《國際自殺預(yù)防的概況》-危機(jī)干預(yù)

DiegoDeLeo,MD,PhD,FRANZCPAISRAP主任國際自殺預(yù)防協(xié)會主席(IASP)國際自殺預(yù)防的概況估計2000年全球與暴力有關(guān)的死亡來源：WHO(2002)8.914.4

149000

高收入國家91.132.1

1510000低-中等收入國家100.028.8

1659000

合計18.65.2

310000

因戰(zhàn)爭死亡49.114.5

815000

自殺31.38.8

520000

他殺構(gòu)成比(%)

率

1/10萬

b

人數(shù)a

暴力種類a小于1000的進(jìn)行四舍五入。

b年齡標(biāo)準(zhǔn)化后。

c包括

14000個導(dǎo)致法律介入的蓄意傷害死亡。

2000年WHO所轄地區(qū)的他殺率和自殺率來源：

WHO(2002)估計全球的他殺率和自殺率來源：WHO(2002)22.144.94.513.060+12.628.44.514.845-5912.421.54.318.730-44女性男性女性男性年齡組

4.04.42.04.818.915.61.70.010.613.6Total12.219.415-292.02.15-140.05.80-4自殺率（1/10萬）他殺率（1/10萬）a年齡標(biāo)準(zhǔn)化后.

根據(jù)官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)，全球每40

秒就有一個人自殺死亡。

在一個年代的人群中（25

年），至少有1億2千萬自殺幸存者（占全球人口的2%）

可能受到影響：歧視和內(nèi)疚心理痛苦害怕會模仿各種各樣的感覺害怕發(fā)瘋和“遺傳”平均每個醫(yī)生每年可能遇到至少3個嚴(yán)重自殺病人，而因自殺意念咨詢的人數(shù)可能是這一數(shù)目的5倍。至少50%的自殺死亡者在死前一周看過全科醫(yī)師。

目標(biāo)6-改善精神衛(wèi)生狀況到2020年，人們的心理社會健康水平應(yīng)該得到提高，并且較好的綜合性服務(wù)對于有精神衛(wèi)生問題的人來說應(yīng)該是可及的。

(WHO,2000)目標(biāo)6-改善精神衛(wèi)生狀況6.1精神衛(wèi)生問題的患病率和不利影響應(yīng)該大大降低，并且人們應(yīng)該提高處理應(yīng)激生活事件的能力；6.2自殺率應(yīng)該降低至少三分之一，在目前高自殺率的國家和人群中可達(dá)到最顯著的降低。

素質(zhì)

遺傳因素

早年生活事件

酒精/物質(zhì)濫用

慢性疾病

節(jié)食（限制膽固醇）

.

應(yīng)激

急性精神疾病

急性酒精/物質(zhì)濫用

急性軀體疾病

急性家庭/社會

(Mann,1998)

盡管精神障礙的藥物治療得到顯著改善，但是最近十年自殺率的變化相對較小。

精神疾病的客觀嚴(yán)重性在區(qū)分自殺行為高危病人和非自殺行為高危病人方面沒有太大幫助。有幾項研究主要針對急性精神疾病的具體癥狀構(gòu)成（如，妄想、混合狀態(tài)、嚴(yán)重焦慮等），但這些研究結(jié)果對臨床識別自殺高危病人沒有什么幫助。在死于自殺的重性抑郁患者中，10-14%接受過足夠劑量的抗抑郁藥治療。

多數(shù)人在死前三個月看過衛(wèi)生保健人員。

絕大多數(shù)有關(guān)腦脊液中5-羥色胺或其重要代謝物（5-HIAA）水平的研究發(fā)現(xiàn)這些物質(zhì)的水平降低。這可以肯定自殺者體內(nèi)5-羥色胺的活動性降低。

