家庭醫(yī)生簽約服務(wù)-373

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

夏津縣衛(wèi)生健康局孔祥元

1精選課件20192精選課件家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基本知識

1、什么是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)？

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以全科醫(yī)生為核心，以家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊和二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)為支撐，通過簽約的方式與簽約居民建立起一種長期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，對簽約居民的健康進(jìn)行全過程的維護(hù)，提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。3精選課件家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基本知識

2、開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要目的是什么？暢通家庭醫(yī)生與居民聯(lián)絡(luò)渠道，讓居民享受到更為便捷、貼心、連續(xù)、綜合的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。通過與居民建立穩(wěn)定的、信任的服務(wù)關(guān)系，促進(jìn)和引導(dǎo)群眾合理使用醫(yī)療資源，通過政策引導(dǎo)和個性化服務(wù)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級診療就醫(yī)格局。預(yù)防疾病、促進(jìn)醫(yī)療資源有序利用，控制醫(yī)療費(fèi)用增長4精選課件家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基本知識

3、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要好處是什么？促進(jìn)醫(yī)學(xué)模式由以疾病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。簽約服務(wù)，不僅單純治療疾病，還會主動幫助養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，預(yù)防疾病的發(fā)生。服務(wù)協(xié)議的簽訂，不僅僅是對服務(wù)對象的承諾，也是對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身工作的督導(dǎo)，是基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。讓服務(wù)對象主動參與進(jìn)來，由原來的被動服務(wù)模式變?yōu)楣餐瑓⑴c模式。促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)政策的完善。推進(jìn)我國全科醫(yī)師制度的建設(shè)5精選課件家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

當(dāng)前存在的問題機(jī)制不健全，多項政策需要落地認(rèn)識不到位，未真正理解內(nèi)涵（想的過于復(fù)雜或過于簡單）重數(shù)量輕服務(wù)，簽而不約團(tuán)隊建設(shè)、服務(wù)不規(guī)范信息化建設(shè)亟需加強(qiáng)6精選課件組織管理（資料）

制定本機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約工作實施方案

成立領(lǐng)導(dǎo)小組包含（符合）上級要求的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作任務(wù)（目標(biāo)）包含普通人群簽約工作目標(biāo)（35%）、貧困人口簽約工作目標(biāo)（100%）……貧困人口中患有高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙4類疾病服務(wù)包符合《山東2017年版》規(guī)范要求對患有以上4種以外的慢性疾病及健康的簽約貧困人口服務(wù)包符合文件要求對患有腦血管病、冠心病、慢阻肺、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、重型老年慢性支氣管炎等6類慢性病的服務(wù)包包含提供健康教育處方

……7精選課件家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊組建1.團(tuán)隊的組建方式2.團(tuán)隊數(shù)量3.團(tuán)隊成員遴選標(biāo)準(zhǔn)4.團(tuán)隊成員遴選方式5.團(tuán)隊層級架構(gòu)8精選課件1.團(tuán)隊的組建方式家庭醫(yī)生團(tuán)隊可以根據(jù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和能力，結(jié)合實際確定組建方式。采取由家庭醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）組成的“3＋X”的模式。……9精選課件2.團(tuán)隊數(shù)量1.根據(jù)轄區(qū)居民和重點人群數(shù)量，結(jié)合行政區(qū)劃、地理條件和責(zé)任網(wǎng)格劃分，確定服務(wù)團(tuán)隊數(shù)量。2.原則上每個家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊負(fù)責(zé)600戶家庭，不超過800戶；人數(shù)在2000人左右。每名家庭醫(yī)生服務(wù)不超過200戶，人數(shù)600人左右。10精選課件3.團(tuán)隊成員遴選標(biāo)準(zhǔn)1.團(tuán)隊長可由家庭醫(yī)生、年資較高的社區(qū)護(hù)士或具有行政管理經(jīng)驗的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分管負(fù)責(zé)人擔(dān)任。原則上由家庭醫(yī)生擔(dān)任團(tuán)隊負(fù)責(zé)人。（有能力管理團(tuán)隊、帶領(lǐng)團(tuán)隊做好工作的人）11精選課件3.團(tuán)隊成員遴選標(biāo)準(zhǔn)2.家庭醫(yī)生（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊的全科醫(yī)師（含助理全科醫(yī)師、中醫(yī)類別全科醫(yī)師和注冊第二執(zhí)業(yè)地點全科醫(yī)師）。（2）具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等?！?2精選課件3.團(tuán)隊成員遴選標(biāo)準(zhǔn)3.護(hù)士經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，具有三年以上社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作經(jīng)驗。4.公共衛(wèi)生醫(yī)師從事預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）；公共衛(wèi)生醫(yī)師不足的機(jī)構(gòu)可暫由實際從事公共衛(wèi)生服務(wù)人員承擔(dān)。13精選課件3.團(tuán)隊成員遴選標(biāo)準(zhǔn)5.其他技術(shù)人員（1）衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)資質(zhì)。（2）非衛(wèi)生技術(shù)人員了解基本醫(yī)療衛(wèi)生知識，熟悉并熱愛基層衛(wèi)生工作。14精選課件4.團(tuán)隊成員遴選方式1.根據(jù)崗位性質(zhì)及專業(yè)，經(jīng)個人自愿申請、醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核，優(yōu)先遴選業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、有一定群眾基礎(chǔ)的全科醫(yī)生、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員承擔(dān)簽約服務(wù)工作。2.通過公開競聘等方式，選拔工作能力強(qiáng)，并具有一定管理水平、組織指揮能力和溝通協(xié)調(diào)能力，愛崗敬業(yè)、積極主動、敢于擔(dān)當(dāng)、有較好的群眾基礎(chǔ)的衛(wèi)生技術(shù)人員擔(dān)任或兼任團(tuán)隊長。15精選課件4.團(tuán)隊成員遴選方式山東省衛(wèi)生計生委關(guān)于做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知魯衛(wèi)基層字〔2018〕6號各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生行政部門要做好團(tuán)隊組建的審核、把關(guān)工作，建立家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊人員檔案數(shù)據(jù)庫（格式見附件1）。16精選課件

