糖尿病病理生理學(xué)課件

病理生理學(xué)教研室劉潔第十三章糖尿病(DiabetesMellitus)糖尿病病理生理學(xué)ClinicalExample

患者，女，21歲，3個(gè)月前自感疲乏無力并常覺饑餓和口渴，尿量明顯增多，2周來上述情況不斷加重。食量較前大增，但一周來體重卻減輕約7公斤?；?yàn)：血：FGP22mmol/L，碳酸氫鹽19mmol/L,pH7.29，總膽固醇179mg/dl，甘油三酯115mg/dl，HDL45mg/dl，LDL110mg/dl，T3和T4正常。尿：葡萄糖（+），酮體（+），尿常規(guī)（-）。糖尿病病理生理學(xué)1.該病人血糖水平是否正常？2.該病人可能患什么疾??？3.該病人有無酸堿平衡紊亂？Questions糖尿病病理生理學(xué)概述Introduction糖尿病病理生理學(xué)血糖代謝食物中糖肝糖原肌糖原甘油脂肪酸氨基酸食物中的脂肪蛋白質(zhì)血糖CO2+H2O+大量能量乳酸+極少量能量脂肪、氨基酸尿中排出消化吸收分解糖異生分解?8.9mmol/L合成肝糖原肌糖原糖尿病病理生理學(xué)影響血糖的因素胰高血糖素糖皮質(zhì)激素生長(zhǎng)激素甲狀腺素迷走神經(jīng)交感神經(jīng)

胰島素糖尿病病理生理學(xué)（FastingPlasmaGlucose,FPG)mg/dl

0.0555=mmol/Lmmol/L18.02=

mg/dl單位換算：空腹血糖正常值:3.9￣6.1mmol/L（80￣110mg/dl）糖尿病病理生理學(xué)高血糖：FPG6.1mmol/L（110mg/dl）低血糖：FPG3.9mmol/L（80mg/dl）腎糖閾：血漿葡萄糖

8.8￣10mmol/L

（160￣180mg/dl）糖尿：血漿葡萄糖

腎糖閾糖尿病病理生理學(xué)糖尿病的概念

(Definition)

因胰島素分泌絕對(duì)不足和(或)胰島素生物學(xué)效應(yīng)降低引起的以碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂為特征的綜合征。慢性高血糖為其典型表現(xiàn)。糖尿病病理生理學(xué)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)血糖

11.1mmol/L（200mg/dl）或FPG

7mmol/L（126mg/dl）或OGTT2小時(shí)血糖11.1mmol/L（200mg/dl）+癥狀糖尿病病理生理學(xué)第一節(jié)

分類與病因(Classification&Causes)糖尿病病理生理學(xué)1型糖尿病(Type1diabetes)免疫介導(dǎo)型（Immune-mediated)特發(fā)型(Idiopathic)2型糖尿病(Type2diabetes)顯著胰島素抵抗伴相對(duì)胰島素不足顯著胰島素分泌不足伴胰島素抵抗

其他特殊類型糖尿病(Otherspecifictypesofdiabetes)胰腺外分泌疾病藥物和化學(xué)物質(zhì)誘導(dǎo)內(nèi)分泌疾病、某些遺傳缺陷等8亞型妊娠期糖尿病(Gestationaldiabetes)病因不明糖尿病病理生理學(xué)1型糖尿病2型糖尿病發(fā)病年齡通常<30歲通常>40歲發(fā)病率0.2%～0.3%5%體重很少肥胖肥胖（80%）發(fā)病與癥狀發(fā)病急,癥狀明顯發(fā)病緩,癥狀不明顯酮癥常見罕見并發(fā)癥常見常見胰島素治療必須通常不必糖尿病病理生理學(xué)第二節(jié)

發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)

糖尿病病理生理學(xué)一、1型糖尿病(Type1Diabetes)糖尿病病理生理學(xué)(一)遺傳因素(GeneticFactors)

人白細(xì)胞抗原相關(guān)基因免疫球蛋白基因

T細(xì)胞受體基因等糖尿病病理生理學(xué)

易感基因1．HLA相關(guān)基因

(genesassociationwithHLA)

DR3和DR4基因

DQ

基因TNF-α、TNF-β和HSP2．第6對(duì)染色體上的其他基因

(othergenesonchromosome6)

糖尿病病理生理學(xué)3.免疫球蛋白基因(immunoglobulingenes)

Km(輕鏈)和Gm(重鏈)

HLA

基因4.T細(xì)胞受體基因(T-cellreceptorgenes)TCRT淋巴細(xì)胞自身免疫反應(yīng)糖尿病

5.其他基因標(biāo)志物(othergeneticmarkers)糖尿病病理生理學(xué)(Cell-mediated

AutoImmuneResponses)

