不同術(shù)式對子宮肌瘤患者內(nèi)分泌生理的影響

1/1不同術(shù)式對子宮肌瘤患者內(nèi)分泌生理的影響不同術(shù)式對子宮肌瘤患者內(nèi)分泌生理的影響【摘要】目的觀察子宮全切術(shù)、子宮次全切術(shù)和子宮肌瘤剔除術(shù)對子宮肌瘤患者內(nèi)分泌功能的影響。

方法選取病理證實為單純子宮肌瘤的絕經(jīng)過渡期女性128例,根據(jù)術(shù)式分為A組(子宮全切術(shù))51例,B組(子宮次全切術(shù))42例,C組(子宮肌瘤剔除術(shù))35例,分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12個月取血,用放免法測卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)和雌二醇(E2),采用重復測量設計方差分析,觀察內(nèi)分泌功能的變化。

結(jié)果術(shù)后A、B、C三組均表現(xiàn)為FSH和LH升高,E2下降,不同測試點上異顯著(P子宮次全切術(shù)子宮肌瘤剔除術(shù),臨床應盡可能選擇最大限度切除腫瘤、最小限度保留內(nèi)分泌功能的術(shù)式,以提高術(shù)后生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】子宮肌瘤;手術(shù)方式;卵巢功能;內(nèi)分泌作者單位:461670河南省禹州市婦幼保健院婦產(chǎn)科(王紅菊);禹州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(張小麗)絕經(jīng)過渡期是子宮肌瘤的好發(fā)時期,約占40~50%[1]。

手術(shù)是最直接、最有效的治療方法。

手術(shù)方式也由傳統(tǒng)的開腹子宮全切術(shù)式發(fā)展為子宮次全切、子宮成形術(shù)(保留雙側(cè)子宮動脈的大部分子宮切除),子宮肌瘤剔除、子宮動脈栓塞術(shù)等,各術(shù)式對卵巢功能的影響仍有許多問題存在較大爭議,本研究選擇絕經(jīng)過渡期的子宮肌瘤患者128例,分別行子宮全切除術(shù)、子宮次全切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù),并前瞻性觀察手術(shù)前后患者性激素變化,探討不同術(shù)式對卵巢功能的影響,以期為臨床手術(shù)方式的選擇提供參考。

1對象和方法1.1研究對象選取2005年1月至2008年10月在禹州市婦幼保健院婦科住院、術(shù)后病理證實為子宮平滑肌瘤單純疾病患者128例,排除惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病及其他嚴重合并癥患者,家族中無卵巢早衰現(xiàn)象;術(shù)前6個月至術(shù)后均無性激素治療史;術(shù)中無雙側(cè)附件位置、形態(tài)、大小、顏色異常改變,手術(shù)由同一手術(shù)組成員按婦科常規(guī)完成。

按術(shù)式分A組(全子宮切除術(shù)),年齡(45.763.54)歲;B組(次全子宮切除術(shù)),年齡(44.513.16)歲,C組(肌瘤剔除術(shù)),年齡(44.314.09)歲,3組間年齡差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。

1.2標本采集與檢測術(shù)前在月經(jīng)周期第7~10d(卵泡晚期)采血,對術(shù)后月經(jīng)恢復者,采血時間與術(shù)前卵巢生理周期一致,術(shù)后無月經(jīng)者行體溫監(jiān)測,調(diào)整采血時間和術(shù)前周期一致。

分別于術(shù)后1、3、6、12個月晨8:00空腹抽取前臂靜脈血,用放免法測卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)。

1.3統(tǒng)計方法采集數(shù)據(jù)錄入Excel電子表格建立數(shù)據(jù)庫,用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析。

性激素水平以均值標準差(xs)描述,組間比較采用不等距重復測量設計方差分析,P0.05描述為有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果2.1FSH變化趨勢比較不同時點FSH水平不同(F=219.644,P=0.000),表現(xiàn)為A組、B組術(shù)后1mo開始升高,且升高速度明顯,而C組變化幅度較小。

