護(hù)理文書書寫與病歷書寫管理制度

護(hù)理文書書寫與病歷書寫管理制度第一條護(hù)理文書書寫管理制度1.護(hù)理記錄的一般要求1.1護(hù)理文書書寫必須由具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成或?qū)徍?。遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的記錄原則，嚴(yán)禁涂改、偽造。1.2護(hù)理文書要使用黑色筆書寫，做到文字工整，字跡清晰，語句通順，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆在錯(cuò)字處劃雙橫線，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。1.3新入院患者的護(hù)理記錄單（首頁）應(yīng)在入院后本班內(nèi)完成。1.4對(duì)壓瘡、跌倒/墜床的高?；颊?，應(yīng)有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄。1.5轉(zhuǎn)科時(shí)/手術(shù)前后有轉(zhuǎn)科/手術(shù)交接記錄單。1.6用藥過程中患者如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)記錄。1.7記錄中注意體現(xiàn)?？铺厣?。1.8患者入院/轉(zhuǎn)科/手術(shù)需進(jìn)行患者自理能力評(píng)定。1.9進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士及未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士，由本科室上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)書寫護(hù)理文書，負(fù)責(zé)審核、修改并簽字確認(rèn)。2.病重（病危）患者護(hù)理記錄書寫要求2.1危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)和病情做好記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病情觀察應(yīng)根據(jù)各?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，如實(shí)記錄病人客觀的病情變化、施行的護(hù)理措施和護(hù)理效果。2.1記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、記錄日期及時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。2.3搶救患者隨時(shí)記錄，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。2.4患者病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí)至少每班記錄1次。安置心電監(jiān)護(hù)儀、使用呼吸機(jī)的患者，至少每小時(shí)記錄一次生命體征，每班記錄一次病情；病情有變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。輸血患者和危急值患者按照相應(yīng)書寫規(guī)范進(jìn)行記錄。2.5大手術(shù)后患者手術(shù)當(dāng)天應(yīng)重點(diǎn)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房的時(shí)間及情況、麻醉清醒時(shí)間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細(xì)記錄生命體征變化情況及出入液量。3.手術(shù)患者護(hù)理記錄書寫要求3.1手術(shù)護(hù)理記錄單書寫要求3.1.1手術(shù)護(hù)理記錄單是護(hù)士對(duì)患者手術(shù)期間護(hù)理過程的客觀記錄。3.1.2手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)由巡回護(hù)士書寫。3.1.2手術(shù)護(hù)理記錄包括術(shù)前對(duì)患者的病情、精神狀態(tài)、心理狀態(tài)等的評(píng)估、術(shù)前用藥等；3.1.3術(shù)中體位管理、低體溫預(yù)防、止血帶、電刀的使用、術(shù)中的觀察巡視；手術(shù)結(jié)束后的生命體征、氣管插管、留置引流管情況、輸液、輸血總量及與麻醉恢復(fù)室或病房的交接等。3.2.4手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)手術(shù)進(jìn)展情況實(shí)時(shí)記錄。3.2手術(shù)清點(diǎn)記錄單書寫要求3.2.1手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。3.2.2手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。3.2.3手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。3.2.4體腔關(guān)閉前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤，告知醫(yī)師。清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如查找后的數(shù)量仍與術(shù)前不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單的“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名，上報(bào)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部。3.2.5器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽名。3.2.6術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于病人病歷內(nèi)。3.2.7手術(shù)無菌包的滅菌指示卡和手術(shù)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜等）的合格標(biāo)識(shí)，經(jīng)檢查后粘貼于手術(shù)記錄單的背面。4.護(hù)理記錄打印要求：4.1病重（病危）患者及特殊患者護(hù)理記錄滿頁打印，特殊情況及時(shí)打印。4.2其他護(hù)理記錄可在轉(zhuǎn)科/出院時(shí)打印，特殊情況應(yīng)及時(shí)打印。5.交班報(bào)告書寫管理規(guī)范5.1應(yīng)按照書寫順序及內(nèi)容要求書寫交班報(bào)告。5.2書寫者必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，深入病房，在全面了解患者一般情況，掌握患者病情動(dòng)態(tài)的基礎(chǔ)上書寫交班報(bào)告。5.3病房特殊情況及特殊患者情況的交接寫在護(hù)理特殊交接記錄本上。5.4交班者與接班者做好交接班后，在交班報(bào)告上簽名。5.5交班報(bào)告須保留二年。第二條病歷管理制度1.護(hù)理病歷管理制度1.1護(hù)理病歷書寫嚴(yán)格按照原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；電子病歷按國(guó)家《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。1.2護(hù)理病歷書寫必須由具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成。1.3護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、手術(shù)安全核查單的書寫格式、內(nèi)容和時(shí)限，按照《四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范》等規(guī)定執(zhí)行。1.4門（急）診護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要，由接診護(hù)士在患者就診時(shí)及時(shí)完成。1.5急診留觀記錄重點(diǎn)，記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。1.6護(hù)理部、病區(qū)定期對(duì)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)及反饋，促進(jìn)護(hù)理病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。1.7保持護(hù)理病歷的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、丟失。1.8護(hù)理病歷應(yīng)妥善保存，各種記錄保存期限為。1.8.1門診病歷保存15年，住院病歷保存30年。1.8.2體溫單、醫(yī)囑單、臨床護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、手術(shù)安全核查單、醫(yī)囑執(zhí)行單等隨病歷放置，患者出院后送病案管理科保存。1.9護(hù)士長(zhǎng)是病區(qū)護(hù)理病歷管理的責(zé)任人，白天由辦公室護(hù)士管理，中班、夜班由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)管理，防止丟失。1.10運(yùn)行病歷定點(diǎn)存放，各種護(hù)理文件（文書）按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。1.11患者及家屬不得隨意翻閱病歷，不得擅自將病歷帶出病區(qū)；因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由工作人員負(fù)責(zé)送至相關(guān)部門。1.12患者轉(zhuǎn)科、出院、死亡，由值班護(hù)士按規(guī)定整理病歷，辦公室護(hù)士做好審簽和登記，護(hù)士長(zhǎng)審核后在病歷封面簽名，統(tǒng)一交病案科保管。1.13打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)