三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準-視頻會議-20120612-交流中心

三級中醫(yī)醫(yī)院評審(pínɡshěn)標準

與專家手冊使用衷敬柏中國(zhōnɡɡuó)中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院zhongcn001@126.com共一百七十七頁主要(zhǔyào)內(nèi)容中醫(yī)特色部分（270分）臨床科室（165分）共10條標準，36條細分評價標準重點(zhòngdiǎn)專科（105分）共7條標準，35條細分評價標準共一百七十七頁核心(héxīn)指標要求－12條管理（3條）科室綜合目標考核：發(fā)揮中醫(yī)藥特色、提高臨床療效的指標人員比例60%醫(yī)院與科室名稱符合規(guī)定科室（5條）臨床科室診療方案，4/6合格非藥物治療人次10%以上中藥類處方60%以上，飲片30%以上重點?？?zhuānkē)診療方案，4/6合格重點?？茟迷\療方案共一百七十七頁藥學（1條）飲片采購、質(zhì)量管理護理(hùlǐ)（1條）開展中醫(yī)護理技術(shù)項目數(shù)，6項文化建設（1條）門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊，候藥區(qū)預防保?。?條）健康狀態(tài)辨識及其風險評估區(qū)域、健康咨詢與指導區(qū)域、健康干預區(qū)域、輔助區(qū)域共一百七十七頁臨床(línchuánɡ)科室（165分）共一百七十七頁檢查方法(fāngfǎ)與說明檢查病歷時要由專家從病案信息庫中隨機抽取，不得由醫(yī)院提供（下同）3.3.1—3.3.4和3.4項進行檢查評估時，檢查2個臨床科室（為對3.2進行檢查時抽取的1個內(nèi)科系統(tǒng)臨床科室和1個其他科室）。對每個科室分別打分，最后求平均分作為每項指標(zhǐbiāo)的實際得分對3.3.5進行檢查時，由專家在全院手術(shù)病歷中隨機抽查共一百七十七頁檢查(jiǎnchá)方法與說明對3.9.1進行檢查評估時，由醫(yī)院提供開設病房的臨床科室名單和設立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室名單及相關(guān)證明材料，并從設立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室中隨機抽取3個科室的病區(qū)（每個科室選擇(xuǎnzé)1個病區(qū)）實地考查，進行驗證在對臨床科室進行檢查時，備選科室不包括預“治未病”科（中心）和重癥醫(yī)學科抽查病歷，不特指的，運行病歷和歸檔病歷均可共一百七十七頁檢查方法(fāngfǎ)與說明指標3.3和3.4.，如果(rúguǒ)抽查到的科室為國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案未覆蓋到的科室，檢查診療方案時可以按照醫(yī)院自己制定的診療方案和臨床路徑進行檢查，但必須符合國家中醫(yī)藥局對診療方案制定的要求和思路中醫(yī)診療方案優(yōu)化是指對診療方案進行更新和修訂共一百七十七頁按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定(guīdìng)，合理設置臨床科室，科室命名規(guī)范。（20分）3個評分點科室設置7分科室名稱10分醫(yī)院榮譽稱號3分

3.1標準(biāozhǔn)共一百七十七頁3.1科室(kēshì)設置臨床科室≥14個內(nèi)科外科(wàikē)婦（產(chǎn)）科兒科針灸科骨傷科肛腸科皮膚科眼科推拿科耳鼻喉科感染性疾病科急診科麻醉科醫(yī)技科室≥7個藥學部醫(yī)學檢驗科醫(yī)學影像科手術(shù)室病理科輸血科營養(yǎng)科相應的臨床功能檢查室共一百七十七頁要求設置的14個一級臨床科室必須獨立設置，如醫(yī)院不得將針灸科和推拿科合并設置，應獨立設置針灸科和推拿科。如兩個中醫(yī)(zhōngyī)科室名合并在一起命名，如脾胃肝膽科，不扣分。中草藥房、骨科、名醫(yī)門診、專家門診、名中醫(yī)(zhōngyī)工作室不扣分共一百七十七頁3.1醫(yī)院(yīyuàn)與科室名稱*依據(jù)《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》及《國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于清理規(guī)范“全國(quánɡuó)示范中醫(yī)醫(yī)院”等稱號的通知》進行檢查醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）消化科（中心）風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）泌尿科（中心）等名稱外科二級分科應命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。共一百七十七頁3.1榮譽稱號《國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于清理規(guī)范“全國示范中醫(yī)醫(yī)院”等稱號的通知》禁止性條款“全國示范中醫(yī)醫(yī)院”、“放心藥房”、“全國中醫(yī)重點專科（專?。┽t(yī)療中心(zhōngxīn)”建設期間不得掛“XXX重點專科”、可掛“XXX重點專科建設項目”、建設期間“重點XXX醫(yī)院”，“重點XXX醫(yī)院建設單位”共一百七十七頁3.2標準(biāozhǔn)按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設與管理。（25分）以肺病科為例進行分析檢查方法：從國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)科室建設與管理指南的內(nèi)科系統(tǒng)臨床科室和其他科室各抽1個（不含已抽取確定為檢查對象的重點?？疲┖图痹\科進行檢查，共3個科室。對每個科室分別(fēnbié)打分，最后求平均分作為每項指標的實際得分。共一百七十七頁3.2指南(zhǐnán)目錄第二批（10個）肺病科脾胃(píwèi)病科腦病科心血管病科血液病科腎病科內(nèi)分泌病科風濕病科老年病科神志病科第一批（11個）婦科兒科皮膚科眼科耳鼻喉科腫瘤科骨傷科肛腸科針灸科推拿科急診科共一百七十七頁3.2指南(zhǐnán)目錄第三批（5個）肝病科外科(wàikē)感染科重癥醫(yī)學科康復科共一百七十七頁3.2硬件(yìnɡjiàn)設施分三個方面進行要求（以肺病科為例）門診：設置肺病科門診，有條件可設專病門診應設候診區(qū)、診室、檢查室、治療室（含中醫(yī)治療室）病房：應開設病房有條件可設肺病重癥監(jiān)護病房應設普通病房、觀察室、檢查室、治療室、血氣分析室、肺功能室、支氣管鏡室應設置中醫(yī)治療室急診：具備提供(tígōng)肺病急診診療服務的能力共一百七十七頁3.2人員(rényuán)要求人員比例中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師60%高級、中級、初級專業(yè)技術(shù)(jìshù)職務任職資格的人員比例應合理，年齡構(gòu)成基本均衡科主任中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或接受過2年中醫(yī)藥知識培訓的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師應具備從事中醫(yī)肺病專業(yè)10年以上工作經(jīng)歷高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格護士長應具備主管護師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格具有2年以上肺病科臨床護理工作經(jīng)驗共一百七十七頁3.2人員(rényuán)要求學術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人正高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格從事中醫(yī)肺病專業(yè)工作20年以上負責(fùzé)本科室中醫(yī)特色診療技術(shù)及診療方法的傳承和創(chuàng)新工作組織研究確定本科室學術(shù)發(fā)展方向，指導重點項目的制定與實施學術(shù)繼承人從事中醫(yī)肺病專業(yè)10年以上的工作經(jīng)歷應具備高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格共一百七十七頁3.2人員(rényuán)要求繼續(xù)教育-各級醫(yī)師達標情況住院醫(yī)師：規(guī)范化培訓，?？