內(nèi)科護(hù)理學(xué)知識點(diǎn)總結(jié)

名解

1、咯血：是指喉及喉以下呼吸道的血管、毛細(xì)血管破裂或滲透性增高導(dǎo)致的出血經(jīng)咳嗽動作從口腔排出。2、支氣管哮喘：簡稱哮喘，是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。3、慢性阻塞性肺疾病（COPD）：簡稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病。4、慢性支氣管炎（慢支）：是指支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。5、肺炎：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。6、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。7、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期， 而于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）

8、肺結(jié)核：是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病。9、Koch現(xiàn)象：機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)不同反應(yīng)的現(xiàn)象。10、 原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶、結(jié)核性淋巴管炎及腫大的肺門淋巴結(jié)。 肺癌：指起源于支氣管黏膜上皮惡性腫瘤，也稱原發(fā)性支氣管肺癌。11、

12、 Horner綜合征：頸部交感神經(jīng)受壓，出現(xiàn)病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部及胸部無汗或少許。13、 副癌綜合征：指肺癌非轉(zhuǎn)移異性胸外表現(xiàn)

14、 慢性肺源性心臟?。苑涡牟。菏怯捎谥夤?、肺胸廓或肺動脈血管的慢性病變導(dǎo)致肺動脈高壓，右心負(fù)荷加重，進(jìn)而造成右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心力衰竭的疾病。15、 肺性腦?。河捎诤粑δ芩ソ邔?dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留而引起的神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥狀。16、 呼吸衰竭：是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重?fù)p害以致在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。17、 高血壓：是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。18、 心臟瓣膜病：是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死及創(chuàng)傷等原因引起單個或多個瓣膜的結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，導(dǎo)致瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。19、 心律失常：各種原因引起心臟沖動形成異常或沖動傳導(dǎo)異常均能使心臟活動的規(guī)律發(fā)生紊亂。20、 阿-斯綜合征：心臟供血暫停3s近乎暈厥，5s暈厥，>10s出現(xiàn)抽搐。21、 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。菏侵腹跔顒用}粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。簡稱冠心病、。22、 心肌梗死（MI）：是心肌的缺血性壞死，是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇下降或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重、持久的缺血而導(dǎo)致的心肌壞死。23、 心力衰竭（HF）：是指各種心臟疾病導(dǎo)致心肌收縮力和舒張力下降而引起的心功能不全所表現(xiàn)出來的肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。24、 胃炎：多種病因引起的胃粘膜炎性病變

25、 慢性胃炎：指各種病因所致胃粘膜的慢性非特異性炎癥

26、 消化性潰瘍：泛指胃腸道黏膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的潰瘍127、 肝硬化：一種由不同病因所引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病

28、 脾亢：脾臟對血破壞增加，使外周血中白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板減少 第二章呼吸系統(tǒng)疾病

FVC：用力肺活量FEV1：第1秒呼氣容量PEF：最大呼氣流量

一、常見癥狀及護(hù)理

（一）咳嗽、咳痰1、臨床表現(xiàn)：鐵銹色痰：肺炎球菌肺炎，少見粉紅色肺泡樣：急性左心衰竭灰黑色：慢支/矽肺紅褐色/巧克力色：阿米巴肺膿腫磚紅色膠凍樣：克雷白桿菌肺炎2、護(hù)理診斷：①清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰液黏稠滯留呼吸道等有關(guān)

②睡眠形態(tài)紊亂 ③有窒息的危險

3、促進(jìn)有效排痰方法：

①深呼吸和有效咳嗽：5-6次深呼吸，吸氣末屏氣3-5s，縮唇，呼氣；深吸氣，氣末屏氣，進(jìn)行3次急促有力咳嗽咯痰。 ②濕化療法：35-37℃,10-20分鐘，防止窒息，避免降低吸氧濃度

③胸部叩擊：雙手手指并攏拱成杯狀，用手腕的力量自下而上，由外向內(nèi)。肺葉1-3分鐘， 120-180次/分

禁忌：咯血、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、未引流的氣胸、肋骨骨折、幼兒

餐前30分鐘完成或晚餐后2小時進(jìn)行

④體位引流：2-3次/日，某一體位引流至少維持5-10分鐘，總時間不過30分鐘

⑤機(jī)械吸引：時間<15s/次，兩次間隔>3分鐘

（二）咯血

窒息、失血性休克是咯血直接致死的主要原因 1、臨床表現(xiàn)：咯血量小量：24h內(nèi)血量<100ml中量：100-500ml/24h

大量：500ml/24h或一次300ml以上2、護(hù)理診斷：①焦慮或恐懼②有感染的危險③潛在并發(fā)癥：窒息、休克3、病因：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌

4、大咯血護(hù)理：⑴體位頭低足高⑵保持呼吸道通暢①吸出患者口腔內(nèi)血液②必要行氣管插管/氣管切開③補(bǔ)充血容量：咯血過多時 ⑶止血垂體后葉素 不良反應(yīng)的觀察：冠心病，高血壓者慎用 蛇凝血素酶

