如何書寫護理個案 - 副本

如何書寫個案護理

Contents個案護理概念個案護理寫作技巧個案護理寫作格式個案護理寫作注意事項個案護理PPT制作舉例概念

個案護理是針對臨床實踐中某個或某幾個具有特殊意義的病例的個性現(xiàn)象進行研究和探討,以探索疾病在醫(yī)護工作中的個性特征和共性規(guī)律。1例極低出生體重兒合并支氣管肺發(fā)育不良的護理4例先天性高胰島素血癥患兒的護理

經(jīng)驗型總結(jié)

寫作技巧

1．特殊病例少見特殊，具有新、稀、奇、特等特點病例本身特殊,經(jīng)過成功的護理取得良好的效果在護理措施上突破常規(guī),有所創(chuàng)新,經(jīng)驗可供同行借鑒（1）復雜病例的護理

特點：臨床少見，患者病情復雜多變，治療與護理的難度大如：1例手足口病并發(fā)多器官功能衰竭患兒的護理寫作技巧（2）危重病例的監(jiān)護

如：1例多發(fā)性大動脈炎患兒行腹主動脈-腎動脈旁路移植術(shù)的圍手術(shù)期護理（3）罕見病例的護理如：1例慢性左主干完全閉塞合并特發(fā)性血小板減少性紫癜患兒再血管化前的護理（4）常見病不常見表現(xiàn)病例的護理

如：1例腎上腺神經(jīng)母細胞瘤術(shù)后發(fā)生Addison病患兒的護理（5）藥物少見不良反應病例的護理如：1例肌內(nèi)注射安絡血引起皮下大出血患者的護理會診（6）應用新技術(shù)、新療法、新措施病例的護理如：12例肝衰竭患者行無肝素血漿置換治療的護理寫作技巧寫作技巧（7）誤診誤治病例的護理如：心電監(jiān)護護理發(fā)現(xiàn)室性心律失常誤診誤治1例分析（8）首發(fā)病例的護理

如：2008年我國安徽阜陽市發(fā)生的首例手足口病者的護理2009年發(fā)生的首例甲型H1N1流感患者的護理等

2．親護病例親自護理，親自記錄護理病歷，對病例熟悉，寫作得心應手3．資料完整全面收集資料-查閱文獻（病例特殊或做法上有無創(chuàng)新，了解相關(guān)研究和經(jīng)驗,獲得理論上的依據(jù)）-采集病例資料（準確、全面，通過訪談、觀察、拍攝等形式）是否值得報道？寫作技巧5．彰顯獨特4．格式熟悉熟悉個案寫作的格式與要求，閱讀權(quán)威雜志的個案報告，可作為自己模仿寫作的范文對特殊病例的獨特護理，可以彰顯文章的特色用“怎么做”的語氣介紹寫作技巧6．評價效果將護理結(jié)果與預期護理目標進行對比，以評價護理效果也可用患者的反應來評價護理的效果7．評價效果文不厭改玉越琢越美，文章越改越精寫作技巧寫作格式個案護理1前置部分2正文部分3后置部分寫作格式-前置部分題目作者摘要（概述性摘要，100字左右）關(guān)鍵詞英文摘要參考擬投雜志的稿約或已發(fā)表的個案寫作格式-正文部分1．前言（<300字）病例選擇的依據(jù)所選病例是否為少見特殊的病例，其特殊性在何處個案寫作的目的與意義寫作格式-正文部分1．前言-舉例邵鳳霖,邵惠姣.1例腦型惡性瘧疾并發(fā)多器官功能衰竭患者的護理[J].中華護理雜志,2014,49(5):634-636.

瘧疾是瘧原蟲引起的寄生蟲病。主要由按蚊叮咬傳播。惡性瘧疾不治療的病死率是100％。經(jīng)過有效抗瘧和支持治療病死率仍達10％-25％。腦型瘧疾是瘧疾兇險發(fā)作的常見類型，來勢兇猛，進展快，病程短，如不及時搶救，其病死率很高…。隨著累及器官的增加，病死率增加，累及5個器官的病死率為85．71％…。我院于2013年1月收治了1例腦型惡性瘧疾合并呼吸、肝、腎及循環(huán)受累的患者，現(xiàn)將成功搶救的經(jīng)驗報告如下。寫作格式-正文部分2．病例介紹或臨床資料（<500字）病例重點介紹與護理有關(guān)的內(nèi)容，不要過多介紹醫(yī)生的診斷治療措施。病例簡介包括：①患者一般情況②病史③醫(yī)護過程及效果④轉(zhuǎn)歸等如：程秀紅,陳小云.1例髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)后切口及半骨盆嚴重感染患者的護理[J].中華護理雜志,2009,44(2):137-139.病史一般情況寫作格式-正文部分寫作格式-正文部分醫(yī)護過程轉(zhuǎn)歸寫作格式-正文部分3．護理（2000字左右）

