輸卵管妊娠診療常規(guī)

（＞100次在第一次血清hCG測(cè)定后間隔48不短于48重復(fù)血清hCG測(cè)定。后續(xù)的血清hCG測(cè)定根據(jù)血清hCG變化曲線相隔2-7d監(jiān)測(cè)1次。(2)血清hCG水平下降提示妊娠流產(chǎn)，可隨訪監(jiān)測(cè)，而無(wú)需考慮妊娠的部位。(3)可疑異位妊娠患者其血清hCG水平呈下降趨勢(shì)需要隨訪血清hCG直至非孕水平，在血hCG下降過(guò)程中或血hCG水平極低時(shí)亦可發(fā)生輸卵管妊娠破裂。4.如果排除了正常宮內(nèi)妊娠，可通過(guò)診斷性刮宮檢查來(lái)鑒別早期宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)與異位妊娠。5.異位妊娠患者如需入院治療，術(shù)前檢查同其它產(chǎn)科疾病?！捐b別診斷】早期妊娠流產(chǎn)、早孕合并黃體破裂、早孕合并卵巢囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)、早孕合并出血性輸卵管炎、宮內(nèi)外復(fù)合妊娠，以及急性闌尾炎等內(nèi)、外科急腹癥?！据斅压苋焉锏闹委煛恳?輸卵管妊娠的期待治療1．期待治療納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)腹痛或合并輕微腹痛的病情穩(wěn)定患者；（2）超聲未提示有明顯的腹腔內(nèi)出血；（3）輸卵管妊娠腫塊平均直徑不超過(guò)30mm且沒(méi)有心管搏動(dòng)；（4）血清hCG水平<1000-2000U/L；（5）患者知情同意。所有患者隨訪血清hCG至非孕狀態(tài)。根據(jù)病情，隨訪血清hCG時(shí)間間隔為2-7d。如果隨訪期間患者出現(xiàn)明顯腹痛，血清hCG持續(xù)上升或血清hCG水平大于2000U/L，則需進(jìn)一步治療。期待治療成功率與血清hCG水平成反比，初始血清hCG水平越高其成功率越低。血清hCG水平呈下降趨勢(shì)是期待成功的預(yù)測(cè)指標(biāo)。二.輸卵管妊娠的藥物治療甲氨蝶呤（MTX）是治療輸卵管妊娠最常用的藥物。1.MTX治療的適應(yīng)證：（1）輸卵管妊娠診斷明確或者臨床高度疑似，排除了正常宮內(nèi)妊娠；(2)生命體征平穩(wěn)；(3)低血清hCG水平（理想者低1500U/L，最高可至5000U/L）；輸卵管妊娠未破裂；無(wú)明顯腹腔內(nèi)出血；(4)輸卵管腫塊小于35-40mm、未見(jiàn)心管搏動(dòng)；(5)具備隨訪條件。2.MTX治療方案(1)單劑量方案：第1天單一劑量肌注50mg/m2MTX，肌MTX后的第4、7天監(jiān)測(cè)血hCG。如果血hCG下降超過(guò)15%，每周隨訪血hCG直至正常水平。如果血hCG下降小15%，再次肌注50mg/m2MTX，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血hCG。如果2次MTX肌注后血HCG不降，考慮手術(shù)治療。如果血HCG在隨訪期間處于平臺(tái)期或上升，考慮為持續(xù)性異位妊娠，應(yīng)給予MTX治療。(2)二次劑量方案：第1天：第一次劑量肌注50mg/m2MTX第4天：第二次劑量肌注50mg/m2MTX肌注MTX后的第4、7天監(jiān)測(cè)血hCGA如果血HCG下降超過(guò)15%，每周隨訪血HCG直至正常水平。B如果血HCG下降小于15%，第7天再次肌注50mg/m2MTX，第11天監(jiān)測(cè)血HCG。C如果第11天血HCG較第7天下降超過(guò)15%，每周隨訪血hCG直至正常水平。D如果第11天血HCG較第7天下降小于15%，第11天再次肌注50mg/m2MTX，第14天監(jiān)測(cè)血HCG。如果在4次劑量后血HCG不降,考慮手術(shù)治療。如果血HCG在隨訪期間處于平臺(tái)期或上升，考慮為持續(xù)性異位妊娠，應(yīng)給予MTX治療。3.MTX治療的副反應(yīng)MTX的副反應(yīng)與治療劑量和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。MTX主要對(duì)增殖活躍的組如骨髓胃腸道黏膜和呼吸道上有影響嚴(yán)重副反應(yīng)為骨髓抑制肺纖維化非特異性肺炎肝硬化腎功能衰竭和胃潰瘍等。