ACOG宮頸癌篩查指南解讀

ACOG宮頸癌篩查指南解讀宮頸癌的三階梯診斷宮頸細(xì)胞學(xué)Ascus/Asc-H/LSIL/HSIL/SC陰道鏡異常血管、異常醋白上皮、碘不著色活組織病理檢查炎癥/CIN

I/CINII-III/Ca正常/LISL/HISL宮頸癌的篩查宮頸細(xì)胞學(xué)–

傳統(tǒng)方法—巴氏涂片液基細(xì)胞學(xué)計(jì)算機(jī)輔助巴氏涂片的應(yīng)用，使子宮頸癌的發(fā)生率下降70-80%。但據(jù)1989年的報(bào)告，在美國(guó)每年為巴氏涂片篩查耗資高達(dá)60億美元。可是雖然有完善的細(xì)胞學(xué)篩查計(jì)劃及大量資金支持，美國(guó)每年仍有14,000的宮頸癌新發(fā)病例，4500個(gè)婦女死于宮頸癌。細(xì)胞學(xué)在檢測(cè)CIN2或更高級(jí)別病變時(shí)的敏感性較低1細(xì)胞學(xué)ASC-US對(duì)于癌前病變不具有非常好的特異性1實(shí)驗(yàn)室間的結(jié)果差異大1細(xì)胞學(xué)檢測(cè)對(duì)腺癌不敏感2頻繁的篩查間隔（至少每2-3年）3宮頸HPV近年來(lái)新出現(xiàn)正在逐漸成為首選的篩查方法1.CastlePE,etal.LancetOncol.2011;12:880-890;2.HerzogTJ,MonkBJ.AmJObstetGynecol.2007;197:566-571;3.ACOGPracticeBulletinno.109:Cervicalcytologyscreening.ObstetGynecol.

2009;114:1409-1420.當(dāng)前的HPV檢測(cè)策略HPV篩查宮頸癌與細(xì)胞學(xué)方法相比，高危型HPV核酸檢測(cè)篩查宮頸癌具有較高的靈敏度和較低的特異性如果首先進(jìn)行HPV的篩查，同時(shí)，保留在HPV陽(yáng)性人群中的細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，這樣可降低篩查成本，同時(shí)增加了陰性預(yù)測(cè)值。這一策略格外為我國(guó)所青睞各種方法篩查宮頸癌的特點(diǎn)方法細(xì)胞學(xué)陰道鏡HPV敏感性高低極高特異性中高極低篩查列表人群篩查方法的建議說(shuō)明21歲以下女性無(wú)需篩查21-29歲女性每3年行細(xì)胞學(xué)檢查30-65歲女性每5年行細(xì)胞學(xué)檢查和HPV聯(lián)合檢測(cè)（推薦）不推薦單獨(dú)HPV檢測(cè)每3年一次細(xì)胞學(xué)檢查（可選）65歲以上女性既往多次篩查陰性，則無(wú)需篩查既往有CIN2、CIN3或AIS，應(yīng)繼續(xù)常規(guī)的該年齡段的篩查，至少進(jìn)行20年全子宮切除術(shù)后女性無(wú)需篩查適用于沒(méi)有宮頸，且過(guò)去20年未曾有CIN2,、CIN3、AIS和宮頸癌病史者接受HPV疫苗的女性依照各年齡段的建議（與未接種疫苗的女性相同）何時(shí)開(kāi)始篩查宮頸癌？宮頸癌篩查應(yīng)在21歲開(kāi)始不管女性第一次性生活發(fā)生在幾歲或有其他行為相關(guān)的危險(xiǎn)因素除外HIV感染女性小于21歲的女性患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)很低1-2/百萬(wàn)15-19歲如何選擇宮頸癌篩查方法篩查方法單獨(dú)細(xì)胞學(xué)液基細(xì)胞學(xué)巴氏涂片細(xì)胞學(xué)與HPV聯(lián)合篩查30歲以上聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于發(fā)現(xiàn)宮頸腺癌及其癌前病變要優(yōu)于單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查單獨(dú)HPV篩查25歲以上特定方法21-29歲篩查的頻率只進(jìn)行單獨(dú)的細(xì)胞學(xué)篩查HPV感染幾率高，自然清除率也高每年篩查與每三年篩查相比患癌的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有明顯變化0.69%vs