重點是采取的一些創(chuàng)新嘗試和獨特作法，要詳細具體介紹，以體現(xiàn)文章的特色按護理類別詳細介紹護理方法、護理措施及具體作法護理類別大致可歸納為以下幾類：寫作格式-正文部分

治療護理a.醫(yī)囑護理（執(zhí)行醫(yī)囑）:如用藥護理、輸液護理、給氧護理、導管護理等b.對癥護理：如高熱護理、疼痛護理、咳嗽護理、腹瀉護理等3．護理寫作格式-正文部分3．護理并發(fā)癥觀察與護理

觀察護理病情觀察與處理功能監(jiān)護與指導傷口觀察與護理感染預防與控制重癥監(jiān)護與搶救寫作格式-正文部分3．護理生活護理飲食護理排泄護理皮膚護理

寫作格式-正文部分3．護理4功能訓練康復指導

......④康復護理567隨時消毒終末消毒傳染病隔離保護性隔離

......傾聽解釋心理疏導支持鼓勵

......入院教育住院教育出院教育

......⑤消毒隔離⑥心理護理⑦健康教育寫作格式-正文部分如：1例動脈導管未閉合并房間隔缺損超低出生體重兒的護理護理措施1.呼吸支持2.導管護理3.營養(yǎng)護理4.預防感染5.發(fā)育支持6.體溫管理（1）機械通氣的護理（2）VAP的預防（1）胸腔引流管的護理（2）動脈置管的護理（1）腸外營養(yǎng)護理（2）腸內(nèi)營養(yǎng)護理寫作格式-正文部分4．出院指導或家庭康復指導此部分可并入“護理”項目中寫作，也可不寫此項內(nèi)容

4例先天性高胰島素血癥患兒的護理寫作格式-正文部分討論體會小結(jié)5ABCDE特殊病例的護理特點關(guān)鍵護理措施護理體會概況性總結(jié)護理效果評價5．討論、體會或小結(jié)（小于300字）寫作格式-正文部分如：1例同卵雙胞胎小腸移植患者的護理特殊病例的護理特點寫作格式-正文部分如：1例口咽癌復發(fā)患者術(shù)后頸總動脈大出血的急救與護理護理體會寫作格式-正文部分如：1例慢性左主干完全閉塞合并特發(fā)性血小板減少性紫癜患者再血管化前的護理關(guān)鍵護理措施寫作格式-正文部分如：1例多發(fā)腸瘺合并腹腔開放患者的護理概括性總結(jié)寫作格式-后置部分參考文獻著錄格式1期刊作者．題名〔J〕．刊名，出版年，卷(期)∶起止頁碼2專著作者．書名〔M〕．版本(第一版不著錄)．出版地∶出版者，出版年∶起止頁碼3論文集作者．題名〔C〕．編者．論文集名，出版地∶出版者，出版年∶起止頁碼4學位論文作者．題名〔D〕．保存地點．保存單位．年份即參考文獻寫作格式-后置部分參考文獻著錄格式5專利文獻題名〔P〕．國別．專利文獻種類．專利號．出版日期6標準編號．標準名稱〔S〕7報紙作者．題名〔N〕．報紙名．出版日期(版次)8報告作者．題名〔R〕．保存地點．年份9電子文獻作者．題名〔電子文獻及載體類型標識〕．文獻出處，日期

病例介紹要詳略得當,突出護理,與主題相呼應目的是為了讓讀者更深入地理解所介紹的護理措施的背景和依據(jù),要呼應主題與后面的主要內(nèi)容《1例心臟移植術(shù)后隨訪期患者的心理護理》患者手術(shù)情況心理社會方面的評估避免照搬醫(yī)療病例,如對病程記錄、生命體征、化驗結(jié)果、用藥劑量等進行非常詳細的描述,卻忽視了文章的主題,沒有抓住與護理密切相關(guān)的內(nèi)容注意事項-1×√注意事項-2

護理措施突出特殊性措施(常規(guī)化的護理措施一帶而過或不寫)注重細節(jié)(詳細、具體，避免“多關(guān)心”、“經(jīng)?！钡?強調(diào)“做了什么?”“如何做的”而不是“應該做什么?”護士必須向患者解釋吸痰的目的及方法,以取得合作。若發(fā)現(xiàn)心律不齊,血氧飽和度下降,應立即停止吸痰,給予純氧吸入”×注意事項-3寫自己參與護理的個案用患者的反應來評價護理的效果實事求是的態(tài)度個案