5.團(tuán)隊層級架構(gòu)根據(jù)團(tuán)隊成員的資質(zhì)情況，以實現(xiàn)專全結(jié)合、分級管理為原則和目標(biāo)，將家庭醫(yī)生團(tuán)隊分為一級、二級和三級團(tuán)隊。一級團(tuán)隊是由全科醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)人員組成的全科核心團(tuán)隊。二級團(tuán)隊是由一級團(tuán)隊和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?？茍?zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師組成的橫向?qū)ＨY(jié)合團(tuán)隊。三級團(tuán)隊由二級團(tuán)隊和二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)聯(lián)體）?？漆t(yī)生組成的縱向?qū)ＨY(jié)合團(tuán)隊。17精選課件團(tuán)隊人員職責(zé)團(tuán)隊長：管理、質(zhì)控、溝通家庭醫(yī)生：基本醫(yī)療+基本公衛(wèi)+對護(hù)士和公衛(wèi)人員指導(dǎo)護(hù)士：臨床護(hù)理+輔助基本醫(yī)療+預(yù)約+轉(zhuǎn)診追蹤+健康教育公衛(wèi)人員：監(jiān)測分析+輔助基本公衛(wèi)+效果評價+健康教育其他人員：二級以上醫(yī)院專家：培訓(xùn)帶教、技術(shù)指導(dǎo)、雙向轉(zhuǎn)診、病情復(fù)雜患者簽約服務(wù)。其他衛(wèi)技人員：保障協(xié)助。非醫(yī)療技術(shù)人員：溝通聯(lián)絡(luò)、宣傳、信息收集等非醫(yī)療服務(wù)18精選課件團(tuán)隊人員職責(zé)團(tuán)隊長1.在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理下，全面負(fù)責(zé)本團(tuán)隊的管理及運(yùn)行。2.負(fù)責(zé)組建團(tuán)隊，并合理安排成員分工。3.制定團(tuán)隊年度工作計劃，組織實施，監(jiān)督追蹤效果。4.制定團(tuán)隊年度學(xué)習(xí)計劃，定期培訓(xùn)與交流。5.收集居民反饋意見，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。6.對服務(wù)過程進(jìn)行質(zhì)控，防范醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生。7.加強(qiáng)團(tuán)隊文化建設(shè)，打造特色服務(wù)團(tuán)隊。8.協(xié)調(diào)團(tuán)隊內(nèi)外部關(guān)系，負(fù)責(zé)與其他組織的溝通聯(lián)絡(luò)。9.負(fù)責(zé)團(tuán)隊成員工作量統(tǒng)計匯總上報及績效獎勵分配。19精選課件團(tuán)隊人員職責(zé)家庭醫(yī)生1.掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟(jì)情況，制定個性化健康管理方案。2.為居民提供常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)和電話咨詢，優(yōu)先預(yù)約和診治，開展日常合理用藥指導(dǎo)。3.診療過程中建立更新完善簽約居民健康檔案，開展診間隨訪和健康管理。4.根據(jù)簽約居民健康或疾病情況，提供會診、轉(zhuǎn)診服務(wù)。5.按約定為有需求的特殊人群提供上門服務(wù)。6.組織并指導(dǎo)本團(tuán)隊開展護(hù)理、康復(fù)、健康教育、服務(wù)效果評估。7.服從團(tuán)隊長管理，完成團(tuán)隊長安排的其他工作。20精選課件團(tuán)隊人員職責(zé)護(hù)士1.掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟(jì)情況，協(xié)助家庭醫(yī)生建立更新維護(hù)居民健康檔案、診間開展隨訪及健康管理。2.協(xié)助家庭醫(yī)生開展日常診療預(yù)約、會診和轉(zhuǎn)診的協(xié)調(diào)安排、轉(zhuǎn)診到位情況的追蹤。3.在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下，開展簽約居民個性化健康教育、不良生活方式干預(yù)等工作。4.根據(jù)家庭醫(yī)生醫(yī)囑，為簽約居民提供臨床護(hù)理及上門護(hù)理服務(wù)。5.服從團(tuán)隊長管理，協(xié)助團(tuán)隊成員完成其他工作。21精選課件團(tuán)隊人員職責(zé)公共衛(wèi)生人員1.監(jiān)測、收集和分析網(wǎng)格內(nèi)居民健康狀況相關(guān)數(shù)據(jù)，開展社區(qū)診斷。2.掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟(jì)情況，協(xié)助家庭醫(yī)生評估居民個體健康狀況、提出管理措施建議、建立更新維護(hù)居民健康檔案。3.協(xié)助家庭醫(yī)生做好簽約居民診間隨訪的預(yù)約；根據(jù)簽約居民健康狀況，協(xié)助家庭醫(yī)生做好需上門隨訪居民的上門時間和日程安排。4.在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下，開展網(wǎng)格內(nèi)居民健康教育和促進(jìn)，實施健康行為和危險因素干預(yù)，開展健康知識和衛(wèi)生政策宣傳。5.協(xié)助團(tuán)隊長定期開展簽約居民服務(wù)進(jìn)展監(jiān)測和服務(wù)效果評價。6.服從團(tuán)隊長管理，協(xié)助團(tuán)隊成員完成工作。22精選課件團(tuán)隊人員職責(zé)其他人員1.二級及以上醫(yī)院專家為團(tuán)隊提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)、開展人員培訓(xùn)帶教、雙向轉(zhuǎn)診銜接等；參與病情較為復(fù)雜、需求較高患者的簽約服務(wù)。2.本機(jī)構(gòu)其他衛(wèi)生技術(shù)人員作為團(tuán)隊運(yùn)行和服務(wù)的有力支持，在機(jī)構(gòu)整體安排下協(xié)助、參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。3.非醫(yī)療技術(shù)人員在團(tuán)隊長統(tǒng)一安排下，主要負(fù)責(zé)居民溝通聯(lián)絡(luò)工作，培訓(xùn)后協(xié)助團(tuán)隊提供社區(qū)宣傳、信息收集等相關(guān)非醫(yī)療服務(wù)。23精選課件家庭醫(yī)生工作室、家庭醫(yī)生服務(wù)點和健康驛站建設(shè)山東省衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)家庭醫(yī)生工作室和家庭醫(yī)生服務(wù)點及健康驛站建設(shè)和管理指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）的通知魯衛(wèi)基層字〔2018〕11號各市衛(wèi)生計生委：為進(jìn)一步做實做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，豐富服務(wù)載體，規(guī)范服務(wù)流程，更好地為簽約居民提供健康服務(wù)，我委組織制定了《家庭醫(yī)生工作室和家庭醫(yī)生服務(wù)點及健康驛站建設(shè)和管理指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。山東省衛(wèi)生和計劃生育委員會2018年7月6日

24精選課件家庭醫(yī)生工作室、家庭醫(yī)生服務(wù)點和健康驛站建設(shè)山東省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知魯衛(wèi)基層字〔2019〕5號