（三）呼吸困難

1、分為三種：吸氣性呼吸困難（呼吸困難三凹征，與大氣道狹窄梗阻有關(guān)）、呼氣性呼 吸困難（呼氣明顯費(fèi)力，與支氣管痙攣、狹窄有關(guān)）、混合性呼吸困難（吸 氣、呼氣均感費(fèi)力）。 2、護(hù)理診斷：①氣體交換受損與呼吸道痙攣、換氣功能障礙有關(guān)

②活動無耐力與供氧不足有關(guān)

③睡眠形態(tài)紊亂與呼吸困難影響睡眠有關(guān)

二、呼吸功能的鍛煉

1、腹式呼吸：⑴方法：經(jīng)鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，吸氣時腹肌放松，腹部鼓起，呼氣時腹肌收 縮，腹部下陷。⑵作用：通過腹肌主動的舒張與收縮來加強(qiáng)膈肌運(yùn)動，以提高通氣量，減少耗 氧量，從而減輕呼吸困難，提高活動耐力。2、縮唇呼吸：⑴作用：縮唇形成微阻力延長呼氣時間。⑵具體操作：用鼻吸氣，縮唇，緩慢呼氣，收腹。2⑶要點(diǎn)：吸呼比=1/2。 肺炎

1、按解剖分類：⑴大葉性肺炎又稱肺泡性肺炎，多見于青壯年男性、免疫功能受損的人， 胸部X線片示肺葉或肺段的實變陰影。⑵小葉性肺炎又稱支氣管性肺炎，好發(fā)于小兒、免疫力低下、長期臥床者， 胸部X線片示不規(guī)則的斑片狀陰影。⑶間質(zhì)性肺炎多并發(fā)于小兒麻疹和成人慢支，胸部X線片示不規(guī)則條索狀陰影，呈網(wǎng)狀。2、按病因分類：細(xì)菌性肺炎、非典型病原體所致肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎。3、癥狀：起病急、寒戰(zhàn)高熱、呼吸困難、咳嗽、咳痰、胸痛

4、肺實變體征：呼吸運(yùn)動、語顫、實音、濁音、支氣管呼吸音/濕羅音、胸膜摩擦音5、護(hù)理診斷：⑴體溫過高與肺部炎癥有關(guān)⑵清理呼吸道無效與氣道分泌物多、痰液黏稠、胸痛、咳嗽無力、體位有關(guān) ⑶潛在并發(fā)癥呼吸衰竭、感染性休克

6、葡萄球菌肺炎：發(fā)生于存在基礎(chǔ)疾病者粉紅色乳狀痰7、革蘭陰性桿菌肺炎：克雷白桿菌磚紅色、膠凍狀痰，銅綠假單胞菌綠色膿痰，甜腥味8、病毒性肺炎：嬰幼兒及老年人：重癥肺炎 起病急、發(fā)熱、頭痛肌肉酸痛、乏力9、肺炎支原體肺炎：起病急，高熱食欲不振，乏力，頭痛，咽痛，首選紅霉素10、肺炎鏈球菌肺炎：居社區(qū)獲得性肺炎的首位，咳鐵銹色痰，起病急，寒戰(zhàn)高熱，咳嗽，胸痛為特征，重癥有氣急、發(fā)紺，首選青霉素11、感染性休克：血壓降低，四肢厥冷、多汗，心動過速、心音弱，少尿或無尿，煩躁、嗜睡及意識模糊，高熱、咳嗽等癥狀不突出12、診斷肺炎的必要檢查是X線檢查

13、肺炎護(hù)理措施：⑴病情觀察生命體征 ⑵休息與環(huán)境臥床休息，病室安靜，溫濕度適宜⑶飲食高熱量，高蛋白質(zhì)，維生素流質(zhì)或半流質(zhì)。多喝水稀釋痰液⑷高熱護(hù)理溫水擦浴，冰袋，冰帽。必要時退燒藥，靜脈補(bǔ)液 ⑸口腔護(hù)理防感染 ⑹用藥護(hù)理抗生素，觀察不良反應(yīng) ⑺有效排痰14、正確使用抗生素：⑴以敏感、窄譜、安全、低廉為原則 ⑵經(jīng)驗用藥及根據(jù)藥敏試驗結(jié)果用藥相結(jié)合 ⑶根據(jù)藥物特性正確使用，保持有效血藥濃度 ⑷預(yù)防過敏

15、感染性休克護(hù)理錯施：⑴病情監(jiān)測生命體征，神志，尿量 ⑵搶救體委仰臥中凹位⑶吸氧中高流量吸氧 ⑷擴(kuò)容快速建立兩條靜脈通路⑸用藥多巴胺等血管活性藥物調(diào)好滴速慢性阻塞性肺疾病