0.33%陰道鏡檢查增加187/1000和403/1000每?jī)赡旰Y查結(jié)果類似結(jié)論：每三年篩查一次即可30-65歲的篩查頻率到目前為止，每3年一次細(xì)胞學(xué)篩查使得癌癥的發(fā)生率降低，且已成為保健標(biāo)準(zhǔn)并被接受以此為基準(zhǔn)，每5年一次的聯(lián)合篩查能輕微降低癌癥發(fā)病率，而篩查次數(shù)更少，陰道鏡檢查的隨診更少更頻繁的檢查并沒(méi)有帶來(lái)額外的益處結(jié)論：每五年一次的聯(lián)合篩查或者每三年一次的單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查多大年齡停止篩查對(duì)于既往篩查充分陰性且沒(méi)有CIN2或更高級(jí)別病變的患者，65歲以后應(yīng)停止各種形式的篩查–

既往篩查結(jié)果充分陰性被定義為，在過(guò)去10年間，連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)陰性，或2次聯(lián)合篩查陰性，最近的一次檢查在5年之內(nèi)有CIN2、CIN3和AIS病史的女性，應(yīng)該在疾病自然消退或妥善治療后持續(xù)篩查20年，即使超過(guò)了65歲為什么？65歲及以上的女性也會(huì)罹患宮頸癌這個(gè)年齡段的女性占美國(guó)女性人群的14.1%，但占新發(fā)宮頸癌病例的19.6%然而，與年輕女性一樣，大多數(shù)宮頸癌發(fā)生于未曾接受篩查或篩查不充分的女性篩查的價(jià)值不大模型研究表明，繼續(xù)篩查直到90歲，每1,000位婦女中能預(yù)防約1.6例癌癥和0.5例癌癥死亡，如此微小的收獲需要相當(dāng)?shù)拇鷥r(jià)這個(gè)年齡組女性，絕經(jīng)期后常見(jiàn)的上皮萎縮導(dǎo)致可能假陽(yáng)性的細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果，因此需更復(fù)雜的篩選全子宮切除的女性如何篩查對(duì)于已行全子宮切除，且既往沒(méi)有CIN2或更高級(jí)別病變的女性，應(yīng)停止常規(guī)的細(xì)胞學(xué)檢查和HPV檢測(cè)，且沒(méi)有任何理由重新開(kāi)始原發(fā)陰道癌是最罕見(jiàn)的婦科腫瘤患者如已行全子宮切除，但既往20年內(nèi)有CIN2或以上病變病史或曾患宮頸癌，則應(yīng)繼續(xù)篩查對(duì)仍保留宮頸和既往有CIN2及以上病變病史女性，建議其繼續(xù)篩查20年因此，在最初的治療結(jié)束后20年每3年一次單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查，對(duì)子宮切除的患者是合理的HPV檢測(cè)的意義不明HPV檢測(cè)用于宮頸癌初篩ATHENA研究數(shù)據(jù)：針對(duì)25歲以上女性ATHENA（AddressingTHENeedforAdvanced

HPVDiagnostics),美國(guó)最大型的子宮頸癌篩查臨床研究研究對(duì)象：美國(guó)46,887位接受常規(guī)篩查的25歲以上女性接受婦科檢查、TCT檢查、HPV檢測(cè)（和HPV16/18分型）所有hrHPV(+)和/或Pap(+)，及隨機(jī)抽取的hrHPV(-)/細(xì)胞學(xué)（-）者，接受陰道鏡檢查對(duì)初始接受陰道鏡檢查的人群隨訪3年通道

112

種hrHPV組結(jié)果通道

2通道318HPV18基因分型檢測(cè)

β-球蛋白(β-球蛋白內(nèi)質(zhì)控)通道

4FDA批準(zhǔn)、經(jīng)臨床驗(yàn)證一步法：同時(shí)完成高危HPV型篩查+高風(fēng)險(xiǎn)亞型分流同時(shí)檢測(cè)14種高危型HPV、并對(duì)HPV16和18基因分型直接使用液基細(xì)胞學(xué)標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，無(wú)需重復(fù)取樣通過(guò)內(nèi)質(zhì)控，避免因樣本不足產(chǎn)生的假陰性WrightTCJr,etal.AmJObstetGynecol.

