第九章-重要器官功能障礙的救護

急危重癥護理第九章重要器官功能障礙的救護第一節(jié)

急性呼吸衰竭的救護【概述】【護理評估】【常見護理診斷/問題】【護理措施】目錄重點和難點重點呼吸衰竭病人的給氧方法及護理難點呼吸衰竭病人的急救護理概念呼吸衰竭(respiratoryfailure)簡稱呼衰，是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應的臨床表現(xiàn)的綜合征。動脈血氣分析可作為診斷的依據，即在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg，伴或不伴二氧他碳分壓(PaCO2)﹥50mmHg，無心內解剖分流和原發(fā)心排血量降低等因素，即可診斷為呼吸衰竭?！靖攀觥繗獾雷枞圆∽兎谓M織病變肺血管疾病胸廓及胸膜病變神經肌肉病變病因缺氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機制低氧血癥和高碳酸血癥對機體的影響發(fā)病機制缺氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機制肺泡通氣不足通氣/血流比例失調：缺氧（主要原因）彌散障礙：缺氧肺內動-靜脈解剖分流增加耗氧量增加低氧血癥和高碳酸血癥對機體的影響

1.對中樞神經系統(tǒng)的影響PaO2≤50mmHg煩躁不安、神志恍惚等亢奮表現(xiàn)；PaO2≤30mmHg神志喪失、昏迷等抑制表現(xiàn)；PaO2≤20mmHg則會發(fā)生不可逆轉的腦細胞損傷。CO2

（輕度）

皮質興奮

CO2

皮質活動

麻醉狀態(tài)先興奮后抑制，甚至“肺性腦病”2.對循環(huán)系統(tǒng)的影響早：心率↑心肌收縮力↑血壓↑

晚：嚴重心律失常血壓↓

血流灌注的重分布心臟功能變化擴張：腦血管、冠狀動脈收縮：腹腔器官血管收縮3.對呼吸系統(tǒng)的影響缺O(jiān)2<60mmHg

通氣

(弱)缺O(jiān)2<30mmHg

呼吸中樞(直接)CO2

呼吸中樞

通氣

(深、快呼吸)(強)CO2>80mmHg

呼吸中樞

通氣

先興奮后抑制4.對電解質酸堿平衡CO2

→呼吸性酸中毒O2

→代謝性酸中毒高鉀酸中毒5.對其他系統(tǒng)

泌尿系統(tǒng)：腎血流量

尿量

消化系統(tǒng)：胃血管收縮

胃粘膜糜爛、壞死、潰瘍和出血，轉氨酶升高

【護理評估】呼吸困難程度，是否發(fā)紺；有無精神神經癥狀；是否有心動過速，心律失常；是否有消化道出血等；評估有無異常呼吸音；重點評估病人血氣分析結果，血電解質檢查結果。身體狀況病因COPD（最常見）重癥哮喘嚴重肺結核胸廓畸形廣泛胸膜增厚氣胸重癥肌無力誘因呼吸道感染（最常見）高濃度吸氧手術外傷麻醉健康史注意患者的恐懼、憂郁的心理，尤其氣管插管或氣管切開行機械通氣的患者，語言表達及溝通障礙，情緒煩燥，痛苦悲觀，甚至產生絕望的心理反應，表現(xiàn)為拒絕治療或對呼吸機產生依賴心理。評估家屬對疾病的了解程度、對患者的關心程度及其家庭經濟狀況。心理-社會支持狀況血氣分析PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg。影像學檢查X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描等可協(xié)助分析呼衰原因。其他檢查肺功能的檢測、纖維支氣管鏡檢查輔助檢查現(xiàn)場救治迅速安置患者舒適體位；保持呼吸道通暢；給予吸氧；必要時簡易呼吸器輔助呼吸；盡快送至醫(yī)院救治，途中應加強監(jiān)護。救治措施保持呼吸道通暢氧療增加通氣量、減少CO2潴留呼吸興奮劑機械通氣糾正酸堿平衡失調急性呼吸衰竭常有代謝性酸中毒，應及時加以糾正。病因治療支持治療院內救治【常見護理診斷/問題】