1、慢支診斷標(biāo)準(zhǔn)：每年咳嗽、咳痰（或伴喘息）至少3個月，并連續(xù)2年或兩年以上。2、肺氣腫伴有肺泡壁和細(xì)支氣管壁的破壞。3、檔慢支或肺氣腫患者的病情嚴(yán)重到一定程度，肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限不完全可逆 時，則診斷為COPD。4、慢支臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、喘息

5、肺氣腫臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、喘息、進(jìn)行性加重勞力性呼吸困難6、COPD臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、進(jìn)行性呼吸困難、喘息

7、COPD體征：桶狀胸、語顫減弱、叩診過清音、兩肺呼吸音減弱8、COPD并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病39、護(hù)理診斷：⑴清理呼吸道無效與肺部感染、痰液黏稠等有關(guān)

⑵氣體交換受損與肺部感染、通氣和換氣功能障礙有關(guān)

⑶活動無耐力與低氧血癥、營養(yǎng)不良等有關(guān)

⑷營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 ⑸潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭10、護(hù)理措施：⑴一般護(hù)理①休息與活動②飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素 ③氧療：低流量、低濃度吸氧，1-2L/min

⑵病情觀察⑶用藥護(hù)理⑷呼吸功能訓(xùn)練：縮唇呼吸、膈式或腹式呼吸 ⑸心理護(hù)理⑹健康指導(dǎo)

11、評價COPD嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)：FEV1/FVC<70%

慢性肺源性心臟病

1、病因：支氣管肺疾病以COPD最常見約占80%-90%

2、臨床表現(xiàn)：肺心功能代償期：咳嗽、咳痰、氣促

肺心功能失代償期：呼吸衰竭（呼吸困難、發(fā)紺、抽搐）心力衰竭（右心力衰 竭為主，心悸、氣短、腹脹、惡心)

并發(fā)癥：肺性腦?。ㄊ欠涡牟∷劳龅闹饕颍?、酸堿失衡電解質(zhì)紊亂、心律失 常、休克、消化道出血及彌散性血管內(nèi)凝血

3、急性加重期的治療：⑴控制感染⑵通暢呼吸道⑶抗凝治療⑷控制心力衰竭和心律 失常（適當(dāng)選用利尿劑、正性肌力藥、抗心律失常藥）

4、緩慢期的治療：采用中西醫(yī)結(jié)合治療

5、護(hù)理診斷：氣體交換受損：與肺部感染、通氣和換氣功能障礙有關(guān)

活動無耐力：與肺、心功能不全或慢性缺氧有關(guān)

體液過多：水腫與右心力衰竭有關(guān) 潛在并發(fā)癥：肺性腦病、電解質(zhì)紊亂6、護(hù)理措施：病情觀察：生命體征、意識障礙、顏面皮膚、液體出入量、血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì) 吸氧護(hù)理：低濃度、低流量吸氧

用藥護(hù)理：原則：緩慢少量間歇

利尿劑：低鉀、低氯性堿中毒脫水、是痰液黏稠血液濃縮增加、循環(huán)阻力 飲食護(hù)理：避免含糖高的飲食，限制鈉、水?dāng)z入，鈉鹽<3g/天水5000ml/天 心理護(hù)理、健康指導(dǎo)

肺結(jié)核

1.傳播途徑：飛沫傳播（常見）消化道密切接觸

2.易感人群：未感染、未接種BCG（卡介苗）、免疫受損或免疫缺陷者

3.分類：原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）：好發(fā)于兒童、邊遠(yuǎn)山區(qū)初次進(jìn)城的成人，X線顯示啞鈴型 陰影

血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）：X線顯示大小一致的粟栗樣陰影

繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）：①浸潤型肺結(jié)核：肺尖和鎖骨下，X線顯示片狀陰影 ②干酪樣肺炎：雙肺中下部，X線顯示毛玻璃、片狀陰影 ③慢性纖維空洞性肺結(jié)核：X線顯示垂柳狀

結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型）：X線顯示肋膈角變鈍①干性：較輕、以胸痛為主

②滲出性：中毒癥狀較重

其他肺外結(jié)核（Ⅴ型）：腎結(jié)核、脊柱結(jié)核

4.臨床表現(xiàn)：癥狀：呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽（多為干咳，為常見癥狀）、咳痰，痰中帶血、咯 血、胸痛、呼吸困難

全身癥狀：發(fā)熱為最常見癥狀，午后低熱、盜汗、體重減輕、面色潮紅 等，女性月經(jīng)不調(diào)4 體征：濕羅音（肩胛間區(qū)），聽診濕音或濁音、呼吸音減弱，關(guān)節(jié)痛

并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺心病

5.有關(guān)檢查：痰結(jié)核菌檢查，是確診肺結(jié)核的主要方法；胸部X線檢查是肺結(jié)核的必備檢查6.治療要點(diǎn)：化療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合治療

