麻醉科常用技術操作規(guī)范

第二十六篇麻醉科常用技術操作規(guī)范第一章氣管內靜吸互補全身麻醉常規(guī)1、麻醉前診視病人(病情特點、治療經過、術前醫(yī)囑)，術前藥(Premedication)：Atropime20mg/kgHyoscine20mg/kgDiazepam200～400mg/kgDroperidol100mg/kg2、制定該病人的麻醉計劃3、手術當日麻醉前準備：1)檢查麻醉機各項功能，連接好呼吸循環(huán)管道，麻醉誘導前只打開氧氣總開關(不開啟氧化亞氮N2O的總開關)。2)監(jiān)測麻醉前病人的生命體征：ECG、HR、NBP、SPO2。檢查鈉石灰或給予更換。3)準備各種麻醉藥品，以及Epedrine、Atropine。4)常用麻醉藥。5)準備好氣管導管，女性7.0或7.5mm，男性7.5或8mm。吸痰管、口通氣導管、口塞。4、常用麻醉藥1)鎮(zhèn)靜藥Valium0.2～0.3mg/kgMidazolan0.2～0.3mg/kgPropofol1～1.5mg/KgEtomidate300μg/kgThiopentone5～6mg/kg2)鎮(zhèn)痛藥Fentanyl3～5μg/kgKetamine2～5mg/kgi.vAlfentanil2.5～5μg/kg3)肌松劑Suxamethonium1～2mg/kgTubocurarine500～600μg/kgPancuronium80～100μg/kgAtracurium300～500μg/kgVecuronium100μg/kgRocuronium0.6mg/kgiv4)吸入麻醉劑。5、麻醉誘導，要求平穩(wěn)RPP＜12000(SBP×HR)。氣管導管插過聲門4cm深度即可。聽診雙肺呼吸音對稱，導管氣囊注氣3～5ml，(氣體不得過多)，6、術中維持麻醉平穩(wěn)，常用維持的麻醉藥物濃度和劑量：Propofol2～8mg/kg*hN2O40～60％Isoflurane＜2.5%1MAC為1.16Sevoflurane＜3%1MAC為1.70～2.0Fentanyl0.05～0.1mgP.R.NVecuronium2mg/次45分鐘追加一次Atracurium10～15mg/次40分鐘追加一次0.2mg/kg/h7、圍術期的體液管理：成人：術前丟失量1.5ml/kg/hr×禁食時間（h）.維持量8～9ml/kg/hr血液失量當失血量超過全身血容量20％，則應等量輸血。8、大手術出血多：手術要有中心靜脈穿刺(成人用7～8.5F兒童用4～5F)。特殊手術如嗜咯細胞瘤、腹主動脈瘤、腦膜瘤等要行控制性降壓手術，則要行動脈穿刺，行有創(chuàng)連續(xù)性動脈監(jiān)測。9、所有麻醉機均要接上氣體、水份濾過器(filter)術中呼吸控制參數(shù)如下： 成人Adult(60kg) 嬰兒Neonate(3kg)VD(死腔量) 2.2ml/kg 2～3ml/kgVT(潮氣量) 7～10ml/kg 5～7ml/kgVE(分鐘通氣量) 85～100ml/kg/min 100～200ml/kg/minVitalcapacity(肺活量) 50～55ml/kg 33ml/kgRespiratoryrate(呼吸頻率) 12～18breath/min 25～40breath/minPaO2(動脈氧分壓) 12.6Kpa(95mmHg) 9Kpa(68mmHg)PaCO2(動脈二氧化碳分壓) 5.3KPa(40mmHg) 4.5Kpa(33mmHg)10、術中有條件或有疑問則要進行呼吸參數(shù)監(jiān)測，如ETCO2、TV。必要時行動脈血氣分析。11、若觀察病人難以解釋的高血壓、心率快、體溫升高、面部潮紅，要注意CO2蓄積可能。除顱腦病人ETCO2控制在30～35mmHg，其余病人ETCO2控制在35～45mmHg范圍。