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文檔簡介

神經外科晉升(副)主任醫(yī)師腦梗死伴后遺癥及高血壓診治病例分析專題報告【一般資料】

患者,男,71歲,農民。

【主訴】

主因右下肢憋脹無力10小時入院。

【現病史】

患者于入院前10余小時無明顯誘因出現右下肢憋脹無力,無麻木、無腰痛、無頭痛頭暈、無惡心嘔吐、無流涎無意識障得,無胸痛胸、無咳嗽咳痰、無寒顫高熱等癥狀,在家未經特殊處理理急來我院,門診查頭顱CT示:兩側基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔梗、腦縮;為行治療門診以“腦便死”收入院,患者自發(fā)病以來精神、飲食、睡眠可,二便正常。

【既往史】

既往7年前曾患“腦梗死經治療后遺留有言語不利后遺癥;高血壓病史7年余,血壓最高達160/100mlig,已停藥1年,自訴血壓控制可;否認糖尿病、冠心病等慢性病史,否認肝炎、結核及其他傳染病病史,否認外傷、手術及輸血史,否認藥物及其他過敏史,按時預防接種。

【查體】

T:365C.、P:63次/分、R:20次/分、B:12080mg全身皮膚粘膜無黃染及出血點,周身淺表淋巴結未觸及腫大??诖綗o發(fā)紺。心界不大,心律63次/分,節(jié)律規(guī)整,心音低鈍,各膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。神經系統(tǒng)檢查:神志清楚,言語不利,雙側瞳孔正大等鳳,對光反射靈敏,口角無歪斜,雙側鼻唇溝對稱,伸舌居中,右下肢肌力II級,肌張力正常存在,雙側巴土征陰性。

【輔助檢查】

頭顱CT示:兩側基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔便、腦菱縮;心電圖示,竇性心律心律63次/分心肌缺血。

【初步診斷】

1.腦梗死2.腦梗死后遺癥3.高血壓2級

【鑒別診斷】

腦出血:患者可出現頭痛、頭暈、惡心、取収吐或神神經系癥狀,有定位體征,結合頭顱CT,此患者可以除外。

【診療經過】

根據患者癥狀、體征、既柱史及輔助檢查診斷明確,患者處于急性期,有可能繼續(xù)發(fā)展出現失語、意識障得、昏迷、繼發(fā)性腦出血等心腦肺血管意外,嚴重者危及生命。

【臨床診斷】

1.腦梗死2.腦梗死后遺癥3.高血壓2級

【病例分析/討論】

根據患者癥狀、體征、既往史及輔助檢查診斷明確確,患者處于急性期,有

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