婆嘤栔髦吾t(yī)師：進修(jìnxiū)、跟師學習、參加學習班副主任醫(yī)師：參加高級研修班、學術(shù)會議、跟師學習共一百七十七頁3.2服務(fúwù)技術(shù)應注重繼承發(fā)揚中醫(yī)傳統(tǒng)診療技術(shù)積極探索創(chuàng)新肺病中醫(yī)診療技術(shù)常見病、多發(fā)病診治能力，急重癥搶救能力能夠開展中藥外敷、針刺、灸療、拔罐、熏蒸、中藥泡洗、中藥超聲導入、穴位貼敷等中醫(yī)特色診療技術(shù)服務項目（第25條）檢查內(nèi)容包括SOP、醫(yī)師(yīshī)掌握，設備設施條件、臨床應用情況共一百七十七頁3.2服務(fúwù)技術(shù)中醫(yī)特色診療方案與臨床路徑（3.3及3.4的要求）充分發(fā)揮上級(shàngjí)醫(yī)師對下級醫(yī)師中醫(yī)診治的指導作用—5份歸檔病歷及時開展病例討論，提高急危重癥、疑難病的中醫(yī)診治水平---5份歸檔的討論病例共一百七十七頁3.2檢查細則(xìzé)（6個評分點）門診、病房、急診的設置、設施符合相關(guān)要求（5分）人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護士長、學術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學術(shù)繼承人配備滿足科室建設與管理的需要（3分）按照相關(guān)要求開展(kāizhǎn)中醫(yī)特色服務項目（4分）上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作（5分）及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平（5分）三級醫(yī)師的專科繼續(xù)教育達到相關(guān)要求（3分）共一百七十七頁3.3標準(biāozhǔn)在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期(dìngqī)對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。（20分）5個評分點共一百七十七頁3.3.1中醫(yī)(zhōngyī)診療方案*（4分）方案(fāngàn)的基本要素要求病名中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）診斷—疾病診斷，證候診斷（辨證）治療（藥物，中成藥，特色療法等內(nèi)容）難點分析療效評價其它要求以執(zhí)行國家局印發(fā)的診療方案為基礎要本地化----有本科特色，符合實際，不能照抄數(shù)量：不少于3個共一百七十七頁3.3.2醫(yī)師掌握(zhǎngwò)方案(4分)訪談(fǎnɡtán)三名醫(yī)師，每人一個病種科主任主治醫(yī)師住院醫(yī)師共一百七十七頁3.3.3臨床(línchuánɡ)應用(4分)三份病歷運行或歸檔每個病種1份執(zhí)行(zhíxíng)診療方案共一百七十七頁3.3.4分析(fēnxī)、總結(jié)、評估(4分)分析、總結(jié)評估頻率要求：每年1次，前3年評估內(nèi)容：診療方案實施情況、中醫(yī)療效-如癥狀體征、證候、理化指標(zhǐbiāo)等的改善分析、總結(jié)及評估，以評估結(jié)果優(yōu)化中醫(yī)診療方案3.3臨床科室建設檢查記錄表（診療方案及應用）要用數(shù)據(jù)說話，少定性、多定量。共一百七十七頁3.3.5圍手術(shù)期中醫(yī)診療(zhěnliáo)方案（4分）手術(shù)科室制定至少3個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案。3.3臨床科室建設檢查記錄表（診療方案及應用）手術(shù)病例(bìnglì)能正確配合使用中醫(yī)藥治療手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療（5份手術(shù)病歷－運行與歸檔均可）附表3.3.5手術(shù)病歷檢查表說明：抽查到的臨床科室為手術(shù)科室時，同時檢查3個中醫(yī)特色診療方案及3個圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案；未抽查到手術(shù)科室時，則從醫(yī)院的手術(shù)科室中檢查兩個手術(shù)科室的圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案及各5份手術(shù)病歷共一百七十七頁3.4標準(biāozhǔn)實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(yōushì)病種中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（15分）4個評分點共一百七十七頁3.4要求(yāoqiú)與檢查3.4.1制定本科室的臨床路徑實施方案（3分）文件3.4.2醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴∨R床路徑（7分）3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，含科室負責人1名3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用（3分）（歸檔病歷3份）-進入路徑的病例體現(xiàn)方案執(zhí)行3.4.4每年對臨床路徑實施情況(qíngkuàng)進行統(tǒng)計分析，提出完善和改進路徑標準的建議看近1年資料共一百七十七頁3.5標準(biāozhǔn)嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行(shìxíng)）》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（23分）6個評分點共一百七十七頁3.5（1-3，6）檢查(jiǎnchá)病歷入院記錄四診資料完整（4分）首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性（4分）病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性（5分）電子病歷管理符合《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(guīfàn)（試行）》（4分）附表3.5.6電子病歷檢查記錄表文件依據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》共一百七十七頁3.5（4，5）檢查(jiǎnchá)處方中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求（3分）中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求（3分）附表3.5.5門診中藥飲片處方檢查(jiǎnchá)記錄表文件依據(jù)：《中藥處方格式及書寫規(guī)范》共一百七十七頁3.6標準(biāozhǔn)嚴格執(zhí)行《中成藥臨床(línchuánɡ)應用指導原則》（10分）3個評分點共一百七十七頁3.6檢查(jiǎnchá)辨證使用中成藥（含中藥(zhōngyào)注射劑）（4分）近1年10份歸檔病歷門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則（4分）近1年20張中成藥處方門診中成藥使用劑量用法正確（病名診斷、證候診斷，用藥不合理如不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則）（2分）近1年20張中成藥處方共一百七十七頁3.7標準(biāozhǔn)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(yīshī)掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（9分）共一百七十七頁3.7檢查(jiǎnchá)考核(kǎohé)3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負責人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）診斷（三選一）鑒別診斷（三選一）中醫(yī)診療技術(shù)（三選一）方劑（必考）說明：檢查醫(yī)生掌握技術(shù)情況時，可是本科常用的，也可是中醫(yī)基本技能。檢查醫(yī)生掌握方劑情況時，如抽查的科室為婦科等26個有建設與管理指南的臨床科室，則從《指南》附錄方劑目錄中抽查，如是其他科室，可從醫(yī)院制定的方劑目錄中抽或由專家確定共一百七十七頁3.8標準(biāozhǔn)按有關(guān)要求，合理配置、應用中醫(yī)診療(zhěnliáo)設備。（8分）中醫(yī)診療設備（含民族醫(yī)診療設備）是指在診療活動中，在中醫(yī)理論指導下應用的儀器、設備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。檢查時可參考中醫(yī)診療設備評估選型推薦品目，與目錄中的設備功能相同即可，設備的生產(chǎn)廠商無須一致共一百七十七頁查閱設備清單中醫(yī)診療設備配置達12類品種(pǐnzhǒng)達35種抽查3種設備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）評價依據(jù)：《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準（試行）》3.8檢查(jiǎnchá)共一百七十七頁3.9標準(biāozhǔn)開展中醫(yī)(zhōngyī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)(zhōngyī)綜合治療。