12、肌松藥拮抗：Neostigmine50～80μg/kg(必須與Atropine20～40μg/kg合用)13、拔管條件：呼吸恢復正常；咽喉部反射恢復正常；循環(huán)穩(wěn)定；口咽部手術的病人必須神志基本清醒。拔管時處理：清除氣管和口腔的分泌物，吸引分泌物后須膨脹肺方可拔管。拔管后處理：觀察病人生命。神志不清者要放置鼻咽或口咽通氣道。14、全身麻醉病人均要麻醉醫(yī)生護送下送返病房交班，并下有關醫(yī)囑給病房的護士。第二章連續(xù)性硬膜外阻滯1、麻醉前診視病人(了解病情特點、治療經過、術前醫(yī)囑)。2、制定該病人的麻醉計劃3、手術當日的麻醉前準備：1)核對病人，確保無誤。2)裝置好麻醉機.檢查氧氣銜接是否合適，功能良好否。3)測定病人的HR、BP，若有監(jiān)護儀ECG、SpO2。 4)準備好麻黃素Epedine30mg/5ml注明標簽；阿托品Atripine0.5mg/5ml。5)準備好局部麻藥。6)小兒硬膜外麻要準備好吸痰裝置，以及氣管插管導管、喉鏡。4、硬外穿刺要求：1)皮膚消毒，采用一次2％碘酊，二次75％酒精(要等碘酊基本“干”后脫碘)。消毒范圍以穿刺點上、下各20cm，左右至腋后線。2)局麻藥分層注入，主要是皮下浸潤。3)硬外針進入要漸進并多次測試證實是否已進入硬外腔。4)硬外腔穿刺成功標志突破感、落空感、氣珠吸入或注氣阻力消失。(注入空氣＜2ml，以防空氣入血管內)和置管順利無阻力。藥品（濃度） 首次用量（首量） 追加劑量時間及注意事項1%Lidocaine＜40ml(成人)或7mg/kg(兒童) 多用小兒麻醉，45分鐘，首量的1/31.5%Lidocaine ＜26ml 45分鐘，首量的1/31.6%Lidocalne ＜25ml 最常用濃度，45分鐘，首量的1/32%Lidocaine ＜20ml 45分鐘，首量的l/30.3%Dicaine ＜30ml 80～90min，首量的l/32%Lidocaine 20ml 0.5%Bupivcaine ＜25ml或2mg/kg 2h，首量的1/30.75%Bupivcaine ＜18ml 0.6%Bupivcaine ＜20ml 腎上腺素加法：20ml局麻醉藥+0.1ml腎上腺腺素(1：200，000＝5μg/ml)5、術中密切觀察監(jiān)測生命體征、病情變化：1)麻醉誘導期間(即首量使用后至麻醉平面穩(wěn)定期間30～40mim之內)應補入500ml～1000ml晶膠體液，或膠體液500ml。應注意ASAIII以及III以上病人的心臟對前負荷的承受能力。2)當血壓低于術前收縮壓水平30%，或＜80mmHg，應分次靜注麻黃素10～15mg/次。3)心率＜50次，應分次靜注Atropine0.1～0.3mg/次。4)5min測一個BP、HR，并作有關記錄，特殊病情變化期間應縮短監(jiān)測間隔。5)圍術期尿量應＞50ml/hr，必要時使用Lasix(速尿)10～20mg。6)麻醉后術中血壓升高明顯，可先對癥處理，密切觀察。如鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸氧、減慢補液速度。若BP仍持續(xù)升高可采用壓寧定5～10mgi.v/次或0.5～1mg/kg/hrIVdrip。7）心率增快＞100bpm先對癥，后分次給予甲氧已心胺0.5～1mg/次。8）出現(xiàn)局部麻醉中毒反應，局部抽搐或全身應即刻給予安定10mg/次，面罩吸氧。并馬上與上級醫(yī)生聯(lián)系給予醫(yī)療指導。6、術中補液速度：小兒：按照4：2：1的原則，第一個小時給予術前丟失量的一半，剩下的一半在后面的兩個小時內輸入?？偭?/5為含鹽溶液；4/5為糖溶液。成人：8～9ml/kg/h。注意術中血糖變化，要考慮術前禁食禁飲的因數(shù)，尤其是夏季禁飲期液體丟失量1～2ml/kg/h。7、術中鎮(zhèn)靜使用：咪唑安定2～3mg/次（首選）丙泊酚2～4mg/kg/hr先給予20～30mg8、麻醉記錄單應仔細填寫，不得遺漏有關的要求記錄項目。