氣體交換受損與肺水腫、肺不張、換氣功能障礙有關。清理呼吸道無效與呼吸道感染、分泌物過多、無效咳嗽、咳痰無力有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期患病或代謝增高有關。語言溝通障礙與極度呼吸困難、建立人工氣道有關。焦慮與疾病危重以及對康復信心不足有關。潛在并發(fā)癥肺性腦病、消化道出血、心力衰竭、休克等?！咀o理措施】

急救配合首先安置舒適體位，保持呼吸道通暢，給予氧療；建立靜脈通路，及時給藥；對高度懷疑傳染性呼吸系統(tǒng)疾病，注意自我防護，做好隔離措施。病情觀察密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和深度；呼吸困難的程度；使用呼吸機輔助呼吸的情況；咳嗽、咳痰的特點；監(jiān)測生命體征、意識及神經精神癥狀；觀察有無發(fā)紺、球結膜水腫、肺部異常呼吸音等；及時了解血氣分析、X線胸片等檢查結果。一般護理體位：協(xié)助患者取半臥位或坐位等有利于改善呼吸狀態(tài)的舒適體位。呼吸困難嚴重者，應絕對臥床休息。飲食護理：應加強營養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白、低碳水化合物和富含維生素、易消化的流質飲食，必要時給以靜脈營養(yǎng)。氧療護理I型呼吸衰竭需吸入較高濃度(FiO2≥35%)的氧，輕者面罩給氧，重者使用機械通氣，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。Ⅱ型呼吸衰竭應給予低濃度(<35%)持續(xù)給氧，常用鼻導管或鼻塞吸氧，使PaO2控制在60mmHg或SaO2在90%或略高。機械通氣的護理密切監(jiān)測病情變化氣道護理：濕化，吸痰定期消毒:防止感染防止意外：滑脫，壓迫撤機后繼續(xù)吸氧藥物護理按醫(yī)囑及時準確給藥，并注意觀察療效及不良反應。茶堿類呼吸興奮劑鎮(zhèn)靜劑心理護理經常巡視、了解和關心病人，特別是對建立人工氣道和使用機械通氣的病人。采用各項醫(yī)療護理措施前，向病人作簡要說明，給病人安全感，取得病人信任和合作。指導病人應用放松技術、分散注意力。健康教育生活指導勞逸結合，加強營養(yǎng)，戒煙忌酒。避免引起病情加劇的各種誘因。疾病知識指導向病人及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展與治療、護理過程。【概述】1.病因2.發(fā)病機制【護理評估】1.健康史2.身體狀況3.心理—社會支持狀況4.輔助檢查5.救治原則及主要措施【常見護理診斷/問題】【護理措施】總結第二節(jié)

急性心力衰竭的救護【概述】【護理評估】【常見護理診斷/問題】【護理措施】

目錄重點心力衰竭患者的急救處理及護理難點心力衰竭患者的急救處理及護理重點和難點概念急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）是心排血量絕對或相對不足，不能滿足組織代謝需要的一種病理生理狀態(tài)。臨床以急性左心衰竭最為常見?！靖攀觥坎∫蚵孕乃ゼ毙约又丶毙孕募乃篮停ɑ颍p傷急性血流動力學障礙發(fā)病機制急性心肌損害導致心臟泵功能衰竭，心肌收縮力明顯減弱，心排血量急劇、顯著減少，左室舒張末期壓力增高，肺靜脈回流阻力增加致肺靜脈壓增高，繼發(fā)肺毛細血管壓增高，血管內液體滲出至肺間質和肺泡內，引起急性肺水腫。【護理評估】

