一例膿毒性休克合并復(fù)雜傷口的疑難病例護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分享

一例膿毒性休克合并復(fù)雜傷口的疑難病例護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分享一、疾病概述膿毒性休克是由嚴(yán)重感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，伴有器官功能障礙和組織灌注不足。當(dāng)感染引發(fā)的炎癥反應(yīng)失去控制時(shí)，可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)低血壓、組織缺氧等表現(xiàn)。如果不及時(shí)治療，膿毒性休克可迅速進(jìn)展為多器官功能衰竭，危及患者生命。而復(fù)雜傷口通常是指那些難以愈合、伴有感染、組織缺損或其他并發(fā)癥的傷口，如慢性潰瘍、燒傷創(chuàng)面、創(chuàng)傷后傷口等。膿毒性休克合并復(fù)雜傷口的患者病情往往極為危重，治療和護(hù)理難度大。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因1.感染源細(xì)菌感染：最常見的感染源是革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌。例如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等。這些細(xì)菌可以通過傷口、呼吸道、泌尿道等部位進(jìn)入人體，引發(fā)嚴(yán)重感染。真菌感染：在免疫功能低下的患者中，真菌感染也較為常見。如白色念珠菌、曲霉菌等。真菌感染通常發(fā)生在長期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素或患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者中。病毒感染：某些病毒感染也可能導(dǎo)致膿毒性休克，如流感病毒、登革熱病毒等。但病毒感染引起的膿毒性休克相對較少見。2.危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)疾?。夯加刑悄虿?、慢性阻塞性肺疾病、心臟病、腎病等基礎(chǔ)疾病的患者，由于身體免疫力低下，容易發(fā)生感染并進(jìn)展為膿毒性休克。創(chuàng)傷和手術(shù)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大型手術(shù)等可破壞人體的皮膚和黏膜屏障，使細(xì)菌容易侵入人體，引發(fā)感染。免疫功能低下：長期使用免疫抑制劑、患有艾滋病、接受化療或放療的患者，免疫功能受到抑制，容易發(fā)生感染。高齡：老年人由于身體機(jī)能衰退，免疫力下降，容易發(fā)生感染并進(jìn)展為膿毒性休克。（二）發(fā)病機(jī)制1.炎癥反應(yīng)失控當(dāng)感染發(fā)生時(shí)，人體的免疫系統(tǒng)會(huì)啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，釋放各種炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子α（TNFα）、白細(xì)胞介素1（IL1）、白細(xì)胞介素6（IL6）等。這些炎癥介質(zhì)可以激活中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等免疫細(xì)胞，增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力。然而，在膿毒性休克中，炎癥反應(yīng)失去控制，炎癥介質(zhì)過度釋放，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征。這些炎癥介質(zhì)可以損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血管通透性，導(dǎo)致血漿滲出，血容量減少，血壓下降。2.微循環(huán)障礙炎癥介質(zhì)的釋放還可以導(dǎo)致微循環(huán)障礙，表現(xiàn)為毛細(xì)血管擴(kuò)張、微血栓形成、血流分布異常等。微循環(huán)障礙可導(dǎo)致組織灌注不足，細(xì)胞缺氧，代謝紊亂，進(jìn)而引起器官功能障礙。此外，微循環(huán)障礙還可以導(dǎo)致血管對血管活性藥物的反應(yīng)性降低，加重低血壓狀態(tài)。3.凝血功能紊亂膿毒性休克患者常伴有凝血功能紊亂，表現(xiàn)為凝血因子消耗、血小板減少、纖維蛋白溶解亢進(jìn)等。凝血功能紊亂可導(dǎo)致微血栓形成，加重微循環(huán)障礙，同時(shí)也可引起出血傾向，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。4.免疫功能紊亂膿毒性休克患者的免疫功能處于紊亂狀態(tài)，表現(xiàn)為免疫細(xì)胞功能障礙、免疫抑制等。免疫功能紊亂可導(dǎo)致機(jī)體對感染的抵抗力下降，容易發(fā)生二次感染，加重病情。三、臨床表現(xiàn)（一）膿毒性休克的表現(xiàn)1.全身癥狀發(fā)熱或低體溫：患者可出現(xiàn)高熱，體溫可達(dá)39℃以上；也可出現(xiàn)低體溫，體溫低于36℃。