常用抗結(jié)核藥物藥名（縮寫）主要副作用注意事項異煙肼H肝功能損害，周圍神經(jīng)炎避免與抗酸藥同時使用，注意消化道反應(yīng)，肢體遠(yuǎn)端感覺及精神狀態(tài)利福平R肝功能損害，過敏反應(yīng)體液及分泌物會成橘紅色，使隱身眼鏡變色吡嗪酰胺Z胃腸不適，肝功能損害高尿酸血監(jiān)測肝功能及血尿酸濃度；注意關(guān)節(jié)疼癥，關(guān)節(jié)痛痛鏈霉素S聽力障礙，眩暈，腎功能損害注意聽力變化（用藥前、用藥后1-2個月進(jìn)行聽力檢查）乙胺丁醇E視神經(jīng)炎檢查視覺靈敏度，和顏色的鑒別力7.預(yù)防：①控制傳染源：早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療、隨訪

②切斷傳播途徑 ③保護(hù)易感人群：卡介苗接種

8.護(hù)理診斷：知識缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核的傳播及化療方面的知識

營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與機(jī)體消耗增加而營養(yǎng)攝入不足有關(guān)

有窒息的危險：與肺結(jié)核引起的大咯血有關(guān)

活動不耐力 社交障礙

9.護(hù)理措施：①休息：保證充足的睡眠和休息，重癥病人應(yīng)臥床休息，咯血病人取患側(cè)臥位 ②飲食：應(yīng)給予高熱量、高蛋白、維生素豐富的食物

③消毒隔離：室內(nèi)保持良好通風(fēng)，可用紫外線燈照射消毒

④正確留取痰標(biāo)本：初診三份（及時、清晨、夜間）；復(fù)診兩份（夜間、清晨） ⑤用藥指導(dǎo)：解釋化療意義，觀察病人用藥后的情況

⑥監(jiān)測：持續(xù)或復(fù)發(fā)的結(jié)核病癥狀（包括體重），藥物不良反應(yīng)，治療中斷情況， 痰涂片或痰培養(yǎng) ⑦心理護(hù)理

呼吸衰竭

1.分類：⑴按動脈血?dú)夥治觯孩裥秃粑ソ逷aO2<60mmHg,PaCO2降低或正常

Ⅱ型呼吸衰竭PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg

⑵按發(fā)病的急緩：①急性呼吸困難②慢性呼吸困難：最常見病因，COPD

2.臨床表現(xiàn)：①呼吸困難（最早出現(xiàn)） ②發(fā)紺（缺氧典型表現(xiàn)）

③神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神錯亂，狂躁，昏迷，抽搐④循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)

⑤消化和泌尿系統(tǒng)癥狀：血尿、氮質(zhì)血癥3.護(hù)理診斷：清理呼吸道無效氣體交換受損營養(yǎng)失調(diào)急性意識障礙言語溝通障礙 潛在并發(fā)癥：酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂、上消化道出血、顱內(nèi)出血

4.治療要點(diǎn)：氧療：①急性呼吸衰竭：吸入氧濃度（30%-50%，甚至>50%）

②慢性Ⅱ型呼吸衰竭：低濃度<29%,持續(xù)給氧，氧流量一般從1L/min開始， 逐漸加大一般不超過2L/min

③常用給氧途徑為鼻導(dǎo)管和鼻塞

支氣管哮喘

1.臨床表現(xiàn)：⑴癥狀：發(fā)作性呼氣性呼吸困難（典型表現(xiàn)），喘息或發(fā)作性胸悶和咳嗽伴有 哮鳴音，咳嗽變異型哮喘，運(yùn)動性哮喘，端坐呼吸5 ⑵體征：廣泛的哮鳴音，呼吸延長，發(fā)作時有肺部過度充氣的體征，嚴(yán)重時寂靜 肺、發(fā)紺、大汗、心率快、奇脈

⑶并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、肺不張、COPD及慢性肺源性心臟病

2.護(hù)理診斷：低效性呼吸型態(tài)：與支氣管哮喘、支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān) 體液不足：與體液丟失過多，水分?jǐn)z入不足有關(guān)

知識缺乏：缺乏預(yù)防和控制哮喘發(fā)作的知識

3.護(hù)理措施：

⑴休息與環(huán)境：溫度適宜、濕度50%-70%

⑵飲食護(hù)理：多飲水，高維生素，高蛋白，控制激發(fā)因素的攝入

⑶病情觀察：夜間、清晨巡視，重癥10-20分鐘巡視一次，監(jiān)測體征、血?dú)夥治龊头喂δ?⑷配合治療：是氧療護(hù)理，遵醫(yī)囑吸氧，氧流量1-2L/min，監(jiān)測動脈血?dú)?/p>