組間效應差異顯著(F=185.437,P=0.000),多重比較(LSD法)顯示:A組:B組P=0.001,A組:C組P=0.000,B組:C組P=0.000。

時間和分組因素存在交互效應(F=37.947,P=0.000),即各組FSH隨時間的趨勢變化不同,見表1、2、3、圖1。

表13組FSH(IU/L)測量結(jié)果描述(xs)分組例數(shù)術(shù)前術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6mo術(shù)后12moA組517.691.429.763.1515.713.2519.984.3921.885.56B組427.981.938.812.7814.332.9318.503.6519.334.22C組357.311.497.831.348.491.658.631.788.891.74表2FSH重復測量設計方差分析結(jié)果SourceSSdfMSFP時間8127.83142031.958219.6440.000分組5100.36022550.180185.4370.000時間*分組2808.4528351.05737.9470.000Error(時間)4625.5765009.251Error(分組)1719.03412513.752表3FSH多重比較(LSD法)分組比較MeanDifferenceStd.ErrorP95%CIforMeanDifferenceA組:B組1.21*0.3460.0010.53-1.90A組:C組6.78*0.3640.0006.05-7.50B組:C組5.56*0.3800.0004.81-6.31注:.*Themeandifferenceissignificantatthe0.05level.圖1不等距重復測量設計FSH水平輪廓圖2.2LH變化趨勢比較術(shù)后各組LH表現(xiàn)為不同程度的升高,在5個時間點上差異有統(tǒng)計學意義(F=70.901,P=0.000)。

3種術(shù)式的主效應存在差異(F=85.555,P=0.000),進一步多重分析顯示三組中任何兩組比較,差異均有統(tǒng)計學意義。

測量前后與手術(shù)方式存在交互作用,說明不同時間點各組LH升高的趨勢不同(F=13.646,P=0.000),見表4、5、6、圖2。

表4各組LH(IU/L)重復測量結(jié)果描述(xs)分組例數(shù)術(shù)前術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6mo術(shù)后12moA組517.901.588.672.3014.163.2316.595.0517.167.54B組427.812.118.312.4411.243.2913.813.3314.243.18C組357.511.377.861.888.062.4858.432.858.712.64表5LH重復測量設計方差分析結(jié)果SourceSSdfMSFP時間3372.4074843.10270.9010.000分組2373.48221186.74185.5550.000時間*分組1298.1858162.27313.6460.000Error(時間)5945.60250011.891Error(分組)1733.87912513.871表6LH多重比較(LSD法)分組比較MeanDifferenceStd.ErrorP95%CIforMeanDifferenceA組:B組1.81*0.3470.0001.13-2.50A組:C組4.78*0.3660.0004.06-5.50B組:C組2.97*0.3810.0002.21-3.72注:.*Themeandifferenceissignificantatthe0.05level.圖2不等距重復測量設計LH水平輪廓圖2.3E2變化趨勢比較術(shù)后三組LH水平逐漸降低,以A組和B組降低幅度更明顯,5個測試點值顯著差異(F=17.924,P=0.000);3種術(shù)式處理的主效應差異顯著(F=24.828,P=0.000),A組與B組比較無統(tǒng)計學意義,A組與C組比較P=0.000,B組與C組比較P=0.000;測量前后與處理因素有交互作用,即不同手術(shù)方式引起LH變化趨勢并不平行(F=3.030,P=0.002),見表7、8、9、圖3。

表7三組E2(pmol/L)重復測量結(jié)果描述(xs)分組例數(shù)術(shù)前術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6mo術(shù)后12moA組51418.1658.39406.1837.56357.3363.80345.4943.55343.8294.00B組42419.9564.00411.2132.74370.4852.58361.7455.55353.6258.57C組35418.2955.780411.2042.41411.2963.54408.6072.83406.2367.24表8LH重復測量設計方差分析結(jié)果SourceSSdfMSFP時間266401.430466600.35817.9240.000分組146274.424273137.21224.8280.000時間*分組90078.168811259.7713.0300.002Error(時間)1857838.9045003715.678Error(分組)368226.6761252945.813表9E2多重比較(LSD法)分組比較MeanDifferenceStd.ErrorP95%CIforMeanDifferenceA組:B組-9.205.0580.071-19.21-0.81A組:C組-36.92*5.3280.000-47.47-26.38B組:C組-27.72*5.5550.000-38.71-16.73注:.*Themeandifferenceissignificantatthe0.05level.圖3不等距重復測量設計E2水平輪廓圖3討論腺垂體產(chǎn)生的FSH及LH調(diào)節(jié)著卵巢甾體激素的合成與分泌,而卵巢所分泌的雌二醇又反饋影響FSH及LH的釋放,當卵巢功能下降時,這種反饋作用減弱,FSH和LH水平增高[2]。