低體溫通常提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。寒戰(zhàn)：患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)，這是機(jī)體對感染的一種反應(yīng)。寒戰(zhàn)可導(dǎo)致機(jī)體代謝率增加，耗氧量增加，加重組織缺氧。心率加快：心率通常超過90次/分，嚴(yán)重時(shí)可超過140次/分。心率加快是機(jī)體對低血壓和組織缺氧的一種代償反應(yīng)。呼吸急促：呼吸頻率通常超過20次/分，嚴(yán)重時(shí)可超過30次/分。呼吸急促是機(jī)體對組織缺氧的一種代償反應(yīng)，同時(shí)也可能與肺部感染有關(guān)。2.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)低血壓：收縮壓低于90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓下降超過40mmHg。低血壓是膿毒性休克的主要表現(xiàn)之一，可導(dǎo)致組織灌注不足，器官功能障礙。皮膚濕冷：患者皮膚濕冷，這是由于外周血管收縮，血液循環(huán)不良所致。皮膚濕冷可導(dǎo)致患者體溫下降，加重低體溫狀態(tài)。尿量減少：尿量通常少于0.5ml/kg/h，這是由于腎臟灌注不足所致。尿量減少是反映組織灌注不足的重要指標(biāo)之一。3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)意識障礙：患者可出現(xiàn)意識模糊、嗜睡、昏迷等癥狀。意識障礙是由于大腦灌注不足所致，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。煩躁不安：患者可出現(xiàn)煩躁不安、譫妄等癥狀。煩躁不安是機(jī)體對缺氧和疼痛的一種反應(yīng)，也可能與神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。（二）復(fù)雜傷口的表現(xiàn)1.傷口外觀傷口大小和形狀：復(fù)雜傷口的大小和形狀各異，可表現(xiàn)為大面積的燒傷創(chuàng)面、慢性潰瘍、創(chuàng)傷后傷口等。傷口的大小和形狀可影響傷口的愈合過程和治療方法的選擇。傷口顏色：傷口的顏色可反映傷口的愈合情況和感染程度。正常傷口的顏色為粉紅色或紅色，表明傷口有良好的血液供應(yīng)和愈合能力。如果傷口顏色變?yōu)楹谏?、黃色或白色，可能提示傷口感染、壞死或缺血。傷口滲出物：復(fù)雜傷口通常伴有滲出物，滲出物的性質(zhì)和量可反映傷口的感染程度和愈合情況。滲出物可為膿性、血性、漿液性等，量可多可少。如果滲出物增多、變稠、有異味，可能提示傷口感染加重。2.疼痛復(fù)雜傷口通常伴有疼痛，疼痛的程度可因傷口的大小、深度、感染程度等因素而異。疼痛可影響患者的睡眠、食欲和心理狀態(tài)，加重患者的痛苦。3.異味感染的復(fù)雜傷口可能會(huì)散發(fā)出異味，這是由于細(xì)菌分解壞死組織產(chǎn)生的氣味。異味可影響患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)，也可提示傷口感染的嚴(yán)重程度。四、治療要點(diǎn)（一）抗感染治療1.早期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療在明確病原菌之前，應(yīng)根據(jù)患者的感染部位、臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)疾病等因素，選擇廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。例如，對于嚴(yán)重感染的患者，可選擇碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑等抗生素。抗生素的使用應(yīng)遵循早期、足量、聯(lián)合的原則，以提高治療效果，減少耐藥菌的產(chǎn)生。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的病情變化和病原菌培養(yǎng)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗生素的種類和劑量。2.病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)盡快進(jìn)行病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以明確病原菌的種類和對抗生素的敏感性。病原菌培養(yǎng)可通過血液、尿液、痰液、傷口分泌物等標(biāo)本進(jìn)行。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感的抗生素進(jìn)行針對性治療，以提高治療效果，減少抗生素的濫用和耐藥菌的產(chǎn)生。（二）液體復(fù)蘇1.目標(biāo)導(dǎo)向性液體復(fù)蘇對于膿毒性休克患者，應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇，以恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善組織灌注。