2012;206:46.e1-46.e11.cobas?HPVTestpackageinsert,

2011.16HPV16基因分型313335394551525658596668ATHENA的研究設(shè)計(jì)理念10,000,0001,000,000100,00010,0005,0001,00010010經(jīng)臨床驗(yàn)證的檢測(cè)傳統(tǒng)PCR檢測(cè)恰當(dāng)?shù)呐卸ㄩ撝担–ut-Off）高級(jí)別病變的可能

性增加

無(wú)臨床相關(guān)性感染的可能性增加病毒拷貝數(shù)ATHENA研究：≥25歲人群，不同hrHPV結(jié)果3年后CIN3+累積發(fā)病率的比較PresentedtoFDApanel,12March

2014≥CIN3累積發(fā)病率

(%)HPV16

(+)HPV18

(+)其它12

hrHPV

(+)HPV

(-)不分型14種hrHPV(+)隨訪時(shí)間（年）相比細(xì)胞學(xué)（-），基線時(shí)hrHPV(-)者3年后CIN3+的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低提示：高危型HPV檢測(cè)（-）可安全延長(zhǎng)篩查間隔3年以上*PresentedtoFDApanel,2014/03/12,

提示：細(xì)胞學(xué)為篩查增加的益處非常有限，反而增加了陰道鏡轉(zhuǎn)診率*PresentedtoFDApanel,2014/03/12,

基線時(shí)hrHPV

&

細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查（-）相比單獨(dú)hrHPV（-），

CIN3+累積發(fā)病率僅略微減少HPV檢測(cè)用于初篩FDA批準(zhǔn)cobas

HPV檢測(cè)用于一線初篩2014年4月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)cobas

HPV檢測(cè)用于宮頸癌一線初篩這是美國(guó)目前唯一獲批此用途的HPV檢測(cè)方法篩查起始年齡從25歲開(kāi)始2015

SGO/ASCCP

發(fā)表了“高危HPV檢測(cè)用于宮頸癌初篩的中期指南”Gynecol

Oncol基于HPV檢測(cè)的初篩25歲以上人群常規(guī)篩查HPV（?）3133353945515256585966681618cobas?HPV

Test陰道鏡≥ASC-US陰道鏡細(xì)胞學(xué)其它12種hrHPV+陰性16+

18+12個(gè)月隨訪PresentedtoFDApanel,12March

2014如何使用單獨(dú)的HPV篩查25歲之前的女性不用行HPV檢測(cè)，可行單獨(dú)的細(xì)胞學(xué)檢查初始HPV篩查結(jié)果為陰性應(yīng)不短于每3年進(jìn)行重新篩查陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)進(jìn)行HPV-16和HPV-18的基因分型如果基因分型檢測(cè)結(jié)果是陰性，行細(xì)胞學(xué)檢查如果基因分型和細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陰性，患者應(yīng)在1年內(nèi)進(jìn)行隨訪檢測(cè)ASCUS，HPV（-）聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果為細(xì)胞學(xué)ASCUS、HPV陰性的女性，CIN3的風(fēng)險(xiǎn)很低，但其風(fēng)險(xiǎn)仍略微高于聯(lián)合篩查陰性女性，推薦3年內(nèi)行聯(lián)合篩查篩查方法結(jié)果處理細(xì)胞學(xué)篩查細(xì)胞學(xué)陰性ASCUS和HPV陰性3年內(nèi)重復(fù)篩查3年內(nèi)聯(lián)合篩查其他情況參照ASCCP指南聯(lián)合篩查細(xì)胞學(xué)陰性、HPV陰性ASCUS、HPV陰性5年重復(fù)篩查3年重復(fù)篩查細(xì)胞學(xué)陰性、HPV陽(yáng)性選項(xiàng)1：隨訪12個(gè)月聯(lián)合篩查選項(xiàng)2：HPV-16或HPV-18分型檢測(cè)

