病案管理科提高出院病歷3日歸檔率PDCA案例成果匯報(bào)書

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄項(xiàng)目：提高出院病歷3日歸檔率編號：XXX病案統(tǒng)計(jì)室部門：病案統(tǒng)計(jì)室參與人員：病案統(tǒng)計(jì)室工作人員及住院病區(qū)醫(yī)護(hù)啟動日期：2021年4月1日地點(diǎn)：病案統(tǒng)計(jì)室+住院病區(qū)存在問題根據(jù)2021年1-3月份全院出院病歷3日歸檔率的數(shù)據(jù)監(jiān)測記錄表，全院出院病歷3日歸檔率1月份為87.78%，2月份為85.47%，3月份為81.27%，低于浙江省婦幼保健院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（2019版）——患者出院后，住院病歷3個工作日之內(nèi)歸檔率達(dá)≥90%的要求。改進(jìn)依據(jù)浙江省婦幼保健院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（2019版）第2.36.2.3條款：患者出院后，住院病歷3個工作日之內(nèi)歸檔率達(dá)≥90%。監(jiān)測指標(biāo)出院病歷3日歸檔率指標(biāo)定義1.病歷的概念：病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，病歷歸檔后形成病案。2.病歷歸檔的概念:就是根據(jù)病案的標(biāo)識（號碼）將病案按一定的順序進(jìn)行系統(tǒng)性的排列、上架，以便能快速、容易地查閱和檢索病案.3.月度出院病歷3日歸檔率=月度出院病歷3日歸檔合格數(shù)/該月度出院病歷總數(shù)。目標(biāo)值每月≥90%現(xiàn)況數(shù)值2021年1月份87.78%，2月份85.47%，3月份81.27%宣傳稿（0）篇。成立小組原因分析要因（1）設(shè)計(jì)問卷（2）要求臨床醫(yī)生填寫問卷(11個病區(qū)，每個病區(qū)隨機(jī)抽5名），選取4個原因（造成出院病歷3日歸檔率低于90%的原因），不能多選，也不能少選。（3）下圖為統(tǒng)計(jì)結(jié)果根據(jù)80/20原則，選定排列前4。確定查驗(yàn)結(jié)果PLAN備注：措施加強(qiáng)監(jiān)控力度病案統(tǒng)計(jì)室各專科編碼員每天根據(jù)負(fù)責(zé)科室的上繳情況進(jìn)行釘釘或電話催繳。病案統(tǒng)計(jì)室科室質(zhì)量負(fù)責(zé)人一個月分3次（1-10號，11-20號，21-月底）定期統(tǒng)計(jì)歸檔率，并上報(bào)給科主任。質(zhì)管科根據(jù)病案統(tǒng)計(jì)室定期上報(bào)的歸檔率，及時反饋給臨床科室，臨床科室根據(jù)歸檔率的達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行改進(jìn)。質(zhì)管科每月月初向臨床科室通報(bào)上月的歸檔率情況。對于歸檔率低的科室根據(jù)獎罰方案進(jìn)行獎罰并公示。連續(xù)低于目標(biāo)值或遠(yuǎn)低于目標(biāo)值的，分管院長或院長進(jìn)行誡勉談話。在每季度的病案管理委員會上進(jìn)行各科歸檔率的通報(bào)。完善病案首頁信息填寫系統(tǒng)根據(jù)病案首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)，在電子病歷系統(tǒng)病案首頁設(shè)置必填項(xiàng)，出院科室使用選擇項(xiàng)目，門急診診斷編碼自動生成。DO病案統(tǒng)計(jì)室各?？凭幋a員每天根據(jù)負(fù)責(zé)科室的上繳情況進(jìn)行釘釘或電話催繳。2、病案統(tǒng)計(jì)室科室質(zhì)量負(fù)責(zé)人一個月分3次（1-10號，11-20號，21-月底）定期統(tǒng)計(jì)歸檔率，并上報(bào)給科主任。3、質(zhì)管科根據(jù)病案統(tǒng)計(jì)室定期上報(bào)的歸檔率，及時反饋給臨床科室。質(zhì)管科每月月初向臨床科室通報(bào)上月的歸檔率情況5、對于歸檔率低的科室根據(jù)獎罰方案進(jìn)行獎罰并公示。6、在每季度的病案管理委員會上進(jìn)行各科歸檔率的通報(bào)。2021年第2季度病案質(zhì)量管理委員會工作報(bào)告2021年第3季度病案質(zhì)量管理委員會工作報(bào)告7、根據(jù)病案首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)，在電子病歷系統(tǒng)病案首頁設(shè)置必填項(xiàng)，出院科室使用選擇項(xiàng)目，門急診診斷編碼自動生成。CHECK數(shù)據(jù)來源上圖為聯(lián)眾系統(tǒng)病案管理系統(tǒng)2021年4月-12月病歷收繳情況分析報(bào)表查驗(yàn)后圖表ACTION已完成結(jié)果下步計(jì)劃繼續(xù)加強(qiáng)全院出院病歷歸檔率的監(jiān)控，完善獎罰方案，重點(diǎn)監(jiān)控各科室的出院病歷歸檔率。SOP針對PDCA活動效果，對出院病案歸檔進(jìn)行流程規(guī)范。適用范圍：病案統(tǒng)計(jì)室人員、住院病區(qū)醫(yī)護(hù)作業(yè)程序：見下圖。注意事項(xiàng)：注意實(shí)施培訓(xùn)效果維持時間2021年10月11月12月歸檔率%92.1590.4993.35總結(jié)本次《提高出院病歷3日歸檔率》的活動