5-羥色胺和自殺：

腦脊液中5-HIAA水平低

催乳素對氟苯丙胺的反應(yīng)遲鈍

血小板5-HT2A受體結(jié)合

色胺酸羥化酶的多態(tài)性

不同時間5-羥色胺系統(tǒng)的活動水平相當(dāng)穩(wěn)定，并且這是遺傳決定的。

因此，它符合一個生物化學(xué)特性的標(biāo)準(zhǔn)。

去甲腎上腺素水平是隨情況而變的，幾乎不受遺傳控制，或許反映了對精神疾病急性應(yīng)激的反應(yīng)。自殺的生物學(xué)關(guān)聯(lián)5-羥色胺功能的降低與自殺行為的關(guān)聯(lián)，對于自殺行為而非應(yīng)激源（如精神疾?。﹣碚f，是一種因素關(guān)聯(lián)，即易感性關(guān)聯(lián)。(Mann&Arango,2001).

自殺者額葉（腹側(cè)）皮質(zhì)的5-羥色胺突觸前結(jié)合點似乎減少，而突觸后受體似乎增加。自殺的攻擊性和沖動性

自殺未遂者終身有攻擊性和沖動性行為特征(Mannetal,1999)。

這些行為特征反映了在強(qiáng)烈情緒支配下的行為的基本特質(zhì)，這可能是由于5-羥色胺進(jìn)入腹側(cè)額葉前部皮質(zhì)的功能受損所致(Mann&Arango,2001)。流行病學(xué)研究已經(jīng)揭示：

自殺是一個普遍現(xiàn)象，它在不同國家的發(fā)生率不同，因此強(qiáng)有力的依據(jù)說明社會文化因素強(qiáng)化了一個人可能有的生物心理特質(zhì)。社會文化準(zhǔn)則可以促進(jìn)或抑制自殺和自殺行為。

(Orbach,1997)一個社會自殺的發(fā)生率與精神障礙的患病率無明顯關(guān)聯(lián)，也與不同形式的精神障礙的發(fā)生率無明顯關(guān)聯(lián)。

(Durkheim,1897)自殺受到生態(tài)和環(huán)境特征、社會結(jié)構(gòu)、個體特質(zhì)和目前境遇的影響。自殺的原因是多因素的、相互關(guān)聯(lián)的、累積的，有時隨著時間的推移有所反復(fù)和改變，從而驅(qū)使個體處于無助、絕望和無價值感的狀態(tài)。

有時這些因素所造成的影響在個體的價值觀、習(xí)慣和支持系統(tǒng)的基礎(chǔ)上起著推動作用。(Gururajetal,2001).MalesI國際間的比較（所有年齡段）(率)根據(jù)社會和文化背景比較澳大利亞的男性自殺死亡率與其它國家的男性自殺率國際間的比較（15-24歲）(率)男性澳大利亞年輕男性的自殺死亡率高于東歐國家（如烏克蘭和匈牙利）國際間的比較（15-24歲）(率)女性澳大利亞年輕女性的自殺死亡率與東歐國家（如烏克蘭和匈牙利）相似澳大利亞1975-2000年的自殺率來源：

澳大利亞統(tǒng)計局（應(yīng)要求）澳大利亞1975-2000年男性自殺率來源：澳大利亞統(tǒng)計局（應(yīng)要求）1980-1990年全球年輕男性自殺率的變化趨勢來源：加拿大統(tǒng)計(2002);NZHIS(網(wǎng)上)

CDC(網(wǎng)上),

ABS(應(yīng)要求),

牛津自殺研究中心(網(wǎng)上)1990-2000年全球年輕男性自殺率的變化趨勢來源：加拿大統(tǒng)計(2002);NZHIS(網(wǎng)上)

CDC(網(wǎng)上),

ABS(應(yīng)要求),

牛津自殺研究中心(網(wǎng)上)自殺意念/自殺未遂的終身患病率來源：AISRAP(未出版)被告與非被告的比較來源：AISRAP(未出版)被告與非被告的比較（續(xù)）來源：AISRAP(未出版)評估精神障礙對自殺的影響來源：