⑸用藥護(hù)理⑹定量吸入器的使用（MDI)：開蓋搖勻，深呼吸，雙唇包住咬口，經(jīng)口吸氣， 同時按壓噴藥，屏氣10s緩慢呼氣

肺癌

1.病因：吸煙（首要原因）、職業(yè)致癌因子、空氣污染、電離輻射、結(jié)核病。2.臨床表現(xiàn)：

原發(fā)腫瘤引起的癥狀體征：咳嗽（最常見)、血痰/咯血、發(fā)熱、氣短/喘鳴、體重下降 胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀體征:胸痛、聲音嘶啞、咽下困難、胸水、上腔靜脈阻塞綜合征、Horner綜合征肺外轉(zhuǎn)移：CNS、骨骼、腹部、淋巴結(jié)

胸外表現(xiàn)：杵狀指、骨關(guān)節(jié)病、男性乳房發(fā)育、神經(jīng)肌肉綜合征3.護(hù)理診斷：恐懼：與肺癌的確診與死亡威脅有關(guān)疼痛：與癌細(xì)胞浸潤、腫瘤壓迫有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 有皮膚完整性受損的危險

潛在并發(fā)癥：化學(xué)藥物不良反應(yīng)/放射性肺炎

4.護(hù)理措施：⑴一般護(hù)理：①休息與環(huán)境

②飲食護(hù)理：高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食

⑵病情觀察⑶放射治療護(hù)理：①全身反應(yīng)：補(bǔ)充大量維生素3000ml/天

②皮膚護(hù)理：保護(hù)皮膚、促進(jìn)皮膚修復(fù)

第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病

1.常見癥狀：①胸痛：特點(diǎn)：心絞痛、心肌梗死、心肌缺血（最常見）

②心源性呼吸困難：主要見于左心衰竭特點(diǎn)：端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、 勞力性呼吸困難

③心源性水腫：主要表現(xiàn)右心衰竭特點(diǎn)：身體下垂部位指凹性水腫

2.胸痛的護(hù)理措施：①一般護(hù)理：休息、體位、飲食②對癥護(hù)理：用藥、給氧、靜脈通路 ③病情觀察 ④心理護(hù)理

3.胸痛的護(hù)理診斷：疼痛：與心肌供血不足或中斷有關(guān)

恐懼：與疼痛劇烈伴瀕死感有關(guān) 焦慮：與胸痛診斷不明和預(yù)后不詳有關(guān)

4.呼吸困難和發(fā)紺的護(hù)理診斷：氣體交換受損：與左心功能不全致肺循環(huán)淤血有關(guān)

活動不耐力：與氧的供需失衡有關(guān)

5.呼吸困難和發(fā)紺的護(hù)理措施：

⑴臥床休息：高枕臥位，端坐位，下肢下垂

⑵給氧：流量2-4L/min；急性左心衰6-8L/min，20%-30%酒精濕化

⑶建立靜脈通路：使24h輸液量<1500ml，速度20-30滴/分

⑷病情觀察6.水腫護(hù)理診斷：體液過多：與鈉鹽攝入過多或治療中斷有關(guān)6 有皮膚完整性受損的危險：與長時間臥床、骶尾部水腫導(dǎo)致皮膚過薄有關(guān)7.水腫的護(hù)理措施：

①體位與休息②用藥③病情觀察與檢測：液體出入量、腹圍、皮膚④皮膚護(hù)理 高血壓

1.高血壓標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg

2.高血壓分類：一級（輕度）收縮壓140-159mmHg和/或舒張壓90-99mmHg

二級（中度）收縮壓160-179mmHg和/或舒張壓100-109mmHg

三級（重度）收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg

3.臨床表現(xiàn)：

⑴癥狀：頭痛、頭暈、心悸、耳鳴、失眠、易怒

⑵體征：主動脈瓣第二心音亢進(jìn)

⑶并發(fā)癥：①腦：缺血性腦卒中、出血性腦卒中②心臟：心肌肥厚、冠心病、左心力 衰竭③腎：早期，多尿、夜尿、蛋白尿、鏡下血尿；晚期，氮質(zhì)血癥、尿 毒癥；腎小動脈硬化；腎功能減退④視網(wǎng)膜：視力減退、失明

⑷高血壓急癥：超過180/120mmHg,伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn) ⑸高血壓亞急癥：血壓明顯升高但不伴嚴(yán)重臨床癥狀及進(jìn)行性器官損害

4.心血管危險因素：吸煙；血膽固醇>5.72mml/L；糖尿??；男性>55歲，女性>65歲；早發(fā) 心血管疾病家族（男性<55歲，女性<65歲）

5.治療要點(diǎn)：⑴非藥物治療：限制鈉鹽攝入；減輕體重；運(yùn)動；戒煙；限酒；減壓 ⑵藥物治療：原則：小劑量逐增、長期、長效、聯(lián)合、個體化6.護(hù)理診斷：疼痛:頭痛與血壓增高有關(guān)知識缺乏焦慮睡眠形態(tài)紊亂7.護(hù)理措施：①休息與環(huán)境：安靜②病情觀察：監(jiān)測血壓、并發(fā)癥③用藥護(hù)理（硝普鈉） ④改善生活方式：戒煙、限制飲酒、限制鈉鹽攝入、合理安排運(yùn)動量、減重8.硝普鈉：①保持療效：避光、變色后棄之 ②現(xiàn)用現(xiàn)配、連續(xù)用藥不超過24h

