病案管理科質(zhì)控報(bào)告模板

XXX醫(yī)院病案管理科質(zhì)控報(bào)告模板質(zhì)控月份：2024年10月2023-9-31病案管理委員會病案信息統(tǒng)計(jì)目錄TOC\o"1-2"\h\u31415病案質(zhì)控指標(biāo)及完成情況 頁病案質(zhì)控指標(biāo)及完成情況為進(jìn)一步加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，強(qiáng)化病案管理委員會一病案科一科室病歷質(zhì)控小組三級質(zhì)控體系，持續(xù)改進(jìn)我院病歷質(zhì)量，推進(jìn)我院三級醫(yī)院創(chuàng)建工作，遵照國家衛(wèi)生衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)2023年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)政函[2023]45號)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，逐步建立了以缺陷和問題為導(dǎo)向的培訓(xùn)式三級質(zhì)量控制體系，院級質(zhì)控員常態(tài)化參與病歷質(zhì)控。7月份已獲取部分質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，病案管理委員會辦公室(病案科)對數(shù)據(jù)指標(biāo)情況進(jìn)行匯總分析，現(xiàn)報(bào)告如下。病案管理委員會質(zhì)控指標(biāo)及目標(biāo)1.電子病案首頁2日歸檔率100%2.出院紙質(zhì)病歷歸檔率：2日≥80%、3日≥90%、7日100%3.病案首頁填寫準(zhǔn)確率≥95%4.主要診斷填寫準(zhǔn)確率100%、主要診斷編碼準(zhǔn)確率≥85%5.主要手術(shù)填寫準(zhǔn)確率100%、主要手術(shù)編碼準(zhǔn)確率≥95%6.甲級病歷率≥90%,無丙級病歷7.重大檢查(CT/MRI、病理、細(xì)菌培養(yǎng))記錄符合率逐步提高8.診療行為(抗菌藥物、化療、放療、手術(shù)相關(guān)、植入物相關(guān)、臨床用血、三級醫(yī)師查房、搶救)記錄符合率逐步提高病案指標(biāo)落實(shí)情況指標(biāo)類目完成情況電子病案首頁2日歸檔率出院紙質(zhì)病歷2日歸檔率出院紙質(zhì)病歷7日歸檔率編碼員質(zhì)控病歷份數(shù)一級質(zhì)控病歷份數(shù)二級質(zhì)控病歷份數(shù)三級質(zhì)控病歷份數(shù)甲級病歷份數(shù)丙級病歷份數(shù)問題病歷份數(shù)病案歸檔情況全院病案歸檔情況如表1所示，為全院2023年7月份全院各臨床科室及病區(qū)病案2日歸檔和7日歸檔情況。如圖1所示，為全院病案歸檔達(dá)標(biāo)情況分布，整體來看，科室2日歸檔率、7日歸檔率均不達(dá)標(biāo)的科室有(5個(gè)):急診科病區(qū)、甲乳結(jié)直腸外科病區(qū)、心內(nèi)科二病區(qū)、普外科I病區(qū)、泌尿外科。其他部分達(dá)標(biāo)科室有(10個(gè)):普外Ⅱ(肝膽)、骨科Ⅲ、骨科Ⅱ、內(nèi)分泌科、骨科I、心胸外科、兒科、心血管內(nèi)科一病區(qū)、腎內(nèi)科病區(qū)、重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)(中)。表1-2023年7月全院各科室歸檔率情況科室名稱總病歷數(shù)二日歸檔七日歸檔二日歸檔率(100%)七日歸檔率(100%)中醫(yī)科病區(qū)136136136100100婦科病區(qū)148148148100100新生兒科病區(qū)555555100100重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)(縣)151515100100耳鼻喉科病區(qū)22422322499.55100呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科二病3100老年病科病區(qū)1361351369926100康復(fù)醫(yī)學(xué)科病區(qū)1241231249919100眼科病區(qū)24223924298.76100呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)1771741779831100神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)20019620