健康史了解患者有無冠心病、高血壓、風濕性心瓣膜病、心肌炎、心肌病等病史；有無呼吸道感染、心律失常、勞累過度、妊娠或分娩等誘發(fā)因素。身體狀況癥狀突發(fā)嚴重呼吸困難，強迫端坐呼吸，喘息不止，呼吸頻率達30～40次/分，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，極度煩躁不安，伴有窒息感與瀕死感。體征面色灰白或發(fā)紺，大汗淋漓，皮膚濕冷，兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，聽診心率快，心尖部可聞及舒張期奔馬律。肺動脈瓣第二心音亢進。

心理-社會支持狀況患者常因呼吸極度困難而伴有瀕死感，患者十分恐懼，而恐懼心理又會加重呼吸困難。輔助檢查可以利用血漿利鈉肽（BNP和NT-proBNP）、心電圖、超聲心動圖、X線檢查、放射性核素檢查、有創(chuàng)血流動力學檢查等，幫助判定心衰的嚴重程度及預后。【常見護理診斷/問題】

氣體交換受損與左心衰致肺淤血、肺水腫有關。體液過多與右心衰致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關?；顒訜o耐力與心排血量減少有關。焦慮與病程長、病情反復發(fā)作并加重有關。潛在并發(fā)癥洋地黃中毒、電解質紊亂。皮膚完整性受損的危險與長期臥床、強迫體位和水腫有關?！咀o理評估】現(xiàn)場救治迅速安置患者舒適體位；保持呼吸道通暢；給予吸氧；含服硝酸甘油或速效救心丸等；盡快送至醫(yī)院救治，途中應加強監(jiān)護。救治措施院內救治體位：靜息時有明顯呼吸困難者，置半臥位或端坐位，兩腿下垂，減少回心血量。氧療：給予6～8L/min高流量吸氧，同時加入20～30%乙醇濕化。必要時加壓吸氧或采用機械通氣，使患者血氧飽和度應≥96%。鎮(zhèn)靜：靜脈注射嗎啡3～5mg，必要時每間隔15分鐘重復1次，共2～3次；老年人可酌情減量或改為肌肉注射?？焖倮颍撼Ｓ眠蝗?0～40mg或托拉塞米10～20mg靜脈注射，4小時后可重復1次。使用血管擴張劑①硝酸甘油：靜脈滴注以10μg/min開始，每10分鐘調整1次，每次增加5～10μg，以收縮壓達到90～100mmHg為宜。②硝普鈉：以0.3μg/(kg·min)開始靜脈滴入，逐步增加劑量至5μg/(kg·min)，維持劑量為50～100μg/min。③重組人腦鈉肽（rhBNP）。使用正性肌力藥物：常用洋地黃制劑西地蘭0.4～0.8mg靜脈緩慢推注。2小時后可酌情再給予0.2～0.4mg。最適用于心房纖顫快速心室率者，急性心肌梗死24小時內不宜使用洋地黃類藥物。其他還可以選擇多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑米力農等。機械輔助治療病因治療：積極去除誘因和病因治療?！境Ｒ娮o理診斷/問題】氣體交換受損與左心衰致肺淤血、肺水腫有關。體液過多與右心衰致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關?；顒訜o耐力與心排血量減少有關。焦慮與病程長、病情反復發(fā)作并加重有關。皮膚完整性受損的危險與長期臥床、強迫體位和水腫有關。潛在并發(fā)癥洋地黃中毒、電解質紊亂?！咀o理措施】