③控制滴速、觀察患者有無血管過度擴(kuò)張9．治療高血壓急癥方式常用藥物名稱措施迅速降低血壓硝普鈉：首選硝酸甘油逐步控制性降壓脫水劑甘露醇30minivgtt制止抽搐鎮(zhèn)靜類：地西泮im 心臟瓣膜病

1.二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)：

⑴癥狀：呼吸困難（最常見的早期癥狀）、咳嗽、咳血絲痰或大咯血

⑵體征：二尖瓣面容、心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音、舒張期震顫、二尖瓣開放拍擊音（開 瓣音）、心尖部第一心音亢進(jìn)、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)

⑶并發(fā)癥：①心力衰竭（死亡的主要原因)②心房顫動（誘發(fā)心力衰竭）③栓塞 ④急性肺水腫（粉紅色泡沫樣痰）

2.X線檢查：右心室增大，心臟呈梨形

3.二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)：癥狀：疲乏無力、心悸

體征：心尖搏動有力，可向左下移位；收縮期震顫；心濁音界向左 下擴(kuò)大；心尖區(qū)全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣濁音

4.主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn):癥狀：呼吸困難、心絞痛、暈厥等主動脈狹窄三聯(lián)征的典型癥狀 體征：觸及收縮期震顫；粗糙及響亮吹風(fēng)樣的收縮期噴射性雜音；心 尖區(qū)可觸及收縮期抬舉樣搏動75.主動脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)：癥狀：心悸、頭部強(qiáng)烈搏動感、頭暈、心絞痛（少見） 體征：舒張早期高調(diào)嘆氣樣雜音；周圍血管征：水沖脈、點(diǎn)頭征、 股動脈槍擊音；心腰部有靴型心

6.護(hù)理診斷：體溫過高：與風(fēng)濕活動或合并感染有關(guān) 潛在并發(fā)癥：心衰、栓塞7.護(hù)理措施：①飲食：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食 ②活動與休息③病情觀察：定期測量生命體征⑤加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察，預(yù)防感染④對癥護(hù)理：高熱的護(hù)理心律失常1.竇性心律為60-100次/分；竇性心動多速，心律>100次/分

2.期前收縮心電圖特點(diǎn)：

⑴房性早搏：①提前出現(xiàn)的意味P’波，形態(tài)與竇性P波略不同，其后的QRS波群一般 不變形②P’-R間期>0.12s③早搏后有一不完全代償間歇

⑵室性早搏：①提前出現(xiàn)一個寬大畸形的QRS波群，前無P潑②QRS>0.12s

③T波方向多與主波方向相反④早搏后有一完全性代償間歇

頻發(fā)首選藥（利多卡因）3.撲動與顫動心電圖特點(diǎn)：

⑴心房撲動：①P波消失，代之以F波，頻率為250-350次/分②QRS波群形態(tài)正常 ③心室率絕對不規(guī)則 ⑵心房顫動：①P波消失代之以f波，大小不等，形態(tài)各異，頻率為350-600次/分 ②R-R間隔絕對不規(guī)則，心室率約為100-160次/分

⑶心室撲動：正弦圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150-300次/分（通常在200次/分以上） ⑷心室顫動：QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)波形、振幅、頻率均極不規(guī)則的波形4.室撲、室顫的臨床表現(xiàn)：暈厥;意識喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡

5.房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：

⑴第一度房室阻滯：P-R間期>0.20s，無QRS波群脫落

⑵第二度房室阻滯：①Ⅰ型:P-R間期逐漸延長，QRS波群脫落（又氏現(xiàn)象）

②Ⅱ型：P-R間期恒定不變，QRS波群正常（莫氏現(xiàn)象）

⑶第三度房室阻滯：R與QRS無關(guān)，P波頻率大于QRS波頻率6.護(hù)理措施:①囑病人臥床休息：高枕臥位②吸氧：2-4L/分③立即建立靜脈通道④準(zhǔn)備好糾正心律失常的藥物⑤用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，用藥期間監(jiān)測脈率、心律、心率、血壓及病人的反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)問題向醫(yī)生匯報⑥心電監(jiān)護(hù)⑦制定活動計劃⑧做好心理護(hù)理7.洋地黃中毒引起的室速，不能用電復(fù)律

心絞痛1.臨床表現(xiàn)：

⑴癥狀：發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)①部位：胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)②性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶、緊縮但不尖銳，偶伴瀕死感③誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙④持續(xù)時間：逐漸加重，3-5min內(nèi)逐漸緩解⑤緩解方式：休息或含服硝酸甘油⑵體征：面色蒼白、出冷汗、心率增快、血壓升高、心尖部聽診出現(xiàn)第四心音奔馬律2.發(fā)作時的治療：⑴休息與給氧（2-4L/min）⑵藥物治療：硝酸酯制劑①硝酸甘油0.5mg， 舌下含服②硝酸異山梨酯5-10mg舌下含服