098100重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)(中)54539639815神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)19318119393.78100感染性疾病科病區(qū)70657092.86100腎病內(nèi)科病區(qū)150137147913398全科醫(yī)學(xué)科病01100產(chǎn)科病區(qū)2151942159023100腫瘤內(nèi)科一病區(qū)25823125889.53100神經(jīng)外科病29100消化內(nèi)科病區(qū)32028532089.06100腫瘤內(nèi)科二病區(qū)25921925984.56100合計(jì)5B094796571682-56984心血管內(nèi)科一病779945普兒科病區(qū)（中)410322396785496.59心外科病區(qū)855857765100骨外科一病區(qū)108801087407100內(nèi)分泌科病區(qū)20515119873669659普外科二病區(qū)1911001916806100骨外科三病區(qū)1228112266.24100普外ⅠⅠ（肝膽外科）病區(qū)133851336391100泌尿外科病區(qū)92319431660069783普外Ⅰ（胃腸外科）病區(qū) 182109174598995.60心血管內(nèi)科二病區(qū)1889518250599681甲乳、結(jié)直腸外科病區(qū)17980149448324急診科病區(qū)64194829.697圖1-2023年7月各科室二日歸檔率達(dá)標(biāo)概況科室病案歸檔情況如圖2所示，為2日歸檔和7日歸檔均不達(dá)標(biāo)的科室。主要分部在急診科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科二區(qū)、普外科I病區(qū)、泌尿外科病區(qū)、甲乳-結(jié)直腸外科病區(qū)。這部分科室，醫(yī)生2日歸檔率、7日歸檔率均嚴(yán)重不達(dá)標(biāo)情況匯總。具體可見表2,醫(yī)生2日歸檔率或7日歸檔率部分不達(dá)標(biāo)情況匯總。表3則為醫(yī)生7日歸檔不達(dá)標(biāo)情況。請不達(dá)標(biāo)科室針對二日歸檔率不達(dá)標(biāo)情況制定整改措施，尤其是嚴(yán)重拖后腿的醫(yī)生個(gè)人要提高認(rèn)識、盡快達(dá)標(biāo)。圖2-2023年7月歸檔率不達(dá)標(biāo)科室概況表2-2023年7月2日/7日歸檔均不達(dá)標(biāo)情況科室名稱醫(yī)生姓名總數(shù)二日歸檔七日歸檔二日歸檔率（100%）七日歸檔率（100%）內(nèi)分泌科病區(qū)1971436.84%73.68%內(nèi)分泌科病區(qū)44324372.73%97.73%內(nèi)分泌科病區(qū)33193257.5896.9%心血管內(nèi)科一病區(qū)28202771.43%96.43%心血管內(nèi)科二病區(qū)38123731.58%97.37%心血管內(nèi)科二病區(qū)371322.70%86.49%急診科病區(qū)000%0%急診科病區(qū)61516.67%83.33%急診科病區(qū)49143628.57%73.47%急診科病區(qū)52440%80.5%普兒科病區(qū)(中）59244640.68%77.9%普外科病區(qū)3843110.53%81.5%普外科病區(qū)41325%75%泌尿外科病區(qū)2291840.9%81.82%泌尿外科病區(qū)57325456.14%94.74%甲乳-結(jié)直腸病區(qū)2462025%83/33%甲乳-結(jié)直腸病區(qū)3261517.57%46.88%甲乳-結(jié)直腸病區(qū)41198646.34%87.80%甲乳-結(jié)直腸病區(qū)37143437.84%91.89%重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)(中）86775%87.5%表3-2023年7月2日歸檔不達(dá)標(biāo)情況科室名稱醫(yī)生姓名總數(shù)二日歸檔七日歸檔二日歸檔率七日歸檔率全科醫(yī)學(xué)科病區(qū)25172568%100%內(nèi)分泌科病區(qū)23142360.87%100%心胸外科病區(qū)36243666.67%100%心血管內(nèi)科一病區(qū)33183354.55%100%心血管內(nèi)科三病區(qū)34113432,35%100%急診科病