2019年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要全部設(shè)立家庭醫(yī)生工作室和健康驛站，積極推行團(tuán)隊診間簽約履約服務(wù)，實現(xiàn)健康檔案管理、慢病隨訪、健康教育與臨床服務(wù)整合,患多種疾病患者要實現(xiàn)共患疾病整合服務(wù)；在村（居）、養(yǎng)老院、日間照護(hù)機(jī)構(gòu)和功能社區(qū)建立家庭醫(yī)生服務(wù)點，落實團(tuán)隊定時定點巡診制度。

25精選課件一、家庭醫(yī)生工作室（一）功能家庭醫(yī)生工作室是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊提供服務(wù)的主要場所。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊利用家庭醫(yī)生工作室為簽約居民提供個性化隱私保護(hù)的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)，如常見病、多發(fā)病、慢性病的一般診療、預(yù)約、轉(zhuǎn)診以及聯(lián)合會診或遠(yuǎn)程會診、健康評估、管理方案制定、隨訪等履約服務(wù)。26精選課件一、家庭醫(yī)生工作室（二）基礎(chǔ)設(shè)施1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可將現(xiàn)有全科門診升級為家庭醫(yī)生工作室，或與醫(yī)聯(lián)體專家門診、聯(lián)合門診相結(jié)合設(shè)置。若設(shè)置較為集中，可設(shè)置家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作區(qū)。中醫(yī)藥綜合服務(wù)區(qū)的中醫(yī)診室也可增掛家庭醫(yī)生工作室，作為中醫(yī)類全科醫(yī)生提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的固定場所。2.房屋面積不低于10平方米。放置診斷桌（至少供家庭醫(yī)生團(tuán)隊2-3人同時辦公）、就診椅、診斷床、屏風(fēng)或隔簾、上下水等設(shè)施（符合院感控制相關(guān)要求）。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可配備全科一體化診療設(shè)備。中醫(yī)家庭醫(yī)生工作室還應(yīng)配備提供中醫(yī)藥服務(wù)所需的設(shè)備。27精選課件一、家庭醫(yī)生工作室（二）基礎(chǔ)設(shè)施3.配備電話、電腦、打印機(jī)、固定電話及居民信息采集設(shè)備、與機(jī)構(gòu)聯(lián)通的信息化系統(tǒng)。4.目前房屋面積小無法改造的機(jī)構(gòu)，也可以為家庭醫(yī)生團(tuán)隊內(nèi)的護(hù)士或公共衛(wèi)生人員在診室外設(shè)置工作臺，確保為簽約居民提供綜合、連續(xù)服務(wù)，讓簽約居民少跑路。28精選課件一、家庭醫(yī)生工作室（三）管理要求1.命名和標(biāo)識。統(tǒng)一命名為“XX團(tuán)隊家庭醫(yī)生工作室”，室外懸掛統(tǒng)一標(biāo)識牌（標(biāo)識牌參考樣式見附件）。如與醫(yī)聯(lián)體專家結(jié)合設(shè)置，應(yīng)加掛醫(yī)聯(lián)體坐診專家診室標(biāo)識牌。室內(nèi)在保持與健康驛站風(fēng)格一致的情況下，按照服務(wù)特色和專長進(jìn)行個性化布置。2.團(tuán)隊出診。采用團(tuán)隊出診形式提供服務(wù)，通過團(tuán)隊成員之間和門診服務(wù)流程之間的有效銜接，讓居民在一次診療過程中完成其近期需接受的所有基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)，突出團(tuán)隊整體性和簽約服務(wù)綜合性、連續(xù)性的特點。29精選課件一、家庭醫(yī)生工作室（三）管理要求3.定向分診。家庭醫(yī)生工作室接診患者主要為簽約居民，有條件的地區(qū)可利用信息化手段采取預(yù)約、掛號自動定向分診等方式逐步引導(dǎo)居民主動利用簽約服務(wù)資源。應(yīng)充分保證簽約居民的就診時間（約15分鐘），診療過程中充分體現(xiàn)全方位、全周期的健康服務(wù)理念，增強(qiáng)簽約居民簽約服務(wù)獲得感。4.掛牌公示。家庭醫(yī)生工作室應(yīng)掛牌公示家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員基本信息（姓名、職稱、聯(lián)系方式）、固定坐診時間、巡診地點和時間及服務(wù)監(jiān)督電話等。30精選課件制作說明：寬＊高＝65厘米＊20厘米，字體為方正蘭亭粗黑簡，xxx團(tuán)隊字號：90點，家庭醫(yī)生工作室字體：162點，可按此比例增大或縮小制作。標(biāo)準(zhǔn)顏色：藍(lán)色：c=100m=5y=60k=0

黃色：c=15m=0y=100k=031精選課件二、家庭醫(yī)生服務(wù)點（一）功能家庭醫(yī)生服務(wù)點是家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊在社區(qū)、村居等為簽約居民提供巡診服務(wù)的場所。巡診主要為簽約居民提供健康咨詢、健康管理隨訪、慢性病患者出院或轉(zhuǎn)診情況回訪、合理用藥指導(dǎo)等以健康咨詢、健康教育、用藥指導(dǎo)和隨訪為主的簽約服務(wù)，不提供具有醫(yī)療風(fēng)險、非簽約服務(wù)內(nèi)容且需居民另外付費(fèi)的診療服務(wù)。32精選課件二、家庭醫(yī)生服務(wù)點（二）基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備1.診斷桌、就診椅；2.聽診器、溫度計、血壓計、血糖儀等便攜出診設(shè)備。3.便攜式居民信息采集和巡診信息記錄設(shè)備終端。33精選課件二、家庭醫(yī)生服務(wù)點（三）管理要求1.統(tǒng)一命名為“XX團(tuán)隊+社區(qū)和村居名稱家庭醫(yī)生服務(wù)點”，室外懸掛統(tǒng)一標(biāo)識牌（標(biāo)識牌參考樣式見附件）?？稍O(shè)立在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居委會、社區(qū)綜合公共服務(wù)場所、社區(qū)日間照料中心等。鼓勵獨(dú)立設(shè)置用房，條件不具備的，可混合使用。2.家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊?wèi)?yīng)制定巡診計劃，向居民公開巡診時間及安排，方便居民到社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)點主動接受服務(wù)。34精選課件二、家庭醫(yī)生服務(wù)點（三）管理要求3.鄉(xiāng)、村（或中心、站）兩級共同組成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心巡診期間，要對村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展的簽約居民基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理等服務(wù)情況進(jìn)行評估和質(zhì)量管理，重點為病情發(fā)生變化、控制不穩(wěn)定、依從性低、疾病復(fù)雜的簽約居民提供有針對性的綜合服務(wù)。4.有條件的地區(qū)可建立巡診預(yù)約機(jī)制，最大程度地利用好有限的巡診時間和團(tuán)隊服務(wù)資源。家庭巡診、家庭病床等家庭診療服務(wù)可結(jié)合社區(qū)巡診同步開展。35精選課件二、家庭醫(yī)生服務(wù)點（三）管理要求5.巡診以團(tuán)隊的方式進(jìn)行，團(tuán)隊成員要穿著統(tǒng)一制服并佩戴胸牌，樹立安全防范意識，并注意保護(hù)居民隱私。6.團(tuán)隊?wèi)?yīng)當(dāng)通過電子或者紙質(zhì)方式對巡診信息進(jìn)行記錄，并請居民通過簽字等方式進(jìn)行確認(rèn)。36精選課件制作說明：寬＊高＝65厘米＊20厘米，字體為方正蘭亭粗黑簡，xxx團(tuán)隊及xxx社區(qū)和xxx村居字號：75點，家庭醫(yī)生服務(wù)點字體：160點，可按此比例增大或縮小制作。標(biāo)準(zhǔn)顏色：藍(lán)色：c=100m=5y=60k=0

