成份,并且和普通食物盡可能相同的比例.因此,包括氨基酸,碳水化合物,脂肪,維生素,電解質(zhì),微量元素和水.

（一）TPN液的成分：

1.水：正常成人需水30-35ml/kg.d2.碳水化合物：最常用的是葡萄糖，是TPN的主要熱能來(lái)源。133危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1等滲（5%）和高滲（10%、25%、20%和50%）兩大類(lèi)。很多病人胰島素相對(duì)不足，需要使用外源性胰島素①優(yōu)點(diǎn)：A、腸外營(yíng)養(yǎng)的主要能源物質(zhì)；B、來(lái)源豐富、價(jià)格低廉C、監(jiān)測(cè)方便②缺點(diǎn)：A、用TPN的葡萄糖濃度較高，對(duì)靜脈壁刺激大B、機(jī)體利用糖有限，5mg/kg/minC、產(chǎn)生大定CO2、消耗大量O2，加重肺負(fù)擔(dān)134危重病患者的營(yíng)養(yǎng)13.脂肪：臨床上常用的是長(zhǎng)鏈脂肪乳劑和中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑，脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的40%～50%。4.氨基酸：其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源，而不是作為供給機(jī)體的能量之用；蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day。5.電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷

6.維生素與微量元素：135危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1

(二)TPN液的配制和輸注：

TPN液的配制和輸注是實(shí)施TPN的關(guān)鍵步驟。（三）TPN支持的監(jiān)測(cè)：目的：了解TPN的效果，及時(shí)調(diào)整方案；及時(shí)發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和處理并發(fā)癥1、全身情況：有無(wú)脫水、水腫、發(fā)熱、黃疸2、血清電解電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治?，開(kāi)始每天測(cè)，3天后視情況，穩(wěn)定1~2次/周3、肝腎功能測(cè)定1次/1~2周4、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：體重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白測(cè)定1次/1~2周，有條件者可測(cè)氮平衡

136危重病患者的營(yíng)養(yǎng)11、代謝支持（metabolicsupport）：為機(jī)體提供適量的營(yíng)養(yǎng)底物，以維持細(xì)胞代謝的需要，防止因底物受限而影響器官的代謝和功能，又避免因底物的供給過(guò)多而增加器官的負(fù)荷，影響器官的代謝和功能。

MetabolicSupport

NutritionalSupport

危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)的策略137危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1作用：

--著重保護(hù)和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能--防止和消除底物限制性代謝--推進(jìn)各種代謝通路--減少葡萄糖負(fù)荷而增加脂肪和氨基酸負(fù)荷

138危重病患者的營(yíng)養(yǎng)1（二）代謝調(diào)理

（metabolicintervention）指應(yīng)用藥物或生物抑制劑等以改變機(jī)體對(duì)疾病的