因此,FSH、LH和E2水平是判斷下丘腦-腺垂體-卵巢軸內(nèi)分泌功能敏感而特異的指標。

本組資料經(jīng)過對比觀察,結(jié)果顯示不同測試點上FSH、LH和E2水平差異顯著(P子宮次全切除術(shù)子宮肌瘤剔除術(shù)。

卵巢血供的50%~70%來自子宮動脈[3-4],子宮動脈血供對卵巢功能有著直接影響[5]。

此外,子宮還分泌酶、激素、功能蛋白、免疫因子及細胞因子等一些生物活性物質(zhì),這些物質(zhì)調(diào)節(jié)子宮功能狀態(tài),維持卵巢與子宮間激素合成及釋放的平衡,子宮組織的存在對卵泡的正常發(fā)育發(fā)揮著重要作用;子宮還是雌、孕激素作用的靶器官,調(diào)節(jié)著激素受體的相對平衡[6]。

子宮全切除與子宮次全切除術(shù),將子宮動脈或子宮上動脈切斷,阻斷了來自子宮動脈供應卵巢的血液,破壞了卵巢與子宮間的完整性,子宮的內(nèi)分泌作用消失,子宮-卵巢結(jié)構(gòu)功能的相對平衡一旦打破,便會出現(xiàn)卵巢功能早衰。

有關(guān)子宮肌瘤手術(shù)方式對性激素水平影響的變化趨勢,各家報道不一,孔令斌等[7]研究表明:子宮全切術(shù)、子宮次全切除術(shù)后1個月時E2、FSH和LH水平均較手術(shù)前明顯降低,術(shù)后3個月時激素恢復到手術(shù)前水平。

李介巖等[8]回顧性研究了分別行子宮全切術(shù)、子宮次全切術(shù)及剔除術(shù)144例子宮肌瘤女性,發(fā)現(xiàn)年齡40～44歲患者全子宮切除、次全子宮切除術(shù)后3個月E2下降,FSH上升,術(shù)后6個月各種激素水平與術(shù)前和剔除術(shù)相比差異無顯著性;年齡45～50歲全子宮切除、次全子宮切除術(shù)后3個月與術(shù)前和肌瘤剔除組相比差異無顯著性;術(shù)后6個月E2下降,FSH上升,與術(shù)前和術(shù)后3個月及肌瘤剔除組相比差異有顯著性。

本組資料A、B組術(shù)后1個月性激素水平變化并不顯著,術(shù)后3個月時FSH及LH明顯升高,而E2水平降低;這種變化隨時間而持續(xù)。

隨訪發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)潮熱、煩躁、性生活不適等卵巢功能低下表現(xiàn)。

子宮肌瘤剔除術(shù)由于沒有改變卵巢和子宮之間結(jié)構(gòu)和功能的完整性,下丘腦-腺垂體-卵巢(HPOA))軸調(diào)節(jié)正常,同時殘留子宮可成形規(guī)律的月經(jīng),不影響患者心理狀態(tài),術(shù)后內(nèi)分泌功能雖然有波動,但變化幅度遠遠低于子宮全切術(shù)和次全切術(shù)。

本研究在數(shù)據(jù)處理上采用重復測量設計方差分析方法,克服了以往一個簡單的t檢驗或單因素方差分析導致的犯Ⅰ類錯誤概率增加的統(tǒng)計學誤用[9],測量指標FSH、LH和E2敏感而特異,研究樣本均來自同一醫(yī)院,保證了樣本采集的無片性。

但樣本不具有廣泛的代表性,另外,本研究僅僅觀察了內(nèi)分泌功能的變化,沒有卵巢功能衰竭癥狀的長期隨訪和術(shù)后復發(fā)觀察。

有關(guān)3種術(shù)式療效的綜合評價仍然需要大樣本,前瞻性,隨機對照研究佐證。

總之,各種子宮切除術(shù)對子宮肌瘤患者的內(nèi)分泌功能均有一定程度的影響,但不同的手術(shù)方式影響程度不同,依次是子宮全切術(shù)、次全切術(shù)對和子宮肌瘤剔除