黃色：c=15m=0y=100k=037精選課件三、健康驛站（一）服務(wù)功能健康驛站是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)立的為居民提供自助檢測、個體化健康教育、家庭醫(yī)生簽約等服務(wù)的綜合場所。主要服務(wù)功能包括收集匯總居民健康信息，建立或更新居民健康檔案；提供健康教育處方和群體或個體化健康教育；開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策宣傳，提供面對面簽約和常規(guī)健康管理服務(wù)。38精選課件三、健康驛站（二）基礎(chǔ)設(shè)施1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選擇緊臨候診區(qū)或基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)區(qū)的獨(dú)立房屋或區(qū)域，不與診室、治療室混用。2.面積原則上不低于30平方米(如業(yè)務(wù)用房緊張，至少應(yīng)不低于20平方米)，進(jìn)行溫馨布置，可用柔和色代替?zhèn)鹘y(tǒng)白色，配備舒適的座椅或沙發(fā)、飲水設(shè)備等。3.配備身高、體重、血壓、血糖、腰圍、臀圍、中醫(yī)體質(zhì)辨識設(shè)備或具備上述檢測項目功能的符合標(biāo)準(zhǔn)的一體機(jī)等醫(yī)用設(shè)備；有條件的機(jī)構(gòu)可增加具備肺功能、心電圖、骨密度、心血管功能檢測的醫(yī)用設(shè)備以及人體成分分析等健康管理設(shè)備。鼓勵有條件的地區(qū)與體育部門開展的國民體質(zhì)監(jiān)測點建設(shè)相結(jié)合，促進(jìn)體醫(yī)協(xié)同。39精選課件三、健康驛站4.有控油、限鹽、BMI表、居民平衡膳食寶塔等工具展示，并配有使用說明圖解及使用注意事項，懸掛各種檢測結(jié)果的正常值參考范圍。通過雜志、彩頁、多媒體等形式提供各類健康教育資料以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策等宣傳資料。5.配備支持身份識別、自助檢測、數(shù)據(jù)上傳、結(jié)果打印和查詢互動的信息系統(tǒng)。40精選課件三、健康驛站（三）管理和工作要求1.統(tǒng)一命名為“健康驛站”，懸掛統(tǒng)一標(biāo)識牌（標(biāo)識牌參考樣式見附件），設(shè)置展板簡要介紹健康驛站服務(wù)功能。2.配備經(jīng)過培訓(xùn)的工作人員，負(fù)責(zé)自助健康檢測指導(dǎo)、政策咨詢、健康教育和其他日常管理。3.建立健康驛站管理制度、工作流程、操作規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案等規(guī)章制度，實施規(guī)范化、制度化管理。4.健康驛站主要服務(wù)轄區(qū)內(nèi)常住居民。居民持身份證或居民檔案信息卡等有效憑證接受服務(wù)。簽約居民、慢性病患者、65歲以上老年人等重點人群優(yōu)先。41精選課件三、健康驛站5.健康驛站作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展健康教育活動的主要場所，制定健康教育年度和月度工作計劃，定期開展健康教育活動，宣傳“我的健康我管理”等健康理念，并在機(jī)構(gòu)顯著位置或電子屏上公開。工作日期間，每日固定時間，主動引導(dǎo)就診居民或家屬，參與健康管理工具使用、自我健康監(jiān)測指導(dǎo)、健骨操等費(fèi)時較短、參與性強(qiáng)、簡單易學(xué)、適合候診或診后開展的小型健康教育和健康促進(jìn)活動。6.健康驛站為居民開展自助檢測，并提供或發(fā)送自助檢測結(jié)果，但不做疾病診治。對出現(xiàn)異?；蜿栃泽w征居民，建議到相應(yīng)家庭醫(yī)生工作室或門診做進(jìn)一步診斷和檢查。42精選課件三、健康驛站7.居民在家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊成員或健康驛站配備的具有執(zhí)業(yè)資格的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師或護(hù)士的指導(dǎo)下，開展的健康檢測，可作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)履約和基本公共衛(wèi)生服務(wù)建立或更新健康檔案、重點人群健康管理隨訪的依據(jù)，檢測數(shù)據(jù)可以通過信息系統(tǒng)接口直接進(jìn)入居民健康檔案。無專業(yè)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下居民自助檢測所獲得的數(shù)據(jù)，不能作為履約或隨訪的依據(jù)。8.建立健康驛站及與其相配套的信息系統(tǒng)，有必要的信息保密及安全措施,避免檢測數(shù)據(jù)泄露。43精選課件制作說明：1.橫版：寬＊高＝32厘米＊15厘米，字體為方漢儀蝶語體簡，底下小條高2公分，藍(lán)色部分占3/4，綠色條占1/4，左下角圖案占寬度的1/3，右上角圖案占寬度的1/4?？砂创吮壤龃蠡蚩s小制作。標(biāo)準(zhǔn)顏色：藍(lán)色：c=100m=5y=60k=0

綠色：c=55m=6y=90k=044精選課件制作說明：

2.豎版：寬＊高＝15厘米＊32厘米，字體為方漢儀蝶語體簡，底下小條高2公分，藍(lán)色部分占3/4，綠色條占1/4，左下角圖案占寬度的3/5，右上角圖案占寬度的1/3，可按此比例增大或縮小制作。標(biāo)準(zhǔn)顏色：藍(lán)色：c=100m=5y=60k=0

綠色：c=55m=6y=90k=045精選課件貧困人口聯(lián)系牌山東省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知魯衛(wèi)基層字〔2019〕5號