Bertolote

等(2003)1950-1995年全球（選擇的國家）的

男女自殺率（1/10萬）男性女性1950年和1995年全球自殺的年齡分布19501995來源：

WHO(1999)四大洲老人/年輕人（75+/15-24歲）的自殺率中位數(shù)（男性）來源：Gulbinat(1995)15-24歲人群的自殺率大于或等于65歲或以上人群的自殺率的國家來源：Bertolote(1999)1995年全球不同年齡性別的自殺率來源：

WHO(1999)23個國家男性自殺率的排序23個國家女性自殺率的排序Source:AustralianBureauofStatistics(byrequest)西方國家老年人:年輕人的自殺率1982-1992年澳大利亞標(biāo)準(zhǔn)化的自殺率：根據(jù)出生地劃分來源:

ABS,1994a澳大利亞男性不同方式的自殺率（15-24歲）來源：

AISRAP(2002)報告越來越準(zhǔn)確越來越容易獲得槍支、毒品和酒精由于孕婦營養(yǎng)缺乏或飲酒、吸食煙堿或可卡因造成胎兒期神經(jīng)系統(tǒng)損害現(xiàn)在早產(chǎn)嬰兒更容易存活，由于他們的出生體重較低，他們的神經(jīng)系統(tǒng)可能比較脆弱改善精神科治療，允許許多人結(jié)婚和有孩子青春期的平均年齡顯著提前首次發(fā)作的抑郁癥的平均年齡顯著提前抑郁癥的實際患病率可能隨著時間推移有所升高年輕人自殺增多的原因?qū)τ谧詺⒙孰S時間變化的趨勢以及國際間自殺率之間的10倍差異的影響因素所知甚少。在英格蘭和威爾士，目前55歲以上男性和女性的自殺率是二十世紀(jì)五十年代相應(yīng)人群自殺率的1/3，而45歲以下男性的自殺率則是二十世紀(jì)五十年代相應(yīng)人群自殺率的2倍。造成這種顯著變化的影響因素仍不確定。解釋自殺率的變化趨勢確定的影響自殺率變化趨勢的主要因素有：上個世紀(jì)處于經(jīng)濟(jì)衰退和戰(zhàn)爭時期，加上家用燃?xì)?、汽車尾氣毒性的改變以及精神活性藥物的?yīng)用。物質(zhì)濫用、離婚和抗抑郁處方藥的變化水平可能也起著一定作用。但是，失業(yè)、離婚和物質(zhì)濫用的不良傾向不是必定伴隨著自殺率的上升。解釋自殺率的變化趨勢（續(xù)）在英格蘭和威爾士，盡管年輕男性的抗抑郁處方藥的使用增多，但這一人群的自殺率升高。

(Gunnell,2002).許多國家對不同時期、不同年齡段、不同人群的自殺率特征的隊列研究提示：戰(zhàn)后連續(xù)出生的男性人群的自殺率高于戰(zhàn)前出生的相應(yīng)人群的自殺率。這意味著即使總的自殺率已經(jīng)降低，自殺造成的生命年損失（PYLL）數(shù)目可能已經(jīng)增加。解釋自殺率的變化趨勢（續(xù)）各個年齡、性別人群自殺的傾向不同，這提示一個社會人口群體的危險因素可能：

與另一個社會人口群體的危險因素極少相關(guān)

超過不同保護(hù)因素的分布

在不同社會環(huán)境的作用不同解釋自殺率的變化趨勢（續(xù)）在講英語的國家，1988年至2000年期間，15-24歲男孩的自殺率在美國降低了20%以上，英格蘭和威爾士降低了27%，澳大利亞降低了32%。加拿大僅報道至1998年，降低了14%。新西蘭和絕大多數(shù)歐洲國家也有相應(yīng)降低。解釋自殺率的變化趨勢（續(xù)）解釋年輕人自殺減少可能比證明導(dǎo)致以前年輕人自殺率升高的動機(jī)更難。心理治療的可利用性提高或?qū)ψ詺⒄J(rèn)識水平的提高不太可能是導(dǎo)致這種降低的原因。熱線和公眾教育方面的預(yù)防計劃對預(yù)防自殺行為的效果不明顯