最常見(jiàn)的副反應(yīng)有胃腸道反腸脹氣惡心嘔吐口腔、肝酶暫時(shí)輕度升高。肝酶升高是少見(jiàn)的不良反應(yīng)在停藥后自然下降。脫發(fā)是罕見(jiàn)的副反應(yīng)。肺炎病例也有報(bào)道故建議患者須向醫(yī)生報(bào)告任何發(fā)熱或呼吸系統(tǒng)癥。4.MTX治療的注意事項(xiàng)及影響接受MTX治療的患者需要被告知輸卵管妊娠破裂的風(fēng)險(xiǎn)，以MTX具有潛在的導(dǎo)致宮內(nèi)胎兒死亡或致畸風(fēng)險(xiǎn)。建議患者在MTX治療期間避免服用降低藥效。醫(yī)生應(yīng)盡量減少不必要的婦科和愈，以避免輸卵管妊娠破裂。建議患者在接受MTX治療的最后一次劑量后至少3三.輸卵管妊娠的手術(shù)治療1.手術(shù)治療適應(yīng)證：（1）生命體征不穩(wěn)定，輸卵管妊娠破裂的癥狀（盆腔疼痛、腹腔內(nèi)出血）。（2）如有藥物治療絕對(duì)禁忌證或治療失敗需行手術(shù)治療，若有相對(duì)禁忌證可考慮行手術(shù)治療。（3）手術(shù)治療也適用于臨床病情穩(wěn)定的患者，或與其他有指征的手術(shù)同時(shí)進(jìn)行（例如輸卵管絕育手術(shù)，或者合并輸卵管積水并準(zhǔn)備行輔助生殖技術(shù)的患者行輸卵管切除手術(shù)）。2.手術(shù)方式（1）腹腔鏡手術(shù)是手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，一般采用腹腔鏡輸卵管切除術(shù)（切除部分或全部受影響的輸卵管）或腹腔鏡輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)（移除異位妊娠灶，保留輸卵管）。（2）經(jīng)腹手術(shù)適用于生命體征不穩(wěn)定、有大量腹腔內(nèi)出血、腹腔鏡檢查中視野受限者。3.術(shù)式根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、生育期望以及輸卵管損傷程度來(lái)決定行輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)。對(duì)于另一側(cè)輸卵管正常的輸卵管妊娠患者，輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)和輸卵管切除術(shù)兩組間后續(xù)自然妊娠率、重復(fù)異位妊娠率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，持續(xù)性異位妊娠在輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)后發(fā)生率更高。當(dāng)輸卵管損傷嚴(yán)重、手術(shù)部位有明顯出血的情況下，輸卵管切除術(shù)是首選手術(shù)方法。有生育要求的患者如果對(duì)側(cè)輸卵管正常，也可以考慮行輸卵管切除術(shù)。既往有異位妊娠史、一側(cè)輸卵管損傷、腹部手術(shù)史、盆腔炎性疾病史的患者行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)，其術(shù)后自然妊娠率高于行輸卵管切除術(shù)者。故對(duì)于另一側(cè)輸卵管有損傷的有生育要求的患者可考慮行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)，若切除輸卵管則需要行輔助生殖技術(shù)受孕。4.術(shù)前檢查：血常規(guī)、血型、凝血四項(xiàng)、尿常規(guī)、生化全項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)、血HCG、心電圖、子宮附件彩超、心臟彩超。VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)患者：查雙下肢深靜脈多普勒超聲5.術(shù)后觀察患者全般狀態(tài)，定期切口換藥，復(fù)查血常規(guī)及血HCG。四、持續(xù)性異位妊娠接受輸卵管保守手術(shù)后血清HCG水平升高、術(shù)后1d下降<50%，或術(shù)后12d未下降至術(shù)前值的10%以下，均可診斷