如HPV-16或HPV-18陽(yáng)性，建議陰道鏡；

如HPV16或HPV16/18陰性，隨訪12個(gè)月聯(lián)合篩查其他情況參照ASCCP指南細(xì)胞學(xué)（-），HPV（+）一項(xiàng)隊(duì)列研究報(bào)道，60%的HPV陽(yáng)性、液基細(xì)胞學(xué)陰性的女性，會(huì)在6個(gè)月內(nèi)清除感染（25）一項(xiàng)獨(dú)立的隊(duì)列研究報(bào)道67%患者在1年內(nèi)清除HPV感染（29）感染持續(xù)1年的將有21%在30個(gè)月內(nèi)發(fā)展為CIN2或更高級(jí)別的病變?nèi)绻麢z測(cè)到HPV-16或HPV-18，幾年內(nèi)患CIN3的風(fēng)險(xiǎn)接近10%---陰道鏡注射疫苗后需要改變篩查方案嗎接種HPV疫苗的女性應(yīng)與未接種疫苗的人群一樣，依據(jù)相同的指南進(jìn)行篩查目前兩種被批準(zhǔn)的疫苗僅針對(duì)兩種致癌亞型進(jìn)行免疫，即HPV-16和HPV-18。這兩種基因亞型與幾乎75%的宮頸癌發(fā)生有關(guān)九價(jià)疫苗也沒(méi)有覆蓋全部亞型但由其他HPV亞型導(dǎo)致的30%宮頸癌未被疫苗覆蓋，故仍會(huì)有宮頸癌的發(fā)生特殊人群常規(guī)篩查指南推薦的更頻繁的宮頸癌篩查：HIV感染女性免疫抑制女性（例如接受實(shí)體器官移植患者）子宮內(nèi)暴露于乙烯雌酚的女性既往曾因CIN2、CIN3或癌治療的患者HIV(+)篩查應(yīng)在有起始性生活開(kāi)始，無(wú)論HIV病毒的傳播方式,但應(yīng)不遲于21歲開(kāi)始。HIV感染女性的宮頸癌篩查應(yīng)持續(xù)終生，而不是到65歲就停止。小于30歲的HIV感染者，應(yīng)在初次診斷HIV時(shí)進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。如果初始細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果是正常的，下一次細(xì)胞學(xué)檢查應(yīng)該在12個(gè)月內(nèi)。如果連續(xù)三年的宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果是正常的，應(yīng)該每3年隨訪宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。不推薦年齡小于30歲的HIV感染女性行聯(lián)合篩查。30歲以上的HIV感染女性可行單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查或聯(lián)合篩查。單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查的女性，如果連續(xù)3年每年的檢查結(jié)果是正常的，可以每3年隨訪復(fù)查。HIV感染女性聯(lián)合篩查結(jié)果正常（正常的細(xì)胞學(xué)和HPV陰性）可以3年內(nèi)行下一次宮頸癌篩查HIV感染女性，聯(lián)合篩查結(jié)果：細(xì)胞學(xué)陰性而HPV陽(yáng)性，則按普通人群處理HIV感染女性，細(xì)胞學(xué)結(jié)果是LSIL或更高級(jí)別病變建議行陰道鏡檢查。HIV感染女性，細(xì)胞學(xué)是ASCUS，如果HPV陽(yáng)性，建議行陰道鏡檢查。如果HPV檢測(cè)結(jié)果無(wú)效，建議在6-12個(gè)月重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，如結(jié)果仍是ASC-US或更高級(jí)別病變，建議行陰道鏡檢查。其它免疫缺陷尚無(wú)研究或?qū)I(yè)學(xué)會(huì)推薦指導(dǎo)如何管理其他原因所致的免疫缺陷女性這些女性每年都行傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)該組人群，從21歲開(kāi)始每年一次細(xì)胞學(xué)檢查是合理的每年的宮頸細(xì)胞學(xué)篩查對(duì)子宮內(nèi)暴露己烯雌酚的女性是合理的總結(jié)A類證據(jù)宮頸癌篩查應(yīng)從21歲開(kāi)始。除了HIV感染女性，對(duì)年齡小于21歲的女性，無(wú)論性活動(dòng)開(kāi)始的年齡或是否有其他行為相關(guān)的危險(xiǎn)因素，都不應(yīng)行篩查。21-29歲女性應(yīng)用單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查，篩查應(yīng)每3年一次。聯(lián)合篩查不應(yīng)用于年齡小于30歲的女性。不必每年篩查。A對(duì)于30-65歲女性，應(yīng)行每5年一次的細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合篩查；也可選擇每3年一次的單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查。不必每年篩查。液基和傳統(tǒng)的宮頸細(xì)胞學(xué)檢查方法都是可行的篩查方式。A于既往篩查充分陰性且無(wú)CIN2及更高級(jí)別病變的女性，65歲以后無(wú)需繼續(xù)各種形式的篩查。–