急救配合安置舒適體位，保持呼吸道通暢給予氧療建立靜脈通路，及時給藥遵醫(yī)囑留取動脈血氣、腦鈉肽、血糖等各種血標本。協(xié)助患者接受輔助檢查。病情觀察密切觀察患者意識、精神狀態(tài)、呼吸頻率和深度、皮膚顏色和溫度、肺部啰音或哮鳴音的變化；持續(xù)床旁心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測；監(jiān)測血清電解質、動脈血氣分析等；準確記錄出入液量。一般護理體位：靜息時有明顯呼吸困難者，置半臥位或端坐位，兩腿下垂。端坐位時床旁應有人扶持，以降低能量消耗，并保證患者臥位的舒適與安全。吸氧：有低氧血癥和明顯呼吸困難者給予高流量（6～8L/min）吸氧，加入20%～30%乙醇濕化。吸氧過程中監(jiān)測患者血氧飽和度如不能達到≥95%，應做好機械性通氣治療的準備。藥物治療遵醫(yī)囑準確用藥，密切觀察藥物療效及不良反應。藥物包括：嗎啡、利尿劑、血管擴張劑、洋地黃心理護理醫(yī)護人員應沉著冷靜，給予精神安慰與心理支持，解除患者的焦慮和恐懼心理，增加安全感。盡快解除患者的不適癥狀，減輕其痛苦，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。健康教育向患者及家屬講解急性心衰的病因及誘因，指導其積極治療并控制基本病因，預防誘因。告知患者定期于門診隨診，進行心電圖檢查、生化檢查、BNP和NT-proBNP測定、超聲心動圖及X線檢查等，了解心功能進展情況并評估治療效果?！靖攀觥?/p>

1.病因2.發(fā)病機制總結【護理評估】1.健康史2.身體狀況3.心理-社會支持狀況4.輔助檢查5.救治原則及主要措施【常見護理診斷/問題】【護理措施】第三節(jié)

急性腎衰竭的救護【概述】【護理評估】【常見護理診斷/問題】【護理措施】目錄重點與難點重點急性腎衰竭患者的身體狀況；飲食護理和高鉀血癥的治療配合。難點急性腎衰竭的病因、輔助檢查及高鉀血癥的識別。概念是由于各種原因引起的腎功能在短時間（幾小時至幾天）內突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為血肌酐和尿素氮升高，水、電解質和酸堿平衡失調及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。【概述】病因腎前性急性腎衰竭的常見病因包括血容量減少、有效動脈血容量減少和腎內血流動力學改變。腎后性急性腎衰竭的特征是急性尿路梗阻。腎性急性腎衰竭有腎實質損傷。發(fā)病機制：目前仍不清楚腎小管損傷、阻塞及腎小管液回漏腎血流動力學改變致GFR降低缺血—再灌注腎損傷腎前因素（休克、心衰等）腎性因素（腎缺血、腎毒物、腎疾病）腎后因素（結石、腫瘤等）急性腎小管壞死雙側尿路梗阻全身有效循環(huán)血量↓腎血液灌注量↓分布異常腎小球囊內壓↑原尿回漏腎小管阻塞腎小球濾過率↓少尿、氮質血癥、尿毒癥等發(fā)病機制【護理評估】健康史有無大出血、心力衰竭、休克及嚴重脫水等病史；有無嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、急性溶血、膿毒病、腎間質或腎實質病變等疾??；有無腎結石、尿路結石及雙側腎盂積水、前列腺增生等疾病。身體狀況病程分為三個期：1.起始期2.維持期3.恢復期起始期指典型腎前性氮質血癥至腎小管壞死之前這一階段。此期有嚴重腎缺血，但尚未發(fā)生嚴重腎實質損傷，經及時治療可避免急性腎衰竭的發(fā)生。此期歷時約數小時至1～2天。主要表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀和體征。維持期又稱少尿期。典型者為7～14天?；颊咭部蓻]有少尿，稱非少尿型急性腎衰竭。急性腎衰竭的全身并發(fā)癥：出現(xiàn)消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經系統(tǒng)血液系統(tǒng)癥狀，常有感染，如并發(fā)多臟器衰竭，死亡率高。水、電解質和酸堿平衡紊亂：表現(xiàn)為水過多、代謝性酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣和高磷血癥等，其中高鉀血癥和代謝性酸中毒最常見?；謴推谏倌蛐突颊唛_始出現(xiàn)利尿，可有多尿表現(xiàn)，每天尿量可達3000～5000ml，通常持續(xù)約1～3周后逐漸恢復正常。部分患者腎小管濃縮功能不全持續(xù)1年以上，若腎功能持久不恢復，提示腎臟遺留有永久性損害。心理-社會支持狀況因起病急，病情危重，會使患者產生對于死亡和失去工作的恐懼，昂貴的醫(yī)療費用又會進一步加重患者及家屬的心理負擔，產生抑郁和悲觀，甚至絕望的心理。輔助檢查血液檢查可有貧血，血肌酐每日升高≥44.2μmol/L，血BUN每日升高≥3.6mmol/L，血清鉀濃度＞5.5mmol/L，pH值＜7.35，可有低鈉、低鈣及高磷血癥。尿液檢查