區(qū)1010%100%感染性疾病科病區(qū)23182378.26%100%普兒科病區(qū)(中)2020%100%普兒科病區(qū)(中)65396560%100%兒科病區(qū)(中3030%100%普外(肝膽外科)75771.43%100%普外(肝膽外科)74757.14%100%普外Ⅱ肝膽外科)63650%100%普外Ⅲ(肝膽外科)1071070%100%普外科病區(qū)34223464.71%100%普外科病區(qū)3727377297%100%普外科病區(qū)18131872.22%100%泌尿外科病區(qū)60336055%100%泌尿外科病區(qū)78407851.28%100%泌尿外科病區(qū)46314667.39%100%消化內(nèi)科病區(qū)69556979.71%100%甲乳、結(jié)直腸外科25192576%100%神經(jīng)外科病區(qū)17131776.47%100%肝膽外科病區(qū)30183060%100%肝膽外科病區(qū)25192576%100%肝膽外科病區(qū)32153246.88%100%腎病內(nèi)科病區(qū)21250%100%腫瘤內(nèi)科一病區(qū)36223661.11%100%腫瘤內(nèi)科一病區(qū)29182962.07%100%腫瘤內(nèi)科二病區(qū)38173844.74%100%腫瘤內(nèi)科二病區(qū)44334475%100%骨外科一病區(qū)19151978.95%100%骨外科一病區(qū)2052025%100%骨外科一病區(qū)20142070%100%骨外科三病區(qū)32183256.25%100%骨外科三病區(qū)1291275%100%骨外科三病區(qū)1891850%100%骨外科三病區(qū)29182962.07%100%骨外科二病區(qū)30183060%100%骨外科二病區(qū)2020%100%骨外科二病區(qū)19101952.63%100%骨外科二病區(qū)38253865.79%100%骨外科二病區(qū)19151978.95%100%骨外科二病區(qū)17101758.82%100%骨外科二病區(qū)20152075%100%病案首頁專項(xiàng)質(zhì)控落實(shí)情況2023年7月共出院5809人次，大部分均由病案科編碼員進(jìn)行了病案首頁專項(xiàng)質(zhì)控。病案首頁質(zhì)控情況統(tǒng)計(jì)如表4、圖3、圖4所示：1.編碼員質(zhì)控病案首頁比例76.04%,全院病案首頁填寫正確率94.79%,主診斷填寫正確率98.45%,主手術(shù)填寫正確率99.23%。2.首頁正確率≤92%的科室有：心內(nèi)科一區(qū)、ICU(中)、骨科Ⅲ、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科二區(qū)、普外科I。3.首頁主要診斷正確率<95%的科室有：腫瘤科二區(qū)。4.主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤較多的科室有：消化內(nèi)科、婦科、眼科。表4-2023年7月病案首頁專項(xiàng)質(zhì)控統(tǒng)計(jì)表基本信息編碼員質(zhì)控工作量首頁缺陷指標(biāo)統(tǒng)計(jì)出院科室出院病歷手術(shù)操作編碼員1編碼員2編碼員3編碼員4小計(jì)問題首頁主診錯(cuò)誤手術(shù)錯(cuò)誤首頁正確率主診斷正確率主手術(shù)正確率產(chǎn)科21520563178055215158193.02%96.28%99.51%耳鼻喉224145101032346婦科14812530314938148102493.24%98.65%96.80%感染科704321612骨科二19114725210239骨科三1225255272218122111090.98%99.18%100.00%骨科一10875738321呼吸二14311537394126143121091.61%99.30%100.00%呼吸一1771633343485317771096.05%99.44%100.00%急診科6450320427普外Ⅲ1791331383933康復(fù)科124110253096012463095.16%97.58%100.00%老年科136584151123113521098.52%99.26%100.00%泌尿科32321827917659內(nèi)分泌2053252348039205000100%100%100%兒科41001229392103410110097.32%100.009%普外18214365462249182150091.76%100.00%100.00%普外Ⅱ133921