(20分)現(xiàn)增至20分共4個評分點共一百七十七頁3.9檢查(jiǎnchá)開展中醫(yī)診療技術(shù)項目—不以醫(yī)療服務收費(shōufèi)項目計算≥60種（10分）采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%（4分）中醫(yī)綜合治療室60%，在門診設立中醫(yī)治療區(qū)（4分）中醫(yī)綜合治療室應能開展中醫(yī)非藥物療法，配備中醫(yī)診療設備等如科室門診和病房共用一個中醫(yī)綜合治療室，也可算設立共一百七十七頁3.9檢查(jiǎnchá)至少選擇一個病種開展多專業(yè)一體化診療服務，為病人提供全面、全程(quánchéng)、全方位的服務（2分）多專業(yè)一體化診療服務指醫(yī)院要針對選擇的病種，整合醫(yī)院的相關(guān)資源，包括人員、設備等，使病人從入院到出院在一個科室就得到全面的綜合性的診療服務共一百七十七頁3.10標準(biāozhǔn)研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥(zhōngyào)制劑；門診中藥(zhōngyào)處方數(shù)、中藥(zhōngyào)飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥(zhōngyào)飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（15分）3個評分點共一百七十七頁3.10檢查(jiǎnchá)3.10.1常年應用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑≥30種（5分）醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門批準的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑*3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)(zǒngshù)的比例≥30%；（7分）中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接嬎?，計算時應分別計入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)共一百七十七頁3.10檢查(jiǎnchá)3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%（3分）處方情況評價方法：查看當年(dàngnián)某月份報表，并抽查其中一天的處方。如該天處方比例遠低于該月份的處方比例，則再抽查另外一天的以進一步核實共一百七十七頁重點(zhòngdiǎn)?？疲?05分）共一百七十七頁檢查科室(kēshì)的確定檢查組從醫(yī)院提供的重點?？泼麊沃须S機(suíjī)抽取2個重點?？七M行檢查評估，重點?？瓢匆韵马樞蛞来芜x擇：國家中醫(yī)藥管理局重點專科、省級中醫(yī)藥管理部門確定的重點專科、地市級中醫(yī)藥管理部門確定的重點專科、醫(yī)院確定的重點專科備選科室不包括“治未病”科（中心）、急診科、重癥醫(yī)學科和傳染病科共一百七十七頁4.1標準(biāozhǔn)省級以上中醫(yī)重點?？?zhuānkē)（專?。┻_到一定數(shù)量，?？?zhuānkē)床位、設備、人員、技術(shù)及業(yè)務達到規(guī)定要求。（25分）8個評分點共一百七十七頁4.1數(shù)量(shùliàng)與床位數(shù)4.1.1數(shù)量省級以上(yǐshàng)中醫(yī)重點?？疲▽２。┎簧儆?個，至少有1個國家級中醫(yī)重點?？?.1.2床位?？拼参粩?shù)不低于30張每低10個%扣1分共一百七十七頁4.1設備(shèbèi)與人員4.1.3設備：按照(ànzhào)《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準》要求配備中醫(yī)診療設備，診療設備滿足臨床工作需要4.1.4人員中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%以上；專科學術(shù)帶頭人在省級以上學術(shù)團體任職共一百七十七頁4.1診斷水平(shuǐpíng)與治療水平(shuǐpíng)4.1.5水平：?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高中醫(yī)辨證論治準確率100%10份運行病歷或門診病歷辨證論治準確性按照首次病程記錄及至少2次以上病程記錄中理法方藥一致性來進行評價，只要存在一次理法方藥不一致，此份病歷為不合格4.1.6中醫(yī)治療比例總體不低于60%，優(yōu)勢(yōushì)病種中醫(yī)治療比例不低于70%上年度統(tǒng)計資料－2011年共一百七十七頁4.1科研(kēyán)4.1.7采取措施，轉(zhuǎn)化科研成果，在臨床診療中應用(yìngyòng)，提高中醫(yī)臨床療效開展科研科研轉(zhuǎn)化為臨床療效提高共一百七十七頁4.1?？?zhuānkē)影響力4.1.8?？品樟吭趪鴥?nèi)中醫(yī)同專業(yè)科室(kēshì)中領先，門診量、出院人數(shù)逐年增加近三年門診量出院人數(shù)共一百七十七頁4.2標準(biāozhǔn)制定(zhìdìng)并實施專科建設發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，主要研究課題應針對優(yōu)勢病種的中醫(yī)治療難點（13分）5個評分點共一百七十七頁4.2?？?zhuānkē)發(fā)展規(guī)劃與年度計劃4.2.1按照要求制定專科建設發(fā)展規(guī)劃（建設周期）有發(fā)展規(guī)劃發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容完整（?？品较颍R床路徑實施，診療方案(fāngàn)優(yōu)化，以提高臨床療效為主的科研，特色療法，人才梯隊建設等）4.2.2制定年度重點?？乒ぷ饔媱潱?年）2011，2010，2009制定年度計劃年度計劃內(nèi)容完整共一百七十七頁4.2發(fā)揮中醫(yī)藥特色(tèsè)的措施4.2.3制定(zhìdìng)本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）查至少兩項措施的落實情況有具體措施得到落實共一百七十七頁4.2優(yōu)勢(yōushì)病種難點解決4.2.4確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效(liáoxiào)突出，居本專科收治病種前列。確定了優(yōu)勢病種有中醫(yī)特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效突出居本科收治前列4.2.5研究課題注重解決優(yōu)勢病種中醫(yī)治療難點按照優(yōu)勢病種來對應檢查共一百七十七頁4.3標準(biāozhǔn)在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價，分析中醫(yī)治療的難點并提出解決難點的思路和措施（28分）5個評分點重在執(zhí)行(zhíxíng)國家局發(fā)布的中醫(yī)診療方案共一百七十七頁4.3中醫(yī)(zhōngyī)診療方案*以國家局發(fā)布的中醫(yī)診療方案為基礎反映本科特色----要本地化符合實際，不能照抄基本要素符合該方案的要求病名中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）診斷—疾病診斷，證候診斷（辨證）中醫(yī)綜合治療（藥物(yàowù)，中成藥，特色療法等內(nèi)容）難點分析療效評價數(shù)量：3個以上共一百七十七頁4.3方案(fāngàn)實施醫(yī)師掌握本專科診療方案，考核醫(yī)師科主任主治醫(yī)師住院醫(yī)師每人(měirén)一個方案*診療方案在臨床中得到應用3份運行病歷原則上每個病種1份共一百七十七頁4.3.4方案(fāngàn)應用的評估、總結(jié)定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施(shíshī)情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結(jié)和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學頻率要求：每年1次，2011，2010，2009分析、總結(jié)及評估到位療效評估客觀要用數(shù)據(jù)說話，少定性、多定量共一百七十七頁4.3.5難點分析(fēnxī)與解決分析、提出優(yōu)勢病種的中醫(yī)治療難點，并有明確的解決思路和措施(評審(pínɡshěn)前3年)實施情況及療效評價進行難點分析，要符合要求提出解決思路與措施共一百七十七頁4.4標準(biāozhǔn)推廣應用國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床(línchuánɡ)路徑。（12分）4個評分點共一百七十七頁4.4路徑(lùjìng)實施4.4.1制定本科(běnkē)室的臨床路徑實施方案查看一個病種的實施方案文件4.4.2訪談：醫(yī)師掌握本專科常見病臨床路徑科室負責人主治醫(yī)師住院醫(yī)師共一百七十七頁4.4路徑(lùjìng)實施4.4.3臨床路徑方案在臨床中得到應用查3份執(zhí)行路徑的病歷（歸檔病歷3份）方案執(zhí)行表單4.4.4每年對臨床路徑實施(shíshī)情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進路徑實施(shíshī)方案臨床路徑分析改進實施方案共一百七十七頁4.5標準(biāozhǔn)開展本專科(zhuānkē)臨床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科(zhuānkē)學術(shù)繼承人。（11分）5個評分點共一百七十七頁4.5名老中醫(yī)經(jīng)驗(jīngyàn)4.5.1有本?？茖W術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學術(shù)繼承人開展繼承工作有本專科學術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施明確的名老中醫(yī)學術(shù)繼承人4.5.2?？茖W術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗訪談學術(shù)繼承人對重點專科學術(shù)繼承人進行訪談時，原則上選擇非科室負責人（學術(shù)帶頭人）的學術(shù)繼承人進行訪談，如無其它(qítā)繼承人，則可訪談科室負責人（學術(shù)帶頭人）跟師記錄、論文等共一百七十七頁4.5本?？婆R床經(jīng)驗整理(zhěnglǐ)4.5.3名老中醫(yī)的學術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床中得到應用(yìngyòng)