尿液多混濁，尿蛋白多為+～++。尿比重降低且固定。影像學檢查尿路超聲顯像、CT、X線或放射性核素檢查、腎血管造影等。腎活檢是重要的診斷手段。在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎陛ARF都有腎活檢指征。救治措施現(xiàn)場救治臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時給予吸氧；即刻建立靜脈通道；盡快送至醫(yī)院救治，途中應加強監(jiān)護。院內救治糾正可逆的病因維持體液平衡：堅持“量出為入”的原則，控制液體入量。每日大致的進液量可按前一日尿量加500ml計算。飲食和營養(yǎng)：所需能量應為147kJ/（kg·d），主要由碳水化合物和脂肪供應；蛋白質的攝人量應限制為0.8g/（kg·d）。盡可能地減少鈉、鉀、氯的攝人量。高鉀血癥：血鉀控制6.0mmol/L以下，可應用鈣劑11.2％乳酸鈉或5％碳酸氫鈉、50％葡萄糖溶液50～100ml加普通胰島素6～12U緩慢地靜脈注射、口服離子交換（降鉀）樹脂、必要時透析，透析是最有效的治療。代謝性酸中毒：應及時治療對癥治療透析療法：明顯的尿毒癥綜合征，包括心包炎和嚴重腦病、高鉀血癥、嚴重代謝性酸中毒、容量負荷過重對利尿藥治療無效者都是透析治療指征?？蛇x擇腹膜透析PD、間歇性血液透析IHD或連續(xù)性腎臟替代治療CRRT。多尿的治療應維持水、電解質和酸堿平衡，控制氮質血癥和防止各種并發(fā)癥。已施行透析的患者，仍應繼續(xù)透析?；謴推诘闹委熞话銦o需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用對腎有損害的藥物。【常見護理診斷/問題】營養(yǎng)失調低于機體需要量

與患者食欲減退、低蛋白質飲食及透析等因素有關。有皮膚完整性受損的危險

與體液過多、抵抗力下降有關。有感染的危險

與機體抵抗力下降和透析等有關?？謶?/p>

與腎功能急劇惡化、病情危重有關。潛在并發(fā)癥高血壓腦病、心力衰竭、心律失常及心包炎。【護理措施】急救配合臥床休息，保持呼吸道通暢，必要時給予吸氧；即刻建立靜脈通道；做好透析相關準備；取血、尿及時送檢。病情觀察密切觀察患者有無急性腎衰竭的全身并發(fā)癥、高鉀血癥、酸中毒、水潴留和低鈉血癥表現(xiàn)。監(jiān)測患者生命體征、尿量、血尿素氮、血肌酐及血電解質的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師。一般護理休息與活動飲食護理皮膚及口腔護理對癥護理高血鉀的治療配合：當血鉀超過6.5mmol/L，遵醫(yī)囑緊急降低血鉀治療。禁用庫存血；限制攝入含鉀高的食物，停用含鉀藥物，并及時糾正酸中毒。預防感染：在各個環(huán)節(jié)加強護理。注意呼吸道、導尿管、全身皮膚粘膜等預防感染；應按外科無菌技術規(guī)范進行腹膜或血液透析；注意避免其他意外損傷。用藥護理應用利尿劑及糾正高血鉀和酸中毒時，隨時監(jiān)測電解質；使用血管擴張劑時注意監(jiān)測血壓，防止低血壓發(fā)生；使用肝素時注意有無皮下及內臟出血；輸血禁用庫存血；抗感染時避免使用具有腎毒性的抗生素。心理護理加強與患者的溝通，增加康復的信心，爭取患者積極配合治療；通過與社會機構的聯(lián)系，為患者和家屬爭取社會的經濟支持，解除患者的經濟憂患；加強護理，使患者具有安全感、信賴感和良好的心理狀態(tài)。透析患者的護理血液透析患者的護理腹膜透析患者的護理健康教育疾病知識指導積極治療引起腎小管壞死的原發(fā)病。禁用庫存血。避免妊娠、手術和外傷。避免接觸重金屬和工業(yè)毒物等。定期隨訪，監(jiān)測腎功能、電解質等。慎用腎毒性抗生素。盡量避免需用大劑量造影劑的影像學檢查。生活指導指導患者合理安排活動和休息；嚴格遵守飲食計劃，加強營養(yǎng)；注意個人清潔衛(wèi)生，避免感冒?！靖攀觥?.病因2.發(fā)病機制總結【護理評估】1.健康史2.身體狀況3.心理—社會支持狀況4.輔助檢查5.救治原則及主要措施【常見護理診斷/問題】【護理措施】第四節(jié)