032419全科17816416382956神內(nèi)二200834248456520030098.50%100.00%100.00%神內(nèi)一193543555426119341097.93899.48%100.00%神外140523628146214011099.29%99.29%100.00%腎內(nèi)化32021581118804132026B591.88%97.50%97.67%心胸外851100011內(nèi)二1884764216340188157292.02%96.28%95.74%心內(nèi)一1825947368117181207088.95%96.13%100.00%新生兒55507239165550090.91%100.00%100.00%眼科2421784578556424282496.69%99.17%97.75%中醫(yī)科136102633334413610099.26%100.00%100.00%腫瘤二259160685886472591714093.44%94.59%100.00%腫瘤一2581495466904825883096.90%98.84%100.00%ICU(中)545261611185150090.20%100.00%100.00%ICU(縣)151512104合計(jì)58093185115410371141108544172026094.79%98.45%99.23%圖3-2023年7月編碼員完成編碼工作量圖4-2023年7月病案首頁質(zhì)控核心指標(biāo)一級質(zhì)控落實(shí)情況在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)多方協(xié)調(diào)，于2023年6月7日正式開始啟用【病案綜合管理系統(tǒng)】進(jìn)行出院病歷一級質(zhì)控，實(shí)現(xiàn)了電子化、后臺提取質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，替代紙質(zhì)版的《***人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量考核評分表》,大部分科室逐漸落實(shí)，但是還有科室?guī)缀鯖]有行動，現(xiàn)將具體情況通報(bào)如下。如表5所示，一級質(zhì)控完成良好的科室(病區(qū))有11個(gè)：婦科、感染科、骨科Ⅱ、呼吸內(nèi)科一區(qū)、內(nèi)分泌科、全科醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、腎內(nèi)科、消化內(nèi)科、新生兒科、ICU(縣醫(yī)院),尤其是骨科Ⅱ、呼吸內(nèi)科一區(qū)、神經(jīng)外科質(zhì)控落到實(shí)處，指出了科室存在的部分乙級病歷和丙級病歷。其他如呼吸內(nèi)科二區(qū)、康復(fù)科、泌尿外科、普外Ⅱ、心胸外科、心內(nèi)科二區(qū)、眼科也已全面開展電子化一級質(zhì)控工作。質(zhì)控已全面開展但流于形式的科室(病區(qū))有6個(gè)：耳鼻喉科、骨科Ⅲ、骨科I、普外I、神內(nèi)二區(qū)、神內(nèi)一區(qū)。一級質(zhì)控完全沒有落實(shí)的科室(病區(qū))有1個(gè)：兒科。落實(shí)力度不夠的科室有9個(gè)：產(chǎn)科、急診科、普外Ⅲ、老年病科、心內(nèi)科一區(qū)、中醫(yī)科、腫瘤科二區(qū)、腫瘤科一區(qū)、ICU(中醫(yī)院)。請這10個(gè)科室盡快落實(shí)科室一級質(zhì)控。整體來看，7月份出院病歷5809份，質(zhì)控病歷3313份，質(zhì)控完成率57.03%,甲級病歷率99.22%,具體如圖5、圖6所示。表5-2023年7月各科室一級病歷電子化質(zhì)控落實(shí)情況科室名稱出院數(shù)質(zhì)控?cái)?shù)質(zhì)控率甲級乙級丙級甲級率備注產(chǎn)科21524162400100%落實(shí)不力耳鼻喉科22420892.86%20800100%證于形式婦科14811779.05%117001000%優(yōu)秀感染科706998.57%6900100%優(yōu)秀骨科二19118898.43%1853098.40%優(yōu)秀骨科三12210787.70%10700100%流于形式骨科一1087569%7500100%流于形式呼吸二14313493.71%13400100%呼吸一17717498.31%1722098.85%優(yōu)秀急診科6469.38%600100%落實(shí)不力普外Ⅲ1793217.88%301193%落實(shí)不力康復(fù)科12410181.45%1010010%