查2份代表性病歷應用證據(jù)4.5.4開展本專科領域文獻記載的診療方法挖掘、整理與應用開展挖掘整理工作應用于臨床4.5.5對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經(jīng)驗和方法進行收集、整理開展收集整理工作共一百七十七頁4.6標準(biāozhǔn)開展專科診療技術(shù)及特色療法，研制和使用(shǐyòng)專科中藥制劑（11分）4個評分點共一百七十七頁4.6技術(shù)(jìshù)4.6.1每個?？?zhuānkē)至少有3項?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范數(shù)量3項操作規(guī)范具體在臨床中應用4.6.2醫(yī)師熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法考核2名共一百七十七頁4.6制劑(zhìjì)4.6.3每個?？婆R床應用的?？浦兴幹苿┢贩N≥3種批準(pīzhǔn)文件，出庫單據(jù)等資料4.6.4制訂?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤┯杏媱潯嵤┕惨话倨呤唔?.7標準(biāozhǔn)建立重點(zhòngdiǎn)?？蒲芯渴遥_展提高中醫(yī)臨床療效的?？蒲芯抗ぷ?。（5分）3個評分點共一百七十七頁4.74.7.1建立重點?？蒲芯渴遥⒂胸撠熑伺c相應專兼職研究隊伍負責人研究隊伍4.7.2有臨床研究規(guī)劃與年度計劃，開展(kāizhǎn)以提高重點病種中醫(yī)臨床療效為核心的文獻整理與臨床研究工作規(guī)劃與年度計劃開展文獻整理與臨床研究共一百七十七頁4.7.3有以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中醫(yī)臨床(línchuánɡ)療效為核心的2－3個穩(wěn)定的研究方向，不斷深化臨床研究以提高臨床療效為核心研究方向穩(wěn)定共一百七十七頁綜合服務能力(nénglì)-----醫(yī)療質(zhì)量管理（190分）共一百七十七頁評審(pínɡshěn)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)技科室質(zhì)量管理臨床檢驗(jiǎnyàn)質(zhì)量管理病理質(zhì)量管理醫(yī)學影像質(zhì)量管理共一百七十七頁評審(pínɡshěn)內(nèi)容其他科室質(zhì)量管理手術(shù)治療管理麻醉治療管理重癥醫(yī)學科質(zhì)量管理與持續(xù)改進感染性疾病管理輸血管理與持續(xù)改進醫(yī)院感染(gǎnrǎn)管理病歷質(zhì)量管理共一百七十七頁一、醫(yī)療質(zhì)量(zhìliàng)管理組織與制度（10分）共一百七十七頁1.1建立醫(yī)院、科室兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長(yuànchánɡ)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室質(zhì)量管理工作（2分）有文件規(guī)定工作記錄中能體現(xiàn)科室成立以科主任為負責人的質(zhì)量管理小組3.1.1共一百七十七頁3.1.21.2合理設置醫(yī)院質(zhì)量管理組織、定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持（2分）質(zhì)量管理組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會倫理(lúnlǐ)委員會藥事管理與藥物治療學委員會醫(yī)院感染管理委員會病案管理委員會輸血管理委員會護理質(zhì)量管理委員會定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題（查3年資料）共一百七十七頁3.1.3醫(yī)療(yīliáo)、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療(yīliáo)質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療(yīliáo)質(zhì)量管理工作（4分）2011，2010，2009三年資料醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標等考核評價記錄共一百七十七頁3.1.4建立專門的質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)(xiétiáo)機制。（2分）2011，2010，2009三年專門的質(zhì)量管理部門檢查、評價、監(jiān)督到位建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制共一百七十七頁二、醫(yī)療(yīliáo)技術(shù)管理（15分）共一百七十七頁3.2.1醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術(shù)服務，符合法律(fǎlǜ)、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應用安全、有效（4分）依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務，有指定部門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程開展技術(shù)合規(guī)有指定部門管理管理資料完整有審批、管理流程共一百七十七頁3.2.1醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術(shù)服務，符合法律、法規(guī)(fǎguī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應用安全、有效（4分）

醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。重點是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核。醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例對器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核有工作記錄無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例共一百七十七頁3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術(shù)按規(guī)定報批（2分）醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)制度不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)落實分級分類管理二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應用情況報告(bàogào)建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案共一百七十七頁3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效(liáoxiào)、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術(shù)風險（3分）有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，在新技術(shù)準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案預警機制處置預案共一百七十七頁3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤(zhuīzōng)管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術(shù)風險（3分）制定新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價新技術(shù)、新項目準入管理制度新技術(shù)檔案資料共一百七十七頁3.2.4對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價（6分）制定(zhìdìng)實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