1.自身抗體(autoantibodies)

抗胰島細(xì)胞抗體(ICA)

胰島素自身抗體(IAA)

谷氨酸脫羧酶抗體(GAD65)

酪氨酸磷酸酶抗體(IA-2和IA-2β)(二)細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)糖尿病病理生理學(xué)2.自身免疫反應(yīng)機(jī)制(MechanismofAutoImmuneResponses)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞對(duì)胰島β細(xì)胞抗原的特殊作用巨噬細(xì)胞或NK細(xì)胞釋放IL-1、TNF、IFN等，破壞胰島β細(xì)胞ICA啟動(dòng)補(bǔ)體依賴的或抗體依賴的細(xì)胞毒性作用，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞的消失糖尿病病理生理學(xué)(三)環(huán)境因素(EnvironmentalFactors)1.飲食因素(dietaryfactors)高熱量飲食：胰島素分泌持續(xù)升高使胰島

細(xì)胞抗原逐漸增多牛奶：BSA與胰島細(xì)胞ICA69具有同源性酪蛋白A1

機(jī)制：分子模擬(molecularmimicry)糖尿病病理生理學(xué)2.病毒(viruses)機(jī)制：①對(duì)胰島β細(xì)胞的直接毒性作用②增加胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞的破壞③分子模擬(molecularmimicry)腦心肌炎病毒、柯薩奇病毒B等糖尿病病理生理學(xué)HLA-linkedgenesandothergeneticlociGeneticPredispositionEnvironmentinsult

MolecularmimicryAND/ORDamagetobetacellsAgainstnormalbetacellsAND/ORalteredbetacellsAutoimmuneresponseBeta-celldestructionType1Diabetes糖尿病病理生理學(xué)二、2型糖尿病(Type2Diabetes)糖尿病病理生理學(xué)胰島壞死基因

(葡萄糖激酶基因、腺苷脫氨酶基因、葡萄糖轉(zhuǎn)移子-2基因)胰島素抵抗基因

(胰島素受體基因、胰島素受體底物基因和PI3激酶基因)1.遺傳

(一)遺傳與環(huán)境因素(GeneticandEnvironmentalFactors)糖尿病病理生理學(xué)

老齡化營(yíng)養(yǎng)中央性肥胖缺乏鍛煉子宮內(nèi)環(huán)境應(yīng)激化學(xué)物質(zhì)

2.環(huán)境糖尿病病理生理學(xué)(InsulinResistanceandGlucoseResistance)

胰島素抵抗(insulinresistance)是指靶細(xì)胞對(duì)胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于正常的現(xiàn)象。(二)胰島素抵抗和葡萄糖抵抗糖尿病病理生理學(xué)

葡萄糖抵抗(glucoseresistance)是指肝組織抑制葡萄糖產(chǎn)生的能力降低，伴有或不伴有外周組織攝取葡萄糖的效應(yīng)降低。糖尿病病理生理學(xué)機(jī)制:胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)的功能障礙

受體前障礙:血胰島素抗體的產(chǎn)生

受體障礙:受體數(shù)量

、結(jié)構(gòu)和功能的破壞受體后障礙:最常見，包括信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)中各信號(hào)分子的數(shù)量改變、結(jié)構(gòu)和功能的破壞糖尿病病理生理學(xué)ChangesSignalMolecules

DecreasedproteinlevelInsulinreceptor，IRS-1,IRS-2DecreasedtyrosinephosphorylationInsulinreceptor，IRS-1IncreasedserinephosphorylationInsulinreceptor，IRS-1MolecularMechanismsofInsulinResistanceinType2DiabetesMellitus糖尿病病理生理學(xué)胰島素及其受體正常人糖尿病人糖尿病病理生理學(xué)MultiplegeneticdefectsGeneticPredispositionDamagedinsulinsecretionPrimary

-celldefectType2DiabetesEnvironment

Obesity,stress,etc

-cellexhaustionHyperglycemiaInadequateglucoseutilizationInsulinresistance糖尿病病理生理學(xué)1型糖尿病2型糖尿病遺傳學(xué)HLA關(guān)聯(lián)同卵雙生子發(fā)病共顯率有30%～50%

無35%～80%

血循環(huán)胰島細(xì)胞抗體有無與其他自身免疫病相關(guān)性偶有無胰島素分泌嚴(yán)重不足中度缺乏到高胰島素血癥胰島素抵抗偶有常見糖尿病病理生理學(xué)第三節(jié)

對(duì)機(jī)體的影響(EffectsonHumanBody)糖尿病病理生理學(xué)(EffectsonMetabolism)一、對(duì)代謝的影響糖尿病病理生理學(xué)(一)代謝紊亂癥候群胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足葡萄糖利用，肝糖原分解血糖