老年病科13675.15%700100%落實(shí)不力泌尿外科32319058.82%1882098.95%內(nèi)分泌科20517484.88%1730199.43%優(yōu)秀兒科41000.00%沒有落實(shí)普外18214479.12%14400100.00%流于形式普外Ⅱ1338563.91%8500100.00%全科醫(yī)學(xué)17817598.31%17500100.00%優(yōu)秀神內(nèi)二2009447.00%9400100.00%統(tǒng)于形式神內(nèi)一19310654.92%10600100.00%流于形式神經(jīng)外科14011682.86%10401289.66%優(yōu)秀腎病內(nèi)科15013892.00%13800100.00%優(yōu)秀消化內(nèi)科32031197.19%31100100.00%優(yōu)秀心胸外科857385.88%7300100.00%心內(nèi)二18813973.94%1380199.28%心內(nèi)一1822513.74%2500100.00%落實(shí)不力新生兒科555396.36%5300100.00%優(yōu)秀眼科24217170.66%17100100.00%中醫(yī)科1362216.18%211095.45%落實(shí)不力腫瘤二25993.47%8088.89%落實(shí)不力腫瘤一258249.3%2400100.00%落實(shí)不力ICU(中)54712.96%700100.00%落實(shí)不力ICU(縣)1515100.00%141093.33%優(yōu)秀合計(jì)5809331357.03%3287111599.22%圖5-2023年7月電子化一級病歷質(zhì)控落實(shí)情況圖6-2023年7月一級質(zhì)控核心指標(biāo)概況病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)2021版(內(nèi)涵質(zhì)控)落實(shí)情況病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)2021版共有27個(gè)，其中24個(gè)指標(biāo)與臨床密切相關(guān)，經(jīng)多方協(xié)調(diào)最終在HIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)化表單填寫+質(zhì)控核查模式，于6月底正式啟用。2023年7月大部分科室已經(jīng)使用內(nèi)涵質(zhì)控結(jié)構(gòu)化表單《住院病歷質(zhì)控登記表》,但還有少數(shù)科室(病區(qū))憲全沒有落實(shí)或落實(shí)不力，現(xiàn)將具體各科室(病區(qū))落實(shí)情況進(jìn)行通報(bào)，三級質(zhì)控具體情況如表6、圖7所示。7月份內(nèi)涵質(zhì)控管床醫(yī)生(一級)落實(shí)極差的科室(病區(qū))有4個(gè)：兒科、急診科、骨科Ⅲ、內(nèi)分泌科。落實(shí)不力的科室(病區(qū))有12個(gè)：骨科Ⅱ、骨科I、普外Ⅲ、康復(fù)科、老年病科、普外I、腎內(nèi)科、心內(nèi)科二區(qū)、中醫(yī)科、腫瘤科二區(qū)、腫瘤科一區(qū)、ICU(中)?？剖屹|(zhì)控員(二級)落實(shí)極差的科室(病區(qū))有10個(gè)：兒科、急診科、骨科Ⅲ、內(nèi)分泌科、骨科Ⅱ、普外Ⅲ、康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)、ICU(中)。表6-2023年7月各科室病案質(zhì)控指標(biāo)2021版落實(shí)情況出院科室病歷總數(shù)一級質(zhì)控二級質(zhì)控三級質(zhì)控一級質(zhì)控比例二級質(zhì)控比例產(chǎn)科2151741563780.93%72.56%耳鼻喉科224102792645.54%35.27%婦科148108873272.97%58.78%感染科704735567.14%50.00%骨科II191403520.94%1.57%骨科III1226024.92%0.00%骨科I1082714025.00%12.96%呼吸科II1436963348.25%44.06%呼吸科84%55.93%急診科642133.13%1.56%普外III1792013411.17%7.26%康復(fù)科124220117.74%0.00%老年病科1362314416.9%10.29%泌尿外科323163841050.46%26.01%內(nèi)分泌科20514626.83%2.93%普兒科4100000.00%0.00%普外I1827325340.