膽管癌護理常規(guī)

膽管癌護理常規(guī)【概念】膽管癌是指膽管癌是指發(fā)生在肝外膽管，即左、右肝管至膽總管下端的惡性腫瘤?！局委煼绞健渴中g(shù)切除是本病的主要治療手段，化療和放療效果不肯定。根據(jù)病變部位，①肝門膽管癌根治切除術(shù)；②膽管/肝總管-空腸吻合術(shù)；③胰十二指腸切除術(shù)。腫瘤晚期無法行手術(shù)切除者，未解除膽道梗阻，可選擇PTCD或放置膽道支架，改善病人生存質(zhì)量?！咀o理措施】一.入院護理1.評估：生命體征、飲食、睡眠、大小便、既往史、過敏史、自理能力、跌倒/墜床風(fēng)險評估、營養(yǎng)風(fēng)險篩查等。2.?？魄闆r：①黃疸：為進行性加重的梗阻性黃疸，表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染、全身皮膚瘙癢、尿色深黃、大便呈灰白色或陶土樣等。②腹痛：少數(shù)無黃疸者有上腹部飽脹，不適，隱痛，脹痛或者絞痛。③可有惡心、厭食、消瘦、乏力等癥狀，合并膽道感染時出現(xiàn)急性膽管炎的臨床表現(xiàn)。3.查體：膽囊腫大；肝大。4.護理措施：根據(jù)患者各項風(fēng)險評估結(jié)果，給與相應(yīng)護理措施，指導(dǎo)患者熟悉病房環(huán)境，完成輔助檢查。二.術(shù)前護理1.病情觀察：術(shù)前病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，腹痛，黃疸等情況，應(yīng)考慮發(fā)生急性膽管炎，及時報告醫(yī)生，積極處理。有黃疸者，觀察和記錄大便的顏色并監(jiān)測血清膽紅素的變化。2.疼痛護理：評估疼痛的部位、發(fā)生的時間、性質(zhì)、誘因和程度，與體位有無關(guān)系，是否伴有噯氣、腹脹等消化道癥狀，疼痛劇烈者遵醫(yī)囑按照三級止痛原則給予鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。指導(dǎo)病人控制疼痛和分散注意力的方法。3.改善營養(yǎng)狀況：宜采用高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食；少食多餐，改善貧血、糾正低蛋白血癥和凝血功能障礙，提高手術(shù)耐受力。4.護肝治療：保證充分睡眠和休息，禁酒，避免應(yīng)用有損肝臟的藥物。5.維持體液平衡：對肝功能不良伴腹水者，嚴格控制水和鈉鹽攝入量，遵醫(yī)囑合理補液及利尿，準確記錄24小時出入量。6.有黃疸者，應(yīng)指導(dǎo)病人修剪指甲，勿搔抓皮膚，防止破損，穿寬松純棉質(zhì)衣褲，保持皮膚清潔，用溫水擦浴，勿使用堿性清潔劑，以免加重皮膚瘙癢。皮膚瘙癢劇烈者，遵醫(yī)囑使用爐甘石洗劑或鎮(zhèn)靜藥等。7.肝功能受損者肌內(nèi)注射維生素K1,糾正凝血功能，預(yù)防術(shù)后出血。8.完善術(shù)前各項檢查，指導(dǎo)患者戒煙、戒酒、進行術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練，練習(xí)深呼吸、有效咳嗽；教會患者踝泵運動，減少術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生。9.術(shù)前一日清淡易消化飲食，術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時。術(shù)前一日晚6：00左右口服瀉劑(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散)①配制方法：將一盒內(nèi)A、B、C三包一并倒入1000ml溫開水中，攪拌至完全溶解，即可服用。②服用方法及用量：一般為2盒，首次服用600-1000ml，以后每隔10-15分鐘服用一次，每次250ml,直至服完。服藥后約1小時開始排便，至排出清水樣便為宜。常見不良反應(yīng)有惡心、飽脹感，少見有腹痛、嘔吐、肛門不適等一過性消化道反應(yīng)。若患者在服藥后未排便前腹脹嚴重或不適，可放慢服用速度或暫停服用，待癥狀消除后再繼續(xù)服用至排出水樣清便。10.術(shù)前1日患者應(yīng)沐浴或擦浴，腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)前1日進行臍部清潔，需要備皮的患者術(shù)日備皮，注意避免皮膚破損；遵醫(yī)囑備充足的血和血漿。11.