9、術畢前最后一次局麻用藥必需有20分鐘以上觀察時間。若裝置術后鎮(zhèn)痛泵則須保留硬外導管，否則切記“拔管”。拔管后注意穿刺點的敷料是否干凈，否則給予更換。10、病情穩(wěn)定者，中、小手術，無特殊病情則當面與手術醫(yī)生（若工作）交班訴明術中情況和不送病人原因。圍術期病情變化大，年齡＞60歲，若術中用過較大劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，病人處于深睡眠者，要護送病人回病房。返回病房后吸氧，觀察生命體征平穩(wěn)下口頭醫(yī)囑給病房護士后方可離開。11、硬膜外及靜脈鎮(zhèn)痛的患者均要登記在鎮(zhèn)痛記錄本上。12、進修醫(yī)生在用任何鎮(zhèn)痛藥、局麻藥均必需得到上級醫(yī)生的許可。第三章腰硬聯(lián)合1、麻醉選擇：產科、婦科、盆腔手術、下腹部手術、下肢手術、部分前列腺泌尿外科病人。2、體位：穿刺時產科采用左側臥位、平臥后以小枕墊高右側臀部。其他手術種類無嚴格規(guī)定。3、用藥量：0.75%布比卡因1.2～2ml,非產科手術1.1～2.0ml產科手術1.2～1.3ml（最多不超過1.4ml）或0.5%布比卡因2～3ml（用10％葡萄糖水稀釋）4、穿刺前：（1）備麻黃素和阿托品（2）開放外周靜脈（16G或18G）（3）吸氧（產科）5、蛛網膜下腔注藥前后迅速擴容500～1000ml建議采用膠體液。第四章頸叢阻滯一、術前訪視及檢查：了解病人一般情況，作好ASA評級，重點檢查頸部情況，如腫瘤大小，局部有無疤痕及感染等，判斷有無頸叢麻醉的禁忌癥。二、頸從的解剖及標志：解剖：頸神經叢是由頸1～4脊神經前支組成，除第一頸神經主要為運動神經外，其它幾支均為感覺神經。其神經離開椎間孔后，嵌于橫突凹面，固定于橫突肌之間，到達橫突尖端分為升支和降支，并在胸鎖乳突肌之后連接成一系列環(huán)狀神經（頸神經叢）。標志：乳突尖下1.5cm定點，為第2頸椎橫突所在，第6頸椎橫突與乳突尖作一直線，在此連線上，第2頸椎下2cm為第3頸椎橫突，下3cm為第4頸椎橫突。三、方法：常規(guī)消毒鋪巾。1、頸前阻滯（多點法）：1）病人仰臥，頭偏向對側，在頸2、3、4頸椎橫突作標志。2）在各點進針尋找橫突，觸及橫突，回抽無血，即可注藥3～4m1，阻滯深叢。3）于胸鎖乳突肌后緣中點且針至頸間肌下注藥3～4m1，阻滯頸淺叢。4）以同樣的方法阻滯對側淺叢。2、一點法：1）病人仰臥，頭偏向對側。2）胸鎖乳突肌后緣中點進針，觸及頸椎橫突，注藥3～4ml3）拔針至頸間肌下，注藥8～10ml。4）以同樣的方法阻滯對側淺叢。四、藥物：1）布比卡因 0.25～0.375% 用量＜2mg/kg。2）丁卡因 0.2～0.3％ 用量＜2.5mg/kg。3）利多卡因 0.5～1% 用量＜7.5mg/kg。4）普魯卡因 0.5～1% 用量＜10mg/kg。5）0.15％丁卡因和1%利多卡因混合量；甲亢病人不加腎上腺素。五、管理：1、杜冷丁或杜冷丁復合氟哌啶。2、注意呼吸管理。3、觀察有無并發(fā)癥出現(xiàn)。六、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：1、高位硬膜外阻滯或高位蛛網膜下腔阻滯。2、Horner氏綜合征。3、喉返神經阻滯。4、膈神經阻滯。5、毒性反應。6、血腫。第五章臂叢阻滯一、術前訪視病人：了解病人一般情況，作ASA評級。二、解剖及標志：臂叢由5～8及胸1脊神經前支組成，脊神經前支在前、中斜角肌間隙內組成三干，此后三干伴鎖骨下動脈行走。三、方法：1、腋路臂叢阻滯法體位：病人仰臥、頭偏向對側、上肢外展、手臂靠近頭呈行軍禮狀。定點：在腋窩動脈搏動最高點進針。標志：有落空感后，觀察針是否隨動脈搏動而擺動。用藥量：30～35ml。小兒需計算劑量。2、肌間溝法體位：仰臥、頭偏向對側、手臂下垂。