%13.74%普外IⅡ1336419248.12%14.29%全科醫(yī)學(xué)1789252851.69%29.2%神內(nèi)I2009916349.50%8.0%神內(nèi)I1938114341.97%7.25%神經(jīng)外科1406441545.71%29.29%腎病內(nèi)科1504531330.0%20.6%消化內(nèi)科320239232574.69%72.50%心胸外科854623254.12%27.06%心內(nèi)科I79%17.55%心內(nèi)科79%19.78%新生兒科554646683.64%83.64%眼科2421441261659.50%52.07%中醫(yī)科1365151837.0%37.50%腫瘤科II2599463936.29%24.32%腫瘤科I2587044627.13%17.05%ICU(中)54142625.93%3.70%ICU(縣)1585053.33%33.339總計(jì)58092323151323739.99%26.05%圖7-2023年7月病歷內(nèi)涵質(zhì)控落實(shí)情況7月份內(nèi)涵質(zhì)控共有2328份有效數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)如表8所示：表82023年7月病歷內(nèi)涵質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)質(zhì)控類型質(zhì)控具體內(nèi)容分子分母質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)時(shí)效性指標(biāo)入院記錄是否24小時(shí)內(nèi)完成2239225299.42%手術(shù)記錄是否24小時(shí)內(nèi)完成82988293.99%出院記錄是否24小時(shí)內(nèi)完成2325232899.87%病案首頁是否24小時(shí)內(nèi)完成2215232895.15%檢查記錄指標(biāo)CT或MRI檢查是否記錄970101295.85%病理檢查是否記錄22630075.33%細(xì)菌培養(yǎng)檢查是否記錄56972079.03%診療行為記錄指標(biāo)抗菌藥物使用是否記錄83090292.02%惡性腫瘤化療是否記錄10411788.89%惡性腫瘤放療是否記錄3933.335手術(shù)相關(guān)記錄是否完整59159898.83%植入物相關(guān)記錄是否符合14515295.39%臨床用血相關(guān)記錄是否符合334082.50%三級醫(yī)師查房記錄是否完整2291232898.41%搶救記錄是否及時(shí)完成23725294.05%歸檔指標(biāo)出院病歷是否完整歸檔2317232899.53%是否存在不合理復(fù)制病歷1923285.11%知情同意書是否規(guī)范簽暑2108211799.57%績效考核(HQMS)首頁數(shù)據(jù)情況指標(biāo)數(shù)值月份省份機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)類別年月出院患者總?cè)舜螖?shù)出院患者總手術(shù)人數(shù)指標(biāo)4.出院患者手術(shù)占比（%）指標(biāo)5.出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比出院微創(chuàng)手術(shù)人數(shù)出院手術(shù)患者微創(chuàng)手術(shù)比例（%）指標(biāo)6.出院手術(shù)患者四級手術(shù)比例出院四級手術(shù)人數(shù)出院手術(shù)患者四級手術(shù)比例（%）指標(biāo)8.手術(shù)患者井發(fā)癥發(fā)生率擇期手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生人次數(shù)擇期手術(shù)總?cè)藬?shù)（排除妊娠、分娩、產(chǎn)得期、兒童)手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率(×)指標(biāo)9.Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率Ⅰ類切口手術(shù)總感染人數(shù)Ⅰ類切口手術(shù)總?cè)藬?shù)Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率（%）指標(biāo)10：單病種質(zhì)控急性心肌梗死收治總例數(shù)出院患者占用總床日數(shù)平均住院日總住院費(fèi)