度、審批程序，有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄（1年資料）管理制度審批程序項目目錄共一百七十七頁3.2.4對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行(jìnxíng)技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價（6分）對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理，有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復評標準（近1年資料，3份病歷）無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)開展手術(shù)制定資格許可授權(quán)診療項目的考評與復評標準共一百七十七頁三、醫(yī)技科室質(zhì)量(zhìliàng)管理（55分）共一百七十七頁（一）臨床檢驗質(zhì)量(zhìliàng)管理（20分）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務（4分）.1集中設置、統(tǒng)一管理抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目.2臨床檢驗項目滿足臨床需要委托(wěituō)其他三級甲等醫(yī)院提供服務或多院聯(lián)合開展服務，應委托(wěituō)服務協(xié)議，有質(zhì)量保證條款共一百七十七頁（一）臨床(línchuánɡ)檢驗質(zhì)量管理（20分）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時(xiǎoshí)急診檢驗服務（4分）.3提供24小時急診檢驗服務明確急診檢驗報告時間：臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告.4檢驗項目符合準入規(guī)范設備、試劑三證齊全并在有效期內(nèi)校準品管理法規(guī)規(guī)定的標準共一百七十七頁（一）臨床(línchuánɡ)檢驗質(zhì)量管理（20分）有實驗室安全流程，制度及相應的標準(biāozhǔn)操作流程，遵照實施并記錄（7分）.1有實驗室安全管理制度和流程.2生物安全分區(qū)合理工作流程合理、有明確的實驗室生物安全等級標志.3實驗室設施、個人防護、警示標識符合要求制定應急預案職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄共一百七十七頁（一）臨床(línchuánɡ)檢驗質(zhì)量管理（20分）有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施(shíshī)并記錄（7分）.4各種消毒記錄定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性.5實驗室廢棄物、廢水的處置流程實驗室廢棄物、廢水處置登記記錄共一百七十七頁（一）臨床檢驗質(zhì)量(zhìliàng)管理（20分）有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄（7分）.6微生物菌種、毒株管理規(guī)定與流程樣品收集、取用過程記錄應的應急(yìngjí)預案專人管理共一百七十七頁（一）臨床檢驗(jiǎnyàn)質(zhì)量管理（20分）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果（1分）檢驗人員資質(zhì)分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室檢驗人員、大型生化分析儀操作(cāozuò)人員上崗證具有相關(guān)資質(zhì)的專業(yè)人員負責結(jié)果解釋工作共一百七十七頁（一）臨床檢驗(jiǎnyàn)質(zhì)量管理（20分）檢驗報告及時(jíshí)、準確、規(guī)范，嚴格審核制度（5分）采用量值溯源、校準驗證、能力驗證、室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評進行質(zhì)控按照檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日）出具報告報告格式規(guī)范，檢驗報告單經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外共一百七十七頁（一）臨床檢驗(jiǎnyàn)質(zhì)量管理（20分）實驗室與臨床建立有效的溝通(gōutōng)方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務（1分）實驗室與臨床有效咨詢、溝通記錄溝通方式和途徑共一百七十七頁（一）臨床檢驗(jiǎnyàn)質(zhì)量管理（20分）成立質(zhì)量與安全管理(guǎnlǐ)小組，制定質(zhì)量與安全管理(guǎnlǐ)計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理(guǎnlǐ)工作。所有POCT項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評（2分）質(zhì)量與安全管理小組制定管理計劃和質(zhì)量控制指標POCT項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄對超出允許范圍的項目及時進行校準和糾正共一百七十七頁（二）病理質(zhì)量(zhìliàng)管理（15分）病理科設置、布局、設備設施符合病理科建設與管理指南的要求，服務項目滿足臨床診療需要（3分）.1設置、設施符合要求具有與其(yǔqí)功能和任務相適應的服務項目.2布局合理專業(yè)技術(shù)設備共一百七十七頁（二）病理(bìnglǐ)質(zhì)量管理（15分）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設與管理指南要求，診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定(guīdìng)（3分）.1（查人事檔案，訪談2人）人員配備和崗位設置應滿足工作需要相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責.2（查人事檔案，近1年5份病理報告）由具備病理學診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作共一百七十七頁（二）病理(bìnglǐ)質(zhì)量管理（15分）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定（2分）查資料，抽查2項措施（如甲醛及二甲苯檢測、廢棄物統(tǒng)一回收、易燃品、劇毒(jùdú)化學品管理等）的落實情況管理程序和措施措施落實環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定共一百七十七頁（二）病理(bìnglǐ)質(zhì)量管理（15分）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度（3分）.1查資料規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程復查制度、科內(nèi)會診制度.2近1年5份病理報告明確規(guī)定病理診斷報告內(nèi)容與格式病理報告內(nèi)容符合規(guī)范和標準要求病理診斷報告（疑難病例和特殊標本(biāoběn)除外）5個工作日內(nèi).3查資料有病理診斷報告補充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序共一百七十七頁（二）病理質(zhì)量(zhìliàng)管理（15分）落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄(jìlù)（2分）查資料病理檢查質(zhì)量常規(guī)病理制片規(guī)范質(zhì)控措施和相關(guān)記錄共一百七十七頁（二）病理(bìnglǐ)質(zhì)量管理（15分）有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程(liúchéng)，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持（2分）查資料病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通制度與流程期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會討論會記錄共一百七十七頁（三）醫(yī)學影像質(zhì)量(zhìliàng)管理（20分）醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診(jízhěn)影像服務（6分）.1資料，實地考查取得《放射診療許可證》X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務共一百七十七頁（三）醫(yī)學影像質(zhì)量(zhìliàng)管理（20分）醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像(yǐnɡxiànɡ)服務（6分）.2人事檔案醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