液體復(fù)蘇的目標(biāo)是使中心靜脈壓（CVP）達(dá)到812mmHg，平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO?）≥65%。液體復(fù)蘇應(yīng)選擇晶體液和膠體液進(jìn)行，晶體液可選擇生理鹽水、乳酸林格液等，膠體液可選擇人血白蛋白、羥乙基淀粉等。液體復(fù)蘇的速度應(yīng)根據(jù)患者的病情和反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，一般在最初的30分鐘內(nèi)給予5001000ml液體，然后根據(jù)患者的血壓、尿量、CVP等指標(biāo)調(diào)整輸液速度。2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測和調(diào)整在液體復(fù)蘇過程中，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的生命體征、CVP、MAP、尿量、ScvO?等指標(biāo)，以評估液體復(fù)蘇的效果和調(diào)整輸液方案。如果患者在液體復(fù)蘇后血壓仍未恢復(fù)正常，可考慮使用血管活性藥物。（三）血管活性藥物治療1.去甲腎上腺素去甲腎上腺素是治療膿毒性休克的首選血管活性藥物，可通過收縮血管，增加外周血管阻力，提高血壓。去甲腎上腺素的起始劑量為0.050.1μg/kg/min，根據(jù)患者的血壓調(diào)整劑量。在使用去甲腎上腺素時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測患者的血壓、心率、尿量等指標(biāo)，避免劑量過大導(dǎo)致心律失常、組織缺血等不良反應(yīng)。2.多巴胺多巴胺也可用于治療膿毒性休克，但作用相對較弱。多巴胺的起始劑量為510μg/kg/min，根據(jù)患者的血壓調(diào)整劑量。多巴胺可興奮多巴胺受體、β受體和α受體，具有增加心輸出量、擴(kuò)張腎血管等作用。在使用多巴胺時(shí)，應(yīng)注意其不良反應(yīng)，如心律失常、心動(dòng)過速、血壓升高過快等。（四）傷口處理1.傷口清創(chuàng)對于復(fù)雜傷口，應(yīng)盡快進(jìn)行清創(chuàng)處理，去除傷口內(nèi)的壞死組織、異物和感染灶，以促進(jìn)傷口愈合。清創(chuàng)可采用外科手術(shù)、機(jī)械清創(chuàng)、酶清創(chuàng)等方法。清創(chuàng)后，應(yīng)根據(jù)傷口的情況選擇合適的敷料進(jìn)行覆蓋，如濕性敷料、抗菌敷料等，以保持傷口濕潤，促進(jìn)傷口愈合。2.負(fù)壓封閉引流對于大面積的復(fù)雜傷口，可采用負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)進(jìn)行治療。VSD技術(shù)是通過在傷口表面覆蓋一層帶有引流管的泡沫敷料，然后用生物半透膜封閉傷口，連接負(fù)壓吸引裝置，持續(xù)吸引傷口內(nèi)的滲出物，促進(jìn)傷口愈合。VSD技術(shù)可減少傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)肉芽組織生長，縮短傷口愈合時(shí)間。3.皮瓣移植或植皮對于難以愈合的復(fù)雜傷口，可考慮進(jìn)行皮瓣移植或植皮手術(shù)。皮瓣移植是將帶有血管和神經(jīng)的皮膚組織從身體的其他部位移植到傷口處，以覆蓋傷口，促進(jìn)愈合。植皮是將自體或異體的皮膚移植到傷口處，以促進(jìn)傷口愈合。皮瓣移植或植皮手術(shù)應(yīng)在傷口感染得到控制、肉芽組織生長良好的情況下進(jìn)行。（五）器官功能支持治療1.呼吸支持對于呼吸功能障礙的患者，應(yīng)給予呼吸支持治療，如吸氧、無創(chuàng)正壓通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣等。呼吸支持的目的是維持患者的氧合和通氣功能，防止呼吸衰竭的發(fā)生。在進(jìn)行呼吸支持治療時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測患者的呼吸頻率、血氧飽和度、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，調(diào)整呼吸支持的參數(shù)，以達(dá)到最佳的治療效果。2.腎臟支持對于腎功能障礙的患者，應(yīng)給予腎臟支持治療，如連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）等。CRRT可清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物和毒素，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，改善腎功能。在進(jìn)行CRRT治療時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測患者的尿量、血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，調(diào)整治療參數(shù)，以達(dá)到最佳的治療效果。3.