對在轄區(qū)居住的貧困人口，按照自愿和應(yīng)簽盡簽的原則，主動提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并制作聯(lián)系牌（包含服務(wù)團(tuán)隊成員姓名、聯(lián)系方式、服務(wù)內(nèi)容），固定在居民家中顯要位置，方便享受服務(wù)。(及時填寫簽約服務(wù)記錄)46精選課件47精選課件48精選課件團(tuán)隊工作制度（一）服從機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，嚴(yán)格執(zhí)行機(jī)構(gòu)各項規(guī)章制度。（二）建立團(tuán)隊成員分工和協(xié)作制度，緊密配合，履行職責(zé)。（三）公示團(tuán)隊成員姓名、聯(lián)系方式、分工、服務(wù)時間及內(nèi)容、監(jiān)督機(jī)構(gòu)及電話，主動接受監(jiān)督。（家庭醫(yī)生值班排班表

）（四）制定電話及微信咨詢和管理制度、預(yù)約管理制度，建立服務(wù)記錄或檔案。49精選課件團(tuán)隊工作制度（五）建立定期會議、病例討論、質(zhì)量控制和學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度，規(guī)范服務(wù)流程和工作記錄，提高服務(wù)質(zhì)量。（團(tuán)隊開展工作的記錄資料）（六）制定轉(zhuǎn)診、會診和結(jié)果追蹤制度，巡診或出診著裝、設(shè)備、服務(wù)項目、醫(yī)療風(fēng)險控制制度，確保醫(yī)療安全。（七）制定績效考評制度和簽約服務(wù)費(fèi)分配制度，調(diào)動和提高團(tuán)隊成員積極性。（八）制定投訴處理、拒絕服務(wù)處理和滿意度調(diào)查等其他管理制度。50精選課件家庭醫(yī)生簽約工作制度（上墻）1.電話及微信咨詢和管理制度2.預(yù)約管理制度3.制定學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度4.制定轉(zhuǎn)診、會診和結(jié)果追蹤制度團(tuán)隊責(zé)任區(qū)域劃分團(tuán)隊成員分工和協(xié)作制度……51精選課件服務(wù)對象范圍家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象主要為家庭醫(yī)生團(tuán)隊所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)區(qū)域內(nèi)的常住人口，也可跨區(qū)域簽約，建立有序競爭機(jī)制?，F(xiàn)階段，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重點人群包括：老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、貧困人口、計劃生育特殊家庭成員以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病和嚴(yán)重精神障礙患者等。優(yōu)先做好重點人群簽約服務(wù)，貧困人口和計劃生育特殊家庭簽約服務(wù)實現(xiàn)應(yīng)簽盡簽。以65歲及以上老年人為重點，提高老年人簽約覆蓋率（魯衛(wèi)函〔2018〕154號）2018年至2020年，對建檔立卡貧困人口實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)簽盡簽，重點加強(qiáng)對已簽約貧困人口中高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙等慢病患者的規(guī)范管理與健康服務(wù)。（國衛(wèi)辦基層函〔2018〕562號）做好殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作（國衛(wèi)辦基層函﹝2017﹞956號）52精選課件簽約居民的責(zé)任與義務(wù)簽約居民可自愿選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約，并對協(xié)議簽訂時提供的證件、資料的合法性和真實性負(fù)責(zé)。簽約居民須履行簽約服務(wù)協(xié)議中約定的各項義務(wù)，并按照約定支付相應(yīng)的簽約服務(wù)費(fèi)。53精選課件服務(wù)協(xié)議

原則上每位居民在簽約周期內(nèi)自愿選擇1個家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約。協(xié)議簽訂前，家庭醫(yī)生應(yīng)當(dāng)充分告知簽約居民約定的服務(wù)內(nèi)容、方式、標(biāo)準(zhǔn)、期限和權(quán)利義務(wù)等信息；協(xié)議有效期原則上為1年；協(xié)議內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括居民基本信息，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊和所在機(jī)構(gòu)基本信息、服務(wù)內(nèi)容、方式、期限、費(fèi)用，雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)以及協(xié)議的解約和續(xù)約情況等。簽約團(tuán)隊需在簽約期滿前向簽約居民告知續(xù)約事宜。服務(wù)期滿后需續(xù)約、解約或更換家庭醫(yī)生團(tuán)隊的，應(yīng)當(dāng)重新辦理相應(yīng)手續(xù)。54精選課件服務(wù)協(xié)議2018年起，新簽或續(xù)簽協(xié)議必須采用符合2.0版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)要求的協(xié)議書和服務(wù)包內(nèi)容。協(xié)議書中團(tuán)隊成員信息或服務(wù)內(nèi)容不明確、不具體的，視為無效簽約。簽約周期原則上為1年，各地可適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，逐步實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約與醫(yī)保定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約相銜接。

55精選課件服務(wù)內(nèi)容國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見

》家庭醫(yī)生團(tuán)隊?wèi)?yīng)當(dāng)結(jié)合自身服務(wù)能力及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況，為簽約居民提供以下服務(wù)：

（一）基本醫(yī)療服務(wù)。涵蓋常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)指導(dǎo)等。

（二）公共衛(wèi)生服務(wù)。涵蓋國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)。

（三）健康管理服務(wù)。對簽約居民開展健康狀況評估，在評估的基礎(chǔ)上制定健康管理計劃，包括健康管理周期、健康指導(dǎo)內(nèi)容、健康管理計劃成效評估等，并在管理周期內(nèi)依照計劃開展健康指導(dǎo)服務(wù)等。

56精選課件服務(wù)內(nèi)容（四）健康教育與咨詢服務(wù)。根據(jù)簽約居民的健康需求、季節(jié)特點、疾病流行情況等，通過門診服務(wù)、出診服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)互動平臺等途徑，采取面對面、社交軟件、電話等方式提供個性化健康教育和健康咨詢等。

（五）優(yōu)先預(yù)約服務(wù)。通過互聯(lián)網(wǎng)信息平臺預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約、社交軟件預(yù)約等方式，家庭醫(yī)生團(tuán)隊優(yōu)先為簽約居民提供本機(jī)構(gòu)的?？瓶剖翌A(yù)約、定期家庭醫(yī)生門診預(yù)約、預(yù)防接種以及其他健康服務(wù)的預(yù)約服務(wù)等。

（六）優(yōu)先轉(zhuǎn)診服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊要對接二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)轉(zhuǎn)診負(fù)責(zé)人員，為簽約居民開通綠色轉(zhuǎn)診通道，提供預(yù)留號源、床位等資源，優(yōu)先為簽約居民提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。

57精選課件服務(wù)內(nèi)容（七）出診服務(wù)。在有條件的地區(qū)，針對行動不便、符合條件且有需求的簽約居民，家庭醫(yī)生團(tuán)隊可在服務(wù)對象居住場所按規(guī)范提供可及的治療、康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)、健康指導(dǎo)及家庭病床等服務(wù)。