彌散性血管內凝血的救護【概述】【護理評估】【常見護理診斷/問題】【護理措施】

目錄重點和難點重點彌散性血管內凝血病人的出血護理難點彌散性血管內凝血發(fā)病機制概念彌散性血管內凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC)是在許多疾病基礎上，致病因素損傷微血管體系，導致凝血活化，全身微血管血栓形成，凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起以出血及微循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征。【概述】病因嚴重感染惡性腫瘤創(chuàng)傷和器官損傷肝臟疾病血管異常等并發(fā)于妊娠相關并發(fā)癥，如胎盤早期剝離或羊水栓塞并發(fā)于中毒和嚴重的輸血反應【護理評估】

健康史 是否有感染、惡性腫瘤、病理產科、手術與創(chuàng)傷等病史。發(fā)病機制病因激活凝血系統(tǒng)血液凝固性

微血栓形成血液凝固性

凝血因子

血小板

激活纖溶系統(tǒng)微循環(huán)障礙出血

休克

器官功能障礙

貧血身體狀況出血傾向特點為自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位可遍及全身，多見于皮膚、黏膜、傷口及穿為一過性或持續(xù)性血壓下降，早期即出現(xiàn)腎、肺、大腦等器官功能不全。休克程度與出血量常不成比例。頑固性休克是DIC病情嚴重及預后不良的先兆。微血管栓塞可發(fā)生于淺層皮膚、消化道粘膜的微血管，但臨床上較少出現(xiàn)局部壞死和潰瘍。而臨床上常見因深部器官微血管栓塞導致的器官衰竭。微血管病性溶血表現(xiàn)為進行性貧血，貧血程度與出血量不成比例，偶見皮膚、鞏膜黃染。原發(fā)病臨床表現(xiàn)心理—社會支持狀況評估患者及家屬對疾病的反應及焦慮程度，整個社會支持系統(tǒng)。輔助檢查—實驗室檢查有關消耗性凝血障礙的檢查有關纖維蛋白溶解亢進的檢查其他檢查救治措施現(xiàn)場救治：迅速安置患者舒適體位；保持呼吸道通暢；吸氧；迅速建立靜脈通道，積極給予抗凝、補充液體等治療；密切觀察皮膚黏膜有無出血表現(xiàn)；盡快送至醫(yī)院救治，途中應加強監(jiān)護。院內救治：治療原發(fā)病、消除誘因抗凝治療在充分抗凝基礎上，應進行補充血小板和凝血因子的替代治療其他治療【常見護理診斷/問題】有損傷的危險出血與DIC所致的凝血因子被消耗、繼發(fā)性纖溶亢進、肝素應用等有關。潛在并發(fā)癥休克、多發(fā)性微血管栓塞。氣體交換受損與肺栓塞有關。潛在并發(fā)癥呼吸衰竭、急性腎衰竭、多器官功能衰竭。【護理措施】