務相符科主任具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格其他人員資質(zhì)合格共一百七十七頁（三）醫(yī)學影像質(zhì)量(zhìliàng)管理（20分）醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務（6分）.3查閱相關(guān)資料，并實地(shídì)考查科室緊急意外搶救預案必要的緊急意外搶救藥品器材與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程共一百七十七頁（三）醫(yī)學影像質(zhì)量(zhìliàng)管理（20分）建立規(guī)章制度(ɡuīzhānɡzhìdù)，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價（6分）.1查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范員工掌握崗位職責開展質(zhì)量控制，有質(zhì)量記錄.2查閱相關(guān)資料并實地考查校正和維護記錄設備運行完好率≥95%共一百七十七頁（三）醫(yī)學影像質(zhì)量(zhìliàng)管理（20分）建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范(guīfàn)，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價（6分）.3查閱相關(guān)資料，并實地考查采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動.4大型影像設備檢查陽性率大型X線設備檢查陽性率≥50%CT、MRI檢查陽性率≥60%醫(yī)學影像診斷與手術(shù)后符合率≥90%分析記錄共一百七十七頁（三）醫(yī)學影像質(zhì)量(zhìliàng)管理（20分）提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度（4分）.1抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報告出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報告流程符合要求，執(zhí)行審核制度.2查閱評審前3年相關(guān)記錄(jìlù)

定期召開疑難病例分析與讀片會共一百七十七頁（三）醫(yī)學影像質(zhì)量(zhìliàng)管理（20分）制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄（4分）.1查閱相關(guān)資料，并實地考查制定醫(yī)學影像設備定期檢測、放射(fàngshè)安全管理等相關(guān)制度醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估共一百七十七頁（三）醫(yī)學影像質(zhì)量(zhìliàng)管理（20分）制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄（4分）.2實地考查受檢者防護措施工作人員防護措施.3查閱相關(guān)資料制定放射(fàngshè)安全事件應急預案組織演練共一百七十七頁四、其他科室質(zhì)量(zhìliàng)管理（95分）共一百七十七頁（一）手術(shù)(shǒushù)治療管理（15分）實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制（2分）.1查閱相關(guān)(xiāngguān)資料，并抽查2名醫(yī)師手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序?qū)嵭惺中g(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%.2查閱相關(guān)資料手術(shù)醫(yī)師定期能力評價和再授權(quán)制度評價及再授權(quán)記錄共一百七十七頁（一）手術(shù)治療(zhìliáo)管理（15分）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度(zhìdù)，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中（2分）.1查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）制定患者病情評估和術(shù)前討論制度手術(shù)病歷相關(guān)記錄.2手術(shù)治療計劃或方案（術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄）共一百七十七頁（一）手術(shù)(shǒushù)治療管理（15分）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等（2.5分）.1查閱相關(guān)資料患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序.2抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行(jìnxíng)簽署知情同意書（存檔于病歷中）談話內(nèi)容完整腫瘤等術(shù)中需要調(diào)整手術(shù)方式，簽署知情同意書（.3）共一百七十七頁（一）手術(shù)治療(zhìliáo)管理（15分）醫(yī)院建立重大手術(shù)(shǒushù)報告審批制度，有急診手術(shù)(shǒushù)管理措施，保障急診手術(shù)(shǒushù)及時安全（1.5分）.1查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷報告審批制度及手術(shù)目錄重大手術(shù)審批單材料.2查閱相關(guān)資料急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程急診手術(shù)綠色通道共一百七十七頁（一）手術(shù)(shǒushù)治療管理（15分）手術(shù)預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范（2分）.1查閱相關(guān)資料(zīliào)，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）有手術(shù)抗菌藥物應用管理制度預防使用抗菌藥物規(guī)范.2抽查近1年I類手術(shù)歸檔病歷10份Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預防性抗菌藥使用比例≤30%。共一百七十七頁（一）手術(shù)(shǒushù)治療管理（15分）手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應做病理學檢查(jiǎnchá)，明確術(shù)后診斷（2分）.1抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄手術(shù)記錄由手術(shù)主刀醫(yī)師完成，特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名共一百七十七頁（一）手術(shù)(shǒushù)治療管理（15分）手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應做病理學檢查，明確術(shù)后診斷（2分）.2查閱相關(guān)(xiāngguān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷手術(shù)后標本的病理學檢查規(guī)定與流程腫瘤手術(shù)離體組織病理學檢查送檢率100%共一百七十七頁（一）手術(shù)治療(zhìliáo)管理（15分）成立質(zhì)量與安全管理小組，定期進行(jìnxíng)圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評價,有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系（3分）.1查閱相關(guān)資料，抽查1個手術(shù)科室成立科室質(zhì)量管理小組有明確的質(zhì)量與安全指標定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄共一百七十七頁（一）手術(shù)(shǒushù)治療管理（15分）成立質(zhì)量與安全管理(guǎnlǐ)小組，定期進行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評價,有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系（3分）.2查閱相關(guān)資料，抽查1個手術(shù)科室“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程納入手術(shù)科室質(zhì)量評價指標將“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)共一百七十七頁（二）麻醉治療(zhìliáo)管理（15分）制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，及定期能力評價與再授權(quán)的機制，麻醉人員配備合理（2分）.1查閱相關(guān)資料制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權(quán)