其他器官支持對于心功能障礙的患者，可給予強(qiáng)心、利尿等治療；對于肝功能障礙的患者，可給予保肝、降酶等治療；對于凝血功能障礙的患者，可給予補(bǔ)充凝血因子、止血等治療。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（一）血常規(guī)1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常升高，可超過12×10?/L，嚴(yán)重感染時(shí)可超過20×10?/L。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高提示機(jī)體存在感染，但也可能與其他因素有關(guān)，如應(yīng)激反應(yīng)、血液系統(tǒng)疾病等。2.中性粒細(xì)胞比例：中性粒細(xì)胞比例通常升高，可超過80%。中性粒細(xì)胞比例升高提示機(jī)體存在細(xì)菌感染，但也可能與其他因素有關(guān)，如炎癥反應(yīng)、藥物反應(yīng)等。3.血小板計(jì)數(shù)：血小板計(jì)數(shù)可減少，低于100×10?/L。血小板計(jì)數(shù)減少提示機(jī)體存在凝血功能障礙，可能與感染、DIC等因素有關(guān)。（二）血生化檢查1.肝腎功能：肝腎功能檢查可發(fā)現(xiàn)肝酶、膽紅素、肌酐、尿素氮等指標(biāo)升高，提示肝臟和腎臟功能受損。肝腎功能受損可能與感染、休克、藥物毒性等因素有關(guān)。2.電解質(zhì)：電解質(zhì)檢查可發(fā)現(xiàn)鉀、鈉、氯等電解質(zhì)紊亂，提示機(jī)體存在水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。電解質(zhì)紊亂可能與感染、休克、嘔吐、腹瀉等因素有關(guān)。3.血糖：血糖可升高，高于11.1mmol/L。血糖升高提示機(jī)體存在應(yīng)激反應(yīng)，可能與感染、休克等因素有關(guān)。（三）凝血功能檢查1.凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：PT和APTT可延長，提示機(jī)體存在凝血功能障礙。凝血功能障礙可能與感染、DIC等因素有關(guān)。2.纖維蛋白原（FIB）：FIB可減少，低于2g/L。FIB減少提示機(jī)體存在凝血功能障礙，可能與感染、DIC等因素有關(guān)。3.D二聚體：D二聚體可升高，高于0.5mg/L。D二聚體升高提示機(jī)體存在凝血功能激活和纖維蛋白溶解亢進(jìn)，可能與感染、DIC等因素有關(guān)。（四）血?dú)夥治?.動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO?）：PaO?可降低，低于60mmHg；PaCO?可升高，高于45mmHg。PaO?降低和PaCO?升高提示機(jī)體存在呼吸功能障礙，可能與肺部感染、ARDS等因素有關(guān)。2.酸堿度（pH）：pH可降低，低于7.35。pH降低提示機(jī)體存在酸中毒，可能與休克、組織缺氧等因素有關(guān)。3.乳酸：乳酸可升高，高于2mmol/L。乳酸升高提示機(jī)體存在組織缺氧和代謝紊亂，可能與休克、DIC等因素有關(guān)。（五）病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)1.血液培養(yǎng)：血液培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌，如細(xì)菌、真菌等。血液培養(yǎng)陽性提示機(jī)體存在菌血癥或敗血癥，是診斷膿毒性休克的重要依據(jù)之一。2.傷口分泌物培養(yǎng)：傷口分泌物培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌，如細(xì)菌、真菌等。傷口分泌物培養(yǎng)陽性提示傷口存在感染，是指導(dǎo)傷口處理的重要依據(jù)之一。3.痰液培養(yǎng)：痰液培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌，如細(xì)菌、真菌等。痰液培養(yǎng)陽性提示肺部存在感染，是指導(dǎo)抗感染治療的重要依據(jù)之一。六、護(hù)理診斷（一）組織灌注不足：與膿毒性休克導(dǎo)致的循環(huán)功能障礙有關(guān)。（二）氣體交換受損：與肺部感染、ARDS等導(dǎo)致的呼吸功能障礙有關(guān)。（三）體溫異常：與感染、休克等因素有關(guān)。（四）疼痛：與復(fù)雜傷口有關(guān)。（五）焦慮：與病情嚴(yán)重、預(yù)后不良等因素有關(guān)。（六）知識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識和自我護(hù)理方法。七、護(hù)理措施（一）病情觀察1.生命體征監(jiān)測密切觀察患者的體溫、心率、呼吸、血壓等生命體征，每1530分鐘測量一次，記錄并繪制生命體征曲線。體溫升高或降低、心率加快、呼吸急促、血壓下降等都可能提示病情惡化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。注意觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔大小和對光反射等，意識障礙、瞳孔散大或縮小、對光反射遲鈍等都可能提示腦功能受損，應(yīng)及時(shí)報(bào)