急救配合迅速建立靜脈通道，以保證搶救藥品的應用和液體補充；正確及時遵醫(yī)囑采集和送檢各類標本，關注檢查結果，及時報告醫(yī)生，以判斷病情變化和治療效果。嚴密觀察病情變化:觀察出血癥狀,可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜，內臟出血等癥狀。觀察有無高凝和栓塞癥狀。觀察有無黃疽溶血癥狀。觀察實驗室檢查結果如血小板計數、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗等。觀察原發(fā)性疾病的病情。一般護理臥床休息，據病情采取合適體位，注意保暖，保持病室環(huán)境安靜清潔。保持氣道通暢，給予吸氧，必要時機械通氣。加強口腔護理，防口腔感染。加強皮膚護理，防壓瘡。協(xié)助排便，必要時保留尿管。遵醫(yī)囑給予高營養(yǎng)，易消化的流質或半流食物，不能自主進食可通過靜脈營養(yǎng)或鼻飼供給。對癥護理出血的護理（1）皮膚出血：保持床鋪清潔、干燥、衣服和被單應柔軟，翻身操作宜輕；穿刺部位和注射部位可行壓迫止血。

（2）鼻出血應鼻部冷敷，用0.1%腎上腺素棉條或凡士林紗布填塞鼻腔。

（3）口腔黏膜出血用涼開水100ml加去甲腎上腺素2mg含漱，并保持口腔清潔。（4）嘔血應按上消化道出血護理。

有創(chuàng)性操作護理

在消耗性低凝血期和抗凝治療期間，應盡量減少有創(chuàng)性檢查和治療。

靜脈穿刺或注射力爭一針見血，避免止血帶捆扎過緊。

靜脈穿刺或導管拔除后，壓迫穿刺點5～10分鐘，防止出血。

避免測量直腸體溫和肌內注射。盡量減少袖帶血壓計測量血壓的次數。用藥護理正確、按時給藥，嚴格掌握劑量如肝素，嚴密觀察治療效果，監(jiān)測凝血時間等實驗室各項指標，隨時按醫(yī)囑調整劑量，預防不良反應。注意觀察治療反應，發(fā)現(xiàn)問題，立即減慢輸注速度或停止輸注，并報告醫(yī)師及時處理。

心理護理

安慰患者，鼓勵其說出內心的憂慮和恐懼。耐心向患者解釋病情經過及治療情況，取得其密切配合，減少損傷和出血并發(fā)癥。健康教育疾病知識指導向患者及家屬解釋疾病的成因、表現(xiàn)、臨床診斷和治療配合、預后等。特別要解釋疾病反復進行實驗室檢查的重要性和必要性、特殊治療的目的意義及不良反應。生活指導保證充足的休息和睡眠，給予易消化吸收富含營養(yǎng)的食物，加強皮膚護理，防壓瘡，避免上呼吸道感染的發(fā)生?！靖攀觥?.病因2.發(fā)病機制總結【護理評估】1.健康史2.身體狀況3.心理—社會支持狀況4.輔助檢查5.救治原則及主要措施【常見護理診斷/問題】【護理措施】第五節(jié)

多器官功能障礙綜合征的救護【概述】【護理評估】【常見護理診斷/問題】【護理措施】目錄重點和難點重點多器官功能障礙綜合征的護理難點多器官功能障礙綜合征的身體狀況及救治措施某患者，女，32歲，因燒傷入院，燒傷面積達95%（Ⅲ度占85%），并有嚴重的呼吸道灼傷，入院時表情淡漠，呼吸困難，血壓75/55mmHg，入院后，經氣管切開、給氧、補液等對癥處理，病情好轉。入院第26天發(fā)生創(chuàng)面侵襲性感染，體溫升至39.8℃，呼吸28次/分,心率168次/分,血壓70/50mmHg，PaO252mmHg，PaCO243mmHg，出現(xiàn)少尿并逐漸無尿，雖經積極救治，病情仍無好轉，心跳呼吸驟停、死亡。導入情景工作任務1.分析引發(fā)多器官功能障礙綜合征的病因。