.2手術(shù)麻醉人員配備合理麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)(zhuānyè)技術(shù)職務任職資格共一百七十七頁（二）麻醉治療(zhìliáo)管理（15分）實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療(zhìliáo)計劃、方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中（2分）查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度手術(shù)病歷的相關(guān)記錄.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制訂麻醉計劃共一百七十七頁（二）麻醉治療(zhìliáo)管理（15分）履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）（1分）抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)(shòuquán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度麻醉知情同意書共一百七十七頁（二）麻醉(mázuì)治療管理（15分）執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷(bìnglì)、麻醉單中（2.5分）.1查閱相關(guān)資料麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范.2抽查近1年3份病歷（不同科室）執(zhí)行手術(shù)安全核查麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn).3查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程按規(guī)定進行麻醉效果評定共一百七十七頁（二）麻醉治療(zhìliáo)管理（15分）設立麻醉后復蘇室，管理措施到位(dàowèi)，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位(dàowèi)（4.5分）查閱相關(guān)資料、實地考查，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）.1設立麻醉后復蘇室床位配置合理（配備吸氧、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測、呼吸機等必需設備及搶救用藥）至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師共一百七十七頁（二）麻醉治療(zhìliáo)管理（15分）設立麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位（4.5分）查閱相關(guān)資料、實地考查，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同(bùtónɡ)科室）.2制定麻醉后復蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程患者在復蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄共一百七十七頁（二）麻醉治療(zhìliáo)管理（15分）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理(guǎnlǐ)的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行（1分）查閱相關(guān)資料鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程共一百七十七頁（二）麻醉(mázuì)治療管理（15分）建立(jiànlì)麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應癥，合理、安全輸血（1分）查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)輸血病歷自體輸血手術(shù)病例輸血合理共一百七十七頁（二）麻醉(mázuì)治療管理（15分）成立科室麻醉質(zhì)量管理小組，定期開展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄（1分）查閱相關(guān)資料(zīliào)成立科室麻醉質(zhì)量管理小組工作記錄共一百七十七頁（三）重癥醫(yī)學科管理(guǎnlǐ)（20分）科室布局、設備設施、專業(yè)(zhuānyè)人員設置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科建設與管理指南的基本要求（7分）查閱相關(guān)資料，并實地考查.1每床使用面積≥15平方米床間距≥1米最少配備一個單間共一百七十七頁（三）重癥醫(yī)學科管理(guǎnlǐ)（20分）科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科建設與管理指南的基本要求（7分）查閱相關(guān)資料，并實地考查.2有專人負責設備維護設備設施處于備用完好狀態(tài)信息系統(tǒng)能夠及時傳遞檢驗(jiǎnyàn)、影像等醫(yī)技檢查信息共一百七十七頁（三）重癥醫(yī)學科管理(guǎnlǐ)（20分）科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科建設(jiànshè)與管理指南的基本要求（7分）查閱相關(guān)資料，并實地考查.3重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位≥1%每天至少應保留一張空床以備應急使用共一百七十七頁（三）重癥醫(yī)學科管理(guǎnlǐ)（20分）科室布局、設備設施、專業(yè)人員(rényuán)設置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科建設與管理指南的基本要求（7分）查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料.4醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8∶1護理人員人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5～3∶1.4科主任具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格共一百七十七頁（三）重癥醫(yī)學科管理(guǎnlǐ)（20分）科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科建設與管理指南的基本要求（7分）查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料(zīliào)

.6醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓熟練正確操作設備心肺復蘇熟練共一百七十七頁（三）重癥醫(yī)學科管理(guǎnlǐ)（20分）制定科室工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”（5分）.1查閱相關(guān)(xiāngguān)資料規(guī)章制度、崗位職責相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程共一百七十七頁（三）重癥醫(yī)學科管理(guǎnlǐ)（20分）制定科室工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”（5分）.2查閱相關(guān)資料,抽查上年度(niándù)5份歸檔病歷收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率≥90%共一百七十七頁（三）重癥醫(yī)學科管理(guǎnlǐ)（20分）制定科室工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”（5分）.3抽查(chōuchá)5份運行病歷或歸檔病歷實行疾病嚴重程度評估，疾病嚴重程度評估率100%共一百七十七頁（三）重癥醫(yī)學科管理(guǎnlǐ)（20分）對醫(yī)師與護理人員實行資格(zīgé)、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理；對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責（3分）.1查閱評審前3年相關(guān)資料醫(yī)護人員資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗護理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓考核后上崗共一百七十七頁（三）重癥醫(yī)學科管理(guǎnlǐ)（20分）對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理；對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