（八）藥品配送與用藥指導(dǎo)服務(wù)。有條件的地區(qū)，可為有實際需求的簽約居民配送醫(yī)囑內(nèi)藥品，并給予用藥指導(dǎo)服務(wù)。

（九）長期處方服務(wù)。家庭醫(yī)生在保證用藥安全的前提下，可為病情穩(wěn)定、依從性較好的簽約慢性病患者酌情增加單次配藥量，延長配藥周期，原則上可開具4—8周長期處方，但應(yīng)當(dāng)注明理由，并告知患者關(guān)于藥品儲存、用藥指導(dǎo)、病情監(jiān)測、不適隨診等用藥安全信息。

58精選課件服務(wù)內(nèi)容（十）中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)。根據(jù)簽約居民的健康需求，在中醫(yī)醫(yī)師的指導(dǎo)下，提供中醫(yī)健康教育、健康評估、健康干預(yù)等服務(wù)。

（十一）各地因地制宜開展的其他服務(wù)。59精選課件居民服務(wù)需求調(diào)查和分層服務(wù)（一）以片區(qū)或網(wǎng)格為單位，采取入戶、電話或集中調(diào)查等形式，結(jié)合本地實際，對居民的健康需求、偏好、期望值、承受能力進(jìn)行調(diào)查。（附：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求調(diào)查問卷（參考）可根據(jù)需要增加調(diào)查內(nèi)容）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求調(diào)查問卷（參考）先生/女士：您好！為了全面、客觀、真實了解居民對我區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)識、接受及需求情況，進(jìn)一步提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的水平，我們在此進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)社區(qū)居民調(diào)查，謝謝您的支持與配合！1、您的年齡：（1）35歲以下（2）36-50歲每年定期體檢，預(yù)防疾病，維持健康（3）51-64歲（4）65歲及以上2、您屬于以下哪類人群（可多選）：（1）已經(jīng)建立健康檔案（2）已經(jīng)接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)（3）兒童家長（4）孕產(chǎn)婦（5）育齡女性（6）高血壓、糖尿病等慢性病人（7）經(jīng)常到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診（8）很少到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診（9）不了解基本公共衛(wèi)生服務(wù)（10）很健康，很少需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)（11）每年體檢（12）很少體檢（13）在意自己的生活方式是否健康，有意識地體育鍛煉或健康飲食習(xí)慣（14）不在乎生活方式是否健康3、您的基本醫(yī)保：（1）居民醫(yī)保（2）職工醫(yī)保（3）省直醫(yī)保（4）無醫(yī)保4、目前，國家倡導(dǎo)居民在自愿前提下與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）簽訂家庭醫(yī)生健康服務(wù)合約，請問您是否愿意與家庭醫(yī)生簽訂健康服務(wù)合約，讓“家庭醫(yī)生”專門打理你的健康？（1）是（2）否5、如果您與家庭醫(yī)生簽訂了服務(wù)合約，請問您希望得到以下哪些方面的服務(wù)？（1）建立健康檔案（2）建立保健手冊（如兒童、老人等）（3）孕產(chǎn)期檢查（4）每年定期體檢，健康評估（5）定期給予健康指導(dǎo)、健康提醒、健康知識宣教（6）提供常見病的診療服務(wù)（7）日常疾病電話咨詢、就醫(yī)路徑指導(dǎo)（8）幫助預(yù)約專家進(jìn)行診療（9）心理咨詢（10）術(shù)后、骨折等的康復(fù)保健等（11）中醫(yī)針灸、按摩等適宜技術(shù)服務(wù)（12）家庭護(hù)理、康復(fù)服務(wù)（13）其他服務(wù)6、“家庭醫(yī)生團(tuán)隊中醫(yī)生來源和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)多少您會接受？社區(qū)醫(yī)生，按照社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)二級醫(yī)院，按照二級醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(3)三級醫(yī)院，按照三級醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(4)不清楚7、在免費(fèi)的健康服務(wù)項目基礎(chǔ)上，如果您愿意接受家庭醫(yī)生為您提供個性化的有償服務(wù)，請問您可以接受的每年用于有償服務(wù)的費(fèi)用是多少？7、在免費(fèi)的健康服務(wù)項目基礎(chǔ)上，如果您愿意接受家庭醫(yī)生為您提供個性化的有償服務(wù)，請問您可以接受的每年用于有償服務(wù)的費(fèi)用是多少？(1)50元以下(2)50-100元(3)100-200元(4)200-500元(5)500元以上8、您希望與“家庭醫(yī)生”的關(guān)系是何種模式？(1)彼此相互信任的朋友，貼心醫(yī)療專家(2)就像普通的醫(yī)生、患者一樣，沒有特殊的關(guān)系(3)像自家人一樣關(guān)心著家庭成員的健康，為家人做好健康管理(4)陌生的醫(yī)生(5)不清楚9、哪類健康服務(wù)形式是您最想要的？(1)網(wǎng)絡(luò)咨詢(2)電話咨詢(3)去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）(4)到家中服務(wù)(5)全選10、如果您不愿意簽訂服務(wù)合約，請問是什么原因呢？(1)擔(dān)心醫(yī)生泄露個人隱私(2)覺得對本人健康沒有實質(zhì)性的幫助(3)每年都在其他醫(yī)院體檢，覺得沒必要(4)覺得醫(yī)生經(jīng)常打電話給本人，是一種負(fù)擔(dān)(5)藥品種類和數(shù)量少(6)其他原因11、您對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的寶貴意見或建議？60精選課件居民服務(wù)需求調(diào)查和分層服務(wù)