既往篩查充分陰性指在既往10年間連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)檢查陰性，或連續(xù)2次聯(lián)合檢查陰性，最近的一次檢查在過(guò)去的5年之內(nèi)切除子宮及宮頸（即全子宮切除術(shù)后）且無(wú)CIN2及更高級(jí)別病變病史者，不用繼續(xù)行細(xì)胞學(xué)和HPV篩查，且以后不因任何原因再次篩查A有下列高危因素的女性，可能比常規(guī)篩查指南推薦的需要更頻繁的篩查，這是針對(duì)平均風(fēng)險(xiǎn)的女性：HIV感染女性免疫缺陷女性（例如接受實(shí)體器官移植者）子宮內(nèi)乙烯雌酚暴露女性既往因CIN2，CIN3或癌治療女性?？偨Y(jié)B類證據(jù)既往有CIN2、CIN3或AIS病史的女性應(yīng)在病變自行消退或適當(dāng)處理后的20年內(nèi)持續(xù)篩查，即使年齡已過(guò)65歲，仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行篩查。全子宮切除術(shù)后、但在過(guò)去20年間有CIN2或更高級(jí)別病變或曾患宮頸癌的患者，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行篩查。對(duì)于這類患者在初始治療后的20年內(nèi)，進(jìn)行每3年一次的單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查是合理的。B25歲及以上的女性的宮頸癌篩查，可以應(yīng)用FDA批準(zhǔn)的初始HPV篩查替代當(dāng)前的細(xì)胞學(xué)檢查。單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查和聯(lián)合篩查仍然是當(dāng)前主要學(xué)會(huì)指南特別推薦的。如果行初始HPV檢測(cè),應(yīng)該按照ASCCP和SGO臨時(shí)指南執(zhí)行。對(duì)于細(xì)胞學(xué)ASCUS、HPV陰性女性，無(wú)論是HPV檢測(cè)還是聯(lián)合篩查獲得的結(jié)果，進(jìn)展為CIN3的風(fēng)險(xiǎn)非常低，但風(fēng)險(xiǎn)仍要略高于聯(lián)合篩查結(jié)果陰性的女性，建議3年內(nèi)行聯(lián)合篩查。B30歲及以上女性，聯(lián)合篩查結(jié)果細(xì)胞學(xué)陰性、HPV陽(yáng)性的患者應(yīng)依據(jù)以下兩種途徑之一進(jìn)行處理：12個(gè)月內(nèi)重復(fù)聯(lián)合篩查。如果重復(fù)的細(xì)胞學(xué)檢查為ASC-US或更高級(jí)別病變，或HPV檢測(cè)仍陽(yáng)性，應(yīng)建議患者行陰道鏡。否則，患者3年內(nèi)行聯(lián)合篩查。立即行HPV-16和HPV-18