定位：從環(huán)狀軟骨向外作一水平線，與肌間溝交點，即為穿刺點。標志：垂直進針，略向腳端，尋找異感。用藥量：20～25ml。小兒需另作計算。四、局麻藥物： 濃度 一次最大劑量 小兒1、布比卡因 0.25～0.5% 150mg 慎用2、丁卡因 0.2～0.3% 50～75mg 1.2～1.5mg/kg3、普魯卡因 1.5～2% 600～800mg 10mg/kg4、利多卡因 1～1.5％ 400mg 8～10mg/kg五、持續(xù)臂叢：估計手術時間長，單次麻醉難以滿足的病人。方法：選擇肌間溝或腋路，完成單次臂叢后，可使用硬外穿刺針置入硬外導管，或者接用靜脈輸液針置入外套管。用藥：追加藥物為單次劑量的1/2～1/3。第六章小兒麻醉常規(guī)一、小兒的定義出生1月以內——新生兒1個月至1歲以內——嬰兒2～3歲——幼兒（3歲以下與成人區(qū)別大，是麻醉處理的重點）4～6歲——兒童6～7歲——學前兒童12歲以下稱小兒麻醉。小兒與成年人相比，無論從解剖、生理、藥理均有一定差別。年齡越小，區(qū)別越大，麻醉并發(fā)癥也越多。根據這個特點，制定必要的安全措施，避免并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。二、麻醉前檢查及準備：1、病情估計：1）術前訪視：閱讀病歷→明確診斷→熟悉輔助檢查結果。2）患兒一般情況：熟悉現(xiàn)病史、既往史→了解患兒實際年齡及發(fā)育狀況。3）體格檢查：原則是，顧及全身又要突出重點（與麻醉有關的臟器和部位）。測量BP、P、Temp→尤其注意有無上呼吸道感染癥狀及飽胃。4）詳細了解手術的意圖、部位、切口大小、切除臟器的范圍、術中出血量、手術時間，確定是否需要專門的麻醉技術。5）進行ASA評級。2、麻醉前準備：1）精神狀態(tài)準備：訪視時態(tài)度和藹，取得信任及合作。高度緊張不合作者，術前晚給少量鎮(zhèn)靜藥。2）胃腸道準備：嬰幼兒麻醉前禁食禁水時間。必要時須術前腸道準備。嬰幼兒麻醉前禁食禁水時間表年齡 麻醉前禁食禁水時間（小時） 牛奶及食物 糖水或清液新生兒 4 21～6月 4 26～36月 6 336月以上 8 33、輸血輸液準備：中等以上手術，術前應查血型、配血。水電解質及酸堿失衡者，術前盡量糾正。術前開通可靠的靜脈通道。4、結合手術需求：制定麻醉方案。5、準備麻醉器械及用具：面罩、喉鏡大小適宜。嬰幼兒（＜7歲）采用不帶套囊氣管導管。導管ID=年齡/4+4插管深度=年齡/2+12全能麻醉機及多功能監(jiān)測儀。吸引器及氣管插管搶救用物（包括復蘇藥物）。6、麻醉前對患兒的查對：核對姓名、性別、年齡、體重、診斷以及手術名稱。三、麻醉前用藥1、目的：主要是鎮(zhèn)靜、抑制呼吸道腺體分泌和預防局麻藥中毒。2、常用藥種類：1）苯巴比妥類，如苯巴比妥鈉，2～4mg/kgim。2）抗膽堿藥：Atropine0.02mg/kgim；Hyosine0.015mg/kgim，后者鎮(zhèn)靜作用比前者大8～9倍。3）麻醉性鎮(zhèn)痛藥：Dolantine1mg/kgim；Morphine0.08～0.1mg/kgim。3、注意事項：1）6個月以內嬰兒一般不用鎮(zhèn)靜劑。2）高熱患兒一般不用Atropine及Hyosine為宜。3）危重衰竭、顱腦外傷及呼吸困難者忌用嗎啡，慎用杜冷丁，可用安定。4）斜視矯正者，不要用大量鎮(zhèn)靜藥，給阿托品0.02mg/kgiv及阻斷眼心反射。四、麻醉方法：1、吸入麻醉：吸入全身麻醉是小兒麻醉最常用的方法。（1）常用藥物：N2O/O2、Isoflurane、Sevoflurane、Desflurane。維庫溴銨0.08～0.1mg/kg或卡肌寧0.6～0.8mg/kg。（2）誘導：1）面罩吸入（輔助速效去極化肌松藥）。2）肌注誘導：臀肌注射Ketamine5～8mg/kg，再用麻藥誘導及維持。3）靜脈誘導：入室開通靜脈通道，推注麻醉藥。