（二）匯總調(diào)查結(jié)果，分析本轄區(qū)居民的需求和簽約意愿，有重點地推進(jìn)簽約服務(wù)。

1.有簽約意愿、比較認(rèn)可基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動告知簽約服務(wù)政策，與其本人及家屬進(jìn)行簽約和服務(wù)。2.有簽約意愿但需求層次較高、較個性化的，可以簽約中、高級服務(wù)包，由二、三級服務(wù)團(tuán)隊進(jìn)行簽約和服務(wù)。3.有醫(yī)療需求或者是基本公共衛(wèi)生服務(wù)重點人群，但對簽約呈觀望狀態(tài)的，以基本公共衛(wèi)生服務(wù)重點人群管理+簽約服務(wù)宣傳為主，發(fā)放家庭醫(yī)生聯(lián)系卡，以便意愿轉(zhuǎn)變時，隨時聯(lián)系家庭醫(yī)生簽約。4.醫(yī)療需求比較低、簽約意愿不明顯的普通居民，按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)普通人群管理，每年電話隨訪一次，更新健康檔案，通過短信和微信定期發(fā)送健康知識，及時告知簽約服務(wù)政策和基層服務(wù)能力提升情況，引導(dǎo)基層就診和簽約服務(wù)。61精選課件簽約服務(wù)包的設(shè)計原則一、簽約服務(wù)包根據(jù)服務(wù)內(nèi)容不同可分為基礎(chǔ)、初級、中級和高級服務(wù)包。（一）基礎(chǔ)服務(wù)包：以基本公共衛(wèi)生個體服務(wù)為主要內(nèi)容，有條件的地區(qū)可將重大公共衛(wèi)生服務(wù)納入服務(wù)內(nèi)容。（二）初級服務(wù)包：針對服務(wù)對象身體狀況、需求及享受的醫(yī)療保險類型的不同，選擇針對性強(qiáng)、群眾認(rèn)可度高、實施效果好、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能承擔(dān)的中、西醫(yī)基本醫(yī)療項目和基層適宜技術(shù)納入簽約服務(wù)內(nèi)容，組合成種類合理、適合不同人群、不同病種的初級服務(wù)包。（三）中級、高級服務(wù)包：充分考慮群眾健康管理服務(wù)需求和承擔(dān)能力，進(jìn)一步制定層次分明、特色突出的差異化、菜單式的中級、高級服務(wù)包群。62精選課件簽約服務(wù)包的設(shè)計原則二、分類分層次制定服務(wù)包㈠普通人群對功能社區(qū)人群健康狀況進(jìn)行分析，有針對性地設(shè)計重點慢性病高危人群、亞健康人群、健康人群中醫(yī)保健等不同類型服務(wù)包或服務(wù)項目菜單，精準(zhǔn)滿足職業(yè)人群的多樣化需求。㈡建檔立卡貧困人口高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙—基本公衛(wèi)服務(wù)按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求進(jìn)行重點管理，做好隨訪評估、健康管理、適時轉(zhuǎn)診等工作。其他人員—每年一次面對面隨訪㈢腦血管病、冠心病、慢阻肺、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、重型老年慢性支氣管炎等6類慢性病--要根據(jù)《貧困地區(qū)主要慢性病健康教育處方》（國衛(wèi)辦基層函〔2019〕276號），為其出具健康教育處方，提供健康指導(dǎo)。63精選課件簽約服務(wù)流程

一、簽約流程簽約咨詢與宣傳→簽約服務(wù)解釋與說明→健康評估→簽約合約文書簽訂→制定健康管理計劃→履約→管理考核→續(xù)約或解約。64精選課件簽約流程（上墻）65精選課件簽約服務(wù)流程二、簽約居民就診流程簽約居民預(yù)約家庭醫(yī)生→持卡（證）到機(jī)構(gòu)就診→導(dǎo)診分診→優(yōu)先到簽約家庭醫(yī)生處就診→優(yōu)先診療→提供國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)→必要時轉(zhuǎn)診→完善健康檔案→“一對一”個性化健康指導(dǎo)→幫助簽約居民獲得簽約帶來的其他便利服務(wù)→預(yù)約下次服務(wù)時間→結(jié)束就診。66精選課件簽約居民就診流程

（上墻）67精選課件家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊與二級以上醫(yī)院的轉(zhuǎn)診流程

（制定方案）為促進(jìn)基層首診，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級以上醫(yī)院醫(yī)生形成分工協(xié)作關(guān)系，發(fā)揮各自特色專長，建立有效的聯(lián)動機(jī)制，為簽約居民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)、有序的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。68精選課件一、與二級以上醫(yī)院在聯(lián)動機(jī)制中的職責(zé)分工

1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊（1）家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)為簽約居民提供首診。（2）對有上轉(zhuǎn)指征的患者，進(jìn)行初步分診，與二級以上醫(yī)院的相應(yīng)?？漆t(yī)生溝通，提供居民的健康信息。（3）對符合轉(zhuǎn)診條件的居民提出轉(zhuǎn)診建議，開具雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單，給予二級以上醫(yī)院專家號源，開通上轉(zhuǎn)綠色通道。（4）記錄簽約居民的就診信息，及時追蹤隨訪上轉(zhuǎn)病人的診療情況，更新居民健康檔案。（5）對二級以上醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者，與上級醫(yī)生做好交接，詳細(xì)記錄下轉(zhuǎn)患者的診療信息，以上級醫(yī)生的治療康復(fù)方案為參考，根據(jù)患者情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。69精選課件一、與二級以上醫(yī)院在聯(lián)動機(jī)制中的職責(zé)分工

2.二級以上醫(yī)院（1）為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留部分專家號源。（2）二級以上醫(yī)院與家庭醫(yī)生有效銜接，有條件的機(jī)構(gòu)可設(shè)立專職部門和人員負(fù)責(zé)簽約居民的雙向轉(zhuǎn)診。（3）對簽約居民上轉(zhuǎn)后的診療情況與家庭醫(yī)生進(jìn)行有效反饋。（4）對符合下轉(zhuǎn)條件的病人，開具雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單，與家庭醫(yī)生對接下轉(zhuǎn)病人的診療信息，對下轉(zhuǎn)后的后續(xù)治療、康復(fù)及用藥情況提出指導(dǎo)意見。（5）對下轉(zhuǎn)后需要鞏固治療或病情有變化的簽約居民，經(jīng)家庭醫(yī)生聯(lián)系后給予查床、會診。70精選課件二、雙向轉(zhuǎn)診指征1.上轉(zhuǎn)指征根據(jù)患者病情，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊?wèi)?yīng)將下列情形的病例及時轉(zhuǎn)至二級以上醫(yī)院：（1）涉及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記的診療科目范圍。（2）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資質(zhì)或手術(shù)資質(zhì)。（3）各種臨床急危重癥或慢性病病情控制不滿意，經(jīng)團(tuán)隊內(nèi)或機(jī)構(gòu)內(nèi)會診調(diào)整治療方案后，效果仍欠佳，家庭醫(yī)生判斷符合轉(zhuǎn)診指征者。（4）對診斷有疑問，需要二級以上醫(yī)院的設(shè)備及技術(shù)支持協(xié)助。（5）依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，需轉(zhuǎn)入專業(yè)防治機(jī)構(gòu)治療。（6）市、縣衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他情況。71精選課件二、雙向轉(zhuǎn)診指征2.下轉(zhuǎn)指征有下列情形的患者，在征得患者或家屬的同意后，二級以上醫(yī)院可將其下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）繼續(xù)治療或管理，并以聯(lián)動的形式，為家庭醫(yī)生團(tuán)隊提供技術(shù)設(shè)備以及專業(yè)知識的支持。（1）常見病、多發(fā)病以及慢性病的穩(wěn)定階段。（2）診斷明確的患者，經(jīng)處理后病情穩(wěn)定，需要家庭醫(yī)生團(tuán)隊的長期管理。（3）各類手術(shù)后病情穩(wěn)定，符合家庭病床或社區(qū)康復(fù)治療條件的。（4）各種疾病晚期僅需保守、支持、姑息治療的患者。（5）市、縣衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他情況。72精選課件雙向轉(zhuǎn)診流程圖（上墻）二級以上醫(yī)院基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）符合上轉(zhuǎn)指征的患者符合下轉(zhuǎn)指征的患者向患者解釋其病情，并給與上轉(zhuǎn)建議整理及準(zhǔn)備好患者的健康信息，包括患病情況，就診記錄及檢查結(jié)果，用藥情況等，與專科醫(yī)生之間進(jìn)行資料交接?；颊咄廪D(zhuǎn)診二級以上醫(yī)院經(jīng)患者同意轉(zhuǎn)診基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生與二級以上醫(yī)院的專科醫(yī)生點對點的聯(lián)系，進(jìn)行病情交流以及確認(rèn)轉(zhuǎn)診方式（門診或住院）。專科醫(yī)生與家庭醫(yī)生點對點的聯(lián)系，進(jìn)行病情交流以及確認(rèn)轉(zhuǎn)診方式（門診或住院）。整理及準(zhǔn)備好患者的健康信息，包括檢查結(jié)果，診斷，用藥方案，以及進(jìn)一步治療方案，與家庭醫(yī)生之間進(jìn)行資料交接。并對?？萍膊≈委熂白⒁馐马椃矫娴慕o予指導(dǎo)、相互交流。73精選課件簽約服務(wù)風(fēng)險防范