(Shaffer,2002)。解釋自殺率的變化趨勢（續(xù)）目前自殺行為的季節(jié)變化（可能是一個雙相特征）已經(jīng)減弱，可能與雙相障礙得到較好治療有關(guān)（Hakko,1998;Yipetal,1998,2000）。在這一階段還不能肯定SSRIs的使用增多與年輕人的自殺減少有關(guān)

(Shaffer,2002)。

然而，幾項最新研究顯示：SSRIs顯著緩解青少年的抑郁癥狀，同樣它們能減少成年人的自殺意念

(Verkes等，1998)。解釋自殺率的變化趨勢（續(xù)）WHO全球自殺預(yù)防與研究網(wǎng)絡(luò)目的：提高抑郁癥的識別水平與治療質(zhì)量通過對高危人群的恰當(dāng)處理來降低自殺率和自殺未遂率組建一個由自殺幸存者組成的自我?guī)椭W(wǎng)絡(luò)WHO全球自殺預(yù)防與研究網(wǎng)絡(luò)活動內(nèi)容：舉辦影響廣泛的地區(qū)性/全國性會議，以提高人們對自殺的認(rèn)識實施有效的降低自殺率的策略支持建立幸存者的自我?guī)椭M織培訓(xùn)初級衛(wèi)生人員自殺預(yù)防的六個基本步驟治療精神病人對擁有槍支進(jìn)行控制家用煤氣的脫毒處理汽車尾氣的脫毒處理限制有毒物質(zhì)的方便易得媒體報道的基調(diào)要低

(WHO,1998)1. 組織全球性、區(qū)域性、全國多部門參與的活動，以提高人們對自殺行為及其有效預(yù)防的認(rèn)識水平；

2.加強(qiáng)國家在制定與評估國家自殺預(yù)防策略和計劃方面的能力，如：SUPRE策略實施SUPRE的主要策略是基于以下兩點：?)

對高危人群提供支持和治療（如抑郁患者、老年人、年輕人）；?)

限制自殺工具的方便易得（如有毒物質(zhì)）；?)

支持/加強(qiáng)自殺幸存者網(wǎng)絡(luò)；

?)

培訓(xùn)初級保健人員和其它部門的人員。

鼓勵收集有關(guān)致死性和非致死性自殺行為方面的數(shù)據(jù)。

數(shù)據(jù)收集必須準(zhǔn)確和最新。為了改善證明和分類程序，應(yīng)該采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和定義，并且應(yīng)該經(jīng)常這樣進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與既往總結(jié)。

相關(guān)機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)庫必須建立一個網(wǎng)絡(luò)，以便可以長期進(jìn)行監(jiān)測，因而更好地了解自殺的危險因素和自殺的軌跡。

也應(yīng)該得到與自殺行為數(shù)據(jù)庫同步的重大社會指標(biāo)的數(shù)據(jù)集。

為了更好的預(yù)防工作有必要：在高橋和通往定層的高層建筑物上設(shè)置柵欄；通過法律強(qiáng)制汽車制造商改變排氣管的形狀，并讓發(fā)動機(jī)在經(jīng)過一定的空轉(zhuǎn)周期之后自動停止工作；限制非農(nóng)民接觸殺蟲劑和化肥；需要對醫(yī)生和藥劑師開出的致死性醫(yī)療藥物的處方進(jìn)行監(jiān)測，減少處方藥量，并采用塑料浮泡的形式包裝藥品；

控制槍支的方便易得。

一些社會政策可以明確