（3）氣管插管：小兒氣管插管的特點：1）兒童氧儲備低，無呼吸的暫停時間＜30秒2）動作輕柔，避免傷及聲門水腫。3）防止導管插入深淺不當，插后聽雙肺并妥善固定導管。4）經鼻插管，檢查有無鼻中隔偏曲和息肉。5）吸痰管過粗或吸痰時間過長，吸引時易造成缺氧或肺萎陷。（4）拔管術：1）呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，吞咽及咳嗽反射恢復良好。2）清理呼吸道后膨脹拔管。3）拔管后吸空氣SpO2＞95％或四肢末梢及顏面無紫紺。4）注意口咽通氣導管的放置。2、椎管內麻醉：在適當?shù)幕A麻醉下，一些在成人適應的椎管內麻同樣也可用在小兒手術上。（1）蛛網膜下腔阻滯：1）選擇下腹部和下肢部位手術。2）穿刺點L3-43）用藥0.75％Bupivacaine0.6～1.5ml4）年齡大于6歲（2）硬膜外阻滯：1）適應癥與成人基本相同。2）黃韌帶較薄，負壓不明顯，穿刺成功多憑落空感。3）常用1.0～1.5%Lidocaine6～7mg/kg。（3）骶管阻滯：1）定位：骶裂孔正中央與額狀面呈60°角進針。2）常用1.0～1.5％Lidocaine5～7mg/kg。（4）臂叢阻滯：1）適應于上肢手術。2）不合作者需基礎麻醉。3）方法：腋路法和肌間溝法，前者多用于前臂手術。4）常用：0.125～0.25％布比卡因1～2mg/kg。五、麻醉監(jiān)測和管理：小兒麻醉中病情變化快，對各項生理指標的監(jiān)測和管理十分重要。1、呼吸的管理：（1）對呼吸運動的觀察。項目：頻率、節(jié)律、幅度及方式。（2）監(jiān)聽呼吸音：聽診器固定于心前區(qū)，監(jiān)聽呼吸音和心音變化。（3）觀察粘膜和膚色。（4）SpO2、ETCO2及血氣分析。2、循環(huán)的管理：（1）血壓監(jiān)測：1）袖帶寬度相當于上臂長度的2/3。2）危重手術行有創(chuàng)動脈力監(jiān)測。（2）心率和心律的監(jiān)測：1）心電監(jiān)護儀監(jiān)測ECG。2）或者心前區(qū)固定聽診器。（3）對尿量及中心靜脈壓的監(jiān)測：1）適用于時間長，且較復雜的大手術。2）正常值：尿量為1～2ml/kg.h；CVP6～12cmH2O。3、體溫的監(jiān)測和管理：一般1歲以下的小兒體溫易下降，1歲以上小兒體溫易升高。（1）體溫下降原因：1）年齡，2）室溫過低，3）手術暴露，腹腔冷水沖洗，4）麻醉干擾正常體溫調節(jié)機制，5）術中快速輸入寒冷庫血或液體。（2）體溫升高原因：1）環(huán)境溫度高，2）緊閉式吸入全身麻醉，3）呼吸道不通暢，患兒呼吸費力，產熱過多，4）術前脫水或感染，5）輸血輸液反應，6）麻醉過淺掙扎產熱增多。7）術前或術中用較大劑量抗膽堿能藥。8）惡性高熱。六、麻醉手術完畢的后續(xù)處理：1、可選擇適當病例進行術后鎮(zhèn)痛（PCA）。2、視具體情況送PACU后再回普通病房。3、直接入ICU監(jiān)護治療。第七章無痛人流靜脈全身麻醉：1、術前準備：病情評估。術前麻醉危險性談話簽字。術前常規(guī)禁食：固體食物6～8小時、清水2～3小時2、麻醉前麻醉藥品、設備準備：1）麻醉藥物：Propofol。2）輔助藥物：Atropine、Adrenaline（腎上腺素）、Dexamethasone（地塞米松）。3）麻醉設備：復蘇囊、氧氣、口咽通氣道，氣管導管、喉鏡。3、病人入室后HR、BP、SpO2。監(jiān)測：開放一條上肢靜脈通道。4、待婦產科醫(yī)生準備好體位、消毒、鋪巾、器械。誘導注射異丙酚（Propofol）80～100mg，i.v?；颊咭庾R消失后即可以手術操作。麻醉維持2～4mg/kg/h用注射泵維持注射或間斷注射2～3ml/次，待清宮完畢取出窺器后停藥。術中面罩吸氧，觀察循環(huán)、呼吸狀態(tài)。5、術畢麻醉結束后，綜合評估病情穩(wěn)定狀態(tài)，無特殊病