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要將簽約服務(wù)理念、服務(wù)方式準(zhǔn)確傳達(dá)給簽約居民，不夸大宣傳，不做過度的、不符合機(jī)構(gòu)實際、醫(yī)務(wù)人員無法履行的承諾。在服務(wù)過程中，要注意防范醫(yī)療風(fēng)險，關(guān)鍵環(huán)節(jié)履行好告知職責(zé)。（一）引導(dǎo)居民正確理解簽約服務(wù)內(nèi)涵，家庭醫(yī)生是一種新的服務(wù)模式和新的醫(yī)患關(guān)系，并不是以家庭為主要服務(wù)場所，家庭醫(yī)生≠私人醫(yī)生，簽約服務(wù)≠上門服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以門診服務(wù)為主，鼓勵預(yù)約服務(wù)。上門服務(wù)只是針對特殊需要人群的一種服務(wù)形式，并且家庭醫(yī)生出診需要提前預(yù)約，并非隨叫隨到。74精選課件簽約服務(wù)風(fēng)險防范（二）限于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位和醫(yī)療條件，居民遇到緊急情況時建議先撥打120或自行到附近醫(yī)院的急診就診，以免延誤搶救時機(jī)。在時間允許（如呼救之后或就診途中）可以致電簽約醫(yī)生，請簽約醫(yī)生將掌握的較為詳盡的病史、治療情況告知急診醫(yī)生，共同做好搶救和治療。（三）確需上門服務(wù)的特殊人群應(yīng)進(jìn)行健康評估，符合相關(guān)服務(wù)條件，同時居民愿意承擔(dān)上門服務(wù)風(fēng)險的，雙方明確服務(wù)時間、內(nèi)容、方式、風(fēng)險，簽訂專門的上門服務(wù)協(xié)議后方可開展，并按標(biāo)準(zhǔn)收取出診費(fèi)、巡診費(fèi)、建床費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用。75精選課件簽約服務(wù)風(fēng)險防范（四）上門服務(wù)時，至少2名工作人員一同前往，攜帶必要的設(shè)備和資料，統(tǒng)一著裝，使用文明用語，規(guī)范服務(wù)行為，記錄診療過程，雙方簽字確認(rèn)。如患者和家屬同意，服務(wù)可拍照或錄像留存，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。（五）家庭醫(yī)生提供電話咨詢服務(wù)，但家庭醫(yī)生每天會有門診、查房、培訓(xùn)、出診等不方便接聽電話的時段。家庭醫(yī)生應(yīng)該向居民告知每天方便接聽電話的時段，其余時間安排團(tuán)隊其他成員或轉(zhuǎn)到機(jī)構(gòu)值班臺接聽和咨詢，對無法當(dāng)時解答的問題會及時幫您記錄下來，請家庭醫(yī)生在方便時第一時間答復(fù)。對于非工作時間，應(yīng)與居民明確做好約定，不要過度拉高群眾的期望值。76精選課件簽約服務(wù)風(fēng)險防范（六）簽約服務(wù)內(nèi)容要按服務(wù)協(xié)議及時開展。無論是門診隨訪、上門服務(wù)、電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)平臺咨詢等，服務(wù)都要及時、有效和規(guī)范，并做好記錄。對不履行簽約服務(wù)或服務(wù)時不配合的，應(yīng)記錄原因、簽字確認(rèn)，做到有案可查。鼓勵采取隨訪終端等信息化手段做到服務(wù)留痕，可查詢，可考評，可測量。（七）服務(wù)包定價應(yīng)充分考慮簽約服務(wù)的工作成本和人力成本。不應(yīng)采取按各收費(fèi)項目定價一再打折的定價方式。既要體現(xiàn)“物有所值”，提高居民的獲得感，也要充分尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。77精選課件簽約服務(wù)風(fēng)險防范（八）隨訪時患者自測數(shù)據(jù)僅可用作參考，不可用于診斷。（九）注意機(jī)構(gòu)運(yùn)行風(fēng)險的防范，如費(fèi)用拖欠等。一旦發(fā)現(xiàn)潛在的運(yùn)行風(fēng)險，需及時報告縣級衛(wèi)生計生主管部門，予以協(xié)調(diào)解決。（十）建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為家庭醫(yī)生購買醫(yī)療責(zé)任保險，緩解執(zhí)業(yè)壓力。78精選課件宣傳及培訓(xùn)一、開展家庭醫(yī)生簽約宣傳包括通知文件、宣傳材料（印刷材料、橫幅、音像制品、海報等）、宣傳活動記錄、宣傳活動影像資料、活動總結(jié)等。二、家庭醫(yī)生團(tuán)隊培訓(xùn)有培訓(xùn)計劃（培訓(xùn)內(nèi)容要符合要求）。培訓(xùn)過程資料包括：培訓(xùn)