3.緩解期治療：

㈠藥物治療：⑴改善缺血、減輕癥狀的藥物：①硝酸酯制劑：硝酸甘油、異舒吉②β-受8 體阻滯劑③鈣通道阻滯劑：維拉帕米、硝苯地平④中醫(yī)中 藥治療：活血化瘀

⑵預(yù)防AMI和死亡的藥物：①抗血小板治療：阿司匹林②他汀類藥物 ㈡非藥物治療：⑴血管重建治療：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI⑵30min有氧運(yùn)動，每周 最少五天

急性心肌梗死

1.臨床表現(xiàn)：⑴先兆表現(xiàn)：煩躁、乏力、胸部不適、心絞痛

⑵癥狀：①疼痛（最早出現(xiàn)、最突出）②全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞 增多、血沉增快③胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛④心律失常： 室性心律失常最多⑤心力衰竭⑥低血壓和休克：心源性休克 ⑶體征：心臟濁音界可正?；蜉p至中度增大；心率增快

⑷并發(fā)癥：①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂②心臟破裂③栓塞④心室壁瘤

⑤心肌梗死后綜合征

2.診斷要點(diǎn)：血清心肌壞死標(biāo)記物濃度升高

3.溶栓的指征：①兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高②AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病 <12小時，年齡<75歲③ST段顯著抬高，年齡>75歲慎重考慮

④ST段抬高的MI發(fā)病時間12-24h

4.溶栓禁忌癥：⑴既往發(fā)生出血性腦卒中⑵1y缺血性腦卒中⑶近期活動性內(nèi)臟出血，外 科手術(shù)，創(chuàng)傷史，出血性疾病或有出血傾向 ⑷嚴(yán)重未控制的高血壓 （>180/110mmHg)⑸可疑主動脈夾層,妊娠，活動性消化性潰瘍

5.護(hù)理診斷：急性疼痛：胸痛與心肌供血、供氧突然中斷有關(guān) 有便秘的危險

活動無耐力：與心肌壞死、心臟功能下降導(dǎo)致組織供血供氧不足有關(guān)6.溶栓成功的標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖上抬高的ST段2小時回降>50%②胸痛2小時內(nèi)基本消失③ 2小時內(nèi)在關(guān)注星心律失常④血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)

7.處理措施：⑴一般治療：臥床休息，給氧，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)⑵解除疼痛：①哌替啶50-100mg 肌內(nèi)注射，嗎啡5-10mg皮下注射，硝酸甘油0.3mg⑶心肌再灌注：①經(jīng)皮冠 狀動脈介入治療（PCI）②溶栓方法：鏈激酶、尿激酶⑷消除心律失常 ⑸控制休克⑹治療心力衰竭：以嗎啡和利尿劑為主

心力衰竭

1.引起心力衰竭（高危人群）、心臟瓣膜病、肺心病、冠心病、心肌炎/心肺病、高血壓2.誘因：感染、心律失常、妊娠和分娩、藥物使用不當(dāng)、勞累過度情緒激動、鈉鹽攝入過多、 靜脈輸液或輸血過多

3.臨場表現(xiàn)：

㈠左心力衰竭：以肺淤血及心排血量減低表現(xiàn)為主

⑴癥狀：①呼吸困難（左心力衰竭的典型表現(xiàn)；勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸）、咳嗽、咳痰、咯血②左心排血功能減低出現(xiàn)無力、尿少、心悸 ⑵體征：心室增大、心率增快、舒張期奔馬律、濕羅音

㈡右心率衰竭：以體循環(huán)靜脈淤血為主要表現(xiàn)

⑴癥狀：①胃腸道淤血：食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹痛 ②肝淤血、肝大：腹脹 ⑵體征：①頸靜脈征：頸靜脈搏動增強(qiáng)、怒張（右心衰竭最早出現(xiàn)的體征)肝頸靜脈反 流征陽性②肝腫大③水腫：右心衰竭的主要表現(xiàn)，身體低垂部位的凹陷性 水腫為特征，胸水、腹水④心臟體征：三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音、心律增 快、舒張早期奔馬律。4.心功能分級：9Ⅰ級：活動不受限制，不引起不適。Ⅱ級：輕度受限，引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息無癥狀Ⅲ級：明顯受限，低于平時一般活動即引起二級癥狀，休息無癥狀 Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也可出現(xiàn)心力衰竭癥狀體力活動后加重5.六分鐘步行試驗：小于150m為重度心力衰竭，150-425m為中度心律衰竭，426-550m為 輕度心力衰竭

6.護(hù)理診斷：⑴氣體交換受損：與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)⑵活動無耐力：與心輸出量下降有關(guān)⑶焦慮/恐懼：與慢性心力衰竭反復(fù)發(fā)作、疾病帶來的不適感、意識到自己的病情較重及不適應(yīng)監(jiān)護(hù)室環(huán)境等有關(guān) ⑷體液過多：與右心力衰竭致體循環(huán)淤血有關(guān)⑸潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒的危險、皮膚完整性受損的危險