責（3分）.2查閱上年度相關(guān)資料多學科協(xié)作與支持(zhīchí)機制聯(lián)合查房、病例討論等原始記錄共一百七十七頁（三）重癥醫(yī)學科管理(guǎnlǐ)（20分）對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理；對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責(fùzé)（3分）.3抽查3份運行病歷患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責共一百七十七頁（三）重癥醫(yī)學科管理(guǎnlǐ)（20分）制定醫(yī)院感染管理(guǎnlǐ)相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行（3分）.1查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)護人員醫(yī)務人員及相關(guān)人員手衛(wèi)生規(guī)范相應的設備消毒劑有效濃度范圍、物品浸泡時間等消毒劑管理規(guī)定有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施共一百七十七頁（三）重癥醫(yī)學科管理(guǎnlǐ)（20分）制定醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制(kòngzhì)指標，并能切實執(zhí)行（3分）.2查閱相關(guān)資料預防呼吸機相關(guān)肺炎、導管相關(guān)性血行感染，留置導尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施醫(yī)院感染管理定期分析、評價.3抽查上年度5份歸檔病歷抗菌藥物臨床使用符合相關(guān)規(guī)定共一百七十七頁（三）重癥醫(yī)學科管理(guǎnlǐ)（20分）成立質(zhì)量與安全管理小組，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進（2分）查閱上年度相關(guān)資料(zīliào).1質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄.2制定明確的質(zhì)量與安全指標定期檢查、評估、分析體現(xiàn)改進共一百七十七頁（四）感染性疾病(jíbìng)管理(10分)執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施（1分）查閱(cháyuè)相關(guān)資料傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門相關(guān)制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范開展相關(guān)制度、規(guī)范培訓共一百七十七頁（四）感染性疾病(jíbìng)管理(10分)感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治(fángzhì)專家組（3分）.1查閱相關(guān)資料，并實地考查設置感染性疾病科布局合理、分區(qū)符合要求獨立的掛號收費室、候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室共一百七十七頁（四）感染性疾病(jíbìng)管理(10分)感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組（3分）.2查閱相關(guān)資料科主任具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(zhíwù)任職資格護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格進行崗前培訓、考核記錄成立專家組共一百七十七頁（四）感染性疾病(jíbìng)管理(10分)感染性疾病科或傳染病分診點設置(shèzhì)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組（3分）.3實地考查落實預檢分診制度實行首診負責制報告疫情及時、完整共一百七十七頁（四）感染性疾病(jíbìng)管理(10分)根據(jù)(gēnjù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物（3分）.1實地考查，并抽查2名醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施.2實地考查醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范共一百七十七頁（四）感染性疾病(jíbìng)管理(10分)開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報（2分）查閱評審(pínɡshěn)前3年相關(guān)資料報告制度完善疫情報告部門和專職人員網(wǎng)絡直報落實傳染病報告責任獎懲制度傳染病報告及時、完整共一百七十七頁（四）感染性疾病(jíbìng)管理(10分)定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓（1分）查閱近1年相關(guān)資料.1定期進行傳染病防治知識和技能的培訓傳染病處置演練(yǎnliàn)

.2開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢共一百七十七頁（五）輸血管理與持續(xù)(chíxù)改進（15分）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進行培訓（1分）.1制定臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細則，內(nèi)容(nèiróng)涵蓋本機構(gòu)輸血管理的全過程。對醫(yī)務人員進行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓.2制定本醫(yī)療機構(gòu)臨床用血計劃及臨床用血申請分級管理制度；建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價和公示制度共一百七十七頁（五）輸血管理與持續(xù)(chíxù)改進（15分）設立輸血科，具備為臨床(línchuánɡ)提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為（2分）.1設立獨立建制的輸血科，人員結(jié)構(gòu)、房屋設施和儀器設備均符合相關(guān)規(guī)定要求.2具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要.3無非法定渠道用血和自采、自供血的行為共一百七十七頁（五）輸血(shūxuè)管理與持續(xù)改進（15分）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血（4分）.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓（每年至少一次），開展臨床用血評價.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”.3制定臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效(yǒuxiào)、科學用血.4積極開展血液保護相關(guān)技術(shù)，建立自體輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)管理制度，并落實共一百七十七頁（五）輸血(shūxuè)管理與持續(xù)改進（15分）開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（4分）.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程.3制定緊急用血預案，并落實(luòshí).4制定控制輸血嚴重危害的方案與實施情況記錄共一百七十七頁（五）輸血(shūxuè)管理與持續(xù)改進（15分）開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度(zhìdù)，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度(zhìdù)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理（2分）.1制定輸血申請審核登記和用血報批等級制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù).2建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理.3制定輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度共一百七十七頁（五）輸血(shūxuè)管理與持續(xù)改進（15分）落實輸血相容性檢測的管理(guǎnlǐ)制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理(guǎnlǐ)，確保輸血安全（2分）.1制定輸血相容性檢測管理制度.2做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評共一百七十七頁（六）醫(yī)院(yīyuà