滲透性利尿蛋白質(zhì)、脂肪分解合成代償性攝食

多食體重減輕多尿多飲糖尿病病理生理學(xué)“三多一少”癥狀

多飲

多食

多尿

體重減輕糖尿病病理生理學(xué)

(二)糖尿病性酮癥酸中毒

(DiabeticKetoacidosis)

胰島素極度缺乏脂肪動(dòng)員和分解糖尿病性酮癥酸中毒脂肪酸氧化劇增產(chǎn)生大量酮體：丙酮乙酰乙酸、β-羥丁酸糖尿病病理生理學(xué)糖尿病性酮癥酸中毒血糖血酮體滲透性利尿細(xì)胞外液血滲透壓嘔吐CNS抑制昏迷心輸出量血管張力代謝性酸中毒腎泌H+

組織缺氧腎血流量GFR葡萄糖排出

糖尿病病理生理學(xué)(三)高滲性非酮癥糖尿病昏迷(HyperosmoticNonketoticDiabeticComa)

胰島素，胰高血糖素血糖滲透性利尿腦細(xì)胞脫水腦萎縮、昏迷血漿滲透壓攝水不足體液丟失過多

糖尿病病理生理學(xué)糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷

病史多見于青少年較多有糖尿病史常有感染、胰島素治療中斷等病史多見于老年人常無糖尿病史常有感染、嘔吐、腹瀉等病史起病

較快（數(shù)小時(shí)～4天）較慢（1天～2周）癥狀

厭食、惡心、嘔吐、口渴、多尿、昏睡、昏迷等多尿、多飲、嗜睡、幻覺、震顫、抽搐、昏迷等糖尿病病理生理學(xué)糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷

體征皮膚失水干燥呼吸深快,有酮味脈搏細(xì)速血壓下降皮膚失水干燥呼吸加快脈搏細(xì)速血壓下降

化驗(yàn)

尿糖陽(yáng)性++++尿酮體+～+++血糖多為300～600mg/dl血酮體顯著增高血鈉降低或正常

pH降低血漿碳酸氫鈉濃度降低血膠體滲透壓正常或稍升高尿糖陽(yáng)性+++尿酮體陰性或+血糖一般＞600mg/dl血酮體正?；蛏陨哐c正?；蝻@著升高

pH正?；蚪档脱妓釟溻c正常或降低血膠體滲透壓顯著升高

糖尿病病理生理學(xué)二、對(duì)心血管系統(tǒng)的影響(EffectsonCardiovascularSystem)

糖尿病病理生理學(xué)(一)糖尿病血管病變(DiabeticVascularDiseases)

微血管病變：糖尿病視網(wǎng)膜病，糖尿病腎病

大血管病變：動(dòng)脈粥樣硬化

糖尿病病理生理學(xué)(二)糖尿病性心臟病(DiabeticHeartDiseases)

冠狀動(dòng)脈疾?。盒募∪毖募」Ｋ?/p>

心臟自主神經(jīng)?。盒膭?dòng)過速

心肌?。撼溲孕乃?/p>

糖尿病病理生理學(xué)(DiabeticGangreneoftheLowerExtremities)

(三)糖尿病性肢端壞疽外周血管病變微血管病變繼發(fā)感染外周神經(jīng)病變肢端壞疽糖尿病病理生理學(xué)(Diabeticnephropathy)腎臟的微血管病變腎小球硬化癥小動(dòng)脈硬化腎動(dòng)脈硬化腎小管間質(zhì)性病變間歇性蛋白尿高血壓水腫尿毒癥三、糖尿病性腎病糖尿病病理生理學(xué)

1．外周神經(jīng)病(peripheralneuropathy)

肢端感覺異?；蚋杏X過敏

2．自主神經(jīng)病(autonomicneuropathy)

瞳孔改變、排汗異常、胃排空延遲、腹瀉、便秘、體位性低血壓、心動(dòng)過速、尿失禁、尿潴留、陽(yáng)痿等四、糖尿病性神經(jīng)病變(Diabeticneuropathy)糖尿病病理生理學(xué)1.皮膚(skin)2.眼(eye)3.骨和關(guān)節(jié)(boneandjoints)4.感染(infection)五、對(duì)其他器官、系統(tǒng)的影響(EffectsonotherOrgansorSystems)糖尿病病理生理學(xué)TheLong-termComplianceofDiabetes糖尿病病理生理學(xué)第四節(jié)

防治的病理生理基礎(chǔ)(PathophysiologicalBasisofPreventionandTreatment)糖尿病病理生理學(xué)