7.洋地黃中毒的誘發(fā)因素：低鉀，肝、腎功能減退，心肌缺血、缺氧

8.洋地黃中毒的表現(xiàn)：①心臟反應(yīng)：室性心律失常②胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐 ③神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛、頭暈、黃綠視9.洋地黃中毒的預(yù)防：①用藥前數(shù)心率，低于60次/分暫停使用 ②對肝腎功能不良、心肌缺血缺氧者，宜選用起效快、排泄迅速的制劑10.洋地黃中毒的處理：立即停用、補(bǔ)充鉀鹽、糾正心律失常第四章消化系統(tǒng)疾病

1.常見癥狀：⑴惡心、嘔吐⑵腹痛：①急性腹痛常見于臟器炎癥，臟器破裂、穿孔，空腔臟器扭轉(zhuǎn)、梗死②慢性腹痛多見于消化性潰瘍，腹腔臟器腫瘤，慢性炎癥⑶ 腹瀉：排便次數(shù)增多，糞便稀薄帶有粘液⑷便秘：排便次數(shù)減少，排便困難2.護(hù)理診斷：⑴惡心、嘔吐：有體液不足的危險：與大量嘔吐導(dǎo)致失水有關(guān)活動無耐力：與頻繁嘔吐導(dǎo)致失水、電解質(zhì)丟失有關(guān)潛在并發(fā)癥：窒⑵腹痛：疼痛：與腹腔臟器炎癥、潰瘍有關(guān)焦慮：與劇烈腹痛、持續(xù)腹痛不易緩解有關(guān)⑶腹瀉：腹瀉：與胃腸道病變有關(guān) 焦慮：與腹瀉長期不愈有關(guān) 有體液不足的危險：與大量腹瀉引起失水有關(guān)

3.護(hù)理措施：⑴疼痛：轉(zhuǎn)移注意力；急性腹痛診斷不明時予以禁食，必要時胃腸減壓；遵醫(yī)囑合理應(yīng)用藥物；急腹癥時不能熱敷⑵腹瀉：記錄患者每日入液量；給予少渣、低脂、易消化、低纖維素的流食、半流食，避免生冷、刺激性食物；囑患者多飲水以防頻繁腹瀉引起脫水；注意保護(hù)肛門皮膚用溫水清洗肛門并涂凡士林油板油保護(hù)皮膚慢性胃炎

1.慢性胃炎分為：淺表性、萎縮性和特殊類型三大類

2.慢性萎縮性胃炎分為：多灶萎縮性胃炎和自身免疫性胃炎

3.最常見病因幽門螺桿菌感染（HP感染）

4.臨床表現(xiàn)：⑴癥狀：上腹隱痛、餐后飽脹感、反酸、噯氣、惡心、食欲缺乏；自身免疫 性胃炎還可出現(xiàn)貧 ⑵體征：上腹部輕度壓痛

5.胃鏡及胃粘膜活組織檢查為最可靠的確診方法

6.治療要點(diǎn)：⑴幽門螺桿菌根治治療：三聯(lián)療法（枸櫞酸鉍鉀：餐前、甲硝唑、阿莫西林） ⑵自身免疫性胃炎的治療：注射維生素B12糾正貧血

7.護(hù)理診斷：疼痛：上腹部痛與胃粘膜的炎性病變有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胃粘膜的炎性病變所致的食物攝入、吸收障礙有關(guān)8.護(hù)理措施：⑴休息與活動⑵飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食；規(guī)律10 飲食少量多餐；避免食用過咸、過甜、過冷、過熱、過于粗糙的食物；低胃酸者：給予 濃肉湯、食醋、山楂；高胃酸者：禁忌濃肉湯者，給予米湯等弱堿性食物⑶病情觀察 ⑷用藥護(hù)理：禁忌非甾體類藥物、吲哚美辛、利血平、潑尼松；醫(yī)囑用藥⑸心理護(hù)理 消化性潰瘍

1.三大臨床特點(diǎn)：慢性過程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹部疼痛

2.癥狀：上腹痛（主要癥狀）、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、自主神經(jīng)功能失調(diào)：失眠、多汗 體征：上腹部有輕壓痛

腹痛特征的比較

胃潰瘍（GU) 十二指腸潰瘍(DU)

性質(zhì) 燒灼或痙攣感 鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛或饑餓樣不適 部位 中上腹或劍突下偏左 中上腹或中上腹偏右

發(fā)作時間 餐后一小時發(fā)生（進(jìn)食痛） 空腹痛、午夜痛

持續(xù)時間 1-2h 飯后2-4h，到下次進(jìn)餐后為止

一般規(guī)律 進(jìn)食→疼痛→緩解

疼痛→進(jìn)食→緩解3.并發(fā)癥：⑴出血(最常見）