術(shù)日做好身份識別標志(腕帶)，提醒醫(yī)生做好手術(shù)部位標識，入手術(shù)室前取下假牙及手飾，遵醫(yī)囑術(shù)前留置胃管、尿管，按醫(yī)囑給術(shù)前用藥，并做好術(shù)中物品準備。三.術(shù)后護理1.體位：清醒且血壓穩(wěn)定者，可床頭抬高30°，指導(dǎo)患者有節(jié)律地呼吸，達到放松和減輕疼痛的效果。病情允許，可早期下床活動。2.病情觀察:術(shù)后給予吸氧、多功能監(jiān)護，觀察并記錄生命體征；觀察患者腹部體征，了解有無腹痛、腹脹及腹膜刺激征(壓痛、反跳痛、肌緊張)。3.癥狀護理：嚴密觀察生命體征變化。評估患者疼痛程度，及時采取有效措施緩解患者疼痛，注意觀察鎮(zhèn)痛藥的副作用和不良反應(yīng)，如惡心、頭暈、排尿困難及皮疹等。4.腹部切口及引流管護理：保持引流管通暢，觀察引流液顏色、性狀和量。腹腔引流液顏色正常為淡血性，T管引流液顏色為棕褐色。保持敷料清潔干燥，注意觀察切口出血情況。5.用藥觀察與護理：及時、準確遵醫(yī)囑用藥，向家屬介紹應(yīng)用藥物的作用。對于有疼痛、惡心嘔吐的患者，及時通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的藥物治療。6.飲食護理：①有胃腸減壓的患者：禁食期間，通過腸外營養(yǎng)途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水電解質(zhì)等維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)，胃管拔除后根據(jù)病人的胃腸功能恢復(fù)情況，由無脂流質(zhì)飲食逐漸過度至低脂飲食。②無胃腸減壓者：術(shù)日禁食水，術(shù)后第一天試飲水，如無惡心、嘔吐、腹脹等情況可進無脂流食(米湯、酸奶、果汁等)、半流食(米粥、爛面條、蒸蛋、豆腐腦等)，少量多餐，以后逐步過渡到低脂飲食。7.功能訓(xùn)練：臥床期間進行踝泵運動，進行深呼吸、有效咳嗽，術(shù)后早期下床(首次下床遵循下床三部曲)。遵循早期開始，循序漸進的原則，以患者能耐受為宜。四.并發(fā)癥觀察與護理1.出血：多由凝血機制障礙、腹內(nèi)壓力增高及手術(shù)縫合不佳引起。護士應(yīng)密切觀察患者的生命變化和腹部體征，留置引流管的患者，密切觀察引流液顏色、性質(zhì)、量。若患者出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、脈搏細弱、血壓下降，引流管引流出大量血性液體等情況，應(yīng)及時告知醫(yī)生并做好搶救準備。2.膽漏：主要是因肝斷面小膽管滲漏或膽管結(jié)扎線脫落、膽管損傷所致。病人出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱和腹膜刺激征，切口有膽汁滲出或者腹腔引流液內(nèi)含有膽汁。如懷疑膽漏，應(yīng)通知醫(yī)生，保持引流通暢，并注意觀察引流液的量與性質(zhì)的變化。如發(fā)生局部積液，應(yīng)盡早超聲定位穿刺置管引流；如發(fā)生膽汁性腹膜炎，應(yīng)盡早手術(shù)。3.膈下積液或膿腫：是肝切除術(shù)后一種嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后一周左右。1)原因：術(shù)后引流不暢或引流管拔除過早，使殘肝旁積液、積血，或肝斷面壞死組織及滲漏膽汁積聚造成膈下積液，如繼發(fā)感染則形成隔下膿腫。2)表現(xiàn)：病人術(shù)后體溫正常后再度升高，或術(shù)后體溫持續(xù)不降，同時伴有上腹部或右季肋部脹痛、呃逆、脈速，白細胞計數(shù)增多，中性粒細胞比值達90%以上等。3)護理：①保持引流管通暢，妥善固定引流管，避免受壓/扭曲和打折,觀察引流液的顏色、性狀及量，若引流量逐日減少，一般在手術(shù)后3-5日內(nèi)拔出引流管，對經(jīng)胸手術(shù)放置胸腔引流管者，應(yīng)按胸腔閉式引流的護理要求進行護理。②嚴密觀察體溫變化，高熱者給予物理降溫，必要時藥物降溫，鼓勵病人多飲水。③若已形成膈下膿腫，協(xié)助醫(yī)師行超聲定位引導(dǎo)下穿刺抽膿或者置管引流，后者應(yīng)加強沖洗和吸引護理，病人取半臥位，以利于呼吸及引流。④加強營養(yǎng)支持和使用抗生素的護理。【健康指導(dǎo)】1.合理飲食：少量多餐，多吃高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素和纖維素的食物，多食新